Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników, Polskiego Towarzystwa Pediatrycznego, Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej, Polskiego Towarzystwa Ginekologii Onkologicznej, Polskiego Towarzystwa Wakcynologii oraz Polskiego Towarzystwa Kolposkopii i Patofizjologii Szyjki Macicy w zakresie szczepień profilaktycznych przeciwko zakażeniom wirusami brodawczaka ludzkiego w Polsce

Wirusy brodawczaka ludzkiego jako czynnik etiologiczny chorób

Zakażenia wirusami brodawczaka ludzkiego (ang.: human papillomavirus – HPV) należą do najczęstszych infekcji narządów płciowych u ludzi, w większości przebiegają bezobjawowo i ulegają samoistnej regresji. Jednak u kilku do kilkunastu procent zakażonych dochodzi do rozwoju zmian chorobowych w różnych lokalizacjach anatomicznych. Ocenia się, iż HPV odpowiada za rozwój blisko 100% stanów przedrakowych i raków szyjki macicy, ok.: 64–100% stanów przedrakowych i nowotworów pochwy, 90% nowotworów odbytu, 30% nowotworów prącia, 15–30% nowotworów sromu [1–3]. HPV wywołuje także część zachorowań na nowotwory głowy i szyi (jama ustna – ok. 3,7%; nosogardziel – ok. 11%; nasada języka, migdałek – ok. 19,9%; nieokreślona część gardła – ok. 25%) [2, 3]. HPV jest czynnikiem etiologicznym kłykcin kończystych (brodawek płciowych) oraz nawracającej brodawczakowatości krtani. Dotychczas sklasyfikowano ok. 200 genotypów HPV, spośród których aktualnie 14 (oznaczonych jako: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68) uznaje się za genotypy wysokiego ryzyka rozwoju zmian nowotworowych. Tzw. genotypy niskiego ryzyka 6 i 11 są odpowiedzialne za rozwój większości kłykcin kończystych oraz nawracającej brodawczakowatości krtani. Częstość zakażeń, nosicielstwa i dystrybucja genotypów HPV jest zróżnicowana i zależy od lokalizacji anatomicznej zakażenia, płci, wieku oraz rejonu geograficznego i populacji. Około 70% nowotworów szyjki macicy na świecie jest wywoływanych przez HPV 16 i 18 [4], a genotyp 16 dominuje we wszystkich HPV-zależnych nowotworach [1]. W polskim materiale oceniono, iż genotypy 16 i 18 odpowiadają za rozwój ok. 83% HPV-DNA-pozytywnych nowotworów szyjki macicy, a ok. 85% zaawansowanych stanów przedrakowych szyjki macicy jest etiologicznie związanych z zakażeniami HPV 16, 33, 31, 52, 45 i 58 [5]. Ocenia się, iż na świecie 690 tys. zachorowań na nowotwory w 2020 roku [6], a w Polsce ok. 3 tys. w 2015 roku [2] było związanych z zakażeniami HPV. Pośród chorób etiologicznie związanych z HPV zdecydowanie największym problemem dla zdrowia publicznego w Polsce jest rak szyjki macicy ze względu na najwyższą zachorowalność wśród HPV-zależnych nowotworów oraz zagrożenie dla życia i zdrowia kobiet w młodym wieku. W Polsce brak jest oficjalnych rejestrów, ale ekstrapolując dane światowe [7], zachorowalność na kłykciny kończyste oraz nawracającą brodawczakowatość krtani można oszacować odpowiednio na kilkadziesiąt tysięcy i kilkaset przypadków rocznie.

Szczepionki profilaktyczne przeciwko HPV

Aktualnie w większości krajów świata oraz w Polsce zarejestrowane są trzy szczepionki. W skład wszystkich wchodzą cząsteczki wirusopodobne (ang.: virus-like particles – VLPs) zbudowane z oczyszczonego białka głównego kapsydu wirusowego L1, produkowanego drogą rekombinacji DNA oraz adiuwanty. Szczepionki nie zawierają żywych wirusów ani ich materiału DNA. Szczepionki nie mogą wywołać zakażenia, a niezakaźne cząstki wirusopodobne zawarte w szczepionkach nie mają zdolności do replikacji. Mechanizm działania szczepionek p-HPV polega na indukowaniu humoralnej odpowiedzi immunologicznej i obecności przeciwciał neutralizujących oraz ich aktywności w miejscu infekcji. Stężenia przeciwciał uzyskiwane po szczepieniu obniżają się wraz z odstępem czasu po szczepieniu, a następnie utrzymują się na stabilnym poziomie przez wiele lat, wielokrotnie przewyższając te notowane po naturalnej infekcji [8]. Szczepionki profilaktyczne p-HPV nie mają właściwości leczniczych, nie zmieniają przebiegu toczącego się zakażenia ani przebiegu klinicznego zmian chorobowych wywołanych przez wirusa. Dlatego dla uzyskania odporności poszczególnych osób oraz maksymalnego efektu populacyjnego powinny być podane osobom przed kontaktem z wirusem, czyli przed inicjacją seksualną. Z metaanalizy danych obejmujących 60 milionów zaszczepionych osób w okresie 8 lat obserwacji największą skuteczność w zakresie prewencji stanów przednowotworowych dużego stopnia szyjki macicy oraz brodawek płciowych wykazano w grupie dziewczynek zaszczepionych do 19 roku życia (mniejszą, ale także istotną u kobiet do 29 roku życia) [9]. Krótką charakterystykę zarejestrowanych szczepionek przedstawiono w tabeli 1.

Bezpieczeństwo

Bezpieczeństwo szczepień jest kluczowym aspektem dla zapewnienia odpowiedniego bilansu korzyści do potencjalnych zagrożeń płynących z zastosowania tej formy profilaktyki w populacjach młodych, zdrowych osób. Wszystkie trzy szczepionki p-HPV były poddane odpowiednim badaniom przedrejestracyjnym, przeszły pozytywną ocenę agencji rejestracyjnych w zakresie ich bezpieczeństwa i są przedmiotem stałego nadzoru porejestracyjnego (szczepionki dwuwalentna – HPV2 i czterowalentna – HPV4 od ponad 15 lat, a dziewięciowalentna – HPV9 od 9 lat). Niepożądane odczyny poszczepienne (NOP) obserwowane w badaniach klinicznych po wszystkich trzech szczepionkach miały podobny profil i częstość występowania. W przypadku HPV4 najczęstszymi miejscowymi objawami poszczepiennymi były: ból (84%), rumień (< 25%) i obrzęk (25%) w miejscu podania, przy czym ból występował częściej niż po podaniu placebo (roztwór soli fizjologicznej – 49%; placebo zawierające aluminium – 75%). Objawy te występowały częściej po zastosowaniu HPV2 i HPV9 [7]. Przemijające stany podgorączkowe/gorączka są jedynym ogólnoustrojowym działaniem niepożądanym występującym częściej (> 10%) u szczepionych p-HPV niż u szczepionych placebo [7]. Do częstych, ale szybko ustępujących NOP po szczepieniach p-HPV należą bóle i zawroty głowy (> 10%), bóle mięśniowo-stawowe, bóle brzucha, nudności i wymioty (częstość występowania 1–10%). Szczepieniom p-HPV, podobnie jak w przypadku innych szczepionek podawanych młodzieży, towarzyszyły także omdlenia, które są klasyfikowane jako psychogenna reakcja na wkłucie igły. Anafilaksja po szczepieniach p-HPV występuje z podobną częstością jak po podaniu innych szczepionek. Dane na temat bezpieczeństwa szczepień p-HPV zgromadzono u osób od 9 roku życia i są one nadal zbierane i analizowane, wzorem innych szczepionek profilaktycznych [10].
W doniesieniach porejestracyjnych sugerowano związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy szczepieniami p-HPV a wystąpieniem m.in. zespołu Guillain-Barre, zespołu złożonego bólu regionalnego (ang.: complex regional pain syndrome – CRPS), zespołu posturalnej tachykardii ortostatycznej (ang.: postural orthostatic tachycardia syndrome – POTS), przedwczesnej niewydolności jajników (ang.: premature ovarian insufficiency – POI) czy chorób auto­immunologicznych. Z powodu tych doniesień i związanych z nimi medialnych kontrowersji, szczepionki p-HPV należą do najwnikliwiej przebadanych i ciągle monitorowanych pod względem bezpieczeństwa. Dotychczas żadne z podejrzeń nie znalazło potwierdzenia w analizach przeprowadzonych na dużych populacjach zaszczepionych [11–13]. Pozostają jednak przedmiotem dalszych obserwacji i debat [14–16]. W analizie bezpieczeństwa HPV4 obejmującej dane łącznie z badań klinicznych oraz z baz danych, w 9-letnim okresie porejestracyjnym tylko omdlenia i miejscowe odczyny skórne miały związek ze szczepieniami [17]. W porównaniu do HPV4, po HPV9 notowano częstsze miejscowe NOP, ale częstość poważnych NOP była taka sama [19]. Szczepienie p-HPV nie jest zalecane u ciężarnych, niemniej jednak nie stwierdzono różnic w częstości występowania powikłań w ciąży u kobiet zaszczepionych i nieszczepionych p-HPV w okresie ciąży [18–20].

Immunogenność

Immunogenność szczepionek p-HPV była oceniana w wielu badaniach klinicznych. Pomostowe badania poziomów przeciwciał stanowiły podstawę rejestracji szczepień u nastolatków (u których nie można było przeprowadzić badań w zakresie skuteczności) oraz 2-dawkowego schematu szczepień (miana przeciwciał nie niższe niż po zastosowaniu schematu 3-dawkowego) u młodych osób [8]. Odsetki osób z serokonwersją po przyjęciu pełnego cyklu szczepień znacznie przekraczają 90%, a osiągane miana przeciwciał poszczepiennych wielokrotnie przewyższają stężenia obserwowane po naturalnej infekcji [8]. Najwyższe miana notuje się 4 tygodnie po ostatniej dawce, następnie stężenia przeciwciał osiągają plateau znacząco przekraczające poziomy po zakażeniu naturalnym [21]. Długość ochrony poszczepiennej jest prognozowana na kilkadziesiąt lat [21]. Nie ustalono dotychczas minimalnego poziomu przeciwciał zabezpieczającego przed zakażeniem ani konieczności i czasu podania dawki przypominającej.

Skuteczność

Skuteczność szczepionek oceniana w badaniach klinicznych zależała od wielu czynników, takich jak m.in.: aktualne lub przebyte zakażenie HPV, wiek i płeć osoby szczepionej, punkt końcowy (rodzaj, zaawansowanie, lokalizacja anatomiczna zmiany wywołanej zakażeniem HPV), czas obserwacji po szczepieniu [22–25]. Najwyższą, sięgającą nawet 100% skuteczność obserwowano w zakresie profilaktyki zaawansowanych stanów przedrakowych wywoływanych szczepionkowymi genotypami HPV u osób bez wykładników aktualnego i uprzedniego zakażenia [22, 26, 27]. W przypadku HPV4 w połączonej analizie trzech badań klinicznych II/III fazy skuteczność w stosunku do śródnabłonkowych zmian dużego stopnia szyjki macicy (CIN2+), pochwy/sromu (VaIN/VIN2+) wywołanych przez typy szczepionkowe 6, 11, 16, 18 oszacowano odpowiednio na 98,2% (95% CI: 93,3–99,8) oraz 100% (95% CI: 82,6–100) u kobiet HPV-DNA- i seronegatywnych pod względem typów szczepionkowych [22]. W kohorcie kobiet bez wykładników uprzedniego/aktualnego zakażenia skuteczność HPV2 w zapobieganiu HPV 16/18-zależnym zmianom CIN3+ i CIN2+ wyniosła odpowiednio 100% (95% CI: 85,5–100) [23] i 89,8% (95% CI: 39,5–99,5) [24]. Skuteczność HPV2 w zapobieganiu CIN3+ wywoływanych przez wszystkie genotypy HPV (także niezawarte w szczepionce) wyniosła 93,2% (95% CI: 78,9–98,7) [23] u kobiet uprzednio niezakażonych. Wysoką skuteczność HPV9 w zapobieganiu stanom chorobowym wywoływanym przez HPV 31, 33, 45, 52, 58 wykazano w badaniach porównawczych z HPV4 [18]. Skuteczność HPV4 w zapobieganiu HPV 6/11/16/18-zależnym zmianom zewnętrznych narządów płciowych u młodych mężczyzn bez uprzednich wykładników zakażenia oceniono na 90,4% (95% CI: 69,2–98,1) [25], natomiast skuteczność w zapobieganiu zaawansowanym zmianom przedrakowym odbytu wyniosła 74,9% (95% CI: 8,8–95,4). Skuteczność HPV2 w zapobieganiu zakażeniom HPV 16/18, HPV 31/45, HPV 31/33/45 w obrębie jamy ustno-gardłowej osiągnęła odpowiednio 82,4% (95% CI: 47,3–94,1), 75,3% (95% CI: 12,7–93,0) oraz 69,9% (95% CI: 29,6–87,1) [28].

Efekty populacyjne

Wysoka skuteczność szczepień p-HPV w badaniach klinicznych w zakresie redukcji częstości zakażeń HPV i ich manifestacji klinicznych ma wpływ na redukcję częstości zakażeń i chorób związanych z HPV, co obliczono nie tylko w modelach [29], ale wykazano już w metaanalizach badań populacyjnych [9]. Opublikowane ostatnio dane angielskie wskazują na zmniejszenie ryzyka zachorowania na inwazyjnego raka szyjki macicy i CIN3 odpowiednio o 87% (95% CI: 72–94) i 97% (95% CI: 96–98) u dziewcząt zaszczepionych w wieku 12–13 lat [30]. Blisko 90% redukcję zachorowalności na raka szyjki macicy odnotowano ostatnio także wśród szwedzkich dziewcząt zaszczepionych przed 17 rokiem życia [31]. W Danii po wdrożeniu populacyjnych, bezpłatnych szczepień p-HPV odnotowano istotny spadek zachorowalności na raka szyjki macicy, szczególnie w populacji, która otrzymała szczepienia przed 16 rokiem życia [32]. Skuteczność HPV4 w zapobieganiu kłykcinom kończystym na poziomie populacyjnym oceniono na 74% (95% CI: 68–79) w regionie Walencji [33]. Osiem lat po wprowadzeniu populacyjnych szczepień p-HPV w Australii stwierdzono zmniejszenie częstości występowania porodów przedwczesnych (3,2%; 95% CI: 1,1–5,3) oraz urodzeń noworodków z niską masą urodzeniową (9,8%; 95% CI: 8,2–11,4), co może być związane ze zmniejszeniem częstości zabiegów resekcyjnych na szyjce macicy u młodych kobiet [34]. Po wdrożeniu populacyjnych, bezpłatnych szczepień p-HPV przed 16 rokiem życia odnotowano odpowiednio 85% i 78% zmniejszenie ryzyka zachorowania na śródnabłonkową neoplazję dużego stopnia pochwy i sromu w analizie obejmującej ponad 500 tys. kobiet [35]. Wykazanie skuteczności szczepionek p-HPV w redukcji zachorowalności na rzadziej występujące HPV-zależne nowotwory: głowy i szyi, sromu i pochwy oraz inne zmiany chorobowe, jak nawracająca brodawczakowatość krtani, będzie wymagało dłuższych obserwacji i dużych kohort badanych osób. Dotychczas wykazano blisko 90% redukcję zakażeń HPV 16/18/6/11 w zakresie jamy ustnej u szczepionych względem nieszczepionych młodych Amerykanów [36].

Szczepienia przeciwko HPV w szczególnych kohortach i sytuacjach klinicznych

Niedobory odporności, m.in. w przebiegu zakażeń HIV i stosowania leków immunosupresyjnych, są najsilniejszym znanym czynnikiem ryzyka nabycia, utrzymywania się i progresji zakażeń HPV do zmian chorobowych (stanów przedrakowych, nowotworów, zmian brodawkowatych) [37, 38]. Wydaje się więc, iż osoby immunoniekompetentne mogą odnieść korzyści ze szczepień przeciwko HPV, chociaż brak jest wyników dużych, prospektywnych badań w tym zakresie.
Chociaż szczepionki profilaktyczne nie mają efektu terapeutycznego, to pojawiło się jednak szereg dowodów świadczących o niższym odsetku nawrotów zmian przedrakowych szyjki macicy u kobiet szczepionych p-HPV niż u nieszczepionych [39–41]. Z obserwacji części autorów niniejszego stanowiska wynika, iż Polki diagnozowane i leczone z powodu stanów przedrakowych szyjki macicy są grupą chętnie poddającą się szczepieniom p-HPV. Kobiety te bardzo często pytają prowadzących leczenie ginekologów także o możliwość szczepienia swoich dzieci. Częściowa refundacja daje dodatkową możliwość wykorzystania potencjału szczepień w tej grupie pacjentek.

Zalecenia innych organizacji i towarzystw

Dzięki bardzo korzystnym danym z badań klinicznych odnośnie do immunogenności, skuteczności i bezpieczeństwa szczepień p-HPV oraz rejestracji pierwszej szczepionki w 2006 roku, począwszy od 2007 roku szczepienia p-HPV uzyskiwały rekomendacje opiniotwórczych towarzystw i organizacji oraz zaczęły być wdrażane do programów immunizacji w szeregu krajów na świecie. Polska dotychczas nie znalazła się w gronie blisko 90% krajów o wysokim dochodzie wg klasyfikacji Banku Światowego, które wdrożyły szczepienia przeciwko HPV do krajowych PSO [42]. Ogłoszona przez WHO w 2020 roku Globalna Strategia na rzecz Przyspieszenia Eliminacji Raka Szyjki Macicy jako Problemu Zdrowia Publicznego wśród trzech kluczowych celów zakłada pełne zaszczepienie 90% populacji dziewcząt do 15 roku życia do 2030 roku [42]. Kluczowe zapisy wcześniejszego stanowiska WHO z 2017 roku brzmią następująco: 1) szczepienia p-HPV powinny być wdrożone do krajowych programów immunizacji, 2) priorytetem jest profilaktyka raka szyjki macicy, 3) szczepienia p-HPV powinny być realizowane u dziewcząt przed inicjacją seksualną, 4) szczepienia powinny być realizowane jako element skoordynowanej strategii obejmującej m.in. edukację w zakresie zagrożeń zakażeniami HPV, szkolenia personelu medycznego oraz informację dla kobiet w zakresie badań przesiewowych, 5) priorytetową kohortą dla szczepień są dziewczęta pomiędzy 9 a 14 rokiem życia, 6) szczepienie drugorzędowych grup docelowych (dziewcząt > 15 roku życia oraz chłopców) jest zalecane tylko, jeśli jest wykonalne, efektywne kosztowo i nie powoduje ograniczeń środków finansowych na szczepienia kohorty priorytetowej oraz programy badań przesiewowych w kierunku raka szyjki macicy [7]. Stanowisko Europejskiego Centrum Prewencji i Kontroli Chorób z 2020 roku poświęcone jest głównie szczepieniu osób z HIV, chłopców oraz wprowadzeniu HPV9 [43]. Wśród kluczowych wniosków wskazuje m.in. na: 1) skuteczność HPV9 w profilaktyce zakażeń i zmian związanych z HPV 31, 33, 45, 52 i 58 (wysoka jakość danych) oraz HPV 6, 11, 16, 18 (dane pośrednie, umiarkowana jakość) 2) brak bezpośrednich danych w zakresie skuteczności HPV2 u mężczyzn (dowody na jej wysoką immunogenność), 3) wysoką zależność efektywności kosztowej od priorytetów i lokalnej sytuacji w danym kraju (jeśli priorytetem jest profilaktyka raka szyjki macicy, najbardziej efektywną kosztowo strategią jest maksymalne objęcie szczepieniami dziewcząt; szczepienie chłopców może poprawiać efektywność kosztową przy niskim objęciu kohort dziewczynek; powszechne szczepienia dziewcząt i chłopców zaleca się, jeśli celem jest profilaktyka różnych konsekwencji zakażeń HPV). Amerykański Komitet Doradczy ds. Immunizacji: 1) zaleca rutynowe szczepienie 11–12-letnich osób oraz szczepienia uzupełniające osób niezaszczepionych do 26 roku życia, 2) wskazuje na minimalne korzyści dla zdrowia publicznego płynące ze szczepienia osób pomiędzy 26 a 45 rokiem życia i zaleca podejmowanie łączonych (lekarz–pacjent) decyzji w tym zakresie, gdyż w indywidualnych sytuacjach osoby te mogą odnieść korzyści ze szczepienia [44]. Narodowa Strategia Onkologiczna na lata 2020–2030 w Polsce zakłada rozpoczęcie procesu szczepień dziewcząt i chłopców odpowiednio w 2021 i 2026 roku oraz zaszczepienie minimum 60% nastolatków do roku 2028 i przewiduje także konieczność przeprowadzenia kampanii informacyjnej na temat korzyści płynących ze szczepień p-HPV [45]. Szczepionki p-HPV posiadają rekomendacje Prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji [46, 47] i według stanowiska ekspertów z 2020 roku powinny stanowić integralny element kompleksowej profilaktyki raka szyjki macicy w Polsce [48].

Polskie rekomendacje w zakresie szczepień przeciwko HPV

Dotychczasowe stanowiska polskich towarzystw naukowych w sprawie szczepień p-HPV mają już ponad 10 lat. Podkreślono w nich, iż szczepienia profilaktyczne powinny być praktyką komplementarną do prowadzonego regularnie skriningu cytologicznego [49]. Wskazano także na ważną rolę pediatrów i lekarzy rodzinnych w edukacji i profilaktyce pierwotnej raka szyjki macicy w Polsce [50].
Samorządowe programy szczepień przeciwko HPV w Polsce i doświadczenia z nich płynące Szczepienia p-HPV w latach 2010–2017 były najczęściej realizowanymi programami samorządowymi pozytywnie zaopiniowanymi przez Agencję Oceny Technologii Medycznych (aktualnie Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji). Jednak ogólny stopień zaszczepienia docelowej populacji dziewcząt był bardzo niski i w latach 2015–2017 wynosił zaledwie od 1% do 1,5%. Najwięcej szczepień w tym okresie przeprowadzono w województwach dolnośląskim, pomorskim, śląskim, wielkopolskim i mazowieckim (63% pośród wszystkich w Polsce). W roku 2017 szczepienia p-HPV refundowały 223 samorządy, w tym 9 także dla chłopców. W ciągu 10 lat działalności programów samorządowych zaszczepiono ok. 180 tysięcy dziewczynek. Wyszczepialność zależna była od regionu Polski – wyższa na zachodzie niż na wschodzie kraju, średnio ok. 55% uprawnionych [51]. W 12 edycjach wrocławskiego programu szczepień p-HPV, w latach 2010–2021, zaszczepiono średnio 75,2% trzynastoletnich uczennic/uczniów (n = 16 301). Szczepienia uczennic były wykonywane w poradniach rejonowych. Realizacji programu corocznie towarzyszyły kompleksowe działania edukacyjne skierowane do rodziców, uczniów obojga płci, nauczycieli, lekarzy oraz pielęgniarek z punktów szczepień. W spotkaniach edukacyjnych wzięło udział 28 632 rodziców (średnio 60%) oraz 33 949 uczniów (średnio 70%). W pierwszych 5 latach średni odsetek zaszczepionych wynosił 83% [52]. W okresie szczytowego nasilenia medialnej propagandy antyszczepionkowej i emisji filmu „Vaxxed” przypadającym na edycje programu w 2016/17 i 2017/18 odsetek zaszczepionych spadł do krytycznego poziomu 62%. Przeprowadzono badania rodziców, uczniów i pielęgniarek szczepiących. Wykazano, że pielęgniarki uczestniczące w programie nie były wystarczająco świadome swojej roli w budowaniu akceptacji szczepień ochronnych. Wśród determinant wątpliwości dotyczących szczepienia przeciwko HPV wśród wrocławian wykazano przede wszystkim strach przed działaniami niepożądanymi szczepień oraz brak zaufania wobec skuteczności szczepienia. W odróżnieniu od wyników badań nad wątpliwościami dotyczącymi szczepienia HPV z innych krajów, badani wrocławianie nie zgłaszali obawy związanej z rzekomym promowaniem promiskuityzmu na skutek szczepienia [53]. Wprowadzono zmiany w programach edukacyjnych, które poszerzono o elementy treningu z zakresu umiejętności komunikacji z pacjentem i zintensyfikowano monitorowanie zjawiska wątpliwości dotyczących szczepienia p-HPV. Zmiany te zaowocowały ponownym wzrostem wyszczepialności do satysfakcjonującego poziomu 70% [54]. Podobne wnioski płyną z programów szczepień w Europie i USA. Największe odsetki zaszczepionych w docelowej populacji osiągnięto poprzez szczepienia organizowane w szkołach w ramach zorganizowanych programów [55] w połączeniu ze spójnymi rekomendacjami lekarskimi i prowadzeniem publicznej edukacji [56, 57].

Zalecenia dla Polski

1. Szczepienia profilaktyczne p-HPV powinny stanowić integralną część kompleksowej profilaktyki raka szyjki macicy w Polsce. Umożliwiają one także zmniejszenie zachorowalności na inne stany chorobowe związane etiologicznie z zakażeniami HPV.
2. Priorytetową grupę docelową dla szczepień p-HPV stanowią dziewczęta w wieku 11–13 lat.
3. W następnej kolejności szczepieniami powinny zostać objęte dziewczęta powyżej 13 roku życia oraz chłopcy w wieku 11–13 lat.
4. Należy dążyć do jak najszybszego docelowego objęcia bezpłatnymi szczepieniami p-HPV nastolatków w wieku 11–13 lat w ramach Programu Szczepień Ochronnych (PSO).
5. Populacyjne szczepienia przeciwko HPV powinny być realizowane docelowo w ramach obowiązujących, sprawdzonych rozwiązań organizacyjnych w PSO celem jak najszerszego objęcia docelowych kohort.
6. Kwalifikacja do szczepienia p-HPV nie różni się od innych szczepień. Zgodnie z ogólnymi zaleceniami jedynym trwałym, bezwzględnym przeciwwskazaniem do dalszego wykonywania szczepień ochronnych, w tym p-HPV, jest reakcja anafilaktyczna, która wystąpiła po poprzedniej dawce szczepionki lub podaniu jakiegokolwiek jej składnika. Łagodne lub umiarkowane odczyny po podaniu poprzedniej dawki szczepionki, takie jak ból, zaczerwienienie czy obrzęk w miejscu podania, niewielka lub umiarkowana gorączka po poprzedniej dawce szczepionki, nie stanowią przeciwwskazania do szczepienia. Nie ma potrzeby wykonywać testu ciążowego. Stosowanie hormonalnych środków antykoncepcyjnych nie ma wpływu na odpowiedź immunologiczną. Do przeciwwskazań czasowych/względnych należą: ostra choroba o umiarkowanym lub ciężkim przebiegu, niezależnie od tego czy, przebiega z gorączką czy bez, np. angina paciorkowcowa, grypa, ostre zapalenie oskrzeli czy ostra biegunka. Ponadto przeciwwskazaniem czasowym względnym jest zaostrzenie przewlekłego procesu chorobowego. W tych przypadkach szczepienie odracza się do czasu ustąpienia ostrych objawów chorobowych, a w chorobach przewlekłych do uzyskania remisji i ustabilizowania się stanu pacjenta.
7. Szczepionki p-HPV można podawać jednoczasowo lub w dowolnych odstępach czasu z innymi szczepionkami, ale w inne miejsce – np. przeciwległe ramię, albo z minimalnym odstępem 2,5 cm od miejsca podania pierwszej szczepionki. Zbadano i wykazano bezpieczeństwo jednoczasowego podawania szczepionek p-HPV ze szczepionkami przeciwko krztuścowi, błonicy, tężcowi, inaktywowaną szczepionką przeciwko polio, szczepionkami przeciwko zapaleniom wątroby typu A i B, meningokokom, COVID-19. Ze względu na podawanie szczepionki p-HPV nastolatkom, często w ramach akcji szczepień całych grup młodzieży, może pojawić się NOP pod postacią omdlenia, które w tym przypadku jest wywoływane przez ból lub niepokój. Osoby, które zemdlały, mogą upaść i zranić się, jeśli nie będą siedzieć lub leżeć w momencie utraty przytomności. Wykazano, że podawanie pacjentom napoju, przekąski, zapewnienie o bezpieczeństwie procedury oraz szczepienie w pozycji leżącej lub siedzącej zapobiega omdleniom związanym z zabiegiem szczepienia. Ponadto pacjenci powinni być obserwowani przez 30 minut po szczepieniu. Jeżeli pacjent zemdleje po szczepieniu, powinien być obserwowany przez personel medyczny do czasu odzyskania przytomności (zwykle w ciągu kilku minut), aby było możliwe określenie ew. dalszego postępowania medycznego.
8. Celem osiągnięcia optymalnych efektów populacyjnych w przypadku konieczności wyboru jednego produktu do realizacji szczepień w ramach PSO wybór szczepionki powinien być dokonany na podstawie niezależnej analizy farmakoekonomicznej uwzględniającej m.in. dane z badań klinicznych w zakresie skuteczności wobec kluczowych punktów końcowych, cenę szczepionki osiągniętą w przetargu/konkursie oraz dystrybucję genotypów HPV w zmianach chorobowych w Polsce.
9. Osoby starsze niż planowane do objęcia bezpłatnymi szczepieniami w ramach PSO mogą także odnieść korzyści ze szczepień przeciwko HPV i powinny być szczepione zgodnie z zapisami charakterystyki produktów leczniczych dla wszystkich trzech zarejestrowanych szczepionek.
10. Szczepienia p-HPV należy zalecać kobietom diagnozowanym i leczonym z powodu stanów przedrakowych szyjki macicy, gdyż mogą one odnieść korzyści w postaci niższego ryzyka nawrotu zmian chorobowych.
11. Niezmiernie istotnym elementem realizacji szczepień p-HPV są działania edukacyjne w populacjach docelowych dla szczepień oraz ich opiekunów, dla personelu medycznego oraz całego społeczeństwa, które powinny być prowadzone zarówno centralnie (kampanie medialne etc.), regionalnie/lokalnie (konferencje naukowo-szkoleniowe, działalność edukacyjno-informacyjna producentów etc.) oraz indywidualnie (w poradniach i gabinetach) celem maksymalnego przekazu rzetelnych informacji dotyczących korzyści płynących ze szczepień p-HPV.

Najczęściej zadawane pytania i odpowiedzi w zakresie szczepień przeciwko HPV zostaną opublikowane na stronie internetowej Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej.

Oświadczenia o potencjalnym konflikcie interesów

AN – udział w radzie doradczej, wykłady, przygotowanie raportu naukowego (GSK); RJ – grant (GSK), opinia na temat szczepionki Cervarix dla Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji; LS – wykłady i udział w badaniach klinicznych (GSK, MSD); MB – brak konfliktu interesów; TJ – brak konfliktu interesów; JK – brak konfliktu interesów; AMM – udział w radzie doradczej (MSD); ANO – udział w radzie doradczej, wykłady (GSK, MSD); JP – brak konfliktu interesów; WS – brak konfliktu interesów; PS – brak konfliktu interesów; MS – wykłady (MSD); JW – udział w badaniach klinicznych szczepionek HPV, udział w radzie doradczej (GSK, Pfizer, MSD). Powstanie niniejszych rekomendacji nie było finansowane z żadnych zewnętrznych źródeł, a autorzy nie otrzymali wynagrodzenia za ich przygotowanie.

Ze względu na interdyscyplinarność poruszanej problematyki oraz celem dotarcia do jak największej rzeszy odbiorców tekst niniejszych rekomendacji zgłoszono jednocześnie do druku w następujących czasopismach: Ginekologia Polska, Ginekologia i Perinatologia Praktyczna, Lekarz POZ, Family Medicine & Primary Care Review, Onkologia po Dyplomie, Pediatria Polska, Przegląd Pediatryczny.

Piśmiennictwo