Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Alergologicznego dotyczące kwalifikacji osób z alergią i anafilaksją do szczepienia przeciw COVID-19

I.

Rekomendacje dla lekarzy kwalifikujących do szczepień przeciw COVID-19 niebędących alergologami (ryc. 1)
1. Wszystkie szczepienia przeciw COVID-19 należy wykonywać w punktach szczepień umożliwiających udzielenie pierwszej pomocy w razie wystąpienia ciężkiej natychmiastowej reakcji nadwrażliwości (anafilaksji) w wyniku podania szczepionki. Lekarz może zdecydować o wydłużeniu okresu obserwacji.
2. Każda zaszczepiona osoba powinna być obserwowana w punkcie szczepień przez co najmniej 15 minut po szczepieniu.
3. Choroby alergiczne IgE-zależne (alergiczny nieżyt nosa, astma, atopowe zapalenie skóry, alergia pokarmowa) nie są przeciwwskazaniem do szczepienia przeciw COVID-19 w okresie bezobjawowym lub podczas dobrej kontroli choroby.
4. Osoby z reakcją niezależną od IgE, np. wazowagalną, reakcjami narządowymi o innym charakterze niż systemowe lub innymi nieswoistymi objawami po pierwszej dawce szczepionki przeciw COVID-19 mogą otrzymać drugą dawkę tej szczepionki w każdym punkcie szczepień.
5. Osoby z miejscową reakcją skórną typu pokrzywkowego (bąble lub obrzęk naczynioruchowy ograniczone do okolicy podania szczepionki), ale bez objawów ogólnoustrojowych po pierwszej dawce szczepionki przeciw COVID-19, mogą otrzymać drugą dawkę szczepionki w punkcie szczepień o szczególnym zabezpieczeniu (patrz p. 7), a ich obserwację po podaniu szczepionki należy wydłużyć do 30 minut.
6. Osoby, u których w przeszłości wystąpiła ciężka reakcja nadwrażliwości (anafilaksji niealergicznej lub alergicznej) na leki, pokarmy lub czynniki fizykalne, powinny przed szczepieniem skonsultować się z alergologiem.
7. Jeżeli alergolog uzna, że istnieje istotne ryzyko wystąpienia reakcji nadwrażliwości i zaleci szczególne zabezpieczenie pacjenta podczas szczepienia, przed podaniem szczepionki przeciw COVID-19 bezwzględnie należy w punkcie szczepień sprawdzić dostęp do materiałów i sprzętu potrzebnego do reanimacji, adrenaliny (ampułki Adrenalina WZF 0,1%) i płynów do stosowania dożylnego (500 ml pojemniki 0,9% NaCl). Ponadto powinno się założyć wkłucie dożylne i sprawdzić możliwość przewozu pacjenta na SOR.
8. Jeśli po upływie 30 minut po szczepieniu pacjent czuje się dobrze, może opuścić punkt szczepień.
9. W przypadku wystąpienia jakichkolwiek z wymienionych objawów reakcji uogólnionej: świądu dużych obszarów skóry, pokrzywki, obrzęków, kołatania serca (tachykardii), duszności, nudności lub bólów brzucha, spadku ciśnienia tętniczego krwi (osłabienie, zawroty głowy, dezorientacja), należy rozpoznawać systemową reakcję anafilaktyczną.
W tej sytuacji należy rozpocząć właściwe postępowa- nie obejmujące domięśniowe podanie adrenaliny (0,3–0,5 ml Adrenalina WZF 0,1%) oraz dożylnie płynów (500 ml 0,9% NaCl) w razie wystąpienia wskazań, zgodnie z wytycznymi dotyczącymi leczenia wstrząsu anafilaktycznego. Ponadto w ciągu 30 minut od wystąpienia objawów trzeba pobrać 5 ml krwi żylnej, odwirować i przekazać surowicę do laboratorium w celu oznaczenia stężenia tryptazy. Nawet jeśli objawy całkowicie ustąpią, pacjent powinien być jak najszybciej przekazany do najbliższego szpitala (SOR) w celu dalszej 12–24-godzinnej obserwacji w warunkach szpitalnych. Po przebyciu takiego epizodu należy zalecić pacjentowi konsultację alergologiczną w trybie planowym.

II. Rekomendacje dla alergologów konsultujących pacjentów z wywiadem przebytej anafilaksji lub ciężkiego (niekontrolowanego) przebiegu chorób alergicznych i astmy szczepionych przeciw COVID-19 (ryc. 2)

1. Nie ma podstaw do wymagania konsultacji alergologicznych przed podaniem szczepionki przeciwko COVID-19 osobom, u których w przeszłości nie stwierdzono systemowej reakcji nadwrażliwości o ciężkim przebiegu.
2. Osoby, które przebyły w przeszłości epizody anafila­ksji, powinny być kierowane przez lekarzy kwalifikujących do szczepień przeciw COVID-19 niebędących alergologami na konsultację do alergologów z odpowiednim doświadczeniem i narzędziami diagnostycznymi w celu wydania opinii, czy mogą być zaszczepione szczepionką przeciw COVID-19.
3. Rolą alergologa w takiej sytuacji jest oszacowanie ryzyka wystąpienia ciężkiej reakcji nadwrażliwości po podaniu szczepionki.
Ryzyko jest podwyższone u chorych z przebytymi epizodami anafilaksji po zażyciu leków, spożyciu pokarmów, kontakcie z czynnikami fizykalnymi i w innej nieokreślonej sytuacji (anafilaksja idiopatyczna) oraz u osób z reakcjami nadwrażliwości po podaniu szczepionek w przeszłości.
4. W przypadku obecnie stosowanych szczepionek:
• Comirnaty (Pfizer/BioNTech) – uważa się, że głównym czynnikiem sprawczym nadwrażliwości jest glikol polietylenowy (PEG, syn. makrogol); może to być reakcja alergiczna zależna od aktywacji dopełniacza,
• COVID-19 Vaccine (Moderna) – może to być, oprócz PEG, trometamol (syn. trometamina),
• COVID-19 Vaccine (AstraZeneca) – może to być polisorbat 80 (polioksyetyleno-monooleinian sorbitanu, E433).
W innych, w przyszłości wprowadzanych szczepionkach mogą pojawić się inne składniki o potencjalnym działaniu alergizującym.
5. W szacowaniu ryzyka wystąpienia reakcji nadwrażliwości po podaniu szczepionki może pomóc ustrukturyzowany wywiad dotyczący wcześniejszego występowania epizodów anafilaksji:
• występowanie epizodów IgE-zależnej anafilaksji na pokarmy, jady owadów, alergeny powietrznopochodne nie zwiększa ryzyka rozwoju reakcji anafilaktycznej po szczepieniu przeciw COVID-19;
• występowanie epizodów anafilaksji idiopatycznej, anafilaksji po wielu lekach zawierających makrogole (preferowana w farmacji nazwa poliglikoli etylenowych), takich jak doustne antybiotyki, głównie penicyliny, doustne leki przeciwbólowe, leki przeczyszczające, glikokortykosteroidy iniekcyjne, leki onkologiczne (PEG-Asparaginaza), jak również występowanie miejscowych objawów skórnych po użyciu wielu kosmetyków lub produktów chemii użytkowej może zwiększać ryzyko anafilaksji po szczepieniu przeciw COVID-19. Takich pacjentów nie należy kwalifikować do szczepienia szczepionkami Comirnaty (Pfizer/BioNTech) i COVID-19 Vaccine (Moderna) zawierającymi PEG. Należy pamiętać, że szczepionka COVID-19 Vaccine (AstraZeneca), która może być alternatywą, zawiera polisorbat 80 będący pochodną PEG i reagować z nim krzyżowo;
• występowanie epizodów anafilaksji w reakcji na substancje zawierające PEG lub reagujące z nim krzyżowo (w tym polisorbat 80 zawarty w szczepionce COVID-19 Vaccine firmy AstraZeneca), jak również wystąpienie takiej reakcji po podaniu pierwszej dawki szczepionki powoduje bardzo duże ryzyko wystąpienia reakcji nadwrażliwości po podaniu kolejnej dawki szczepionki przeciw COVID-19. Takim pacjentom nie należy podawać drugiej dawki szczepionki.
6. W razie istotnych wątpliwości dotyczących kwalifikacji do szczepienia lub podania drugiej dawki szczepionki konsultujący alergolog może kierować pacjentów do poradni alergologicznych, które mogą wydać w ramach konsylium z udziałem wakcynologa opinię o:
– wykluczeniu ze szczepienia lub jego odroczeniu, lub
– dopuszczeniu do szczepienia z określeniem warunków, w jakich można je wykonać, rodzaju szczepionki i sposobu podania.
7. Należy pamiętać, że większość dotychczas raportowanych natychmiastowych ciężkich reakcji nadwrażliwości po szczepionkach przeciwko COVID-19 nie ma podłoża alergicznego i powstaje bez udziału układu immunologicznego. Dlatego nie są przeciwwskazaniem do szczepienia przeciw COVID-19 dobrze kontrolowane choroby alergiczne, takie jak astma alergiczna, alergiczny nieżyt nosa i spojówek, atopowe zapalenie skóry, IgE-zależna alergia pokarmowa, alergia na jady owadów, alergiczny wyprysk kontaktowy, a także pokrzywka i skórne odczyny polekowe w wywiadzie.
8. Jedynym bezwzględnym przeciwwskazaniem do podania dostępnych obecnie szczepionek przeciwko COVID-19 (Comirnaty firm Pfizer/BioNTech, COVID-19 Vaccine firmy Moderna i COVID-19 Vaccine firmy AstraZeneca) wymienionym w dokumentach rejestracyjnych jest reakcja nadwrażliwości na składniki szczepionki. Z reguły jednak pacjenci nie mają wiedzy na temat występowania u nich nadwrażliwości na składniki szczepionek, a alergolodzy mają bardzo ograniczone możliwości wykrywania nadwrażliwości niealergicznej. Należy sądzić, że główną intencją zapisu w dokumentach rejestracyjnych szczepionek jest zapobiegnięcie podaniu drugiej dawki szczepionki osobie, u której przy pierwszym podaniu wystąpiła reakcja nadwrażliwości. Sytuacja ta uzasadnia decyzję o bezwarunkowym odstąpieniu od podania drugiej dawki szczepionki i nie wymaga wykonywania dodatkowych badań potwierdzających nadwrażliwość na składniki szczepionki. Stwarza to jednak problem przy poszukiwaniu alternatywnej szczepionki, w której składzie nie ma czynnika podejrzanego o wywołanie reakcji.
9. Ryzyko wystąpienia reakcji nadwrażliwości po podaniu szczepionki przeciw COVID-19 jest podwyższone u każdego pacjenta z wywiadem wskazującym na przebycie reakcji anafilaktycznej, zwłaszcza o nieznanej przyczynie lub wielokrotnej, dlatego takim pacjentom należy zalecać zindywidualizowane środki ostrożności, takie jak szczepienie w przyszpitalnych punktach szczepień z możliwością natychmiastowego i specjalistycznego leczenia anafilaksji, profilaktyczne zaopatrzenie w dostęp dożylny przed podaniem szczepionki czy też wydłużenie czasu obserwacji po jej podaniu do 30 minut.
10. Jeśli zachodzi bezwzględna potrzeba dokładnego określenia czynnika sprawczego nadwrażliwości w przypadku szczepienia przeciw COVID-19, w pierwszej kolejności można wykonać testy skórne (punktowe lub śródskórne) ze szczepionką jako najbardziej podejrzanym i dostępnym czynnikiem, w podobny sposób jak w przypadku badania nadwrażliwości na leki. Zastosowanie innych obecnie proponowanych w badaniach naukowych testów skórnych z PEG (makrogolami), polisorbinianem 800 lub trometamolem (trometaminą) albo badań laboratoryjnych (test BAT ze szczepionką lub PEG) być może będzie możliwe w przyszłości. W przypadku ujemnego wyniku testu skórnego ze szczepionką w dalszej kolejności można rozważyć badanie nadwrażliwości na lateks i chlorheksydynę.
11. Oprócz wydania opinii (zaświadczenia) o kwalifikacji do szczepienia lub wykluczeniu lekarz alergolog powinien sporządzić odpowiednią dokumentację z odbytej konsultacji i przedstawienia pacjentowi uzasadnienia swej ostatecznej decyzji.
12. U chorych w trakcie podskórnej immunoterapii swoistej szczepionką alergenową należy podawać szczepionki przeciw COVID-19 z zachowaniem dwutygodniowego odstępu.
Chorzy w trakcie terapii chorób alergicznych lekami biologicznymi powinni być szczepieni przeciw COVID-19 w połowie okresu między podaniem dawek leku biologicznego.

Zalecane piśmiennictwo