Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Okulistycznego dotyczące okołooperacyjnej modyfikacji leczenia przeciwkrzepliwego w chirurgii okulistycznej

WPROWADZENIE

Na przestrzeni ostatnich lat istotnie wzrósł odsetek osób przyjmujących przewlekle leczenie przeciwkrzepliwe. Szacuje się, że około 20% populacji świata stosuje kwas acetylosalicylowy, około 4% populacji inne antykoaugulanty, do których zalicza się leki przeciwpłytkowe (inhibitory receptora P2Y12: klopidogrel, prasugrel, tikagrelol) i leki przeciwkrzepliwe (warfaryna, acenokumarol, dabigatran, riwaroksaban, apiksaban, edoksaban, betriksaban) [1]. Decyzja dotycząca zmiany lub utrzymania dotychczasowego leczenia przeciwkrzepliwego przed operacją okulistyczną za-leży od wielu czynników, przede wszystkim: typu zabiegu, rodzaju znieczulenia, poziomu ryzyka incydentu zatoro-wo-zakrzepowego oraz rzędowości profilaktyki. W niniejszej pracy przedstawiono konsensus obejmujący dostępną literaturę, w tym wytyczne światowych towarzystw okulistycznych i stanowisko ekspertów Polskiego Towarzystwa Okulistycznego, dotyczący modyfikacji terapii przeciwkrzepliwej w okresie okołooperacyjnym w okulistyce. Uśrednione ryzyko krwawienia w operacjach okulistycznych dla całej populacji jest szacowane na 0,4%. Zawiera ono ryzy-ko powstania: krwotoku śródsiatkówkowego, nadnaczyniówkowego, krwotoku do ciała szklistego, nawracającego krwistka komory przedniej, krwiaka oczodołu. Kwas acetylosalicylowy – najszerzej stosowana substancja przeciwpłytkowa – to nie-steroidowy lek przeciwzapalny hamujący agregację płytek krwi. Znajduje zastosowanie zarówno w profilaktyce pierwotnej (zapobieganiu), jak i wtórnej (po przebytym epizodzie) incydentów zatorowo-zakrzepowych (m.in. ostry zespół wieńcowy, udar mózgu). Dawka 75–150 mg skutecznie hamuje agregację płytek na 7–10 dni od rozpoczęcia terapii. Należy pamiętać, że dwuskładnikowa terapia prze-ciwkrzepliwa (DAPT = kwas acetylosalicylowy + inhibitor P2Y12) znacząco zwiększa ryzyko krwawienia okołooperacyjnego w stosunku do monoterapii kwasem acetylosalicylowym (15% vs 4%) [2]. W tabelach I i II podsumowano dostępne formy terapii przeciwkrzepliwej i przeciwpłytkowej w Polsce (stan wiedzy na grudzień 2022 r.). Ryzyko incydentu zakrzepowo-zatorowego determinuje postępowanie. Pacjenci wysokiego ryzyka to oso-by: z migotaniem przedsionków i przebytym udarem mózgu, po przebytym epizodzie zakrzepicy żylnej w ciągu ostatnich 3 miesięcy, ze sztuczną, mechaniczną zastawką serca, chorujące na nowotwór, z frakcją wyrzutową serca < 30%. Zalecane mo-dyfikacje leczenia przeciwkrzepliwego przedstawiono w tabeli III [2]. Należy jednak podkreślić, że każda modyfikacja trwałego leczenia przeciwkrzepliwego zwiększa ryzyko incydentu zatorowo-zakrzepowego. Udowodniono także, że terapia pomostowa (zazwyczaj heparyną drobnocząsteczkową) sprzyja krwawieniu. Ostateczna decyzja dotycząca modyfikacji leczenia w okresie okołooperacyjnym należy do prowadzącego kardiologa [3]. W dalszej części przedstawiono uwagi dotyczące modyfikacji leczenia przeciwkrzepliwego i przeciwpłytkowego dla po-szczególnych procedur okulistycznych.

ZAĆMA

Za standard postępowania w operacji zaćmy należy uznać brak modyfikacji przewlekłego leczenia przeciwkrzepliwego. Należy jednak pamiętać, że zalecenia te mogą ulegać modyfikacji ze względu na wymagane znieczulenie do operacji. Szacuje się, że około 90% operacji zaćmy metodą fakoemulsyfikacji jest przeprowadzane w znieczuleniu kroplowym, które nie wyma-ga zmiany leczenia przeciwkrzepliwego. Znieczulenie okołogałkowe lub pozagałkowe zwiększa ryzyko krwawienia poopera-cyjnego, szczególnie u pacjentów leczonych inhibitorami P2Y12. Krwotok podspojówkowy jest obserwowany u 4,5% pacjen-tów przyjmujących klopidogrel, 3,7% przyjmujących warfarynę vs 1,7% u osób nieprzyjmujących żadnych leków przeciwkrze-pliwych po znieczuleniu innym niż kroplowe (okołogałkowe, zagałkowe, podspojówkowe, pod torebkę Tenona). Większość incydentów to łagodne, samoograniczające się zmiany (krwotok podspojówkowy, punktowy krwotok). W przypadku przyjmowania warfaryny decyzja o zmianie leczenia przeciwkrzepliwego powinna być oparta na wyniku INR. Należy jednak pamiętać, że przestawienie pacjenta z warfaryny wiąże się ze zwiększonym ryzykiem incydentu zatoro-wo-zakrzepowego, szczególnie udaru mózgu (do 1/100 osób), a ryzyko krwotoku oczodołu wzrasta z 0,2% do 1% w przypadku znieczuleń inwazyjnych [1].

IRYDOTOMIA

Zaleca się odstawienie kwasu acetylosalicylowego lub klopidogrelu na 2 tygodnie przed planowaną irydotomią, jeśli tera-pia przeciwkrzepliwa jest stosowana z powodu profilaktyki pierwotnej, natomiast kontynuację leczenia, jeśli dotyczy profi-laktyki wtórnej [1].

KAPSULOTOMIA

Nie należy modyfikować leczenia antykoagulantami [1].

CHIRURGIA JASKRY

Istnieją dowody na zwiększone ryzyko krwawienia okołooperacyjnego w chirurgii jaskry u pacjentów przyjmujących wszystkie dostępne leki przeciwkrzepliwe. Śródoperacyjne powikłania krwotoczne zwiększają ryzyko trwałego obniżenia ostrości wzroku. Krwawienia do komory przedniej w trakcie trabekulektomii mogą prowadzić do niewydolności pęcherzyka filtracyjnego i wczesnego niepowodzenia operacyjnego. Część chirurgów dopuszcza wykonywanie operacji przeciwjaskrowych bez przerwania leczenia przeciwkrzepliwego, np. w trakcie terapii warfaryną, w przypadku stabilnego terapeutycznego INR lub podczas stosowania kwasy acetylosalicylowego w ramach profilaktyki wtórnej. Konsensus dostępnej literatury skłania do przerwania terapii aspiryną i inhibitorami receptora P2Y12 stosowanych w monoterapii w profilaktyce pierwotnej, kontynua-cję stosowania w profilaktyce wtórnej. Inhibitory receptora P2Y12 powinny być odstawione przed operacją jaskry, gdy sta-nowią element terapii dwuskładnikowej (np. kwas acetylosalicylowy plus klopidogrel) [4]. Do decyzji kardiologa pozostaje wybór terapii pomostowej.

CHIRURGIA SIATKÓWKI

Dostępna literatura nie pozwala jednoznacznie określić ryzyka krwawienia i konieczności modyfikacji terapii w chirurgii witreoretinalnej. Udowodniono zwiększone ryzyko krwotoku nadnaczyniówkowego po witrektomii wykonywanej z powodu retinopatii cukrzycowej u pacjentów przewlekle leczonych aspiryną lub warfaryną (około 1%) [5]. Rekomenduje się utrzymanie terapii przeciwkrzepliwej u pacjentów operowanych z powodu błony nasiatkówkowej, otworu w plamce żółtej, odwarstwienie siatkówki bez PVR, szczególnie gdy wykonywana jest witrektomia 25 G lub 27 G [6]. W przypadku endoresekcji onkologicznych, witrektomii z powodu retinopatii cukrzycowej z masywnymi proliferacjami, z przewidywaną rozległą retinotomią, i w wybranych przypadkach witrektomii pourazowej wskazane jest odstawienie leków przeciwkrzepliwych, z terapią pomostową w wybranych przypadkach.

CHIRURGIA POWIEK I OCZODOŁU

Teoretycznie procedury wykonywane na strukturach do przegrody oczodołu wiążą się z niskim ryzykiem krwawienia i nie wymagają modyfikacji leczenia przeciwkrzepliwego. Wszystkie procedury ingerujące w ciągłość struktur położonych za prze-grodą oczodołową, w tym operacje ptozy, i blefaroplastyka powiek dolnych stwarzają wysokie ryzyko krwawienia zagrażają-cego trwałemu uszkodzeniu widzenia. Podobnie chirurgia dróg łzowych, w tym dakrorynocystotomia, jest zaliczana do pro-cedur wysokiego ryzyka krwawienia śród- i pooperacyjnego i wymaga modyfikacji leczenia przeciwkrzepliwego zgodnie z tabelą III [7, 8].

OPERACJE ROGÓWKI

Konieczność modyfikacji leczenia przeciwkrzepliwego w chirurgii rogówki determinuje głównie rodzaj znieczulenia do za-biegu. Przeszczep rogówki wykowany w znieczuleniu miejscowym wymaga przestawienia leczenia przeciwkrzepliwego w związku z koniecznością wykonania bloku okołogałkowego. Niezależnie od modyfikacji leczenia przeciwkrzepliwego lub jej braku ryzyko: krwotoku nadnaczyniówkowego i krwotoku do komory ciała szklistego w trakcie przeszczepu drążącego tzw. open sky stanowi jedno z najwyższych w oku- listyce (odpowiednio około 0,4% i 0,7%) [9]. Operacje skrzydlika nie wymagają zmiany dotychczasowej terapii antykoagula-cyjnej. Ostateczna decyzja jest podejmowana indywidualnie we współpracy kardiologa i okulisty.

OPERACJE ZEZA

Biorąc pod uwagę średni wiek (głównie dzieci) wykonywania operacji zeza, nie istnieją rekomendacje dotyczące zmiany le-czenia przeciwkrzepliwego w tym wskazaniu operacyjnym.

OŚWIADCZENIE

Autorzy deklarują brak konfliktu interesów.

Piśmiennictwo