Rehabilitacja
Supervision of rehabilitation training in patients after cardiac surgery – physiotherapist tasks

Stosowanie ćwiczeń fizycznych po zabiegach kardiochirurgicznych jest powszechnie akceptowane jako podstawowy element postępowania rehabilitacyjnego. Kierowani na leczenie kardiochirurgiczne chorzy należą najczęściej do grupy wysokiego ryzyka, ponieważ są to zazwyczaj ludzie starsi, z chorobą wielonaczyniową i chorobami współistniejącymi [1–4]. Dlatego też, realizując program rehabilitacyjny, w celu zmniejszenia prawdopodobieństwa wystąpienia powikłań należy kierować się zasadą, że im wyższy stopień ryzyka, tym bardziej powinien być rozbudowany nadzór nad pacjentem. Fizjoterapeuta rozpoczynający postępowanie usprawniające zobowiązany jest do przeprowadzenia krótkiego badania podmiotowego i przedmiotowego oraz do zapoznania się z wynikami badań dodatkowych (tab. I) [5]. Pozwoli to na ustalenie odpowiedniej formy ćwiczeń usprawniających i określenie stopnia nadzoru nad przebiegiem treningu. Przebieg i bezpieczeństwo treningu zależą od kilku elementów, których zestawienie umieszczono w tab. II [3, 6].
Podstawowym elementem jest edukacja pacjenta, która ma na celu:
• zwrócenie uwagi na konieczność sygnalizowania wszelkich niepokojących objawów, które pojawiają się w trakcie wykonywania ćwiczeń fizycznych,
• zapoznanie z prawidłową metodyką wykonywania ćwiczeń (w tym z ograniczaniem intensywności wysiłku przy wykonywaniu ćwiczeń – limit częstotliwości skurczów serca, limit odczuwalnego obciążenia wysiłkiem oraz ochrona rany pooperacyjnej),
• uświadomienie zagrożeń wynikających z wykonywania ćwiczeń niezgodnie z zaleceniami,
• wskazanie sytuacji, które mogą niekorzystnie wpływać na wykonywanie ćwiczeń lub zwiększać ryzyko powikłań (np. stres; niekorzystne warunki atmosferyczne: gwałtowne zmiany pogody, zbyt wysoka lub zbyt niska temperatura; niekorzystne warunki mikroklimatyczne),
• nauczenie badania częstotliwości i miarowości skurczów serca. Nadzorując ćwiczenia, fizjoterapeuta zobowiązany jest do uzyskiwania informacji o samopoczuciu i tolerancji ćwiczeń, obserwacji wyglądu i zachowania pacjenta, kontrolowania tętna i ciśnienia tętniczego krwi, stosowania skal oceny odczucia ciężkości wysiłku, a w wybranych przypadkach (u chorych o podwyższonym ryzyku wystąpienia powikłań) do stałego lub okresowego monitorowania EKG. Odpowiednie wyposażenie sali gimnastycznej, okresowe szkolenia zespołu medycznego w udzielaniu pierwszej pomocy oraz w przypadku ćwiczeń wykonywanych w warunkach domowych system łączności zapewniający stały kontakt z placówką medyczną, są również elementami zabezpieczenia przebiegu usprawniania. W przypadku pacjentów rehabilitowanych w warunkach domowych konieczna jest wcześniejsza edukacja rodziny, obejmująca szkolenie z zakresu udzielania pierwszej pomocy oraz przekazanie informacji o wskazaniach i przeciwwskazaniach do podejmowania różnego rodzaju aktywności fizycznej. Nadzór nad ćwiczeniami możemy podzielić na 3 okresy:
1. przygotowanie do ćwiczeń,
2. aktywność fizyczna,
3. odpoczynek po ćwiczeniach.
Obserwacje przeprowadza osoba bezpośrednio nadzorująca trening.
Elementy nadzorowane w trakcie treningu przedstawiono w tab. III [7–9].
Informacje, jakie należy uzyskać od pacjenta wykonującego ćwiczenia, powinny dotyczyć
• ogólnego samopoczucia,
• objawów mogących mieć związek z chorobą lub przebytym zabiegiem,
• odczucia ciężkości obciążenia wysiłkiem,
• innych zaobserwowanych objawów, które nie występowały wcześniej, a pojawiły się w trakcie usprawniania.
Obserwując wygląd i zachowanie chorego w trakcie ćwiczeń, należy zwrócić uwagę na następujące elementy:
• zabarwienie, wilgotność i temperaturę skóry,
• zdolność utrzymywana równowagi,
• koordynację ruchów,
• częstotliwość oddechów i sposób oddychania,
• jakość mowy i zdolność prowadzenia rozmowy w trakcie ćwiczeń,
• sposób wykonywania ćwiczeń.
Określając intensywność ćwiczeń, najczęściej posługujemy się metodą polegającą na wyznaczeniu tzw. tętna treningowego [3]. Zobowiązuje to fizjoterapeutę do kontrolowania rytmu serca. Badanie to obejmuje:
• monitorowanie częstotliwości i miarowości skurczów serca,
• przestrzeganie wyznaczonej częstotliwości skurczów serca,
• ocenę czasu powrotu akcji serca po zakończeniu wysiłku do wartości spoczynkowych. Częstotliwość rytmu serca możemy kontrolować poprzez pomiar tętna metodą palpacyjną, za pomocą sport-testerów lub poprzez monitorowanie EKG (połączenie kablowe, nadzór telemetryczny, EKG metodą Holtera). Kontrolowanie EKG umożliwia wczesne wykrycie niektórych zaburzeń układu krążenia, które mogą być wskazaniem do przerwania ćwiczeń. Wskazania do ciągłego lub okresowego monitorowania EKG przedstawiono w tab. IV [7, 10]. W przypadku pacjentów, u których nie jest możliwe określenie intensywności dopuszczalnego wysiłku jedynie poprzez wyznaczenie tętna treningowego (np. u chorych z migotaniem przedsionków, po transplantacji serca, po wszczepieniu niektórych rodzajów rozrusznika), intensywność treningu można określić, posługując się skalą subiektywnej oceny odczucia ciężkości wysiłku. Najczęściej służy do tego skala Borga [3, 11]. Jest to również metoda uzupełniająca ocenę stanu wszystkich pacjentów poddanych rehabilitacji, charakteryzująca się dość dobrą powtarzalnością wyników dotyczących podobnych rodzajów wysiłków. Należy jednak pamiętać, że na jej wynik wpływa m.in. stan emocjonalny i zdolność koncentracji uwagi. Ważnym elementem kontroli treningu jest pomiar ciśnienia tętniczego. Dokonuje się go zawsze w początkowym okresie treningu, gdy nieznana jest jeszcze reakcja chorego na wysiłek, w przypadku zastosowania ćwiczeń oporowych z większą składową pracy izometrycznej oraz u wszystkich chorych z nadciśnieniem tętniczym, jak i u osób o podwyższonym ryzyku wystąpienia powikłań. Zasady kontroli ciśnienia tętniczego przedstawiono w tab. V [7, 12]. Do obowiązków fizjoterapeuty należy także kontrolowanie realizacji programu rehabilitacji zaleconego pacjentowi do samodzielnego wykonywania oraz sprawdzenie postępów w podejmowaniu przez pacjenta różnych aktywności życia codziennego. Tak rozbudowany nadzór nad chorym pozwala na zastosowanie ćwiczeń o intensywności umożliwiającej uzyskanie najlepszych efektów, a równocześnie minimalizuje ryzyko wystąpienia powikłań.
Podsumowanie
Przedstawione powyżej propozycje nadzoru nad ćwiczeniami podkreślają bezwzględny obowiązek ciągłego szkolenia zespołu fizjoterapeutów w problematyce dotyczącej podstawowych elementów diagnostyki i terapii kardiologicznej. Nie wolno eliminować z programów rehabilitacyjnych pacjentów o dużym ryzyku, a jedynie odpowiednio dobrać program usprawniania i zwiększyć nadzór nad nimi. Wymaga to od fizjoterapeuty większej wiedzy o problemach związanych z rehabilitacją leczonych z powodu chorób układu krążenia, dodatkowych umiejętności oceny stanu usprawniania chorych oraz szczególnej dokładności i systematyczności w nadzorowaniu ćwiczeń. Jednocześnie należy bezwzględnie podkreślić, że zasadnicza odpowiedzialność za przebieg usprawniania spoczywa na lekarzu kierującym leczeniem i rehabilitacją. Program rehabilitacji może i powinien być wspólnie ustalony przez lekarza i fizjoterapeutę, ale to lekarz podejmuje decyzje dotyczące zastosowania określonego programu i systematycznie ocenia stan pacjenta oraz nadzoruje przebieg rehabilitacji [13].
Piśmiennictwo
1. ACC/AHA Guidelines for Coronary Artery Bypass Graft Surgery: Executive Summary and Recommendations. Circulation 1999; 100: 1464-1480. 2. Ascione R, Rees K, Santo K, Chamberlain MH, Marchett G, Taylor F, Angelini CD. Coronary artery bypass grafting in patients over 70 years old: the influence of age and surgical technique on early and mid-term clinical outcomes. Eur J Cardiothorac Surg 2002; 22: 124-128. 3. Kompleksowa rehabilitacja kardiologiczna. Stanowisko Komisji ds. Opracowania Standardów Rehabilitacji Kardiologicznej Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Mareriały zalecane przez Sekcję Rehabilitacji Kardiologicznej i Fizjologii Wysiłku PTK. Folia Cardiologica 2004; 11 (sup lA). 4. Leon AS, Franklin BA, Costa F, Balady GJ, Berra KA, Stewart KJ, Thompson PD, Williams MA, Lauer MS. Cardiac rehabilitation and secondary prevention of coronary heart disease. An American Heart Association Scientific Statement From the Council on Clinical Cardiology (Subcommittee on Exercise, Cardiac Rehabilitation, and Prevention) and the Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism (Subcommittee on Physical Activity), in Collaboration with the American Association of Cardiovascular and Pilmonary Rehabilitation. Circulation 2005; 111: 369-376. 5. Dylewicz P, Borowicz-Bieńkowska S, Wilk M, Przywarska I. Ćwiczenia fizyczne w rehabilitacji chorych poddawanych zabiegom pomostowania tętnic wieńcowych. W: Rehabilitacja kardiologiczna. Stosowanie ćwiczeń fizycznych. Red.: Bromboszcz J, Dylewicz P. Kraków 2005: 209-218. 6. Franklin BA, Bonzheim K, Berg T, Bonzheim S. Hospital and home-based cardiac rehabilitation outpatient programs. W: Heart disease and rehabilitation. Red. Pollock M. Human Kinetics 1995: 209-213. 7. Bromboszcz J, Dylewicz P. Trening fizyczny w rehabilitacji kardiologicznej. W: Rehabilitacja kardiologiczna. Stosowanie ćwiczeń fizycznych. Red. Bromboszcz J, Dylewicz P. Kraków 2005: 109-168. 8. American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Guidelines for cardiac rehabilitation and secondary prevention programs. Champagin IL. Human Kinetics Publishers 1999. 9. Cardiac rehabilitation. A national clinical guideline. Scottish Intercollegiate Gudelines Network, January 2002. 10. Drew BJ, Califf RM, Funk M, Kaufman ES, Krucoff MW, Laks MM, Macfarlane PW, Sommargren C, Swiryn S, Van Hare GF. Practice Standards for Electrocardiographic Monitoring in Hospital Settings: An American Heart Association Scientific Steatment From the Councils on cardiovascular Nursing, Clinical Cardiology, and Cardiovascular Disease in the Young: Endorsed by the International Society of Computerized Electrocardiology and the American Association of Critical-Care Nurses. Circulation 2004; 110: 2721-2746. 11. Borg GA. Psychophysical bases of perceived exertion. Med Sci Sports Exerc 1982; 14: 377-381. 12. Jegier A. Stosowanie ćwiczeń fizycznych u chorych z nadciśnieniem tętniczym. W: Rehabilitacja Kardiologiczna. Stosowanie ćwiczeń fizycznych. Red. Bromboszcz J, Dylewicz P. Kraków 2005: 185-193. 13. King ML, Williams MA, Fletcher GF, Gordon NF, Gulanick M, King CN, Leon AS, Levine BD, Costa F, Wegner NK. Medical Director Responsibilities for Outpatient Cardiac Rehabilitation/Secondary Prevention programs. A scientific Statement from the American Heart Association/American Association for Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Circulation 2005; 112: 3354-3360.