Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego dotyczące stosowania leków biologicznych w łuszczycy zwyczajnej i stawowej (łuszczycowym zapaleniu stawów)

Lista skrótów

ACR – American College of Rheumatology
ANA (ang. antinuclear antibodies) – przeciwciała przeciwjądrowe
BSA (ang. body surface area) – powierzchnia ciała
CRP (ang. C-reactive protein) – białko C-reaktywne
DLQI (ang. Dermatology Life Quality Index) – wskaźnik jakości życia zależny od dolegliwości skórnych
EKG – elektrokardiogram
HACA (ang. human anti-chimeric antibodies) – przeciwciała neutralizujące infliksymab
HBV (ang. hepatitis B virus) – wirus zapalenia wątroby typu B
HCV (ang. hepatitis C virus) – wirus zapalenia wątroby typu C
HIV (ang. human immunodeficiency virus) – ludzki wirus niedoboru odporności
IgG – immunoglobulina G
IL – interleukina
NYHA – New York Heart Association
OB – odczyn Biernackiego
PASI (ang. Psoriasis Area and Severity Index) – Skala oceny nasilenia łuszczycy
TNF-α (ang. tumour necrosis factor a) – czynnik martwicy nowotworu a

Wprowadzenie

Łuszczyca jest przewlekłą zapalną chorobą skóry dotyczącą około 1–3% populacji rasy kaukaskiej. Etiologia tego schorzenia nie została dotychczas w pełni poznana, chociaż uważa się, że główną rolę w jej patomechanizmie odgrywają czynniki genetyczne i immunologiczne [1]. Do ujawnienia się łuszczycy przyczyniają się również czynniki środowiskowe, takie jak: infekcje, niektóre leki, alkohol, nikotyna czy silny stres.
Ocenia się, że u około 5–30% pacjentów z łuszczycą dochodzi do zajęcia procesem chorobowym również stawów. Coraz więcej badań podkreśla także związek tej choroby z zespołem metabolicznym. Rozwój zmian stawowych może poprzedzać wystąpienie zmian łuszczycowych na skórze, lecz zazwyczaj pojawienie się zapalenia stawów obserwuje się w czasie trwania choroby lub też zapalenie stawów i zmiany łuszczycowe na skórze pojawiają się jednocześnie.
Łuszczycowe zapalenie stawów zalicza się do grupy tzw. seronegatywnych zapaleń stawów, tzn. nie stwierdza się obecności czynnika reumatoidalnego w klasie IgM. Z uwagi na bardzo różnorodny obraz i przebieg kliniczny łuszczycowego zapalenia stawów oraz brak swoistych markerów tej choroby, rozpoznanie może stanowić istotny problem kliniczny. Z tego względu stworzono wiele kryteriów ułatwiających postawienie właściwej diagnozy. W obecnym opracowaniu autorzy proponują posiłkowanie się kryteriami diagnostycznymi CASPAR (ang. ClASsification criteria for Psoriatic ARthritis), opracowanymi w 2006 roku przez międzynarodowy zespół ekspertów (tab. I) [2]. W przypadku potwierdzenia u pacjenta danej cechy otrzymuje on 1 pkt, z wyjątkiem podpunktu 1a, za który pacjent otrzymuje 2 pkt (maksymalna punktacja wynosi więc 6 pkt). Łuszczycowe zapalenie stawów może być rozpoznane, jeśli pacjent uzyska minimum 3 pkt. Czułość kryteriów CASPAR oceniono na 91,4%, natomiast swoistość na 98,7% [2]. Należy zaznaczyć, że kryteria CASPAR zostały opracowane i przetestowane w grupie pacjentów z zaawansowanym łuszczycowym zapaleniem stawów. We wczes-nym okresie choroby część pacjentów może nie spełniać wymogu 3 pkt według kryteriów CASPAR.
Wyniki wielu badań prowadzonych na całym świecie wykazały, że łuszczyca istotnie obniża jakość życia pacjentów [3–9]. Chorzy na to schorzenie podają ograniczenie sprawności fizycznej i funkcjonowania psychicznego zbliżone do osób cierpiących na zapalne choroby stawów, cukrzycę, nadciśnienie tętnicze, choroby serca, depresję, a nawet nowotwory złośliwe [8]. Pacjenci z łuszczycą często są wycofani społecznie, unikają korzystania z pływalni, wspólnych łaźni i pryszniców, opalania się oraz uprawiania sportu czy nawet rezygnują z wizyty u fryzjera [3]. Łuszczyca powoduje także negatywny wpływ na życie seksualne; znaczna część chorych podaje ograniczenie aktywności seksualnej w porównaniu z okresem przed zachorowaniem [7]. Wprowadzenie do leczenia łuszczycy leków biologicznych, które cechują się dobrą skutecznością i wysokim profilem bezpieczeństwa, spowodowało, że obecnie wiele osób z tą chorobą może prowadzić normalny tryb życia. Z tego powodu niezbędne jest, aby leki biologiczne były dostępne również dla polskiej populacji pacjentów, zwłaszcza tych, u których inne metody terapii okazały się nieskuteczne lub też nie mogą być stosowane.

Ogólna charakterystyka leków biologicznych stosowanych w łuszczycy

Leki biologiczne stanowią grupę czynnych biologicznie substancji (najczęściej peptydów lub białek) uzyskanych dzięki zastosowaniu technik molekularnych. Za początek leczenia biologicznego w medycynie uważa się zastosowanie insuliny w terapii cukrzycy przez Besta i Bantinga w 1921 roku [10], natomiast pierwszym prawdziwie syntetycznym lekiem biologicznym był rekombinowany czynnik wzrostu, opracowany w 1985 roku [10]. Obecnie coraz lepsze poznanie patomechanizmu wielu chorób pozwala na konstruowanie leków blokujących swoiście dany patologiczny szlak metaboliczny czy sygnałowy. Leki biologiczne mogą naśladować funkcje prawidłowych białek ludzkich, wpływać na interakcje między różnymi cząsteczkami czy też oddziaływać z receptorami komórkowymi. Wyróżnia się następujące grupy leków biologicznych: rekombinowane białka ludzkie (prefiks rh- lub rhu-), białka fuzyjne (końcówka nazwy leku zakończona na -cept) oraz przeciwciała monoklonalne chimeryczne (końcówka nazwy leku zakończona na -ksymab), humanizowane (-zumab) lub ludzkie (-umab).
Obecnie w Unii Europejskiej, w tym w Polsce, do leczenia łuszczycy dopuszczone są cztery leki biologiczne: infliksymab, etanercept, adalimumab oraz ustekinumab (leki podano w kolejności ich pojawiania się na rynku farmaceutycznym). Szczegółową charakterystykę tych leków zamieszczono w tabeli II. Zalicza się je do grupy leków hamujących działanie cytokin prozapalnych, przy czym trzy z nich (infliksymab, etanercept i adalimumab) blokują działanie TNF-α [10, 11], natomiast ustekinumab wykazuje działanie hamujące w stosunku do IL-12 i IL-23, łącząc się z ich wspólną, mniejszą podjednostką p40 [11]. Leki blokujące TNF-α są dopuszczone do stosowania w terapii łuszczycy zwyczajnej i łuszczycowego zapalenia stawów, natomiast ustekinumab tylko do terapii łuszczycy zwyczajnej. Leki biologiczne bezpośrednio wpływające na limfocyty (efalizumab, alefacept) są obecnie w Polsce niedostępne. Pierwszy z nich, efalizumab, wycofano z uwagi na ryzyko rozwoju postępującej leukoencefalopatii wieloogniskowej u pacjentów długotrwale otrzymujących ten lek, natomiast alefaceptu nigdy nie zarejestrowano w Unii Europejskiej do leczenia łuszczycy ze względu na niewielką skuteczność (w zależności od dawki odsetek pacjentów uzyskujących PASI-75 nie przekracza 25%) oraz ryzyko wystąpienia poważnych działań niepożądanych [11]. Alefacept w Europie jest dostępny jedynie w Szwajcarii. Wszystkie leki biologiczne, z wyjątkiem infliksymabu (patrz niżej), zaleca się do stosowania w monoterapii.

Infliksymab
Infliksymab jest chimerycznym przeciwciałem monoklonalnym, stosowanym we wlewach dożylnych. W przypadku łuszczycy zwyczajnej infliksymab zaleca się w monoterapii. Lek ten cechuje się wysoką skutecznością – obniżenie PASI o 75% (PASI-75) uzyskuje około 80% pacjentów leczonych dawką 5 mg/kg m.c. [12–15]. Dużą zaletą leku jest ponadto szybki początek działania [12–15]. Należy jednak zwrócić uwagę, że infliksymab jest białkiem chimerycznym (przeciwciało mysio-ludzkie) i u części pacjentów leczonych tym preparatem może dojść do powstania przeciwciał neutralizujących – HACA (ang. human anti-chimeric antibodies) stwierdza, które zmniejszają jego skuteczność przy długotrwałej terapii. W przypadku cech nawrotu choroby w czasie leczenia infliksymabem możliwe są dwa scenariusze. Z jednej strony, pojawianie się nowych zmian łuszczycowych stwierdza się tuż przed planowanym kolejnym podaniem leku. Wydaje się, że obserwowane zjawisko wiąże się z szybszym metabolizmem leku u niektórych pacjentów i w takim przypadku wskazane jest skrócenie okresu między kolejnymi infuzjami z 8 do 6–7 tygodni (możliwa jest także sytuacja odwrotna, w której lek wykazuje działanie przez około 10 tygodni). Z drugiej strony, u części pacjentów notuje się zmniejszenie efektywności leczenia, niezależnie od terminu kolejnej infuzji. Zaobserwowano ponadto, że skuteczność leku podczas ponownego rozpoczęcia leczenia wydaje się mniejsza niż w przypadku pierwszorazowego kursu leczniczego [16]. Tego typu sytuacje należy traktować jako potencjalnie związane z pojawianiem się HACA i w przypadku ich zaistnienia do terapii można dołączyć metotreksat w dawce 7,5–15 mg p.o. tygodniowo [16]. W razie złej tolerancji przy podaniu doustnym, metotreksat może być stosowany także w postaci iniekcji domięśniowej. Postępowanie takie pozwala na ponowne uzyskanie skuteczności leczenia u znacznego odsetka pacjentów. Jeżeli uzyska się powrót skuteczności terapii, metotreksat można stopniowo odstawić. Przy braku poprawy, leczenie infliksymabem należy zamienić na inne. Należy zaznaczyć, że obecnie nie zaleca się badania stężenia HACA w surowicy, z uwagi na brak możliwości laboratoryjnego odróżnienia przeciwciał neutralizujących od przeciwciał, które są skierowane przeciwko infliksymabowi, ale nie mają działania neutralizującego. Decyzje terapeutyczne podejmuje się na podstawie przesłanek klinicznych.
W przypadku łuszczycowego zapalenia stawów infliksymab powinien być stosowany łącznie z metotreksatem od początku terapii, z wyjątkiem sytuacji, gdy pacjent ma przeciwwskazania do leczenia metotreksatem lub nie toleruje tego leku.
Z uwagi na obecność fragmentów obcego człowiekowi białka w strukturze infliksymabu, u niektórych pacjentów może ponadto dojść do reakcji niepożądanych związanych z infuzją leku. Większość reakcji nadwrażliwości pojawia się w ciągu 2 godzin od podania wlewu. Najczęściej obserwuje się rumień twarzy, świąd skóry, dreszcze, bóle głowy czy pokrzywkę. Z tego powodu lek powinien być podawany jedynie w warunkach szpitalnych, a u pacjentów może być wskazana także premedykacja z wykorzystaniem paracetamolu lub niesteroidowych leków przeciwzapalnych (acetaminofenu), hydrokortyzonu i doustnych leków przeciwhistaminowych. Premedykację warto rozważyć szczególnie u osób, u których infliksymab podaje się ponownie po przerwie. W trakcie podawania wlewu infliksymabu powinien być ponadto dostępny zestaw leków przeciwwstrząsowych.

Etanercept
Etanercept jest białkiem fuzyjnym, powstałym z połączenia rozpuszczalnego receptora dla TNF-α oraz fragmentu Fc IgG1. Lek ten inaktywuje rozpuszczony w surowicy, krążący TNF-α, natomiast – w przeciwieństwie do infliksymabu i adalimumabu – nie wpływa na TNF-α związany na komórkach. Wskazaniem do stosowania etanerceptu jest łuszczyca zwyczajna i łuszczycowe zapalenie stawów [17]. Etanercept jest jedynym lekiem biologicznym dopuszczonym do stosowania w terapii łuszczycy zwyczajnej w populacji dzieci między 8. a 18. rokiem życia [17, 18]. Lek podaje się podskórnie, w dawce 2 razy po 25 mg/tydzień lub raz po 50 mg/tydzień (tab. II). Skuteczność leczenia (PASI-75) ocenia się na około 40% po 12-tygodniowej terapii [19–21]. Skuteczność leczenia może być zwiększona poprzez zastosowanie dawki dwukrotnie większej (tzn. 2 razy po 50 mg/tydzień) w pierwszych 3 miesiącach leczenia [16]. Zgodnie ze specyfikacją leku, w łuszczycy zwyczajnej etanercept powinien być stosowany w terapii przerywanej (nie dłużej niż przez 24 tygodnie) lub w sposób ciągły [17]. Przy braku efektu klinicznego po 12 tygodniach leczenia należy je przerwać lub zamienić na inne. Warto zaznaczyć, że dostępne są wyniki badań pokazujące, że nawet trzyletnie leczenie etanerceptem jest bezpieczne i dobrze tolerowane przez pacjentów z łuszczycą [22, 23]. W przypadku łuszczycowego zapalenia stawów lek zaleca się w terapii ciągłej. Przy stosowaniu etanerceptu nie obserwuje się powstawania przeciwciał neutralizujących.
Adalimumab
Adalimumab cechuje się bardzo zbliżonym mechanizmem działania do infliksymabu. Neutralizuje wolny i związany TNF-α. Adalimumab jest pierwszym w pełni ludzkim przeciwciałem monoklonalnym, skierowanym przeciwko TNF-α. Zazwyczaj nie obserwuje się powstawania przeciwciał neutralizujących ten lek czy zmniejszenia skuteczności w czasie trwania terapii. Skuteczność adalimumabu w pierwszych 16 tygodniach leczenia oceniana wskaźnikiem PASI-75 wynosi 53–80% i jest zbliżona do skuteczności infliksymabu [24–26]. Adalimumab jest podawany podskórnie, w dowolnie wybrane miejsce na brzuchu lub udzie. Dawka początkowa to 80 mg, następnie po tygodniu 40 mg, a dalej 40 mg co 2 tygodnie w terapii podtrzymującej [27]. Leczenie adalimumabem pozwala osiągnąć i utrzymać odpowiedź PASI-75 na poziomie przekraczającym 60% pacjentów leczonych do 60 tygodni [28]. Lek może być stosowany zarówno w terapii łuszczycy zwyczajnej, jak i łuszczycowego zapalenia stawów (tab. II) [27].
Ustekinumab
Ustekinumab jest pierwszym zarejestrowanym lekiem blokującym IL-12 i IL-23. Obie interleukiny są heterodimerami zbudowanymi ze wspólnej podjednostki, określanej mianem p40, oraz podjednostki p35 w przypadku IL-12 i podjednostki p19 w przypadku IL-23 [29]. Ustekinumab jest w pełni ludzkim przeciwciałem IgG1 hamującym działanie IL-12 i IL-23 poprzez swoiste wiązanie się z podjednostką p40, zapobiegającym tym samym połączeniu się IL-12 i IL-23 z receptorem błonowym komórek układu immunologicznego. Wyniki wielu badań eksperymentalnych oraz leczenia ustekinumabem potwierdzają znaczenie IL-12 i IL-23 w patogenezie łuszczycy [29–34]. Należy spodziewać się, że w niedalekiej przyszłości pojawią się inne leki oddziałujące z tymi cytokinami. Obecnie w trakcie zaawansowanych prób klinicznych znajduje się inny lek hamujący IL-12/ IL-23 oznaczony kodem ABT-874.
Ustekinumab zarejestrowano w 2009 roku do leczenia łuszczycy zwyczajnej osób dorosłych [31]. Lek stosuje się w postaci iniekcji podskórnych w tygodniach 0 i 4., a następnie co 12 tygodni. Dawka leku zależy od masy ciała pacjenta: w przypadku osób z masą ciała poniżej 100 kg podaje się 45 mg ustekinumabu, natomiast w przypadku pacjentów z masą ciała 100 kg lub więcej zaleca się podanie 90 mg tego leku (tab. II) [35]. Skuteczność ustekinumabu w okresie indukcji wydaje się porównywalna z lekami blokującymi TNF-α (PASI-75) u 65–75% pacjentów [31–33]. Leczenie ustekinumabem umożliwia uzyskanie długotrwałej remisji. Odstawienie leku nie powoduje reakcji z odbicia (ang. rebound phenomenon), a ponownie rozpoczęte leczenie cechuje się podobną skutecznością co terapia zastosowana po raz pierwszy [31–33]. Wykazano także, że w przypadku pacjentów, u których uzyskana poprawa kliniczna nie była satysfakcjonująca, zwiększenie skuteczności leczenia można było uzyskać poprzez intensyfikację stosowania ustekinumabu w dawce 90 mg, podając lek co 8, a nie co 12 tygodni, choć podobnej zależności nie zaobserwowano dla dawki wynoszącej 45 mg [33].
Mimo że ustekinumabu nie zarejestrowano do leczenia łuszczycowego zapalenia stawów, wyniki ostatnich badań wykazują, że również w tym wskazaniu lek ten może działać korzystnie, choć być może nie tak wyraźnie jak leki anty-TNF-α [34].

Wskazania do leczenia biologicznego

W polskich realiach ekonomicznych do leczenia biologicznego powinni być kwalifikowani pacjenci z łuszczycą zwyczajną o średnim lub dużym nasileniu, u których nie uzyskano poprawy po leczeniu z zastosowaniem przynajmniej dwóch różnych metod tradycyjnej terapii ogólnej lub którzy mają przeciwwskazania do stosowania innych metod terapii ogólnej (tab. III) [36, 37]. Brak poprawy po klasycznym leczeniu ogólnym może być stwierdzony dopiero w przypadku zastosowania u pacjenta maksymalnych dopuszczalnych dawek danego leku przez odpowiednio długi czas (z reguły przez 3 miesiące). Przeciwwskazanie do danej terapii ogólnej musi być oparte na zaleceniach producenta danego leku odnośnie do jego stosowania lub aktualnej wiedzy medycznej.
W przypadku łuszczycowego zapalenia stawów terapię lekami biologicznymi można rozważyć u pacjentów z jego aktywną postacią (tzn. u pacjentów obserwuje się zapalenie stawów obwodowych z obecnością trzech lub więcej bolesnych i trzech lub więcej obrzękniętych stawów), u których nie uzyskano wystarczającej poprawy po zastosowaniu przynajmniej dwóch przeciwreumatycznych leków modyfikujących przebieg choroby podawanych w monoterapii lub politerapii [38, 39].
Autorzy nie rekomendują żadnego leku biologicznego jako pierwszego leku z wyboru. Decyzję tę lekarz podejmuje sam, w zależności od indywidualnego przypadku i uwzględniając dane z piśmiennictwa na temat skuteczności i bezpieczeństwa. Należy podkreślić, że nieskuteczność jednego leku biologicznego nie stanowi przeciwwskazania do zastosowania innego leku z tej samej grupy.
Przeciwwskazania do leczenia biologicznego

W tabeli IV zamieszczono główne przeciwwskazania do stosowania leczenia biologicznego u pa-cjentów z łuszczycą lub łuszczycowym zapaleniem stawów, natomiast w tabeli V przedstawiono listę badań dodatkowych, które powinny być wykonane przed rozpoczęciem takiej terapii. Biorąc pod uwagę przeciwwskazania do leczenia biologicznego, preparatów tych nie można stosować w przypadku nadwrażliwości na dany lek lub pozostałe składniki preparatu. Leki biologiczne nie powinny być także stosowane u kobiet w ciąży i karmiących piersią, z uwagi na brak badań potwierdzających ich bezpieczeństwo w tej populacji chorych. Z tego względu pacjentki w okresie rozrodczym muszą zostać po-informowane, że w trakcie leczenia biologicznego powinny stosować skuteczne metody antykoncepcji. Leki biologiczne hamujące cytokiny prozapalne mogą ponadto przyczyniać się do zwiększenia częstości infekcji. Dotyczy to zwłaszcza patogenów wewnątrzkomórkowych, dlatego tak istotnym elementem w procesie kwalifikowania pacjenta do leczenia biologicznego jest wykluczenie gruźlicy (ryc. 1.) [40–42]. Reaktywacja gruźlicy z reguły ma miejsce w pierwszych kilku miesiącach od rozpoczęcia leczenia biologicznego. W diagnostyce gruźlicy nadal podstawowym badaniem jest próba tuberkulinowa, choć warto zaznaczyć, że testu tuberkulinowego nie zaleca się pacjentom w trakcie immunosupresji. W tym przypadku konieczne jest wykonanie innego testu, np. badania QuantiFERON-TB Gold. Jeśli u danego pacjenta stwierdzi się utajone zakażenie prątkami gruźlicy, miesiąc przed włączeniem leczenia biologicznego konieczne jest profilaktyczne przeleczenie go tuberkulostatykami (ryc. 1.). W celu potwierdzenia eradykacji Mycobacterium tuberculosis po zakończonym leczeniu profilaktycznym wskazane jest wykonanie badania QuantiFERON-TB Gold; próby tuberkulinowej nie zaleca się do monitorowania. Warto także pamiętać, że również inne drobnoustroje bytujące wewnątrzkomórkowo mogą powodować ciężkie infekcje u osób otrzymujących leki biologiczne. W trakcie leczenia inhibitorami TNF-α donoszono o zakażeniach Pneumocystis carinii, Listeria monocytogenes, Nocardia sp., Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum i Aspergillus sp. [43–45].
U wszystkich pacjentów kwalifikowanych do leczenia biologicznego należy także wykonać panel badań w kierunku zakażenia HBV i HCV. Uważa się, że leki blokujące TNF-α mogą przyczyniać się do reaktywacji HBV. Rola tych leków w przypadku infekcji HCV pozostaje natomiast nieznana, choć wydaje się, że TNF-α nie odgrywa znaczącej roli w kontroli replikacji tego typu wirusa, a nawet donoszono o korzystnym wpływie antagonistów TNF-α na przebieg zakażenia [46]. Niemniej jednak zalecana jest ostrożność i z tego względu pacjenci z aktywnym wirusowym zapaleniem wątroby typu C również nie powinni być kwalifikowani do leczenia biologicznego łuszczycy [47]. Leków biologicznych nie zaleca się także osobom zainfekowanym HIV [48].
Nadal niejasna jest rola leków biologicznych w indukowaniu chorób demielinizacyjnych oraz tocznia rumieniowatego układowego. Chociaż liczba przypadków chorób demielinizacyjnych u osób leczonych antagonistami TNF-α nie była istotnie zwiększona, to z uwagi na pojedyncze opisy przypadków, sugerujące związek między blokadą TNF-α a rozwojem chorób demielinizacyjnych, stosowanie antagonistów TNF-α powinno się przerwać, jeżeli u pacjenta rozwinie się choroba demielinizacyjna, natomiast nie powinno się rozpoczynać tego typu leczenia u osób z już istniejącymi chorobami demielinizacyjnymi [46]. U około 10% chorych obserwowano tworzenie ANA pod wpływem inhibitorów TNF-α. Mimo tak częstego ich występowania, objawy indukowanego w wyniku tego leczenia tocznia układowego dotyczyły jedynie 0,2–0,4% spośród ANA-pozytywnych osób i ustępowały samoistnie po zaprzestaniu terapii [46, 49, 50]. Antagoniści TNF-α mogą także indukować powstanie przeciwciał antykardiolipinowych, a ich obecność korelowała z gorszą odpowiedzią na leczenie i zwiększoną częstością poważnych reakcji na wlew infliksymabu [12, 51]. Biorąc pod uwagę powyższe obserwacje związane ze stosowaniem leków biologicznych u osób, u których wyjściowo stwierdza się klinicznie istotne miana ANA, należy zachować ostrożność.
Leki biologiczne są także przeciwwskazane u osób z ciężką niewydolnością krążenia (NYHA III i NYHA IV). Wiąże się to z wynikami badań wskazującymi, że stosowanie leków hamujących TNF-α zwiększa ryzyko wystąpienia zgonów u pacjentów z ciężką niewydolnością krążenia [52–55]. Leki biologiczne mogą być stosowane u pacjentów z niewydolnością krążenia klasy NYHA II, ale przed rozpoczęciem terapii należy dokładnie rozpatrzyć ewentualne korzyści i ryzyko związane z takim leczeniem, a w trakcie jego trwania pacjenci powinni być ściśle kontrolowani.

Ocena skuteczności leczenia biologicznego

Skuteczność leczenia biologicznego w łuszczycy zwyczajnej należy oceniać między 12. a 16. tygodniem terapii, w zależności od stosowanego leku (szczegóły – tab. II). Leczenie należy przerwać, jeśli nie uzyskano zadowalającej poprawy stanu pacjenta. Za zadowalającą poprawę kliniczną uznaje się zmniejszenie wartości PASI o 75% (PASI-75) w porównaniu z wartością przed rozpoczęciem terapii biologicznej lub też w sytuacji, gdy poprawa wskaźnika PASI mieści się w przedziale 50–75%, jeżeli równocześnie obserwuje się poprawę jakości życia ocenioną za pomocą skali DLQI o minimum 5 pkt [56, 57].
Skuteczność leczenia biologicznego w łuszczycowym zapaleniu stawów należy oceniać między 12. a 16. tygodniem terapii w zależności od rodzaju stosowanego leczenia (szczegóły – tab. II). Do oceny skuteczności terapii proponuje się stosowanie kryteriów opracowanych pierwotnie dla reumatoidalnego zapalenia stawów przez ACR [58], a następnie zaadaptowanych do stosowania w pozostałych artropatiach zapalnych. Leczenie należy przerwać, jeśli nie uzyskano zadowalającej poprawy dolegliwości stawowych. Za zadowalającą poprawę kliniczną uznaje się uzyskanie przez pacjenta minimum ACR20 (tab. VI) w porównaniu z wartościami przed rozpoczęciem terapii biologicznej [57].

Kontrola pacjentów w trakcie leczenia biologicznego

Dotychczas nie ustalono powszechnie przyjętych zasad kontroli przebiegu leczenia biologicznego. Uważa się, że w pierwszym roku terapii pacjent powinien być kontrolowany raz w miesiącu, później kontrole mogą odbywać się z mniejszą częstotliwością, ale nie rzadziej niż raz na 3 miesiące. W czasie każdej kontroli u pacjenta należy ocenić nasilenie procesu łuszczycowego według skali PASI oraz na-silenie zmian stawowych, a raz na 3 miesiące ocenić poziom jakości życia. Podczas każdej wizyty powinno się dokładnie zbadać pacjenta pod kątem obecności ewentualnej infekcji. W pierwszych 6 miesiącach terapii zaleca się wykonywanie podstawowych badań laboratoryjnych (CRP, morfologia, ocena funkcji wątroby, stężenie kreatyniny oraz badanie ogólne moczu) raz w miesiącu, później badania te powinny być przeprowadzane raz na 3 miesiące. Raz do roku u pacjenta należy wykonać zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej oraz badanie QuantiFERON-TB Gold. W indywidualnych przypadkach należy rozważyć wykonanie także innych, koniecznych badań dodatkowych. Pacjenci, którzy mają inne schorzenia ogólnoustrojowe (np. niewydolność krążenia, nadciśnienie tętnicze, cukrzycę), powinni również pozostawać pod stałą opieką specjalistów w zakresie chorób wewnętrznych lub kardiologii.

Podsumowanie

Obecne wytyczne opracowano w celu ułatwienia polskim dermatologom kwalifikowania pacjentów z łuszczycą do leczenia biologicznego i ich dalszego prowadzenia. Autorzy mają nadzieję, że przedstawione wskazówki będą cenną pomocą dla lekarzy, którzy dopiero rozpoczynają swoje doświadczenia z tą grupą leków. Pragną jednak zaznaczyć, że w każdym przypadku lekarz prowadzący leczenie musi dostosować decyzje terapeutyczne indywidualnie do każdego pacjenta, uwzględniając bieżące dane piśmiennictwa na temat skuteczności i bezpieczeństwa leczenia.

Podziękowania

Autorzy dziękują prof. dr. hab. n. med. Władysławowi Pierzchale, prezesowi Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc, za konsultację algorytmu profilaktycznego postępowania przeciwgruźliczego u pacjentów kwalifikowanych do leczenia biologicznego łuszczycy.

Piśmiennictwo

1. Reich A., Szepietowski J.: Aspekty genetyczne i immu-nologiczne w patogenezie łuszczycy. Wiad Lek 2007, 60, 270-276.
2. Taylor W., Gladman D., Helliwell P., Marchesoni A., Mease P., Mielants H.; CASPAR Study Group. Classification criteria for psoriatic arthritis: development of new criteria from a large international study. Arthritis Rheum 2006, 54, 2665-2673.
3. Ramsay B., O’Raegan M.: A survey of the social and psychological effects of psoriasis. Br J Dermatol 1988, 118, 195-201.
4. Dooley G., Finlay A.Y.: Personal construct system of psoriatic patients. Clin Exp Dermatol 1990, 15, 401-405.
5. Gupta M.A., Gupta A.K.: Age and gender differences in the impact of psoriasis on quality of life. Int J Dermatol 1995, 34, 700-703.
6. Koo J.: Population-based epidemiologic study of psoriasis with emphasis on quality of life assessment. Dermatol Clin 1996, 14, 485-496.
7. Gupta M.A., Gupta A.K.: Psoriasis and sex: a study of moderately to severely affected patients. Int J Dermatol 1997, 36, 259-262.
8. Rapp S.R., Feldman S.R., Exum M.L., Fleischer A.B. Jr, Reboussin D.M.: Psoriasis causes as much disability as other major medical diseases. J Am Acad Dermatol 1999, 41, 401-407.
9. Hrehorów E., Reich A., Szepietowski J.: Jakość życia chorych na łuszczycę: zależność od świądu, stresu i objawów depresyjnych. Dermatol Klin 2007, 9, 19-23.
10. Sobell J.M.: Overview of biologic agents in medicine and dermatology. Semin Cutan Med Surg 2005, 24, 2-9.
11. Menter A.: The status of biologic therapies in the treatment of moderate to severe psoriasis. Cutis 2009, 84 Suppl. 4, 14-24.
12. Remicade® (infliksymab): charakterystyka produktu leczniczego. Wersja z
11.03.2009. Dostępne na: http://www.emea. europa.eu/humandocs/PDFs/EPAR/Remicade/emea-combined-h240pl.pdf.
13. Chaudhari U., Romano P., Mulcahy L.D., Dooley L.T., Baker D.G., Gottlieb A.B.: Efficacy and safety of infliximab monotherapy for plaque-type psoriasis: a randomised trial. Lancet 2001, 357, 1842-1847.
14. Gottlieb A.B., Evans R., Li S., Dooley L.T., Guzzo C.A., Baker D. i inni: Infliximab induction therapy for patients with severe plaque-type psoriasis: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Am Acad Dermatol 2004, 51, 534-542.
15. Reich K., Nestle F.O., Papp K., Ortonne J.P., Evans R., Guzzo C. i inni: Infliximab induction and maintenance therapy for moderate-to-severe psoriasis: a phase III, multicentre, double-blind trial. Lancet 2005, 366, 1367-1374.
16. Pathirana D., Ormerod A.D., Saiag P., Smith C., Spuls P.I., Nast A. i inni: European S3-guidelines on the systemic treat-ment of psoriasis vulgaris. J Eur Acad Dermatol Venerol 2009, 23 Suppl. 2, 1-70.
17. Enbrel® (etanercept): charakterystyka produktu leczniczego. Wersja z dnia
11.09.2009. Dostępna na: http://www. wyeth.pl/Portals/0/downloads/pol_ulotki/POL_Enbrel_ChPL_Ulotka_07_2009.pdf.
18. Paller A.S., Siegfried E.C., Langley R.G., Gottlieb A.B., Pariser D., Landells I. i inni: Etanercept treatment for children and adolescents with plaque psoriasis. N Engl J Med 2008, 358, 241-251.
19. Leonardi C.L., Powers J.L., Matheson R.T., Goffe B.S., Zitnik R., Wang A. i inni: Etanercept Psoriasis Study Group: Etanercept as monotherapy in patients with psoriasis. N Engl J Med 2003, 349, 2014-2022.
20. Gottlieb A.B., Matheson R.T., Lowe N., Krueger G.G., Kang S., Goffe B.S. i inni: A randomized trial of etanercept as monotherapy for psoriasis. Arch Dermatol 2003, 139, 1627-1632.
21. Papp K.A., Tyring S., Lahfa M., Prinz J., Griffiths C.E., Nakanishi A.M. i inni: A global phase III randomized controlled trial of etanercept in psoriasis: safety, efficacy, and effect of dose reduction. Br J Dermatol 2005, 152, 1304-1312.
22. Mazzotta A., Esposito M., Schipani C., Chimenti S.: Long-term experience with etanercept in psoriatic arthritis patients: a 3-year observational study. J Dermatolog Treat 2009, 20, 354-358.
23. Tyring S., Gordon K.B., Poulin Y., Langley R.G., Gottlieb A.B., Dunn M. i inni: Long-term safety and efficacy of 50 mg of etanercept twice weekly in patients with psoriasis. Arch Dermatol 2007, 143, 719-726.
24. Gordon K.B., Langley R.G., Leonardi C., Toth D., Menter M.A., Kang S. i inni: Clinical response to adalimumab treatment in patients with moderate to severe psoriasis: double-blind, randomized controlled trial and open-label extension study. J Am Acad Dermatol 2006, 55, 598-606.
25. Menter A., Tyring S.K., Gordon K., Kimball A.B., Leonardi C.L., Langley R.G. i inni: Adalimumab therapy for moderate to severe psoriasis: a randomized, controlled phase III trial. J Am Acad Dermatol 2008, 58, 106-115.
26. Saurat J.H., Stingl G., Dubertret L., Papp K., Langley R.G., Ortonne J.P. i inni: CHAMPION Study Investigators. Efficacy and safety results from the randomized controlled comparative study of adalimumab vs. methotrexate vs. placebo in patients with psoriasis (CHAMPION). Br J Dermatol 2008, 158, 558-566.
27. Humira® (adalimumab): charakterystyka produktu leczniczego. Wersja z 11.08.2009. Dostępne na: http://www. emea.europa.eu/humandocs/PDFs/EPAR/humira/emea-combined-h481pl.pdf.
28. Gladman D.D., Mease P.J., Ritchlin C.T., Choy E.H.S., Sharp J.T., Ory P.A. i inni: Adalimumab for long-term treat-ment of psoriatic arthritis: forty-eight week data from the adalimumab effectiveness in psoriatic arthritis trial. Arthritis Rheum 2007, 56, 476-488.
29. Di Cesare A., Di Meglio P., Nestle F.O.: The IL-23/Th17 axis in the immunopathogenesis of psoriasis. J Invest Dermatol 2009, 129, 1339-1350.
30. Salomon J., Szepietowski J.: Ustekinumab w leczeniu łuszczycy. Dermatol Klin 2009, 11, 49-52.
31. Reich K., Yasothan U., Kirkpatrick P.: Ustekinumab. Nat Rev Drug Discov 2009, 8, 355-356.
32. Papp K.A., Langley R.G., Lebwohl M., Krueger G.G., Szapary P., Yeilding N. i inni; PHOENIX 2 study investigators. Efficacy and safety of ustekinumab, a human interleukin-12/23 monoclonal antibody, in patients with psoriasis: 52-week results from a randomised, double-blind, placebo-controlled trial (PHOENIX 2). Lancet 2008, 371, 1675-1684.
33. Leonardi C.L., Kimball A.B., Papp K.A., Yeilding N., Guzzo C., Wang Y. i inni: Efficacy and safety of ustekinumab, a human interleukin-12/23 monoclonal antibody, in patients with psoriasis: 76-week results from a randomised, double-blind, placebo-controlled trial (PHOENIX 1). Lancet 2008, 371, 1665-1674.
34. Gottlieb A., Menter A., Mendelsohn A., Shen Y.K., Li S., Guzzo C. i inni: Ustekinumab, a human interleukin 12/23 monoclonal antibody, for psoriatic arthritis: randomised, double-blind, placebo-controlled, crossover trial. Lancet 2009, 373, 633-640.
35. Stelara® (ustekinumab): charakterystyka produktu leczniczego. Wersja z 09.02.2009. Dostępne na: http://www. emea.europa.eu/humandocs/PDFs/EPAR/stelara/ H-958-PI-pl.pdf.
36. Smith C.H., Anstey A.V., Barker J.N., Burden A.D., Chalmers R.J., Chandler D. i inni: British Association of Dermatologists guidelines for use of biological interventions in psoriasis 2005. Br J Dermatol 2005, 153, 486-497.
37. Finlay A.Y.: Current severe psoriasis and the rule of tens. Br J Dermatol 2005, 152, 861-867.
38. Etanercept and infliximab for the treatment of adults with psoriatic arthritis. NICE technology appraisal guidance 104. Dostępne na: http://www.nice.org.uk/TA104.
39. Adalimumab for the treatment of psoriatic arthritis. NICE technology appraisal guidance 125. Dostępne na: http://www.nice.org.uk/TA125.
40. Keane J., Gershon S., Wise R.P., Mirabile-Levens E., Kasznica J., Schwieterman W.D. i inni: Tuberculosis associated with infliximab, a tumor necrosis factor alpha-neutralizing agent. N Engl J Med 2001, 345, 1098-1104.
41. Gardam M.A., Keystone E.C., Menzies R., Manners S., Skamene E., Long R. i inni: Anti-tumour necrosis factor agents and tuberculosis risk: mechanisms of action and clinical management. Lancet Infect Dis 2003, 3, 148-155.
42. British Thoracic Society Standards of Care Committee: BTS recommendations for assessing risk and for managing Mycobacterium tuberculosis infection and disease in patients due to start anti-TNF-αlpha treatment. Thorax 2005, 60, 800-805.
43. Lee J.H., Slifman N.R., Gershon S.K., Edwards E.T., Schwieterman W.D., Siegel J.N. i inni: Life-threatening histoplasmosis complicating immunotherapy with tumor necrosis factor alpha antagonists infliximab and etanercept. Arthritis Rheum 2002, 46, 2565-2670.
44. Slifman N.R., Gershon S.K., Lee J.H., Edwards E.T., Braun M.M.: Listeria monocytogenes infection as a complication of treatment with tumor necrosis factor alpha-neutralizing agents. Arthritis Rheum 2003, 48, 319-324.
45. Wallis R.S., Broder M.S., Wong J.Y., Hanson M.E., Beenhouwer D.O.: Granulomatous infectious diseases associated with tumor necrosis factor antagonists. Clin Infect Dis 2004, 38, 1261-1265.
46. Khanna D., McMahon M., Furst D.E.: Safety of tumour necrosis factor-alpha antagonists. Drug Saf 2004, 27, 307-324.
47. Nathan D.M., Angus P.W., Gibson P.R.: Hepatitis B and C virus infections and anti-tumor necrosis factor-alpha therapy: guidelines for clinical approach. J Gastroenterol Hepatol 2006, 21, 1366-1371.
48. Calabrese L.H., Zein N., Vassilopoulos D.: Safety of antitumour necrosis factor (anti-TNF) therapy in patients with chronic viral infections: hepatitis C, hepatitis B, and HIV infection. Ann Rheum Dis 2004, 630 Suppl. 2, ii18-ii24.
49. Ziolkowska M., Maslinski W.: Laboratory changes on anti-tumour necrosis factor treatment in rheumatoid arthritis. Curr Opin Rheumatol 2003, 15, 267-273.
50. Charles P.J., Smeenk R.J., De Jong J., Feldmann M., Maini R.N.: Assessment of antibodies to double-stranded DNA induced in rheumatoid arthritis patients following treatment with infliximab, a monoclonal antibody to tumor necrosis factor alpha: findings in open-label and randomized placebo-controlled trials. Arthritis Rheum 2000, 43, 2383-2390.
51. Jonsdottir T., Forslid J., van Vollenhoven A., Harju A., Brannemark S., Klareskog L. i inni: Treatment with tu-mour necrosis factor alpha antagonists in patients with rheumatoid arthritis induces anticardiolipin antibodies. Ann Rheum Dis 2004, 63, 1075-1078.
52. Deswal A., Bozkurt B., Seta Y., Parilti-Eiswirth S., Hayes F.A., Blosch C. i inni: Safety and efficacy of a soluble P75 tumor necrosis factor receptor (Enbrel, etanercept) in patients with advanced heart failure. Circulation 1999, 99, 3224-3226.
53. Coletta A.P., Clark A.L., Banarjee P., Cleland J.G.: Clinical trials update: RENEWAL (RENAISSANCE and RECOVER) and ATTACH. Eur J Heart Fail 2002, 4, 559-561.
54. Chung E.S., Packer M., Lo K.H., Fasanmade A.A., Willerson J.T.: Randomized, double-blind, placebo-controlled, pilot trial of infliximab, a chimeric monoclonal antibody to tumor necrosis factor-alpha, in patients with moderate-to-severe heart failure: results of the anti-TNF Therapy Against Congestive Heart Failure (ATTACH) trial. Circulation 2003, 107, 3133-3140.
55. Kwon H.J., Coté T.R., Cuffe M.S., Kramer J.M., Braun M.M.: Case reports of heart failure after therapy with a tumor necrosis factor antagonist. Ann Intern Med 2003, 138, 807-811.
56. Reich K., Griffiths C., Barker J., Chimenti S., Daudén E., Giannetti A. i inni: Recommendations for the long-term treatment of psoriasis with infliximab: a dermatology expert group consensus. Dermatology 2008, 217, 268-275.
57. Etanercept and efalizumab for the treatment of adults with psoriasis. NICE technology appraisal guidance 103. Dostępne na: http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/ TA103guidance.pdf.
58. Felson D.T., Anderson J.J., Boers M., Bombardier C., Furst D., Goldsmith C. i inni: American College of Rheumatology. Preliminary definition of improvement in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1995, 38, 727-735.
59. Fredriksson T., Pettersson U.: Severe psoriasis – oral therapy with a new retinoid. Dermatologica 1978, 157, 238-244.
60. Finlay A.Y., Khan G.K.: Dermatology Life Quality Index (DLQI): a simple practical measure for routine clinical use. Clin Exp Dermatol 1994, 19, 210-216.
61. Szepietowski J., Salomon J., Finlay A.Y., Klepacki A., Chodynicka B., Marionneau N. i inni: Dermatology Life Quality Index (DLQI): Polish version. Dermatol Klin 2004, 6, 63-70.