Rehabilitacja
Does the cardiac rehabilitation is essential in the age of modern invasive cardiology and cardiac surgery?

Szanowni Państwo, Drogie Koleżanki i Drodzy Koledzy, Z wielkim wzruszeniem przyjąłem zaproszenie redaktora naczelnego do współredagowania Kardiochirurgii i Torakochirurgii Polskiej. Traktuję to jako wielki zaszczyt, ale także niezwykle poważne zobowiązanie do tego, by prace zamieszczane w nowym dziale poświęconym rehabilitacji były przygotowywane zgodnie z wysokimi standardami, jakie zachowują inni autorzy publikacji z różnych dziedzin związanych z tematyką czasopisma. Liczę na szczere i krytyczne uwagi Czytelników, ale także na inspirację i pomysły dotyczące powierzonej mi problematyki. Pierwszym tematem do dyskusji może być otwierający nowy dział artykuł, w którym zasygnalizowaliśmy kilka zagadnień z zakresu najlepiej nam znanej, a równocześnie najszerzej zbadanej problematyki dotyczącej rehabilitacji kardiologicznej.

Z koleżeńskim pozdrowieniem Piotr Dylewicz


Początki i definicja nowoczesnej rehabilitacji kardiologicznej
Minęło ponad 40 lat od pierwszego posiedzenia Komitetu Ekspertów World Health Organization (WHO), poświęconego problematyce rehabilitacji kardiologicznej. Działania rehabilitacyjne określono wtedy jako sumę aktywności, prowadzących do zapewnienia pacjentowi możliwie najlepszych warunków fizycznych, psychicznych i socjalnych, aby mógł, przy własnym udziale, osiągnąć możliwie najlepsze miejsce w społeczeństwie [1]. Postępowanie rehabilitacyjne w początkowych latach ograniczało się głównie do młodszych mężczyzn z niepowikłanym zawałem serca, rokujących powrót do aktywności zawodowej. Do końca lat 70. wykazano wiele korzystnych efektów rehabilitacji, wyrażających się poprawą tolerancji wysiłku, parametrów jakości życia i korzystną korektą najważniejszych czynników ryzyka choroby niedokrwiennej serca [2].

Czy rehabilitacja kardiologiczna przedłuża życie?
Podejmowane w latach 70. i 80. XX w. projekty badawcze dotyczące oceny wpływu rehabilitacji kardiologicznej na umieralność całkowitą i z przyczyn sercowych nie dały jednoznacznej odpowiedzi na pytanie postawione w tytule. Niewielkie fundusze przeznaczane na projekty badawcze dotyczące zweryfikowania efektów rehabilitacji nie pozwalały na przeprowadzenie obserwacji dużych grup pacjentów. Jednocześnie, jak wspomniano, postępowanie rehabilitacyjne obejmowało głównie dobrze rokujących młodszych mężczyzn o niskim ryzyku zgonu, co utrudniało uzyskanie wiarygodnych danych na temat wpływu rehabilitacji na śmiertelność. Dopiero przeprowadzone pod koniec lat 80. ubiegłego wieku przez Oldridge’a i O’Connora metaanalizy [3, 4] wykorzystujące najważniejsze wykonane do tego czasu badania potwierdziły jednoznacznie, że rehabilitacja oparta szczególnie na ćwiczeniach fizycznych u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca powoduje redukcję umieralności ogólnej i związanej z układem krążenia o 20–32%. Spadek śmiertelności był porównywalny z efektami nowoczesnych metod kardiologii inwazyjnej, kardiochirurgii i farmakoterapii. Badania będące przedmiotem obu metaanaliz nie obejmowały jednak (lub obejmowały w niewystarczającym stopniu) oceny kobiet, osób starszych, chorych z niewydolnością serca i poddanych leczeniu interwencyjnemu. Być może właśnie dlatego pod koniec lat 90. zaczęły się pojawiać opinie (głównie kardiologów interwencyjnych i osób odpowiedzialnych za finansowanie ochrony zdrowia) kwestionujące konieczność powszechniejszego stosowania procedur rehabilitacyjnych. Należy zaznaczyć, że mimo tych zastrzeżeń rehabilitacja kardiologiczna coraz szerzej otwierała się na inne grupy pacjentów. Przede wszystkim zespoły rehabilitacyjne zaczęły ściślej współpracować z przedstawicielami nowoczesnej kardiochirurgii. Na oddziałach rehabilitacji kardiologicznej systematycznie zwiększała się liczba pacjentów po operacjach kardiochirurgicznych, zwłaszcza po zabiegach rewaskularyzacyjnych. Współpraca zespołów kardiochirurgicznych i rehabilitacyjnych nie zaowocowała, niestety, dobrze zaplanowanymi badaniami, w których analizowane byłyby tzw. twarde punkty końcowe. W opublikowanej w 2004 r. kolejnej metaanalizie Taylora i wsp. [5], dotyczącej oceny wpływu rehabilitacji kardiologicznej na śmiertelność, wykorzystano jedynie 8 publikacji obejmujących wyłącznie pacjentów po zabiegach kardiochirurgicznych. Wspomniana wyżej metaanaliza stała się jednocześnie koronnym argumentem wskazującym na to, iż nowoczesne metody leczenia interwencyjnego i farmakoterapii w żadnym stopniu nie wpłynęły na zmniejszenie korzystnych efektów uzyskiwanych podczas kompleksowej rehabilitacji lub tylko rehabilitacji ruchowej. Wskazuje na to porównanie badań wykonanych po 1995 r. oraz przed 1995 r. Średni spadek liczby zgonów w grupach rehabilitowanych stwierdzony w nowszych programach wynosił aż 38%, podczas gdy w programach sprzed 1995 r. – 18%. Chociaż różnica nie okazała się istotna statystycznie, to z pewnością wyniki ostatnich lat są przynajmniej tak samo przekonujące, jak dane dotyczące lat wcześniejszych (tab. I).

Czy efekty rehabilitacji są podobne w różnych grupach pacjentów, w tym u chorych po zabiegach kardiochirurgicznych i z niewydolnością serca?
We wspomnianej wyżej metaanalizie Taylor i wsp. [5] porównali m.in. efekty rehabilitacji w różnych podgrupach pacjentów. W tab. II przedstawiono dane dotyczące efektów rehabilitacji chorych po zawale mięśnia sercowego i po leczeniu kardiochirurgicznym. Stwierdzono, że efektywność rehabilitacji pacjentów po zabiegach pomostowania aortalno-wieńcowego nie różni się istotnie od uzyskiwanej u chorych po zawale serca. W ostatnich latach rehabilituje się coraz więcej pacjentów z niewydolnością serca. Opublikowana również w 2004 r. metaanaliza Smarta i Marwicka [6], uwzględniająca 30 projektów badawczych wykazała, iż w grupie rehabilitowanych z niewydolnością serca uzyskano redukcję liczby zgonów o 29%. W opracowaniu ExTraMATCH [7], opierającym się na ocenie 9 najlepiej zaplanowanych projektów wykazano natomiast, że w grupie chorych rehabilitowanych redukcja zgonów wyniosła 31%. Niezwykle istotne znaczenie mają ponadto wyniki uzyskane przez Blumenthala i wsp. [8] w odniesieniu do 2 078 pacjentów podwyższonego ryzyka – z niewydolnością serca, depresją i niskim wsparciem społecznym. W tym wypadku redukcja zgonów w grupie włączonych do programu ćwiczeń fizycznych wynosiła aż 52,5%. Wyżej cytowane opracowania ostatecznie zaprzeczyły nadal często głoszonym poglądom, że niewydolność serca stanowi przeciwwskazanie do rehabilitacji.
Dlaczego rehabilitacja oparta na ćwiczeniach fizycznych przedłuża życie?
Niezwykle interesującą i nierozstrzygniętą do tej pory kwestią pozostaje wyjaśnienie mechanizmów, decydujących o korzystnych efektach rehabilitacji opartej na ćwiczeniach fizycznych. Z jednej strony wykazano, że trening rehabilitacyjny istotnie obniża stężenie cholesterolu całkowitego, trójglicerydów, skurczowe ciśnienie tętnicze oraz motywuje chorych do zaprzestania palenia tytoniu [2, 5]. Badania przeprowadzone w naszym zespole dowiodły również, że u pacjentów rehabilitowanych po zabiegach pomostowania aortalno-wieńcowego już krótki, zaledwie 3-tygodniowy trening w sposób istotny obniża stężenie glukozy i zmniejsza wykładniki insulinooporności [9]. Z drugiej strony, istnieje coraz więcej pośrednich dowodów wskazujących na inne niż korekta czynników ryzyka choroby niedokrwiennej mechanizmy, prowadzące do redukcji śmiertelności u poddanych rehabilitacji po zabiegach pomostowania aortalno-wieńcowego. Z pośredniej analizy opracowania Taylora i wsp. [5] może wynikać, iż czynnikiem decydującym o zmniejszeniu ryzyka zgonu jest głównie poprawa wydolności fizycznej, będąca efektem zastosowania treningu rehabilitacyjnego [10]. Bardzo ciekawe doniesienie Sato i wsp. [11] wykazało z kolei, iż poprawie wydolności rehabilitowanych po CABG towarzyszy korzystna modyfikacja funkcji układu autonomicznego, mającego wpływ na zachowanie się rytmu serca. Właśnie ten mechanizm może być odpowiedzialny za redukcję ryzyka nagłej śmierci.
Jakie badania powinniśmy przeprowadzić w najbliższych latach?
Mimo coraz powszechniejszego przekonania, że rehabilitacja kardiologiczna jest skuteczna także w wypadku pacjentów po zabiegach kardiochirurgicznych, istnieje wiele problemów wymagających zweryfikowania w dobrze zaprojektowanych programach badawczych. Należą do nich następujące zagadnienia: 1. Zweryfikowanie efektywności rehabilitacji po zabiegach kardiochirurgicznych u kobiet, u osób starszych, z niewydolnością serca i z cukrzycą. 2. Zweryfikowanie efektywności rehabilitacji u chorych po innych niż CABG zabiegach kardiochirurgicznych, np. po operacjach wad zastawkowych i transplantacji serca. 3. Wypracowanie optymalnego modelu zalecanej aktywności fizycznej u pacjentów po zabiegach pomostowania aortalno-wieńcowego, uwzględniającego korzystny wpływ na układ autonomiczny, wykładniki zapalenia, homeostazę i funkcję lewej komory serca. 4. Analiza zależności między kosztami a efektywnością różnych form rehabilitacji po zabiegach kardiochirurgicznych, z uwzględnieniem ewentualnych rehospitalizacji i powtórnych interwencji, a także parametrów jakości życia, zwłaszcza poprawy sprawności fizycznej i samodzielności w codziennej aktywności życiowej.

Piśmiennictwo
1. World Health Organization. Rehabilitation of patients with cardiovascular diseases. Report of a WHO Expert Committee. WHO Technical Report Series 1964, No 270. 2. Dylewicz P, Borowicz-Bieńkowska S, Deskur-Śmielecka E, Przywarska I. Cardiac rehabilitation. Public health in Europe – 10 years. Rozdz. 22 EUPHA. Ed. Kirch W. Dresden Springer 2003, 220-225. 3. Oldridge NB, Guyatt GH, Fischer ME, Rimm AA. Cardiac rehabilitation after myocardial infarction. Combined experience of randomised clinical trials. JAMA 1988; 260: 945-950. 4. O’Connor GT, Buring JE, Yusuf S, Goldhaber SZ, Olmstead EM, Paffenbarger RS Jr, Hennekens CH. An overview of randomised trials of rehabilitation with exercise after myocardial infarction. Circulation 1989; 80: 234-244. 5. Taylor RS, Brown A, Ebrahim S, Jolliffe J, Noorani H, Rees K, Skidmore B, Stone JA, Thompson DR, Oldridge N. Exercise-based rehabilitation for patients with coronary heart disease: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Med 2004; 116: 682-692. 6. Smart N, Marwick TH. Exercise training for patients with heart failure: a systematic review of factors that improve mortality and morbidity. Am J Med 2004; 116: 693-706. 7. Piepoli MF, Davos C, Francis DP, Coats AJ; ExTraMATCH Collaborative. Exercise training meta-analysis of trials in patients with chronic heart failure (ExTraMATCH). BMJ 2004; 328: 189. 8. Blumenthal JA, Babyak MA, Carney RM, Huber M, Saab PG, Burg MM, Sheps D, Powell L, Taylor CB, Kaufmann PG. Exercise, depression, and mortality after myocardial infarction in ENRICHD trial. Med Sci Sports Exerc 2004; 36: 746-755. 9. Dylewicz P, Bieńkowska S, Szczęśniak Ł, Rychlewski T, Przywarska I, Wilk M, Jastrzębski A. Beneficial effect of short-term endurance training on glucose metabolism during rehabilitation after coronary bypass surgery. CHEST 2000; 117: 47-51. 10. Dylewicz P, Borowicz-Bieńkowska S, Deskur-Śmielecka E, Kocur P, Przywarska I, Wilk M. Value of exercise capacity and physical activity in the prevention of cardiovascular diseases-brief review of the current literature. J Public Health 2005; 13: 313-317. 11. Sato S, Makita S, Majima M. Additional physical activity during cardiac rehabilitation leads to an improved heart rate recovery in male patients after coronary artery bypass grafting. Circ J 2005; 69: 69-71.