Redukowanie ryzyka. Rozmowa z dr. med. Richardem J. Croteau, dyrektorem ds. inicjatyw strategicznych w Komisji Wspólnej do Spraw Akredytacji (Joint Commission on Accreditation of Health Care Organizations – JCAHO)

Richard Croteau, JCAHO, lekarz, dyrektor wykonawczy ds. inicjatyw strategicznych w Komisji Wspólnej ds. Akredytacji (JCAHO). Odpowiada w niej za nadzór i koordynację procesu akredytacji oraz podejmowanie działań mających na celu poprawę jakości usług medycznych z punktu widzenia pacjentów. Wcześniej piastował funkcje kierownicze na stanowiskach wiceprezesa ds. procesu akredytacji oraz dyrektora ds. technologii badawczych w JCAHO.





– Pańska prezentacja podczas 8. Ogólnopolskiej Konferencji Jakość w opiece zdrowotnej zapoczątkowała dyskusję na temat zdarzeń niepożądanych i rejestracji przypadków strażniczych w medycynie. Wiemy, znając polskie realia, że poprawa nie nastąpi natychmiast. Ile, Pana zdaniem, potrzeba nam czasu?

– Nigdzie na świecie nie dokonano tego z wczoraj na dziś. By w istotny sposób zwiększyć bezpieczeństwo pacjenta, potrzeba generalnej zmiany kultury opieki zdrowotnej, zmiany kultury organizacji jednostek. Są rzeczy łatwe do wprowadzenia i są takie, które wymagają większego – i długotrwałego – wysiłku. Stosunkowo łatwo jest, np. zmienić procedury czy politykę działania, trudniejsza jest na pewno głębsza modyfikacja zachowania personelu – z pewnością wymaga dłuższego czasu. Ale najtrudniej jest zmienić kulturę organizacji, kulturę działania. To trwa najdłużej. Wprowadzanie pewnych modeli kulturowych de facto może trwać kilka pokoleń. Nowe pomysły należy implementować poprzez modyfikację programu kształcenia i edukację na każdym poziomie i nie tylko personelu medycznego, ale także przedstawicieli innych grup społecznych, gdyż dopóki konsumenci nie zaczną żądać wprowadzenia pewnych innowacji w opiece zdrowotnej, nie ma zbyt wielkich szans, by cokolwiek zmieniło się samoistnie.

– Jak się do tego przygotowywano w krajach, gdzie wprowadzono już programy bezpieczeństwa pacjenta, a systemy opieki zdrowotnej są bardziej, niż nasz zaawansowane w omawianej dziedzinie?

– W Stanach Zjednoczonych, a także w innych krajach zachodnich, bardzo ważną rolę, by nie powiedzieć – kluczową, odegrało zainteresowanie środków masowego przekazu. To media dostarczały bulwersujących informacji na temat braków i niedomogów medycyny oraz ryzyka związanego ze świadczeniem usług zdrowotnych. Nagłaśniały przypadki błędów postępowania medycznego i niepożądanych zdarzeń w medycynie, zwracając uwagę na to, że medycyna ma swoje ograniczenia i niesie ryzyko.

– W Polsce także rozpoczyna się ruch na rzecz poprawy bezpieczeństwa pacjenta. Szpitale powołują rzeczników praw pacjenta, chociaż nie wszędzie zyskuje to uznanie użytkowników systemu. W szpitalach wystawiają skrzynki skarg i zażaleń, do których można wrzucać anonimowe opinie o leczeniu i traktowaniu pacjenta.

– To bardzo dobrze, że polscy pacjenci uzyskali możliwość podzielenia się swoimi uwagami ze świadczeniodawcą. W programie akredytacji JCAHO, wyraźnie ukierunkowanym na bezpieczeństwo pacjenta podkreślamy, że pacjent powinien być angażowany w proces opieki, we wszystkie niemal decyzje podejmowane w trakcie terapii. Pacjent i personel medyczny tworzą zespół. Wszyscy w tym zespole są ważni, na pewno bardzo istotną rolę do odegrania mają lekarz i pielęgniarki, lecz pacjent stanowi jego główne ogniwo.

– Rokrocznie JCAHO publikuje Sentinel Events Alert, raport o przypadkach, które zostały zgłoszone, przeanalizowane i uznane za istotne. Noszą one miano przypadków strażniczych (sentinel events). Zgrabniejszy polski odpowiednik to chyba przypadki ostrzegawcze. Czy informacje o nich są publikowane w środkach masowego przekazu czy są dostępne tylko na stronach internetowych JCAHO i w jej profesjonalnych publikacjach?

– Informacje te są zamieszczane w materiałach dotyczących bezpieczeństwa pacjentów i systemu ochrony zdrowia – JCAHO wyraża na to zgodę. Ale odnaleźć je można także na stronach internetowych JCAHO, które są ogólnie dostępne. Aktualnie rozpoczęliśmy szeroką akcję informacyjno-edukacyjną społeczeństwa amerykańskiego na temat tego, jak dotrzeć do wiedzy nt. bezpieczeństwa pacjentów, a tym samym zwiększać swoje bezpieczeństwo w trakcie korzystania z opieki zdrowotnej. Ta kosztowna kampania ma także zachęcić do jak najszerszego korzystania z informacji zamieszczanych na stronach internetowych JCAHO. Kiedy pojawia się kolejne niepożądane zdarzenie, mające wagę przypadku strażniczego, zazwyczaj organizujemy konferencję prasową. W ten sposób informacja o nim pojawia się nie tylko w piśmiennictwie fachowym, ale także w dziennikach i tygodnikach.

– Z badań socjologicznych przeprowadzonych w Polsce wynika, że lekarze nie uznają wagi tego zagadnienia wychodząc z założenia, iż przeciętny Kowalski i tak nie zrozumie skomplikowanej terminologii medycznej.

– To bardzo ważne zagadnienie: dopóki społeczeństwo nie będzie dostatecznie wyedukowane w tematyce opieki zdrowotnej, funkcjonowania systemu, możliwości popełniania błędów, ryzyka związanego z hospitalizacją, dopóty głoszone będą takie poglądy. JCAHO podaje użytkownikom systemu bardzo praktyczne wskazówki, np. jakie konkretne pytania należy zadać lekarzowi lub pielęgniarce uczestniczącym w procesie opieki.
Prawdopodobnie Polska uzyska lepsze rezultaty w obszarze bezpieczeństwa pacjenta nie koncentrując się wyłącznie na modyfikacji programu studiów profesjonalistów medycznych lecz zwracając większą uwagę na edukację społeczeństwa, poprzez akcentowanie faktu, że jest to problem ogólnospołeczny, bo dotyczy wszystkich.

– Jaka jest różnica pomiędzy przypadkiem strażniczym a zdarzeniem niepożądanym?

– Przypadek strażniczy czyli tzw. sentinel event to takie niepożądane zdarzenie, które w zasadniczy sposób zagraża pacjentom, powodując istotne szkody czyli trwałe uszkodzenie lub zgon pacjenta.

– Według jakich kryteriów komisja wspólna dokonała wyboru tych przypadków strażniczych, które opublikowała do tej pory w Sentinel Event Alert?

– Każdy kolejny numer Sentinel Event Alert koncentruje się na innym typie zdarzenia niepożądanego, zarejestrowanego na podstawie raportów i doniesień z jednostek akredytowanych. Kiedy mamy już dostateczną liczbę informacji na temat określonego zdarzenia, umożliwiającą identyfikację przyczyn oraz dokonanie źródłowej analizy zgłoszonych przypadków, publikujemy plon naszych dociekań, w celach edukacyjnych, a także ku przestrodze wszystkim zainteresowanym. Oczywiście, zarówno analiza, jak i dalsze publikacje są całkowicie anonimowe i zachowują pełną poufność danych.

– Jaka liczba informacji, zgłoszeń na temat zdarzeń niepożądanych, jest uważana za wystarczającą?

– To nie jest kwestia liczby uzyskanych informacji, ale jakości analiz źródłowych przeprowadzonych przez jednostki, w których doszło do niepożądanego zdarzenia; analiz – rzetelnych i wyczerpujących, z wyszczególnieniem wszystkich procesów i mechanizmów, które doprowadziły do nieszczęścia. To także kwestia określenia schematów i potencjalnych dróg rozwiązania tych problemów dla uniknięcia podobnych zdarzeń w przyszłości wszędzie tam, gdzie istnieje potencjalna możliwość powtórzenia się takiego przypadku, a więc we wszystkich organizacjach, nie tylko w szpitalu, w którym rzeczywiście doszło do konkretnego zdarzenia.

– Jak postrzega bezpieczeństwo pacjenta program akredytacji? Czy w trakcie wizyt akredytacyjnych wizytatorzy zwracają uwagę na kwestie z tym związane?

– Bezpieczeństwo pacjenta jest wbudowane w proces akredytacji. Większość standardów akredytacyjnych odnosi się bezpośrednio do bezpieczeństwa pacjentów. Akredytacja jest działaniem na rzecz bezpieczeństwa pacjenta, gdyż przyczynia się do redukcji ryzyka i niebezpieczeństwa wystąpienia zdarzeń niepożądanych. Przygotowanie do spełnienia wymogów standardów akredytacyjnych znacznie to ryzyko redukuje.
Akredytowane szpitale są zobligowane do prowadzenia analiz źródłowych nt. zdarzeń niepożądanych. Wizytatorzy pytają o nie podczas wizytacji. W przypadku stwierdzenia ich braku, komisja wspólna pomaga przy tworzeniu szczegółowego opracowania wg dostarczonego wzoru. Brak rzetelnych analiz kosztuje, gdyż JCAHO pobiera opłaty za nadzór nad właściwie przeprowadzoną analizą. Jednak wizytatorzy to nie oficerowie śledczy – szpitale oraz inne organizacje mają same raportować i analizować zdarzenia niepożądane. Szacuje się, że ok. 3–4 proc. ogólnej liczby pacjentów leczonych w tzw. ostrych szpitalach (na oddziałach zabiegowych), ulega zdarzeniom strażniczym, a więc takim, których rezultatem jest zgon pacjenta lub dysfunkcja.

– Jakie przypadki strażnicze zdarzają się najczęściej?

– Należy rozróżnić to, co rzeczywiście się dzieje od tego, co jest zgłaszane. Nasze badania dowodzą, iż najczęściej zdarzają się błędy związane z podawaniem chorym leków, gdyż jest to bardzo powszechne działanie medyczne. Natomiast najczęściej zgłaszane są samobójstwa popełniane w szpitalach ogólnych. W następnej kolejności wymieniłbym komplikacje po zabiegach chirurgicznych, prowadzące do zgonu pacjenta. Jeślibyśmy w tej kategorii umieścili niewłaściwy wybór miejsca operowanego (prawa ręka bądź noga zamiast lewej – przyp. aut.), to błędy chirurgiczne byłyby na pierwszym miejscu wśród zdarzeń niepożądanych. Nader często dochodzi do przypadków infekcji szpitalnej, ale te zdarzenia nie są pod żadną szerokością geograficzną zbyt rzetelnie raportowane.

– Czy fakt, że szpital jest akredytowany, zatem w domyśle lepiej od innych dba o bezpieczeństwo pacjenta, uchodzi za istotne kryterium jego wyboru przez potencjalnych pacjentów?

– Niewątpliwie ma to swoje znaczenie. Bardzo istotne wydaje się upublicznianie informacji na temat akredytacji. W USA ponad 80 proc. szpitali akredytuje JCAHO. Szpitale uznają akredytację za istotny element poprawy jakości, redukowania ryzyka i zwiększania bezpieczeństwa pacjentów. Nie postrzegają akredytacji jako li tylko inspekcji, a raczej jako działanie edukacyjne i sugerujące pożyteczne rozwiązania. Wracając do zasadniczego pytania, o wyborze konkretnego szpitala często przesądza okoliczność, że pracuje tam lekarz, do którego pacjent ma zaufanie, bo np. już kiedyś nim się dobrze opiekował.

Rozmawiały
Halina Kleszcz i Barbara Kutryba