Wstęp
Wśród wielu metod leczenia chorób serca w ostatnim okresie coraz więcej miejsca zajmują metody inwazyjne. Wskazuje na to zwiększająca się liczba ośrodków wykonujących zabiegi na otwartym sercu, jak również systematycznie zwiększana liczba zabiegów wykonywanych w poszczególnych ośrodkach kardiochirurgicznych w Polsce. Takie podejście do leczenia rodzi większe wyzwania dla całego zespołu, który uczestniczy w procesie powrotu pacjenta do zdrowia i możliwie pełnej sprawności, a także polepszenia standardów jego życia. Oprócz dominującej roli lekarza kardiochirurga należy wymienić również pozostałe ogniwa uczestniczące w tym procesie. Mamy tu na myśli personel sal operacyjnych, personel oddziału intensywnej terapii pooperacyjnej, oddziału chirurgicznego i cały personel znajdujący się w sanatorium. Ważną rolę odgrywają
zespoły fizjoterapeutów i psychologów. Fizjoterapeuci uczestniczą w procesie przygotowania pacjenta do operacji i kontynuują swoją pracę na oddziale intensywnej terapii, przygotowując pacjenta do przejścia ze wspomaganego oddechu na własny. Następnie prowadzą pracę nad utrzymaniem prawidłowej wentylacji oraz możliwie szybkiej pionizacji. Po przeniesieniu pacjenta na oddział chirurgiczny kontynuujemy ćwiczenia oddechowe, ćwiczenia przeciwzakrzepowe, a także wdrażamy możliwie szybkie pełne uruchomienie pacjenta. Po około 10 dniach pacjenci wyjeżdżają do szpitala uzdrowiskowego w celu kontynuowania procesu leczenia. Chorzy z Krakowa i okolic mają możliwość kontynuowania rehabilitacji w Klinice Chirurgii Serca, Naczyń i Transplantologii mieszczącej się w KSS im. JP II w Krakowie.
Rehabilitacja ambulatoryjna
Pacjenci po powrocie ze szpitala uzdrowiskowego zgłaszają się do przyszpitalnej poradni celem skierowania na próbę wysiłkową, na podstawie której są kwalifikowani do rehabilitacji ambulatoryjnej.
W klinice znajduje się przestronna, klimatyzowana sala gimnastyczna wyposażona w 6 ergometrów rowerowych, bieżnię oraz steper. Sprzęt został zakupiony dzięki staraniom Stowarzyszenia Operowanych na Serce (SOnS), którego siedziba znajduje się na terenie szpitala.
Pacjenci uczestniczą w 24 spotkaniach, podczas których wykonują ćwiczenia fizyczne, których celem jest zwiększenie wydolności układu sercowo-naczyniowego. Grupy dobierane są pod względem wydolności pacjentów, którą ocenia się podczas próby wysiłkowej oraz czasu, jaki upłynął od operacji. Ma to na celu, w miarę możliwości, skomponowanie jednolitych grup. Zastosowano następujące kryterium włączenia do badań: pozytywna kwalifikacja przez lekarza kierującego na zajęcia rehabilitacyjne po wykonaniu próby wysiłkowej wg protokołu Bruce’a. Wykluczeniu z programu treningowego podlegały osoby z: niestabilnym mostkiem, nieustabilizowanym nadciśnieniem tętniczym, obrzękami obwodowymi, niezagojonymi ranami pooperacyjnymi oraz osoby, u których w próbie wysiłkowej pojawiły się objawy świadczące o klinicznie dodatnim teście wysiłkowym.
Ćwiczenia wykonywano w pozycjach izolowanych, nie stosując ćwiczeń rozciągających przednią ścianę klatki piersiowej. Pojedyncza jednostka treningowa składa się z 3 części: wstępnej, głównej oraz końcowej.
Część wstępna
Podczas tej części, która trwa 15 min, wykonuje się pomiary ciśnienia tętniczego krwi, częstości skurczów serca, a następnie przeprowadza się rozgrzewkę. Stosujemy ćwiczenia w marszu i w staniu, które są przeplatane ćwiczeniami oddechowymi. Intensywność wykonywanych ćwiczeń jest niska i kontrolowana z wykorzystaniem pięciostopniowej skali duszności (wg ACSM Guidelines for Exercise Testing and Prescription).
Część główna
W tym etapie wykonuje się ćwiczenia o niskiej intensywności: na materacach, przy drabinkach, na piłkach Thera-band. Ćwiczenia na piłkach prowadzone są dla pacjentów czujących się na nich pewnie oraz mających odpowiednie zdolności motoryczne do wykonania ćwiczeń. Następnie
pacjenci przechodzą na ergometry rowerowe, na których wykonują trening interwałowy. Składa się on z trzech pięciominutowych okresów obciążeń na przemian z dwuminutowymi przerwami pomiędzy nimi. Po zakończeniu każdego interwału dokonywany jest pomiar częstości skurczów serca i jeśli nie przekracza 85% tętna maksymalnego wyznaczonego podczas próby wysiłkowej, to następnie oceniane są subiektywne odczucia pacjentów dotyczące intensywności wysiłku w pięciostopniowej skali duszności. Na podstawie tych parametrów decyduje się o dozowanym obciążeniu w następnym interwale. Część główna trwa 30 min.
Część końcowa
W trzeciej części pacjenci wykonują ćwiczenia relaksacyjne i oddechowe w pozycjach izolowanych, najczęściej w leżeniu tyłem. Następnie osoba prowadząca zajęcia wykonuje pomiary ciśnienia tętniczego oraz częstości skurczów serca. Część końcowa trwa 10 min. Szczegółowy harmonogram jednostki treningowej przedstawia tabela I.
W większości przypadków obciążenia na ergometrach rowerowych rozpoczynały się od 25 wat. W 2. i 3. interwale były pozostawiane na tym samym poziomie, zmniejszane lub zwiększane o wartość 5 lub 10 wat (tab. II), w zależności od reakcji układu sercowo-naczyniowego na zadane obciążenia. Stosowano w tym celu pięciostopniową skalę duszności (wg ACSM Guidelines for Exercise Testing and Prescription).
Skala duszności:
0 – duszność nie występuje,
1 – lekka trudność w oddychaniu,
2 – niewielka trudność w oddychaniu,
3 – średnie utrudnienie oddychania, ale wysiłek może być kontynuowany,
4 – znaczne utrudnienie oddychania, wysiłek nie może być kontynuowany.
Przykład: Jeżeli pacjent nie zgłaszał duszności (skala duszności=0), to w następnym interwale zwiększono jego obciążenie o 10 wat. Gdyby natomiast zgłosił lekką trudność (skala duszności=1) w oddychaniu, to w następnym interwale zwiększono by jego obciążenie o 5 wat. Trening na cykloergometrach prowadzony był bez ciągłego monitoringu pracy serca.
Materiał i metody
Do badania zostało zakwalifikowanych 66 osób po zabiegach kardiochirurgicznych. Przebadano 14 kobiet (w wieku od 41 do 77 lat) oraz 52 mężczyzn (w wieku od 27 do 79 lat).
Do analizy zostali zakwalifikowani pacjenci będący uczestnikami co najmniej 20 sesji treningowych, z czego 1 osoba uczestniczyła w 20, 1 w 21 zajęciach, 4 pacjentów w 22, a 8 w 23. Po wszczepieniu pomostów aortalno-wieńcowych przebadano 54 osoby, natomiast po wymianie zastawek serca 12 osób (10 AVR, 2 MVR). Pacjenci, którzy brali udział w badaniu, uczestniczyli w rehabilitacji ambulatoryjnej od 17 października 2005 do 24 maja 2007 r. Przeciętnie pacjenci uczestniczyli w 23,65 spotkaniach, których średni czas trwania wynosił 10 tygodni. Do analizy wzięto 1561 n-ważnych pomiarów.
Pomiar ciśnienia tętniczego krwi (CTK) wykonano sfigmomanometrem firmy Welch Allyn, natomiast częstości skurczów serca (HR) mierzono palpacyjnie na tętnicy promieniowej lub szyjnej. Oznaczenie wartości CTK odbywało się na początku i na końcu zajęć, natomiast HR mierzono zarówno na początku i końcu treningu, jak również po każdym interwale.
Analiza statystyczna
Do analizy danych wykorzystano program STATISTICA, w którym stworzono model regresji liniowej w celu zobrazowania zachodzących zmian.
Wyniki
Przed rozpoczęciem sesji treningowych: średnie ciśnienie skurczowe krwi (CTKs) wynosiło 119,55±15,42, natomiast ciśnienie rozkurczowe krwi (CTKr) 72,42±8,96, tętno (HR) 72,60±9,02 (tab. III).
Po zakończeniu jednostek treningowych odpowiednie wyniki przedstawiały się następująco: CTKs 117,79±15,28, CTKr 71,46±8,68, HR 75,90±9,68 (tab. III). Wyniki średnich wartości obciążenia oraz tętna zostały przedstawione w tabelach IV i V.
Jak możemy zauważyć na rycinach, wartości obciążenia mogą zwiększać się nawet czterokrotnie. Zarówno przedstawione wartości HR oraz zwiększane obciążenie znakomicie świadczą o zachodzącej adaptacji układu sercowo-naczyniowego i oddechowego do prowadzonego treningu wytrzymałościowego (ryciny 1.–3.).
Na rycinie 1. przedstawiono zmianę wartości obciążenia pomiędzy pierwszą a ostatnią sesją treningową dla każdego pacjenta dla pierwszego interwału. Po przeanalizowaniu danych stwierdzono, że wzrost wat o 10% powoduje wzrost HR o 1,2% dla p=0,02.
Na rycinie 2. przedstawiono zmianę wartości obciążenia pomiędzy pierwszą a ostatnią sesją treningową dla każdego pacjenta dla drugiego interwału. Po przeanalizowaniu danych stwierdzono, że wzrost wat o 10% powoduje wzrost HR o 0,6% dla p=0,24.
Na rycinie 3. przedstawiono zmianę wartości obciążenia pomiędzy pierwszą a ostatnią sesją treningową dla każdego pacjenta dla trzeciego interwału. Po przeanalizowaniu danych stwierdzono, że wzrost wat o 10% powoduje wzrost HR o 2,7% dla p=0,0008.
Na powyższych wykresach zobrazowano zmiany dotyczące obciążenia oraz tętna podczas prowadzonego treningu interwałowego o charakterze wytrzymałościowym. Uzyskane rezultaty świadczą o adaptacji układu krążeniowo-oddechowego.
Dla pierwszego interwału średni wzrost o 10% wat powoduje wzrost tętna o 1,2%. Podczas drugiego interwału notowano średni wzrost tętna, dwukrotnie mniejszy w porównaniu z pierwszym interwałem, wynoszący 0,6%. Najwyższy wzrost tętna przy wzroście obciążenia o 10% występował w trzecim interwale i wynosił 2,7%. Przedstawione zmiany zachodzące w pierwszym i trzecim interwale są istotne statystycznie (p<0,05).
Dyskusja
Przeprowadzone badanie z zastosowaniem treningu
interwałowego wskazuje na uzyskanie poprawy wydolności sercowo-naczyniowej organizmu. Potwierdza to zdolność pacjentów do adaptacji zadanego obciążenia, które jest systematycznie zwiększane [1]. W konsekwencji prowadzi do poprawy jakości życia [2, 3]. Zespół prowadzący kwalifikację oraz osoby prowadzące zajęcia rehabilitacyjne powinny wykazywać szczególną staranność i dbałość o bezpieczeństwo pacjentów. Mimo braku ciągłego monitorowania pracy serca pacjentów podczas treningu na cykloergometrach, udało się uniknąć nagłego incydentu wieńcowego. Prawidłowa obserwacja i reagowanie na niepokojące symptomy gwarantują wysoki poziom bezpieczeństwa pacjentów [4, 5]. Podobne wnioski prezentowane są w wieloośrodkowych (65 ośrodków) badaniach przeprowadzonych we Francji obejmujących 25 420 pacjentów [4]. Oznacza to, że prowadzenie monitoringu CTK oraz HR [2] jest wystarczające dla zachowania standardów rehabilitacji kardiologicznej. Niewątpliwie prowadzenie telemetrii jest korzystne. Pozwala na lepszą i pełniejszą dokumentację postępów rehabilitacyjnych każdego pacjenta, jak również bardziej precyzyjne dawkowanie obciążenia, szczególnie podczas początkowych sesji treningowych [6].
Pomimo grupowego charakteru zajęć bardzo ważne jest indywidualne spojrzenia na każdego z uczestników i odpowiednie dobranie wartości obciążenia oraz intensywności prowadzonych ćwiczeń fizycznych [2, 3, 7]. W prezentowanym wyżej
badaniu, w znakomitej większości udział wzięli mężczyźni
– 79%. Zbieżne obserwacje poczynili badacze podczas swoich doświadczeń w pracy z pacjentami [4, 8–10]: odpowiednio 75, 80, 63, 78% badanych to mężczyźni. Niestety, całkowita liczba osób uczestniczących w rehabilitacji kardiologicznej jest bardzo niska i oscyluje w granicach 10–40% [3, 8, 11]. W naszych badaniach nie mamy dokładnych danych w tej materii, jednakże szacunkowo oceniamy tę liczbę na bardzo niską. W naszych zajęciach uczestniczyli tylko pacjenci mieszkający w Krakowie lub najbliższej okolicy.
Po zapoznaniu się i analizie przeprowadzonych badań na świecie [12–15] należy zaznaczyć, że prowadzenie rehabilitacji kardiologicznej o średniej intensywności przez 61–90 min tygodniowo [14] powoduje obniżenie ciśnienia tętniczego. Zwiększenie objętości treningu powoduje dalsze zmiany, jednak niewspółmierne do zadanego obciążenia. Poprawa funkcjonowania układu krążeniowo-oddechowego oraz metabolizmu tłuszczu poprzez zmniejszenie stężenia LDL i zwiększenie HDL w surowicy krwi są bardzo ważnymi korzyściami płynącymi z uczestnictwa w rehabilitacji kardiologicznej. Zmiany te oraz zmniejszenie ilości tkanki tłuszczowej są dodatkowymi korzystnymi symptomami płynącymi z udziału w tych zajęciach [2, 3, 8, 9, 16]. Przedstawione powyżej aspekty wpływają na obniżenie śmiertelności oraz zmniejszają ryzyko zachorowalności na choroby układu krążenia [3,8]. Rehabilitacja kardiologiczna prowadzona w grupach odgrywa istotną rolę integracyjną.
Wnioski
1. Program systematycznych ćwiczeń fizycznych w ramach ambulatoryjnej rehabilitacji pacjentów po zabiegach kardiochirurgicznych już po kilku sesjach treningowych powoduje korzystną adaptację układu krążenia, objawiającą się obniżeniem wysiłkowej częstości rytmu serca i ciśnienia tętniczego, umożliwiającą stopniowy wzrost obciążeń treningowych.
2. Systematyczny trening fizyczny prowadzony w tej grupie pacjentów skutkuje obniżeniem ciśnienia tętniczego krwi.
Podsumowanie
„Idź do domu i spaceruj”, „Strać parę kilogramów”, „Wyeliminuj tłuszcze ze swojej diety” – to wszystko powinni usłyszeć pacjenci wypisywani ze szpitala, niemniej jednak nie wolno zapominać o roli rehabilitacji kardiologicznej. Wysiłek fizyczny jest podstawowym lekiem dla tej grupy pacjentów.
Piśmiennictwo
1. Ziemba AW, Chwalbińska-Moneta J, Kaciuba-Uścilko H, Kruk B, Krzemiński K, Cybulski G, Nazar K. Early effects of short-term aerobic training. Physiological responses to graded exercise. J Sports Med Phys Fitness 2003; 43: 57-63.
2. Alexander J L, Wagner C L. How cardiac rehabilitation relates to quality of life. Rehabil Nurs 2006; 31: 155-157.
3. Stewart KJ, Badenhop D, Brubaker PH, Keteyian SJ, King M. Cardiac Rehabilitation following percutaneous revascularization, heart transplant, heart valve surgery, and for chronic heart failure. Chest 2003; 123: 2104-2111.
4. Pavy B, Iliou MC, Meurin P, Tabet JY, Corone S; Functional Evaluation and Cardiac Rehabilitation Working Group of the French Society of Cardiology. Safty of exercise training for cardiac patient. Results of the French registry of complications during cardiac rehabilitation. Arch Inter Med 2006; 166: 2329-2334.
5. Franklin B A, Bonzheim K, Gordon S, Timmis GC. Safety of medically supervised outpatient cardiac rehabilitation exercise therapy: a 16-years follow-up. Chest 1998; 114: 902-905.
6. Bromboszcz J, Dylewicz P. Rehabilitacja kardiologiczna – stosowanie ćwiczeń fizycznych. Wyd. 1. Kraków 2005.
7. Knuttgen HG. Strenght training and aerobik exercise comparison and kontrast. J Strnght Cond Res 2007; 21: 973-978.
8. Gatti JC. Exercise-based rehabilitation for coronary heart disease. Am Fam Physician 2004; 70: 485-486.
9. Quell KJ, Porcari JP, Franklin BA, Foster C, Andreuzzi RA, Anthony RM. Is brisk walking an adequate aerobic training stimulus for cardiac patients. Chest 2002; 122: 1852-1856.
10. Simms K, Myers C, Adams J, Hartman J, Lindsey C, Doler M, Suhr J. Exercise tolerance testing in a cardiac rehabilitation setting: an exploratory study of its safty and practicality for exercise prescription and outcome data collection. Proc (Bayl Univ Med Cent) 2007; 20: 344-347.
11. Yates BC, Braklow-Whitton JL, Agrawal S. Outcomes of cardiac rehabilitation participans and nonparticipants in a rural area. Rehabil Nurs 2003; 28: 57-63.
12. Fagard RH. Exercise characteristic and the blood pressure response to dynamic physical training. Med Sci Sports Exerc 2001; 33: 484-492.
13. Hagberg JM, Park JJ, Brown MD. The role of exercise training in the treatment of hypertension. Sports Med 2000; 30: 193-206.
14. Ishikawa-Tanaka K, Ohta T, Tanaka H. How Much is required to reduce blond pressure In Essentials hypertensives: a dose-response study. AJH 2003; 16: 629-633.
15. Murray A, Delaney T, Bell C. Rapid onset and offset of circulatory adaptation to exercise traianing in men. J Hum Hypertens 2006; 20: 193-200.
16. Lavie CJ, Milani RV. Benefits of cardiac rehabilitation and exercise training. Chest 2000; 117: 5-7.
