Rehabilitacja
Physiotherapy after lung transplantation at the Silesian Centre for Heart Diseases, Zabrze – new challenges, new chance for patients

Wstęp
Wykonana w Śląskim Centrum Chorób Serca w Zabrzu w 2001 r. pierwsza pomyślna transplantacja serca i płuc postawiła nowe zadania nie tylko przed kardiochirurgiem i transplantologiem, ale również przed fizjoterapeutą. Pojawiło się pytanie, jakie postępowanie rehabilitacyjne będzie najkorzystniejsze dla tych chorych. Pomimo wieloletniego już doświadczenia w rehabilitacji osób po transplantacji serca konieczne było wyznaczenie nowych celów fizjoterapii oddechowej z uwzględnieniem odnerwienia płuc oraz całkowitego braku odruchu kaszlowego występującego u tych chorych po zabiegu. W latach 2001–2006 rehabilitacji poddano 13 chorych, w tym trzy osoby po transplantacji serca i płuc (HLT), osiem po przeszczepie jednego płuca (SLT) oraz dwie po wymianie obydwu płuc (DLT).
Strategie postępowania rehabilitacyjnego u chorych po transplantacji płuc Utrzymanie drożności drzewa oskrzelowego ze względu na brak możliwości samooczyszczania
Realizowano to poprzez 24-godzinną opiekę rehabilitacyjną nad chorym do szóstej doby po zabiegu oraz opiekę całodzienną po upływie tego okresu. Stosowano oklepywanie oraz stymulacje kaszlu i odkrztuszania wydzieliny ze stabilizacją rany pooperacyjnej co 1–2 godziny. Ważne było wypracowanie odruchu kaszlowego zaburzonego przez dysfunkcję rzęskowego układu transportującego błony śluzowe oskrzeli oraz odnerwienie płuc z zastosowaniem techniki trójstopniowego oddychania. Systematyczne odkrztuszanie wydzieliny pozwalało uniknąć częstych bronchoskopii jako biernego sposobu oczyszczania oskrzeli, zmniejszało również zagrożenie zakażeniem. Zaobserwowano, że brak odpowiedniego wypoczynku chorego w nocy powodował zmęczenie, rozdrażnienie i mniejszą chęć do współpracy. U kolejnych chorych wprowadzono trzygodzinną przerwę w rehabilitacji pomiędzy godziną trzecią a szóstą rano, przeznaczoną na ciągły sen. Postępowanie obejmowało również inhalacje: • z soli fizjologicznej w celu nawilżenia drzewa oskrzelowego co 1–2 godziny, • z zastosowaniem Fluttera (ryc. 1.), • z mistabronu lub ACC działających mukoolitycznie – 2 razy na dobę. Zauważono złą tolerancję inhalacji z mistabronu, prowokującą u części spośród pacjentów nudności. Inhalacje z ACC, połączone z podawaniem tego leku doustnie, wywoływały silne rozrzedzenie wydzieliny, czasami trudnej do wykrztuszenia przez chorego, wymagające bronchoskopii. W celu lepszego oczyszczenia drzewa oskrzelowego stosowano również pozycje ułożeniowe, które nie zawsze były dobrze tolerowane. W przypadkach transplantacji obydwu płuc i drenażu do obu opłucnych ułożenie na bokach, szczególnie we wczesnym okresie pooperacyjnym, było dla chorego bolesne. Ważne, aby w trakcie rehabilitacji maksymalnie zmniejszyć odczucie bólu u chorego (leki przeciwbólowe), ponieważ w dużej mierze ograniczał on możliwości współpracy, powodował również spłycenie oddechu ze spadkami SPO2. W niektórych przypadkach ułożenie chorego na boku nieoperowanym zmniejszało ból i poprawiało saturację. Adaptacja chorego do aktywnie prowadzonej rehabilitacji jest tym łatwiejsza, im mniejsza jest rana pooperacyjna. Zastosowanie minitorakotomii pozwoliło na szybsze uruchomienie chorego. Obserwowano, że krótkotrwałe spadki SPO2 są najczęściej spowodowane wysiłkiem (zmiana pozycji, intensywny kaszel), natomiast długo utrzymujący się spadek SPO2 ze spłyceniem oddechu i uczuciem duszności świadczy o zamknięciu oskrzela gęstą wydzieliną, trudną do usunięcia przez chorego, na skutek czego trzeba przeprowadzić bronchoskopię w celu udrożnienia oskrzela. Stały pomiar saturacji i wnikliwa obserwacja chorego pozwalają prawidłowo rozpoznać problem i wdrożyć odpowiednie postępowanie.
Rozprężenie płuca przeszczepionego oraz zwiększenie wentylacji płuc
Aby osiągnąć powyższe cele, zastosowano intensywną rehabilitację oddechową, przeprowadzaną co 1–2 godziny, obejmującą: • naukę prawidłowego oddychania – głęboki wdech nosem, 2 razy dłuższy wydech ustami; u części chorych zaburzona jest mechanika oddychania (oddech szybki, płytki wdech, zbyt krótki wydech), • ćwiczenia wydechu z oporem w postaci dmuchania do butelki z wodą, • ćwiczenia mobilizujące mięśnie wdechowe za pomocą aparatu do ćwiczeń oddechowych TRI-FLO lub VOLDYNE, • ćwiczenia wspomaganego wydechu i tzw. „sprężynowanie”, • ćwiczenia oddechowe torem piersiowym i przeponowym, • ćwiczenia oddechowe torem dolnożebrowym na boku nieoperowanym z udziałem kończyny górnej, • ćwiczenia oddechowe dynamiczne połączone z ruchami kończyn. Ważnym elementem postępowania było zapobieganie zakażeniom układu oddechowego i jamy ustnej. W tym celu stosowano: • inhalacje z antybiotyku (wg zalecenia lekarza), • inhalacje z fungizone o działaniu przeciwgrzybicznym – 2 razy na dobę (jedna ampułka rozpuszczona w 10 ml wody destylowanej, 2,5 ml wykorzystane do jednej inhalacji), • maseczki ochronne dla personelu oraz odwiedzających, a także dla chorego przy pierwszych kontaktach z innymi pacjentami. Odleżyny mogą być źródłem zakażenia, dlatego duże znaczenie miała ochrona i pielęgnowanie miejsc narażonych na otarcia, szczególnie u osób wyniszczonych. Postępowanie mające na celu zapobiec ich powstaniu obejmowało: • częste zmiany pozycji w łóżku – ułożenie na bokach, • możliwie szybkie uruchamianie.
Wczesna mobilizacja ruchowa chorego
Do sposobów wczesnej mobilizacji ruchowej chorego należą: • od 2.–3. doby zmiana pozycji na siedzącą (siadanie bierne, czynne), • pionizacja i wypoczynek w fotelu (czas wg tolerancji chorego) (ryc. 2.), • ćwiczenia czynne kończyn górnych mobilizujące obręcz barkową i klatkę piersiową, • ćwiczenia czynne kończyn dolnych poprawiające siłę mięśni, często w zaniku z powodu długotrwałego unieruchomienia przed zabiegiem, • ćwiczenia kończyn dolnych z oporem (rowerek przyłóżkowy), • masaż mobilizujący (w połączeniu z ćwiczeniami pozwala na szybszą odbudowę mięśni), • masaż rozluźniający obręcz barkową (ból rany pooperacyjnej powoduje odruchowe napięcie mięśni obręczy barkowej), • stopniowo wydłużane spacery po sali i korytarzu. Uzależnienie chorych od tlenu przed zabiegiem było powodem psychicznego lęku przed całkowitym jego odstawieniem, pomimo prawidłowych wartości saturacji. Ilość tlenu podawanego choremu musi zapewniać saturację na poziomie 95–97%. Konieczne jest czasowe zwiększanie jego przepływu przy utrzymującym się spadku SPO2 <90% i pogorszeniu komfortu oddychania (np. po wysiłku lub bronchoskopii). Chorzy wyniszczeni z zanikami mięśniowymi wymagają szczególnej pomocy i asekuracji w trakcie uruchamiania. W miarę poprawy wydolności chorego wprowadzano kolejne elementy postępowania rehabilitacyjnego (ryc. 3., 4.): • ćwiczenia grupowe ogólnousprawniające na sali gimnastycznej w pozycji siedzącej i stojącej – czas 15–30 min, • interwałowy trening rowerowy z monitorowaniem ciśnienia tętniczego oraz saturacji w trakcie wysiłku, • wchodzenie i schodzenie po schodach. Wszystkie wysiłki dostosowane były do stanu zdrowia i możliwości pacjenta (ocena wysiłku za pomocą monitorowanych parametrów oraz skali Borga – tabela I). W początkowym okresie występowały powysiłkowe spadki saturacji, wymagające przerw w ćwiczeniach w celu odpoczynku. Systematyczny trening z odpowiednio dostosowanym obciążeniem wpływał na stabilizację saturacji w trakcie wysiłku, wzmocnienie siły mięśni kończyn i poprawę wydolności krążeniowo-oddechowej. Obserwowano lepszą mobilizację ruchową u chorych w dobrym stanie przed zabiegiem (brak wyniszczenia i zaników mięśniowych) oraz po transplantacji jednego płuca z użyciem minitorakotomii. Szybkie uruchomienie daje choremu poczucie pewności siebie i wiarę w powrót do aktywnego życia. Wszystkie przeżywane przez pacjentów problemy wpływały na przebieg rehabilitacji. Duże znaczenie miało w tym czasie wsparcie emocjonalne i pomoc psychologa, a także kontynuacja ćwiczeń w zależności od stanu i możliwości chorego.
Podsumowanie
Rehabilitacja u chorych po transplantacji płuc jest wciąż zagadnieniem nowym i stanowi duże wyzwanie dla osób ją prowadzących. Z naszych obserwacji wynika, że 24-godzinna opieka fizjoterapeuty do szóstej doby po zabiegu pozwala na utrzymanie drożności drzewa oskrzelowego i uniknięcie częstych bronchoskopii. Konieczne jest jednak zapewnienie choremu trzygodzinnej przerwy nocnej na ciągły sen, co wydaje się optymalnym rozwiązaniem pomiędzy utrzymaniem drożności oskrzeli a wypoczynkiem chorego. Pomimo ciężkiego stanu chorych przed zabiegiem – zaników mięśniowych oraz ogólnego wyniszczenia – kompleksowa rehabilitacja pozwoliła na pokonanie tych problemów i powrót do aktywnego trybu życia (ryc. 5., 6.).

Piśmiennictwo
1. Zembala M, Wojarski J, Przybylski R, Nożyński J, Nadziakiewicz P, Czyżewski D, Perdeus J, Czapla J, Glanc W, Jastrzębski D, Zakliczyński M, Żegleń S, Białkowski J, Wodniecki J, Kozielska E, Kozielski J, Knapik P, Kalarus Z, Poloński L. Pierwsze pomyślne transplantacje serca i płuc oraz płuc w Polsce – szansą dla chorych z nieodwracalnym uszkodzeniem tych narządów. Kardiochir Torakochir Pol 2004; 1: 98-105. 2. Wojarski J, Kucewicz-Czech E, Przybylski R, Saucha W, Jastrzębski D, Drżał K, Wilk J, Szafron B, Simon A, Zembala M. Przeszczep pojedynczego płuca techniką małoinwazyjną u chorego ze skrajną postacią zwłóknienia śródmiąższowego płuc. Kardiochir Torakochir Pol 2004; 1: 166-170. 3. Dyson A. Physiotherapy in Thoracic Surgery. In: Poter SB (ed.). Tidy’s Physiotherapy 2003; 363-377. 4. Schofield PM, Corris PA. Management of heart and lung transplant patients. BMJ Books 1998. 5. Connor G., Hilling L (eds.). Planowanie i stosowanie programów rehabilitacji pulmonologicznej. Rehabilit Med 1999; 3: 75-78, 47-50. 6. Biggar DG, Mallen J, Trulock EP. Pulmonary rehabilitation before and after transplantation. In: Casaburi R, Petty T (eds.). Principles and practice of pulmonary rehabilitation. Philadelphia 1993; 69-459. 7. Foik J, Blicharska B, Drżał K, Lasota T, Behen A, Młynarczyk I, Wojarski J, Zembala M. Wczesna rehabilitacja u chorych po transplantacji płuca, serca i płuc – nowe wyzwania, nowe doświadczenia. Kardiol Pol 2004; 61: III-135. 8. Otulana BA, Higenbottam TW, Wallwork J. Causes of exercise limitation after heart-lung transplantation. J Heart Lung Transplant 1992; 11: 244-251. 9. Biggar DG, Mallen J, Trulock EP. Pulmonary rehabilitation before and after transplantation. In: Casaburi R, Petty T (eds). Principales and practice of pulmonary rehabilitation. Philadelphia 1993; 69-459. 10. Wojarski J, Zembala M, Religa Z, Nożyński J. Prowadzenie chorych po przeszczepieniu płuc z uwzględnieniem powikłań. Pneumonol Alergol Pol 1995; 63: 93-98.