Rekomendacje leczenia pobudzenia u chorych z otępieniem dla lekarzy POZ

Wstęp

Każdy lekarz, który zajmuje się pacjentami w starszym wieku, będzie miał do czynienia z chorym w stanie pobudzenia. Lekarz POZ będzie coraz częściej pierwszym lekarzem, do którego trafi taki pacjent. Niniejsze rekomendacje zostały przygotowane z myślą o usystematyzowaniu wiedzy potrzebnej do wdrożenia właściwego postępowania diagnostycznego i terapeutycznego.

Epidemiologia otępienia

Na koniec 2017 r. 6,5 miliona mieszkańców Polski miało 65 i więcej lat. Stanowią oni 17% ogółu populacji. Rozpowszechnienie otępienia wśród osób w tym wieku szacuje się na ok. 5–6% i wzrasta ono w kolejnych dekadach życia.
Przyjmuje się, że choroba Alzheimera jest najczęstszą postacią otępienia i stanowi ok. 2/3 przypadków otępienia. W Polsce istotną grupę mogą stanowić osoby z mieszanym typem otępienia – alzheimerowskiego i naczyniowego.
Diagnoza otępienia stawiana jest często bardzo późno, gdy objawy są już znacznie nasilone. U części chorych ustalenie rozpoznania nie niesie ze sobą wdrożenia adekwatnego postępowania terapeutycznego. Rozpoznanie otępienia w warunkach podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) jest możliwe, a nawet konieczne, oczywiście po uwzględnieniu ograniczeń związanych m.in. z czasem i możliwościami diagnostycznymi. Z uwagi na skalę problemu rola lekarza rodzinnego w procesie diagnostyki i leczenia pacjenta z otępieniem jest bardzo istotna [1].

Rozpoznanie otępienia

Otępienie jest zespołem objawów spowodowanych chorobą mózgu, obejmujących zaburzenia sprawności intelektu, emocji i uczuć złożonych oraz zachowania [2].
Podstawą diagnozy otępienia jest szczegółowy wywiad obejmujący moment pojawienia się objawów, czas trwania choroby i tempo narastania zmian. Wywiad chorobowy należy zebrać zarówno od chorego, jak i jego opiekuna. Rzetelność wywiadu od opiekuna jest zwykle bardzo wysoka. Istotną pomocą w ustalaniu rozpoznania i monitorowaniu przebiegu choroby są proste narzędzia przesiewowe, które pozwalają na relatywnie szybkie i zobiektywizowane dokonanie oceny procesów poznawczych. Dwa najczęściej wykorzystywane narzędzia, znajdujące także zastosowanie w warunkach POZ, to krótka skala oceny stanu psychicznego (Mini-Mental State Examination – MMSE) oraz test rysowania zegara [3].
Podstawowy zakres badań, które należy wykonać u chorego z podejrzeniem otępienia, obejmuje:
1) badania krwi:
a) morfologia z rozmazem,
b) elektrolity,
c) kreatynina,
d) tyreotropina (thyroid-stimulating hormone – TSH),
e) stężenie witaminy B12,
2) badanie EKG,
3) badanie tomografii komputerowej (computed tomography – CT) lub magnetyczny rezonans jądrowy (nuclear magnetic resonance – NMR) mózgu.
Szczegółowy opis diagnostyki otępienia wykracza poza ramy tego opracowania. Chcemy jednak zwrócić uwagę na aktualne kryteria rozpoznawania otępienia i przypomnieć podstawowe cechy najczęstszych postaci klinicznych, jakimi są otępienie alzheimerowskie i otępienie naczyniowe.

Kryteria rozpoznawania otępienia

Najnowsze kryteria rozpoznawania otępienia przygotowane przez National Institute of Aging (NIA) i Alz­heimer’s Disease Association (ADA) podają, że otępienie można rozpoznać, gdy u chorego rozwijają się zaburzenia funkcji poznawczych lub zaburzenia zachowania, które:
1) wpływają negatywnie na zdolność wykonywania codziennych czynności,
2) powodują pogorszenie w stosunku do poprzedniego poziomu funkcjonowania,
3) nie są spowodowane zaburzeniami świadomości ani innymi poważnymi zaburzeniami psychicznymi, takimi jak depresja czy psychoza,
4) zostały wykryte i rozpoznane na podstawie wywiadu od pacjenta i informatora oraz obiektywnej oceny funkcji poznawczych za pomocą testów przesiewowych (np. MMSE) albo badania neuropsychologicznego,
5) dotyczą co najmniej dwóch spośród pięciu obszarów:
a) możliwość uczenia się i zapamiętywania nowych informacji,
b) rozumienie i radzenie sobie ze złożonymi zadaniami (upośledzenie planowania, podejmowania decyzji i oceny ryzyka),
c) funkcje wzrokowo-przestrzenne,
d) funkcje językowe (mówienie, czytanie, pisanie),
e) osobowość, zachowanie (w tym stany apatii bądź pobudzenia, utrata empatii, zachowania społecznie nieakceptowane).
Powyższe kryteria pozwalają na rozpoznanie wszystkich rodzajów otępień, także takich, w których we wczesnych stadiach dominują zaburzenia zachowania i zaburzenia osobowości, a nie zaburzenia funkcji poznawczych (np. otępienie czołowo-skroniowe) [2].

Otępienie w chorobie Alzheimera

Choroba Alzheimera (Alzheimer’s disease – AD) ma zwykle podstępny, trudno zauważalny początek i powolny przebieg. Najwcześniejszymi objawami AD są zaburzenia pamięci. Szybko mogą pojawić się zmiany osobowości. Z czasem występują takie objawy, jak zaburzenia funkcji wykonawczych, afazja, apraksja i agnozja (tab. 1).

Nasilenie otępienia

Otępienie charakteryzuje się występowaniem kolejnych etapów.
1. Otępienie lekkie to stadium, w którym osoba chora jest jeszcze samodzielna w codziennym życiu, ale może wymagać pomocy przy bardziej skomplikowanych czynnościach. Występują zaburzenia pamięci, które polegają na upośledzeniu uczenia się i przypominania nowych informacji, trudnościach w znajdowaniu słów lub przypominaniu nazwisk, wielokrotnym powtarzaniu pytań, czynności, mylnym odkładaniu rzeczy i niemożności ich odnalezienia, nasilającej się potrzebie sprawdzania, czy dana czynność została wykonana. Afazja może przejawiać się głównie trudnościami w nazywaniu przedmiotów. Apraksja może być widoczna w mniej sprawnym wykonywaniu złożonych czynności (np. prowadzeniu samochodu). Pogorszenie funkcji wykonawczych obejmuje nieprawidłowości w ocenie sytuacji, trudności w planowaniu i przeprowadzaniu wieloetapowych czynności. Chory może wycofać się z kontaktów towarzyskich, być apatyczny, mniej pewny siebie, przygnębiony, odczuwać lęk (z powodu narastających trudności) lub też zachowywać się nietaktownie, reagować drażliwością, podejrzliwością i wypierać swoje trudności. U wielu chorych pojawią się objawy depresji.
2. Otępienie umiarkowane to stadium, w którym osoba chora wymaga stałej opieki innych osób. Zaburzenia pamięci narastają w takim stopniu, że pojawia się brak orientacji w aktualnych wydarzeniach, dezorientacja co do daty i pory dnia, jak też trudności w przypominaniu sobie zdarzeń z własnego życia, trudność w trafianiu do miejsc sobie znanych. Pogłębia się afazja, narastają problemy ze znajdowaniem słów, użyte słowa mogą być zniekształcone lub niewłaściwe zastosowane. Pojawiają się również trudności w rozumieniu mowy. Apraksja przejawia się trudnościami w wykonywaniu prostych codziennych czynności (np. ubieraniu się, myciu, pisaniu). Można stwierdzić agnozję polegającą na nierozpoznawaniu znanych obiektów (co może skutkować np. używaniem przedmiotów niezgodnie z ich przeznaczeniem), ale również nierozpoznawaniu twarzy. Na tym etapie osoba chora ma coraz większe trudności w myśleniu, skupianiu i utrzymywaniu uwagi. Może przejawiać zachowania i wykonywać czynności zagrażające swojemu bezpieczeństwu, np. niewłaściwie przyjmować leki, zapominać o przyjmowaniu posiłków i płynów. U ponad połowy chorych w tej fazie otępienia mogą pojawić się objawy psychotyczne (urojenia okradania, niewierności małżeńskiej, trucia, omamy wzrokowe lub rzadziej słuchowe). Często obserwuje się również zaburzenia zachowania (takie jak pobudzenie, odhamowanie seksualne bądź apatia i zaniedbywanie się) oraz zaburzenia rytmu sen–czuwanie.
3. Otępienie głębokie to stadium, w którym samodzielne funkcjonowanie nie jest możliwe. Chory wymaga kompleksowej opieki. Zaburzenia pamięci uniemożliwiają przypominanie sobie zarówno bieżących, jak i dawnych zdarzeń. Osoba zapomina nawet imiona bliskich osób. Postępująca utrata umiejętności posługiwania się mową prowadzi do całkowitego mutyzmu. Pojawia się brak kontroli ruchów (niemożność samodzielnego jedzenia, chodzenia, wstawania, siedzenia) oraz kontroli zwieraczy. Mogą pojawić się mioklonie i napady padaczkowe. W terminalnej fazie choroby chory nie jest w stanie zmienić nawet swojej pozycji, co bez odpowiedniej pielęgnacji prowadzi do przykurczów oraz odleżyn i sprzyja zakażeniom układu oddechowego.

Otępienie naczyniowe

Drugim pod względem częstości występowania otępieniem jest otępienie naczyniowe (vascular dementia – VD), które stanowi ok. 15–20% wszystkich otępień. Otępienie naczyniowe rozwija się na podłożu uszkodzenia mózgu w wyniku zaburzeń krążenia mózgowego. Obraz kliniczny zależy od lokalizacji i rozległości uszkodzenia tkanki mózgowej. W celu postawienia klinicznej diagnozy VD należy stwierdzić otępienie oraz występowanie związku pomiędzy nim a naczyniopochodnym uszkodzeniem mózgu (tab. 2). Inne rzadsze typy otępienia to otępienie czołowo-skroniowe (FTD), otępienie z ciałami Lewy’ego (LBD) i otępienie w chorobie Parkinsona (PDD).

BPSD (behavioural and psychological symptoms of dementia)

Termin ten określa szereg objawów, które nie mają charakteru poznawczego, a często towarzyszą otępieniu. Do BPSD zalicza się zaburzenia emocji, depresję i lęk, zaburzenia snu, psychozy oraz szereg zaburzeń zachowania, w tym agresję i pobudzenie.

Pobudzenie u osób z otępieniem

W grupie osób z otępieniem pobudzenie występuje u ok. 50% chorych i jest częstą przyczyną kontaktu z lekarzem. Istnieje wiele definicji pobudzenia. Najprostsza określa je jako stan nadmiernej lub niewłaściwej aktywności ruchowej i/lub werbalnej połączony z uczuciem wewnętrznego napięcia i zwiększoną reaktywnością na bodźce.
Pobudzenie może mieć przebieg ostry, gdy objawy pojawiają się nagle i są gwałtowne, lub przewlekły, kiedy częstość i poziom nasilenia objawów narasta powoli. Objawy pobudzenia i ich nasilenie są zmienne w ciągu doby, co sprawia, że lekarz niemający obiektywnego wywiadu, badający chorego rano oceni jego stan zupełnie inaczej, niż gdyby zbadał go w godzinach popołudniowych czy wieczornych [4].
Pobudzenie ostre jest stanem, który wymaga zazwyczaj pilniejszej interwencji medycznej niż pobudzenie narastające powoli. Ostre pobudzenie (minuty – godziny – kilka dni) stanowi zwykle wyraz zaburzeń świadomości w przebiegu choroby somatycznej lub powikłanie stosowanej farmakoterapii. Przewlekłe pobudzenie (tygodnie – miesiące) jest zwykle jedną z manifestacji BPSD i może wynikać z objawów psychotycznych lub z niedostosowanej do aktualnych potrzeb pacjenta opieki. Także w tych przypadkach należy zawsze rozważać współistnienie przyczyny somatycznej.
Analizując objawy pobudzenia, należy podzielić je na werbalne (słowne) i fizyczne oraz ocenić, czy występują zachowania agresywne wobec siebie, innych osób lub przedmiotów. Przyczyny pobudzenia towarzyszącego otępieniu mogą być różnorodne i złożone, zależne od zmian anatomicznych i czynnościowych w mózgu, stanu somatycznego, czynników związanych z bezpośrednim otoczeniem pacjenta oraz jego relacji z opiekunami (ryc. 1). Na obraz kliniczny objawów może wpływać typ osobowości oraz sposób funkcjonowania w okresie przedchorobowym, w tym wykonywany zawód i zainteresowania. Szczegółowa analiza tych czynników oraz próba spojrzenia oczami pacjenta na otaczającą go rzeczywistość może pomóc w zrozumieniu sytuacji doprowadzającej do wystąpienia pobudzenia [5].

Zaburzenia świadomości

Z punktu widzenia lekarza praktyka każdą nagłą zmianę stanu psychicznego u osoby starszej należy traktować jako potencjalne zaburzenia świadomości. Jest to zespół objawów obejmujący:
• ograniczenie i utrudnienie postrzegania zjawisk w otoczeniu i własnych przeżyć,
• utrudnienie kontaktu z otoczeniem,
• zmianę (zwykle zmniejszenie) reakcji na bodźce zewnętrzne,
• upośledzenie koncentracji uwagi, zaburzenia zapamiętywania i przypominania sobie.
Zaburzenia świadomości dzielą się na ilościowe i jakościowe. Ilościowe zaburzenia świadomości to: przymglenie, senność, sopor (zachowanie reakcji tylko na silne bodźce) i śpiączka oraz zespół podwyższenia poziomu świadomości. Jakościowe zaburzenia świadomości to zespoły majaczeniowe, splątaniowe i zamroczeniowe. Należy zauważyć, że w kryteriach diagnostycznych ICD-10 i DSM-5 termin majaczenie (delirium) jest używany zwykle w szerokim znaczeniu na określenie różnych postaci zaburzeń świadomości.
Zaburzenia świadomości rozwijają się zwykle w sposób nagły (godziny – dni), charakteryzują się falującym nasileniem w ciągu doby i często mają przyczynę somatyczną. Otępienie stanowi czynnik predysponujący do wystąpienia zaburzeń świadomości, ponieważ mózg uszkodzony w przebiegu choroby neurozwyrodnieniowej staje się bardziej podatny na zaburzenia metaboliczne. W przypadku stwierdzenia zaburzeń świadomości współistniejących z otępieniem nie należy zadowalać się jedynie postawieniem takiej diagnozy, lecz zawsze dążyć do wykluczenia ewentualnych przyczyn somatycznych [6].
W celu rozpoznania zaburzeń świadomości przydatne jest badanie według algorytmu oceny dezorientacji (CAM) i uzyskanie odpowiedzi na następujące pytania:
1. Czy nastąpiła szybka zmiana w stanie psychicznym pacjenta?
2. Czy stan psychiczny pacjenta i zaburzenia zachowania zmieniają nasilenie lub pojawiają się i znikają w ciągu dnia?
3. Czy pacjent ma zaburzenia uwagi? Czy łatwo się rozprasza, czy trudno mu śledzić bieżącą konwersację?
4. Czy występują zaburzenia myślenia – niejasne lub nielogiczne wypowiedzi, nagłe nieuzasadnione zmiany tematu rozmowy, rozwlekłe, niespójne, porozrywane wypowiedzi?
5. Czy występują zaburzenia stanu czuwania chorego (ilościowe zaburzenia świadomości). Czy występuje nadreaktywność albo hiporeaktywność (senność, letarg, sopor, śpiączka)?
Występowanie większości z powyższych objawów przemawia za obecnością zaburzeń świadomości.

Ocena stanu zdrowia somatycznego

Somatyczne przyczyny pobudzenia są najczęściej związane z zaburzeniami o przebiegu ostrym (np. zaburzenia wodno-elektrolitowe, zakażenie), choć mogą również wynikać z destabilizacji przebiegu chorób przewlekłych (np. zaostrzenie niewydolności serca, niewyrównana cukrzyca).
Choroby somatyczne często wywołują zaburzenia świadomości u osób z otępieniem. Nadmiernie „wrażliwy” mózg reaguje na zmianę ogólnego stanu zdrowia gwałtownym załamaniem funkcjonalnym, które manifestuje się ilościowymi i jakościowymi zaburzeniami świadomości. Warto pamiętać, że majaczenie może przebiegać nie tylko w postaci pobudzenia (postać hiperkinetyczna), lecz także przybierać formę hipokinetyczną, cechującą się nadmierną sennością i spowolnieniem, lub formę mieszaną, charakteryzującą się naprzemiennym występowaniem okresów pobudzenia i spowolnienia psychoruchowego.
Należy zwracać baczną uwagę na różnicowanie objawów zaburzeń świadomości z pobudzeniem od reakcji chorego na objawy somatyczne, np. ból, zaparcie, głód, pragnienie. Nierozpoznanie tych „oczywistych” przyczyn pobudzenia może prowadzić do błędnej diagnozy majaczenia i w konsekwencji do niewłaściwego leczenia (np. podania leków przeciwpsychotycznych osobie pobudzonej z powodu dolegliwości somatycznych). Niedocenianą przyczyną somatyczną pobudzenia jest niezaspokojenie potrzeb fizjologicznych podopiecznego, takich jak głód, pragnienie, potrzeba oddania moczu i stolca czy potrzeba aktywności fizycznej.
Czynniki somatyczne związane z występowaniem objawów pobudzenia u osób z otępieniem można podzielić na czynniki sprzyjające (wywołujące) – działające przez dłuższy czas, i czynniki wyzwalające – mające bezpośredni wpływ na ujawnienie pobudzenia (tab. 3). Najczęstsze przyczyny pobudzenia w przebiegu zaburzeń somatycznych przedstawiono w tabeli 4.
Rozpoznanie stanów chorobowych wymienionych w tabeli 4 może nastręczać znacznych trudności u osób w starszym wieku ze współistniejącymi zaburzeniami poznawczymi. Pacjenci z otępieniem mogą mieć trudność z określeniem swoich dolegliwości i ich zwerbalizowaniem. Przykładem takiego objawu jest duszność, która może zostać zauważona przez otoczenie chorego, dopiero gdy osiągnie znaczne nasilenie, powodując widoczne trudności w oddychaniu i tachypnoe. Ponadto współistnienie kilku chorób przewlekłych powoduje zamazanie obrazu klinicznego chorób ostrych, gdyż objawy się nakładają [7].
W analizie dynamiki objawów chorobowych bardzo pomocne może być uzyskanie informacji od opiekuna (tab. 5), ale w każdym przypadku należy podjąć próbę przeprowadzenia rozmowy również z samym chorym. Często pacjent jest w stanie odpowiedzieć na pytania dotyczące objawów, jeśli są zadawane w prosty i przemyślany sposób. Dla przykładu, pytając o ból, możemy zacząć od pytania ogólnego: „Czy odczuwa Pan/Pani ból” albo „Czy Pana/Panią coś boli?”. Pamiętajmy, że osoba z zaburzeniami poznawczymi może potrzebować więcej czasu na odpowiedź niż inny pacjent. Jeśli odpowiedź na pytanie o ból jest twierdząca, możemy poprosić o wskazanie bolącego miejsca lub spytać o kolejne lokalizacje bólu, wymieniając powoli części ciała w sposób uporządkowany, np. od góry do dołu.
Należy unikać terminologii ściśle medycznej i łączenia wielu treści w jednym zdaniu. Zadawanie pytań zawierających negację również jest nieprawidłowe. Dla przykładu pytanie: „Czy nic nie dolega?”, jest błędne, gdyż jest bezosobowe, zawiera negację i ma charakter zamknięty (zamyka dalszą rozmowę). Sposób zadawania pytań osobie z zaburzeniami funkcji poznawczych powinien zachęcać ją do wypowiedzi, nawet mimo trudności ze znalezieniem słów lub sformułowaniem myśli. Dlatego stworzenie przyjaznej atmosfery rozmowy może być najważniejsze, a jest to prawdopodobnie łatwiejsze dla lekarzy rodzinnych, którzy dobrze znają swoich pacjentów i są także przez pacjentów dobrze znani [8].
Bardzo ważną rolę odgrywa dokładne badanie przedmiotowe, z którego nie mogą zwalniać zaburzenia poznawcze lub pobudzenie występujące u pacjenta. Wręcz odwrotnie – w takiej sytuacji należy dołożyć wszelkich starań, aby badanie przedmiotowe było tak dokładne, jak to tylko możliwe. Nie można pominąć oceny jamy ustnej, gdyż zapalenie błony śluzowej jamy ustnej oraz problemy wynikające z chorób przyzębia, braku uzębienia lub nieprawidłowo dopasowanych protez są częste u osób z otępieniem. Chorzy tacy rzadko korzystają z opieki stomatologicznej, gdyż nie ma ośrodków wyspecjalizowanych w zapewnianiu świadczeń osobom z zaburzeniami poznawczymi, z którymi współpraca może być trudna. W badaniu należy uwzględnić dokładną ocenę skóry, wraz z aktywnym poszukiwaniem zmian skórnych, np. otarć, odleżyn, wylewów podskórnych (które mogą świadczyć pośrednio o doznanym urazie lub przemocy fizycznej), stanu zapalnego w okolicy paznokci rąk i stóp, a także objawów świadczących pośrednio o świądzie skóry, np. przeczosów. Takie podejście wymaga rozebrania chorego. Brak oceny stóp w badaniu przedmiotowym należy uznać za błąd w postępowaniu lekarskim [9].
Objawy, których obecność może sugerować przemoc domową wobec pacjenta z otępieniem, przedstawiono w tabeli 6. Analiza objawów powinna być wnikliwa, ale wnioski należy wyciągać bardzo ostrożnie, gdyż takie zachowania, jak nadopiekuńczość lub odpowiadanie za pacjenta, są częste i wynikają z ograniczeń poznawczych podopiecznego. Z drugiej strony warto pamiętać, że około połowa opiekunów chorych na AD przyznaje się do stosowania jakiejś formy przemocy fizycznej wobec podopiecznego. Trzeba z całą odpowiedzialnością zaznaczyć, że zaniedbanie lub zaniechanie opieki są również uważane za formę przemocy [10].
Podczas wizyty lekarskiej pacjenta z otępieniem wraz z opiekunem warto zwrócić uwagę na komunikowanie się tych dwóch osób. Zdarza się, że opiekun traktuje podopiecznego z góry lub słownie go poniża. Powinno to zawsze stanowić przesłankę do wnikliwej rozmowy o relacjach pacjent – opiekun. Kwestie te zostały opisane w dalszej części tekstu.
Po przeprowadzeniu badania podmiotowego i przedmiotowego należy rozważyć wskazania do wykonania badań dodatkowych. Posiadanie pulsoksymetru może być niezwykle pomocne w rozpoznaniu ostrej niewydolności oddechowej. Pamiętajmy, że u osób w starszym wieku z ostrym zakażeniem mogą nie występować stany gorączkowe. Najczęstszymi zakażeniami u osób starszych z zaburzeniami funkcji poznawczych są zakażenia układu moczowego i układu oddechowego.
Proponowany schemat diagnostyczny u pacjenta z pobudzeniem przedstawiono na rycinie 2. Majaczenie, którego manifestacją może być pobudzenie, należy traktować jako stan nagły. Jeśli wyniki badania przedmiotowego są prawidłowe, badania dodatkowe także należy zaplanować w trybie pilnym, aby nie przeoczyć somatycznej przyczyny pobudzenia, np. zaburzeń elektrolitowych lub ostrego stanu zapalnego w przebiegu zakażenia [11].
W każdym przypadku trzeba rozważyć potrzebę diagnostyki i leczenia szpitalnego, pamiętając jednak, że hospitalizacja pacjenta z otępieniem niesie ze sobą większe ryzyko powikłań i pogorszenia stanu zdrowia niż u osoby bez zaburzeń poznawczych. Jeśli pacjent ma dobrą opiekę w domu i istnieje możliwość wykonania badań w trybie ambulatoryjnym, można prowadzić leczenie w domu. W przypadku, gdy u pacjenta nastąpiło znaczne pogorszenie stanu ogólnego w przebiegu epizodu pobudzenia lub gdy opiekun nie może zapewnić dostatecznego nadzoru w domu (np. sam jest w zawansowanym wieku albo nie jest obecny), należy podjąć decyzję o skierowaniu pacjenta do szpitala w celu przeprowadzenia diagnostyki. Schemat podstawowych badań diagnostycznych, które może wykonać lekarz rodzinny, jest zawarty w tabeli 8. Badania specjalistyczne wymienione w tabeli 9 wykonuje się najczęściej w warunkach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej lub w szpitalu.

Ocena prowadzonego leczenia farmakologicznego

Działania niepożądane i interakcje leków mogą być powodem pogorszenia stanu psychicznego chorych z otępieniem oraz sprzyjać epizodom pobudzenia. Wybrane grupy leków, które mogą wywoływać pobudzenie jako objaw niepożądany, przedstawiono w tabeli 10. Warto zwrócić uwagę, że leki niedziałające bezpośrednio na ośrodkowy układ nerwowy mogą także powodować pobudzenie.
Reakcje na leki są indywidualnie zmienne i mogą być zaskakujące: lek uważany za bezpieczny i dobrze tolerowany przez większość pacjentów może wywołać działania niepożądane u kolejnego chorego. Ponadto leki o działaniu uspokajającym mogą, paradoksalnie i w rzadkich przypadkach, wywoływać epizody pobudzenia – przykładem takiego leku jest hydroksyzyna.
Podłożem patofizjologicznym objawów jest często potencjał antycholinergiczny tych leków. Do leków o silnym działaniu antycholinergicznym zalicza się m.in.: alprazolam, amitryptylinę, atropinę, chlorpromazynę, digoksynę, difenhydraminę, doksepinę, furosemid, hydroksyzynę, ipratropium, klemastynę, klomipraminę, klorazepat, klozapinę, kwetiapinę, lewomepromazynę, olanzapinę, opipramol, oksybutyninę, paroksetynę, perfenazynę, prometazynę, skopolaminę, tizanidynę, tramadol.
Dokładne przedstawienie zagadnień farmakoterapii geriatrycznej przekracza ramy tego opracowania, ale warto zwrócić uwagę na pięć następujących zasad postępowania:
1. Zawsze pytaj o wszystkie przyjmowane leki. Poproś opiekuna o dostarczenie spisu leków wraz z dawkowaniem. Spytaj, czy prowadzony jest nadzór nad przyjmowaniem leków przez pacjenta. Pomyłki w dawkowaniu prawidłowo dobranych leków mogą być przyczyną poważnych działań niepożądanych.
2. Zapytaj opiekuna, czy inny lekarz konsultował pacjenta w ostatnim czasie i czy zalecił jakieś leki. Pomoże to w zidentyfikowaniu i wyeliminowaniu tzw. kaskady leczenia, czyli leczenia objawów niepożądanych jednego leku podaniem innego leku. Ponadto umożliwi ujawnienie sytuacji, w której pacjent przyjmuje ten sam lek o różnych nazwach handlowych. Dotyczy to najczęściej leków hipotensyjnych i moczopędnych. Opiekunowie chorych z otępieniem nierzadko szukają pomocy u wielu lekarzy, nie informując o tym lekarza rodzinnego z obawy, aby nie zostało to uznane za próbę podważania jego kompetencji.
3. Pytaj o stosowanie leków dostępnych bez recepty, suplementów diety, witamin, leków roślinnych, nalewek ziołowych. Środki te są często traktowane jako dodatkowe substancje wspomagające, a wiele z nich zawiera składniki wchodzące w interakcje z różnymi klasami leków.
4. Przed zaleceniem nowego leku rozważ dokładnie wskazania do leczenia oraz zapoznaj się z charakterystyką produktu leczniczego (ChPL). Wiele leków ma potencjał wywoływania zaburzeń ze strony ośrodkowego układu nerwowego, szczególnie u osób w zaawansowanym wieku i z zaburzeniami funkcji poznawczych.
5. Jeśli u pacjenta występują nowe, niestwierdzane dotychczas objawy, zawsze pamiętaj, że mogą być one objawem działania niepożądanego leku. Jeśli nie znajdujesz wytłumaczenia dla objawu występującego u pacjenta, wróć do punktu 1.

Ocena psychologicznych i psychopatologicznych przyczyn pobudzenia

Osoby z otępieniem mogą zareagować pobudzeniem, a nawet agresją w różnych, nawet błahych dla zdrowego człowieka sytuacjach, np. przy zmianie otoczenia lub codziennej rutyny, zbyt dużej liczbie bodźców czy przy konieczności zrobienia czegoś, co przekracza ich możliwości. W przebiegu otępienia mogą pojawiać się również objawy psychotyczne, np. urojenia trucia i okradania oraz zaburzenia identyfikacji bliskich osób, które powodują lęk i poczucie zagrożenia oraz sprzyjają pobudzeniu.
Krótki czas wizyty lekarskiej pozwala z reguły na skupienie się jedynie na aktualnym problemie, z którym przychodzi chory, jednak takie podejście do pacjenta z otępieniem może przysporzyć wielu kłopotów. Istotne jest podkreślenie odmienności chorego z otępieniem jako pacjenta, gdyż w wielu sytuacjach lekarz musi uwzględnić także problemy opiekuna. Dlatego od pierwszej wizyty należy poświęcić czas nie tylko pacjentowi, lecz także jego opiekunowi, przekazując mu podstawowe informacje o chorobie i zasadach opieki (też w formie ulotki – patrz załącznik 1). Trzeba również zachęcić opiekuna do samodzielnego poszerzania wiedzy, np. poprzez dawanie poradników bądź wskazanie adresów stron internetowych, na których zamieszczane są sprawdzone informacje, czy adresów miejsc, w których można uzyskać określoną pomoc (najlepiej wcześniej przygotować ulotki z tymi informacjami – patrz załącznik 2). Warto, aby lekarz zaproponował opiekunowi uczestnictwo w grupach wsparcia dla opiekunów osób dotkniętych otępieniem, będących cennym źródłem informacji o różnych aspektach choroby, a także o sposobach radzenia sobie w trudnych sytuacjach. Grupy wsparcia to również „bezpieczna przestrzeń”, w której opiekun może odreagować emocje i podzielić się nimi z osobami, które mają podobne doświadczenia.
Ogólne zasady opieki nad chorym z otępieniem:
• utrzymywanie stałego porządku dnia, z zaplanowaniem najtrudniejszych zadań w porze, kiedy chory jest w najlepszej formie,
• upraszczanie czynności proponowanych choremu, aby były w zasięgu jego możliwości,
• wykonywanie czynności po kolei, z udzielaniem prostych rad krok po kroku,
• wspieranie poleceń gestami,
• planowanie choremu aktywności tak, aby unikać przemęczenia,
• przeznaczenie odpowiedniej ilości czasu na wykonanie zaplanowanej czynności, unikanie pośpiechu,
• wprowadzanie w otoczenie chorego spokojnej, niezagrażającej atmosfery poprzez wyeliminowanie nadmiernej liczby bodźców,
• nieokazywanie przy chorym negatywnych emocji (złości, zdenerwowania), nawet jeśli nie są z nim związane,
• nierozmawianie o chorym w jego obecności (szczególnie w sposób negatywny),
• unikanie konfrontacji,
• unikanie sytuacji (dzięki ich wcześniejszemu rozpoznaniu poprzez obserwację), które wcześ­niej wywołały kryzys,
• przerywanie wykonywania czynności, gdy chory zaczyna być niespokojny, wyprowadzanie go z kłopotliwej sytuacji,
• w trudnej sytuacji odwracanie uwagi chorego poprzez proponowanie czegoś, co lubi, zapewnianie go, że wszystko jest w porządku, i okazywanie czułości,
• przeznaczanie czasu wyłącznie dla siebie – reagowanie gniewem i frustracją na zachowania chorego może świadczyć o przemęczeniu opiekuna.
Gwałtowne reakcje wyczerpują zarówno chorego, jak i jego opiekuna. Są szczególnie trudne i męczące, kiedy często się powtarzają, a dodatkowo pobudzony chory odrzuca ofiarowaną mu pomoc. Postępowanie zawsze powinno uwzględniać próbę modyfikacji otoczenia, gdyż może ona sprawić, że leczenie farmakologiczne pobudzenia nie będzie konieczne. Istotne znaczenie mają edukacja i wsparcie opiekunów jako głównych osób w otoczeniu chorego.
Są dwie złote zasady, które należy opiekunowi przekazywać tak często, aż je w pełni zaakceptuje, gdyż ich znajomość pomoże zarówno sprawującemu opiekę, jak i podopiecznemu. Po pierwsze, zdecydowana większość reakcji chorego wynika z jego choroby (uszkodzony mózg uniemożliwia właściwą interpretację bodźców oraz przywoływanie wyuczonych „zasad dobrego wychowania”), a nie uporu, złośliwości czy chęci manipulacji i dlatego to właśnie opiekun, a nie chory ma większe możliwości kontroli tych zachowań. Po drugie, najlepszym sposobem radzenia sobie z pobudzeniem i agresją chorego jest niedopuszczanie do nich.
Najczęstsze przyczyny pobudzenia u chorego związane z otępieniem to:
1) wynikające z choroby:
• niemożność zrozumienia sytuacji,
• niezdolność porozumienia się z otoczeniem,
• zmęczenie lub złe samopoczucie,
• brak poczucia bezpieczeństwa,
• poczucie osamotnienia, nudy, nieumiejętności zagospodarowania sobie czasu;
2) wynikające z zachowania opiekuna:
• sposób komunikowania się i postępowania opiekuna niedostosowany do możliwości poznawczych chorego,
• pośpiech przy wykonywaniu różnych czynności,
• zbyt trudne dla chorego zadanie do wykonania,
• słowne konfrontowanie chorego z jego trudnościami,
• niezaspokajanie potrzeb fizycznych chorego (np. podawanie zbyt małej ilości płynów, nieodpowiednia temperatura otoczenia),
• niezaspokajanie potrzeb emocjonalnych i intelektualnych chorego (izolacja, odsuwanie od zajęć),
• negatywne mówienie o chorym w jego obecności,
• zdenerwowanie opiekuna,
• stosowanie przemocy fizycznej;
3) wynikające z warunków opieki:
• nadmiar bodźców w otoczeniu (hałas, duża liczba osób, zbyt jaskrawe oświetlenie),
• nowe, nieznane środowisko,
• presja czasu.
Poznanie konkretnych przyczyn wywołujących pobudzenie umożliwia podjęcie odpowiedniej interwencji. W sytuacjach kryzysowych bardzo ważne jest postępowanie niefarmakologiczne – leki powinny być stosowane tylko wówczas, kiedy inne sposoby zawiodły lub gdy pobudzenie jest bardzo nasilone.
Podstawowa interwencja obejmuje próbę uspokojenia chorego za pomocą np. spokojnej rozmowy, odwrócenia uwagi od aktualnej trudności poprzez zmianę aktywności na przyjemną rozmowę na miły temat lub przejście do innego pokoju, włączenie spokojnej muzyki bądź umożliwienie choremu wyjścia na spacer. Niektórzy pacjenci bywają pobudzeni, gdy nie mają zapewnionej wystarczającej aktywności w ciągu dnia, a pozostawieni sami sobie zaczynają np. chodzić bez celu po mieszkaniu lub za opiekunem. Dlatego trzeba uczyć opiekuna, że chory na pewnym etapie otępienia już nie zaplanuje sobie odpowiedniej aktywności, mimo że nadal chętnie będzie robił to, o co się go poprosi, ale proponowana czynność musi być przedstawiona w sposób zrozumiały i bez pośpiechu.
Kluczem do opracowania zindywidualizowanego planu postępowania z pobudzonym pacjentem jest wiedza na temat jego możliwości i zainteresowań. Niektórzy chorzy potrafią przez wiele godzin z dużym zaangażowaniem wykonywać różne obliczenia, rysować lub kolorować obrazki, segregować korki od butelek na podstawie kolorów, obierać warzywa, a czynności te nie tylko ich wyciszają, lecz także przynoszą zadowolenie. W trakcie wykonywania tych zadań opiekun powinien zachęcać i udzielać niezbędnych podpowiedzi, lecz nie wyręczać chorego. Ważne jest również chwalenie chorego za podejmowany wysiłek. Poprzez ciągłe zdobywanie wiedzy o chorobie opiekun uczy się, jak zapobiegać sytuacjom problemowym, a jeśli do nich dojdzie, jest w stanie minimalizować szkody i doprowadzić do szybkiego rozładowania konfliktu. Podstawą działania jest reagowanie, które chory odczyta jako zrozumienie i chęć pomocy. Możliwe jest ono przez wykazywanie się kreatywnością, uważną obserwację oraz wzbudzanie w sobie wrażliwości na to, co dzieje się „w” chorym. Kolejnym zadaniem lekarza zajmującego się osobą z otępieniem powinno być zwrócenie uwagi na kondycję fizyczną i psychiczną opiekuna, dlatego dobrym rozwiązaniem jest planowanie wizyty dla chorego i jego opiekuna w tym samym dniu (jedna po drugiej). Długotrwała opieka nad chorym oraz związane z nią zmiany życiowe mogą być tak bardzo obciążające dla opiekuna, że przekroczą jego możliwości adaptacyjne. Występowanie objawów zespołu wypalenia i depresji są częste, ale rzadko są rozpoznawane i leczone. Taka sytuacja może bardzo pogarszać jakość opieki. Aby temu przeciwdziałać, już od początku trzeba opiekunowi zwrócić uwagę na to, że w równej mierze powinien myśleć o swoim dobrostanie psychicznym jak podopiecznego. Jedynie opiekun mający odpowiednią wiedzę, wyciszony emocjonalnie, odciążony od nadmiernej ilości obowiązków oraz zadbany zdrowotnie może podołać czekającym go wyzwaniom wieloletniej opieki. A stabilne warunki opieki są dla chorego najważniejsze.

Leczenie farmakologiczne pobudzenia w otępieniu

Niezależnie od stwierdzanych przyczyn pobudzenia pierwszym krokiem terapeutycznym są oddziaływania niefarmakologiczne. Jak przedstawiono w poprzednich częściach zaleceń, należy do nich usunięcie przyczyn pobudzenia, obniżenie poziomu lęku u pacjenta i skierowanie jego uwagi na inne czynności (przejście do innego pokoju, napojenie, przygotowanie niewielkiego posiłku, który chory lubi, pokazanie zdjęć, książek, obrazków). Objawy, które zmniejszają nasilenie lub ustępują wskutek oddziaływań niefarmakologicznych, to: błądzenie, zbieractwo, odmowa przyjmowania pomocy, odmowa jedzenia, pogorszenie dbałości o wygląd i higienę, krzyk, zachowania stereotypowe.
Objawy, których nasilenie może się zmniejszyć na skutek oddziaływań niefarmakologicznych, lecz które u części chorych wymagają farmakoterapii, to: lęk, pobudzenie słowne, pobudzenie ruchowe, zachowania asocjalne, omamy, urojenia, wrogość, odmowa współpracy, agresja bierna i czynna, zaburzenia snu. Do objawów wymagających zwykle leczenia farmakologicznego należą zachowania pogarszające bezpieczeństwo pacjenta i opiekuna pojawiające się jako skutek przeżywania objawów psychotycznych (omamów lub urojeń), powodujące cierpienie pacjenta i jego opiekuna, pogorszenie wydolności funkcjonalnej oraz negatywnie wpływające na opiekę (ryc. 3).
Zalecenie, aby farmakoterapia zaburzeń zachowania zawsze była poprzedzona adekwatnym oddziaływaniem niefarmakologicznym (behawioralnym), wynika z faktu ograniczeń bezpieczeństwa farmakoterapii u chorych z otępieniem, zwłaszcza leków przeciwpsychotycznych (LPP) i leków o działaniu antycholinergicznym (np. pochodnych benzodiazepiny). Z powodu licznych przeciwwskazań do stosowania tych leków standardem jest zalecenie Amerykańskiego Towarzystwa Geriatrycznego z 2013 r.: „Nie stosuj leków przeciwpsychotycznych jako leków pierwszego wyboru w leczeniu objawów behawioralnych i psychologicznych w otępieniu”.
Wskazania do leczenia farmakologicznego obejmują:
• nasilone pobudzenie, niereagujące na próby uspokojenia,
• ciągłe niespokojne krążenie po domu, wielokrotne próby wyjścia „do domu”,
• bezładne zachowania niszczące przedmioty w otoczeniu,
• bezpośrednia agresja werbalna (groźby) lub fizyczna,
• zachowania nieadekwatne spowodowane rozhamowaniem (np. rozbieranie się, niestosowne zachowania seksualne),
• zaburzenia snu, drażliwość, impulsywność, w tym spowodowana objawami depresji, oraz pobudzenie wywołane psychozą.
Leczenie farmakologiczne pobudzenia podlega ścisłym zasadom pozwalającym na zwiększenie bezpieczeństwa:
1. Rozpocznij leczenie od jak najniższych dawek i podwyższaj je bardzo powoli (Start low and go slow).
2. Stosuj monoterapię.
3. Zmniejsz dawki albo odstaw leki działające silnie antycholinergicznie.
4. Przeanalizuj możliwe interakcje i ewentualnie zastąp leki wchodzące w interakcje ich bezpieczniejszymi odpowiednikami.
5. Po ustąpieniu objawów pobudzenia i uzyskaniu stabilnej poprawy rozważ zmniejszenie dawki lub zupełne odstawienie leku.
Opisywane w tych rekomendacjach dawki maksymalne leków odnoszą się do młodszych chorych z pobudzeniem w przebiegu otępienia, bez poważnych obciążeń somatycznych. Im starszy pacjent, im większa współchorobowość, tym mniejsze dawki leków należy stosować.
Podsumowanie standardu leczenia pobudzenia w otępieniu zostało zawarte w uaktualnionych zasadach terapii w 2018 r. (ryc. 4).

Leki prokognitywne

Podstawowymi lekami działającymi prokognitywnie w otępieniach są inhibitory cholinoesterazy (donepezil i riwastygmina) oraz memantyna. Dawkowanie tych leków przedstawiono w tabeli 11. W czasie stosowania leków prokognitywnych (LPK) u ok. 50% chorych zmniejszają się zaburzenia zachowania oraz objawy psychotyczne, co skutkuje możliwością prowadzenia monoterapii bez stosowania leków dodatkowych. Odnotowano niewielki, ale istotny statystycznie wpływ na funkcje poznawcze i poprawę aktywności codziennej.
Wprowadzenie LPK i ich długotrwałe stosowanie powinno się wiązać ze stałą oceną tolerancji. Należy zwracać m.in. uwagę na to, czy nie występują zaburzenia rytmu i przewodzenia (zwłaszcza bradyarytmie – znaczna bradykardia oraz blok zatokowo-przedsionkowy lub przedsionkowo-komorowy są przeciwwskazaniem do stosowania inhibitorów cholinoesterazy). Inne częste objawy niepożądane to: pogorszenie apetytu, nudności, wymioty, biegunka, nadmierne uspokojenie lub senność albo zaburzenia snu [12].

Leki przeciwpsychotyczne

Większość leków przeciwpsychotycznych (LPP) ma działanie sedatywne; ich efektywność przeciw­psychotyczna w populacji pacjentów z otępieniem jest wyraźnie niższa niż w schizofrenii. Należy wnikliwie oceniać stosunek korzyści ze stosowania tych leków do ryzyka u pacjentów z otępieniem. Analiza badań kontrolowanych placebo, dotyczących stosowania olanzapiny, aripiprazolu, risperidonu i kwetiapiny w BPSD wykazała, że ryzyko zgonu było ok. 1,7 razy wyższe u chorych stosujących ww. leki. Najczęstszą przyczyną zgonu były zaburzenia rytmu serca i zapalenie płuc (FDA – Public Health Advisory, kwiecień 2005/maj 2007 r.). Każdy z LPP wykazuje specyficzne działania, co wymusza ostrożność, np. kwetiapina może obniżać ciśnienie tętnicze krwi, powodując upadki; olanzapina zwiększa ryzyko zaburzeń świadomości (CATIE-AD, 2006); haloperidol powinien być stosowany tylko doraźnie w stanach pobudzenia i majaczeniu, ponieważ charakteryzuje go nieliniowy wzrost stężenia w surowicy krwi i szybkie wyzwalanie objawów pozapiramidowych (tab. 12). Przeciwwskazane są połączenia z takimi antybiotykami, jak ciprofloksacyna i moksifloksacyna, z lekami antyarytmicznymi klasy I (chinidyna) i klasy III (amiodaron, sotalol) oraz innymi (bepridyl, dolasetron).
Najbezpieczniejszym lekiem w opanowaniu pobudzenia o niewielkim lub umiarkowanym nasileniu, pochodzenia niepsychotycznego oraz zaburzeń świadomości jest tiapryd. Ten selektywny antagonista receptorów dopaminowych D2 i D3 wykazuje słabą aktywność przeciwpsychotyczną. Nie ma działania cholinolitycznego i jest relatywnie dobrze tolerowany w porównaniu z innymi LPP. W pobudzeniu spowodowanym obecnością psychozy można stosować risperidon, jednak lek ten nie powinien być stosowany w otępieniu naczyniowym lub mieszanym (ostrzeżenie Health Canada Advisory z 18 lutego 2015 r.).
Haloperidol nie powinien być lekiem ani pierwszego, ani drugiego rzutu.
Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne zaleca, aby stosowanie LPP odbywało się według ściśle określonych zasad [13]:
1) LPP powinny być stosowane wyłącznie wtedy, gdy pobudzenie lub psychoza są tak nasilone, że zagrażają lub powodują znaczące cierpienie pacjenta,
2) jeżeli korzyści przewyższają ryzyko stosowania LPP w BPSD, należy zaczynać od niskich dawek i stopniowo zwiększać je do tolerowanej najmniejszej skutecznej dawki,
3) jeśli występują objawy niepożądane LPP, należy ponownie ocenić stosunek korzyści do ryzyka oraz możliwość zmniejszenia dawki lub odstawienia leku,
4) jeżeli nie ma znaczącej poprawy po 4 tygodniach podawania dawki terapeutycznej LPP, należy odstawić lek,
5) adekwatna reakcja na LPP powinna pozwolić na zmniejszenie dawki lub odstawienie leku po 4–12 tygodniach.
Objawy niepożądane są zależne od dawek stosowanego leku i czasu ich przyjmowania. Do najczęściej występujących należą [14]:
• pogorszenie funkcji poznawczych, przyspieszenie progresji otępienia,
• zwiększenie ryzyka upadków, podwojenie ryzyka złamania szyjki kości udowej,
• zwiększenie ryzyka udaru i zgonu o 1–4% (zwłaszcza leki I generacji – haloperidol),
• zwiększenie ryzyka wystąpienia zespołu długiego QTc i torsade de pointes,
• wystąpienie objawów zespołu pozapiramidowego.
Uwaga – chorzy z LBD i otępieniem w chorobie Parkinsona są szczególnie podatni na objawy pozapiramidowe i upadki. Najbezpieczniejszym lekiem dla tych chorych jest kwetiapina w niskich dawkach (12,5–25 mg). Najczęstsze działania niepożądane poszczególnych leków zostały przedstawione w tabeli 13.

Leki przeciwdepresyjne

Leki przeciwdepresyjne (LPD) są lekami o różnym mechanizmie działania. Działają przeciwdepresyjne, przeciwlękowo, niektóre z nich sedatywnie i nasennie. Ograniczeniem ich stosowania w stanach nagłych jest efektywne działanie dopiero po kilku tygodniach. Ostatnio są także stosowane w przypadkach pobudzenia spowodowanego obecnością objawów psychotycznych. Ich pozytywne działanie obserwuje się też w drażliwości, wybuchowości i pobudzeniu psychoruchowym o niewielkim nasileniu w przebiegu BPSD. Najczęściej zalecanymi LPD w otępieniu są inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (selective serotonin reuptake inhibitor – SSRI). Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (np. amitryptylina, doksepina) nie są zalecane z powodu silnego działania antycholinergicznego (upadki, kardiotoksyczność, zaburzenia świadomości). Dawkowanie LPD w pobudzeniu przedstawiono w tabeli 14, a wskazania i działania niepożądane w tabeli 15.
Objawy niepożądane są zależne od dawek leku. Do najczęściej występujących należą [16]:
• nudności i dolegliwości żołądkowo-jelitowe, zwłaszcza w początkowej fazie leczenia i przy podwyższaniu dawek (SSRI),
• u niektórych chorych zwiększenie napędu psychoruchowego i niepokój oraz bezsenność,
• pogorszenie funkcji poznawczych,
• upadki [opisano nieznaczny wzrost ryzyka upadków i złamań kości długich po stosowaniu wszystkich LPD u chorych z AD w porównaniu z chorymi bez otępienia (HR = 1,61)],
• hiponatremia (należy monitorować okresowo stężenie sodu w surowicy),
• zespół długiego QTc (opisywany m.in. przy wyższych dawkach citalopramu, tj. > 20 mg/dobę); należy wykonać EKG przed rozpoczęciem leczenia, po 2 tygodniach od rozpoczęcia oraz po 1–2 tygodniach po każdym zwiększeniu dawki.
Dowody badawcze dotyczące wpływu LPD na pobudzenie są umiarkowane w odniesieniu do większości leków z grupy SSRI. Udowodniono korzystny wpływ citalopramu na zmniejszenie nasilenia objawów psychotycznych i pobudzenia w AD, jednak wymagało to stosowania wysokich dawek (30 mg/dobę), co nasilało objawy niepożądane [17].

Leki uspokajające

Wśród leków wykazujących działanie uspokajające stosowanych w pobudzeniu o niewielkim nasileniu i/lub zaburzeniach snu znajdują się tiapryd, hydro­ksyzyna, buspiron oraz alimemazyna. Alimemazyna (Theralene) to pochodna alifatyczna fenotiazyn. Nie jest zarejestrowana w Polsce, ale dostępna m.in. w Niemczech, Francji i Belgii. Jej zaletą jest brak wpływu na ciśnienie tętnicze krwi oraz objawy pozapiramidowe. Dawkowanie (płyn 1 kropla = 1 mg): 1–20 mg/dobę.
Dawkowanie oraz wskazania do stosowania leków dostępnych na polskim rynku wykazujących działanie uspokajające przedstawiono w tabeli 16.
Hydroksyzyna wykazuje właściwości przeciwhistaminowe, cholinolityczne, przeciwbólowe i przeciwwymiotne. Zasadniczo jest dobrze tolerowana. Należy zachować dużą ostrożność ze względu na objawy niepożądane (tab. 17), ale w przypadku chorych z pobudzeniem w otępieniu hydroksyzyna jest i tak relatywnie jednym z najbezpieczniejszych leków.
Buspiron jest lekiem o działaniu głównie przeciwlękowym. Nie wpływa negatywnie na funkcje poznawcze; nie zwiększa się tolerancja na lek. Jednak nie działa natychmiast – jego efekt obserwuje się dopiero po 2–3 tygodniach podawania. Może stanowić relatywnie bezpieczną alternatywę u części chorych z łagodnym pobudzeniem. Przeciwwskazania to ciężka niewydolność wątroby i nerek.
Dużo gorszy profil tolerancji ma nadal często stosowana promazyna. Jest to słaby lek przeciwpsychotyczny, podczas stosowania w dawkach terapeutycznych możliwe jest występowanie nadmiernej senności, upośledzenia koncentracji uwagi, nadmiernego zahamowania ruchowego, zaburzeń snu, depresji, obniżenia ciśnienia tętniczego krwi, u niektórych osób objawów pozapiramidowych. Promazyna ma silne działanie cholinolityczne i obecnie nie rekomenduje się jej stosowania jako leku pierwszego rzutu u chorych z otępieniem.
Benzodiazepiny (BDZ) są lekami do stosowania doraźnego. W czasie podawania BDZ należy uwzględnić czas biologicznego półtrwania – im dłuższy, tym dawka powinna być niższa, ponieważ lek będzie się stopniowo kumulował w surowicy krwi. Efektywność BDZ jest niewielka, warto o tym pamiętać i nie podwyższać dawek, gdy leki nie działają.
Wskazania do stosowania BDZ to: bardzo nasilony lęk, napady lęku, ciągły niepokój psychiczny i ruchowy, zaburzenia snu. Ryzyko stosowania BDZ u osób w wieku podeszłym jest znaczne. Powodują one:
• zwiększenie ryzyka zaburzeń świadomości lub nasilenie już obecnych,
• zwiększenie ryzyka upadków,
• pogorszenie funkcji poznawczych,
• paradoksalne pobudzenie (rozhamowanie lub nasilenie pobudzenia ruchowego),
• ryzyko uzależnienia, a w razie długiego stosowania i nagłego odstawienia – wystąpienia objawów zespołu abstynencyjnego: niepokój i lęk, zaburzenia snu, pogorszenie apetytu, biegunka.
Brakuje dowodów, że BDZ działają lepiej od LPP. Ocena potencjalnych korzyści i ryzyka przemawia za tym, aby w sytuacji pobudzenia stosować raczej LPP niż BDZ. Wyjątkowo w sytuacjach skrajnego lęku i pobudzenia można stosować doraźnie oksazepam i niskie dawki lorazepamu (uwaga – lek ma działanie cholinolityczne) [18].

Leki nasenne

Choć w pobudzeniu często obserwuje się zaburzenia snu, stosowanie leków nasennych (LN) z grupy tzw. leków „Z” nigdy nie powinno być rutynowym postępowaniem. Należy pamiętać, że stosowanie tych leków wiąże się z takim samym ryzykiem jak stosowanie BDZ. Upośledzają one funkcje poznawcze, powodują zwiększenie tolerancji, a więc zmniejszenie efektywności stałych dawek, natomiast odstawienie wyzwala zespół abstynencyjny (np. lęk, pobudzenie, zawroty głowy, bóle głowy, bóle mięśniowe, napięcie, drażliwość) oraz objawy z tzw. odbicia, które są analogiczne do objawów, z powodu których zastosowano lek (tab. 18). Leki „Z” przeznaczone są wyłącznie do stosowania bardzo krótkiego – nie dłużej niż przez kilka dni.
Analizy dotyczące stosowania w otępieniu tzw. leków „Z” nie zalecają ich podawania z powodu niekorzystnego stosunku korzyści do ryzyka. Dlatego też badania koncentrują się na innych lekach o działaniu nasennym lub uspokajająco-nasennym i ograniczonej efektywności w zaburzeniach snu. Dostępne dane potwierdzają poprawę snu u części chorych po zastosowaniu melatoniny i trazodonu. U niektórych chorych przydatne mogą się okazać niskie dawki innych leków, takich jak mirtazapina, mianseryna oraz tiapryd (tab. 19).

Leki przeciwpadaczkowe

W leczeniu pobudzenia w otępieniu stosowane są również leki przeciwpadaczkowe (LPPA). Najwięcej danych dotyczy karbamazepiny i pochodnych kwasu walproinowego. Są to raczej leki drugiego rzutu, gdy w monoterapii nie uzyskuje się wyraźnego efektu. Decyzję o leczeniu skojarzonym (np. LPP i LPPA) należy podejmować z bardzo dużą ostrożnością z uwagi na liczne objawy niepożądane i interakcje LPPA z innymi lekami (tab. 20) [22].
Dane sugerujące dobrą tolerancję i wysoką efektywność LPPA zostały ostatnio poddane krytycznej analizie. Niespójność wyników badań była być może rezultatem zbyt szerokiej definicji pobudzenia. Nie stwierdzono efektywnego działania LPPA w pobudzeniu spowodowanym obecnością objawów psychotycznych czy zaburzeniami świadomości oraz w stanach agresji fizycznej.
Wskazania do stosowania LPPA dotyczą pobudzenia występującego okresowo, o niewielkim nasileniu, głównie drażliwości, wybuchowości, impulsywności działań, agresji werbalnej. W rekomendacjach zespołu ekspertów Polskiego Towarzystwa Alzhei­merowskiego (PTA) zaleca się: „w stanach pobudzenia, zwłaszcza z towarzyszącą drażliwością, labilnością afektywną i agresją można rozważyć podanie małych dawek karbamazepiny (50–300 mg) lub pochodnych kwasu walproinowego (150–600 mg); karbamazepina może być skuteczna w niektórych przypadkach braku odpowiedzi na LPP” [24]. Podsumowanie najważniejszych kroków w leczeniu pobudzenia u chorego z otępieniem zawarto w tabeli 21. Wskazano leki najbardziej przydatne, w opinii autorów, w praktyce lekarza POZ.

Podsumowanie

Kompleksowa opieka nad pacjentem z otępieniem jest dużym wyzwaniem zarówno dla opiekunów, jak i lekarzy prowadzących. Bardzo ważna jest współpraca i wymiana informacji między specjalistami, aby uniknąć lub ograniczyć ryzyko wystąpienia np. interakcji i działań niepożądanych leków. Z uwagi na wiek chorych należy pamiętać o zasadach farmakoterapii geriatrycznej i postępować z dużą ostrożnością.
Rolą lekarza rodzinnego jest ustalenie wstępnego rozpoznania bądź podejrzenia otępienia, a ostateczna diagnoza powinna być potwierdzona przez specjalistę psychiatrii lub neurologii. W przebiegu choroby dochodzi wielokrotnie do zmian w zachowaniu pacjenta, m.in. do pobudzenia. Pacjent z opiekunem trafiają wówczas w większości przypadków do lekarza POZ, który na co dzień opiekuje się pacjentem. Jest bardzo ważne, aby lekarz potrafił ocenić potencjalne przyczyny pogorszenia stanu zdrowia pacjenta oraz wdrożył plan leczenia uwzględniający współpracę z innymi specjalistami (geriatrą, rehabilitantem, psychologiem) i opiekunem.

Piśmiennictwo

1. Borzym A, Michalak G. Otępienia. W: Otępienia i organiczne zaburzenia psychiczne w praktyce lekarza POZ. Jarema M (red.). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2018; 17-43.
2. Parnowski T, Szczudlik A, Sobów T, Gabryelewicz T. Zaburzenia neuropsychiczne w otępieniach. Uaktualnione zasady terapii. Mediadore, Warszawa 2018.
3. Seitz DP, Chan CC, Newton HT i wsp. Mini-Cog for the diagnosis of Alzheimer’s disease dementia and other dementias within a primary care setting. Cochrane Database Syst Rev 2018; 2: CD011415.
4. Borzym A, Michalak G. Pobudzenie u osoby starszej. W: Stany nagłe – geriatria. Broczek K, Jankowski K (red.). Medical Tribune Polska, Warszawa 2018; 420-436.
5. Broczek K, Borzym A. Pobudzenie u osoby w starszym wieku. Medycyna po Dyplomie 2014; 23: 22-36.
6. Kijanowska-Haładyna B. Majaczenie u osób w podeszłym wieku. W: Stany nagłe – geriatria. Broczek K, Jankowski K (red.). Medical Tribune Polska, Warszawa 2018; 437-456.
7. Broczek K. Somatyczne przyczyny zaburzeń świadomości u osób w podeszłym wieku. Postępy Nauk Medycznych 2011; 24: 692-700.
8. Broczek K. Jedno słowo może wiele, czyli o komunikacji z pacjentami w starszym wieku. Gerontologopedia. Grupa Wydawnicza Harmonia, Gdańsk 2018 (w druku).
9. Broczek K. Całościowa ocena geriatryczna – zestaw skal czy coś więcej? Zeszyt edukacyjny. Geriatria. Część 3. Medycyna po Dyplomie 2016; 2: 59-64.
10. Maćkowicz J. Osoby starsze jako ofiary przemocy. Impuls, Kraków 2015.
11. Broczek K. Wybrane zaburzenia wodno-elektrolitowe. W: Stany nagłe – geriatria. Broczek K, Jankowski K (red.). Medical Tribune Polska, Warszawa 2018; 26-51.
12. Birks JS, Grimley Evans J. Rivastigmine for Alzheimer’s disease. Cochrane Database Syst Rev 2015; 4: CD001191.
13. Reus VI, Fochtmann LJ, Eyler AE i wsp. The American Psychiatric Association Practice Guideline on the Use of Antipsychotics to Treat Agitation or Psychosis in Patients With Dementia. Am J Psychiatry 2016; 173: 543-546.
14. Hershey LA, Aggarwal R, Jindal P, Baranskaya I. Managing Agitation in Alzheimer Disease and Related Disorders. JSM Alzheimer’s Dis Related Dementia 2014; 1: 10.
15. Wang F, Feng TY, Yang S i wsp. Drug Therapy for Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia. Curr Neuropharmacol 2016; 14: 307-313.
16. Torvinien-Kijskinen S, Tolppanen AM, Koponen M i wsp. Antidepressant use and risk of hip fractures among community-dwelling persons with and without Alzheimer’s disease. Int J Geriatr Psychiatry 2017; 32: e107-e115.
17. Porsteinsson AP, Drye LT, Pollock BG; CitAD Research Group. Effect of citalopram on agitation in Alzheimer disease: the CitAD randomized clinical trial. JAMA 2014; 311: 682-691.
18. Defrancesco M, Marksteiner J, Fleischhacker WW, Blasko I. Use of Benzodiazepines in Alzheimer’s Disease: A Systematic Review of Literature. Int J Neuropsychopharmacol 2015; 18: pyv055.
19. McCleery J, Cohen DA, Sharpley AL. Pharmacotherapies for sleep disturbances in dementia. Cochrane Database Syst Rev 2016; 11: CD009178.
20. Everitt H, Baldwin DS, Stuart B i wsp. Antidepressants for insomnia in adults. Cochrane Database Syst Rev 2018; 5: CD010753.
21. Scoralick FM, Louzada LL, Quintas JL i wsp. Mirtazapine does not improve sleep disorders in Alzheimer’s disease: results from a double-blind, placebo-controlled pilot study. Psychogeriatrics 2017; 17: 89-96.
22. Bidzan L, Grabowski J, Dutczak B , Bidzan M. Wpływ farmakoterapii inhibitorami acetylocholinesterazy, kwasem walproinowym i lekami przeciwpsychotycznymi na zachowania agresywne w przebiegu otępienia typu Alzheimera. Psychiatria Pol 2012; 46: 361-372.
23. Lonergan E, Luxenberg J. Valproate preparations for agitation in dementia. Cochrane Database Syst Rev 2009; 3: CD003945.
24. Kłoszewska I. Farmakologiczne leczenia zaburzeń zachowania, psychotycznych i nastroju w chorobie Alzheimera. W: Diagnostyka i leczenie otępień. Rekomendacje zespołu ekspertów Polskiego Towarzystwa Alzheimerowskiego. Medisfera, Warszawa 2012; 94-105.