Results of inguinal hernia repair by Lichtenstein method in material of Surgical Ward of the District Hospital in Żyrardow

Wprowadzenie
Przepukliny pachwinowe są najczęściej występującymi przepuklinami pierwotnymi prawdziwymi u ludzi, a ryzyko ich wystąpienia w ciągu życia określa się na ok. 27% u mężczyzn i 3% u kobiet [1]. Wobec tak częstego ich występowania operacje naprawcze przepuklin pachwinowych należą do najczęściej wykonywanych procedur chirurgicznych na świecie (około 20 mln/rok) i w Polsce (około 40–60 tys./rok) [1, 2]. Przyczyn powstania i rozwoju przepuklin upatruje się w zmianach w strukturze tkanki łącznej. Zmiany te polegają na zaburzeniach jakościowych i ilościowych w budowie strukturalnej kolagenu, przez co doprowadzają do zmniejszenia jej wytrzymałości mechanicznej. Obserwacje te dotyczą szczególnie przepuklin prostych i nawrotowych. W przypadku powstawania przepuklin skośnych ważniejszą rolę spełnia drożny wyrostek pochwowy otrzewnej [2, 3]. Opisy metod chirurgicznego leczenia przepuklin pachwinowych można odnaleźć już w starożytności, ale dopiero metoda opracowana przez E. Bassiniego w 1887 roku na wiele lat stała się kanonem chirurgicznego leczenia przepuklin [4]. Naprawa ta polegająca na wzmacnianiu tylnej ściany kanału pachwinowego poprzez zszywanie jej elementów mięśniowo-powięziowych, powoduje napięcie tkanek w linii szwów, które jest odpowiedzialne za częste występowanie nawrotów i powodowanie długotrwałego bólu pooperacyjnego [4–7]. Nieakceptowalny wysoki odsetek nawrotów przepuklin (10–35%) występujący po klasycznych naprawach tkankowych oraz długi okres bólowy po operacji skłaniał badaczy do poszukiwania nowych metod leczenia przepuklin [3, 4, 7]. Poszukiwania te zaowocowały powstaniem różnych modyfikacji klasycznej techniki Bassiniego a wśród nich najskuteczniejszej, techniki Shouldice’a z nawrotami rzędu około 5–15% [8, 9]. Przełomowym momentem w poprawianiu skuteczności operacyjnego leczenia przepuklin było zastosowanie siatek z materiałów syntetycznych jako uzupełnienia powięzi. Dzięki temu zaniechano przemieszczania i napinania tkanek używanych do naprawy tylnej ściany kanału pachwinowego. Współczesnie metody chirurgicznego leczenia przepuklin można podzielić na: • klasyczne (napięciowe, tkankowe), do których należy technika Bassiniego, z licznymi, bo z ponad 70 rodzajami jej modyfikacji; • beznapięciowe z zastosowaniem materiałów syntetycznych (siatek); te zaś w zależności od umiejscowienia siatki w stosunku do powięzi poprzecznej dzielimy na przednie, np. metoda Lichtensteina, oraz techniki z siatką umieszczaną za powięzią poprzeczną (czyli tylne) wg metody Nyhusa, Stoppy, Rivesa, Reada, techniką „na otwarto” lub z zastosowaniem toru wizyjnego [7]. Idea stosowania protezy powięziowej w naprawie przepuklin pojawiła się wiele lat wcześniej przed pracami Lichtensteina. W latach 50. i 60. XX wieku F.C. Usher stosował siatki polietylenowe i polipropylenowe, udowadniając wysoką skuteczność i bezpieczeństwo takiego postępowania. Usher, Collier, Griswold układali siatkę przede wszystkim przedotrzewnowo w celu wzmocnienia linii szwów zastosowanej naprawy napięciowej tylnej ściany kanału pachwinowego. Zalecali oni użycie jej tylko podczas operacji przepuklin prostych i nawrotowych [10]. Natomiast Lichtenstein i wsp. formułując zasady swojej techniki beznapięciowej, zalecali stosowanie siatki do naprawy wszystkich typów przepuklin pachwinowych, traktując napięcie tkanek jako główną przyczynę powstania nawrotów przepuklin [6, 10, 11]. Technika Lichtensteina doskonalona była przez lata. Początkowo autor umieszczał korek z siatki we wrotach przepuklin nawrotowych pachwinowych i udowych dzięki czemu unikał napięcia w linii szwów [10]. W miarę zdobywania doświadczeń w stosowaniu siatki, w roku 1989 Lichtenstein opisał swoją beznapięciową technikę naprawy przepuklin z użyciem siatki umieszczonej na tylnej ścianie kanału pachwinowego [11]. W ciągu następnych lat autorzy doskonalili ją, precyzując wielkość siatki potrzebnej do naprawy powięziowej i podkreślali znaczenie unikania napięcia tkanek [10, 12]. Z czasem metoda ta była coraz częściej stosowana, a dzięki małemu odsetkowi nawrotów (0,2–1%) osiąganych również przez innych chirurgów, w tym także spoza ośrodków specjalizujących się w leczeniu przepuklin, zyskała uznanie na świecie [13–15]. Duży wpływ na rozpowszechnienie się tej metody miało również to, że jest to technika łatwa do przyswojenia, technicznie nieskomplikowana, którą można bezpiecznie stosować w znieczuleniu miejscowym. Poza tym okres bólu pooperacyjnego jest krótki i pacjent szybko może wrócić do normalnej aktywności życiowej i pracy [6, 10, 14, 15]. Cechy te spowodowały, że wyparła ona powszechnie stosowane wcześniej, klasyczne (napięciowe) metody chirurgicznego leczenia przepuklin [10, 14, 15] i zyskała miano złotego standardu [16]. Obecnie większość przednich, otwartych operacji naprawczych pierwotnych przepuklin pachwinowych wykonuje się beznapięciową techniką Lichtensteina, stosując siatkę z materiału syntetycznego [15, 16]. W Polsce do lat 90. XX wieku w leczeniu operacyjnym przepuklin pachwinowych przeważały napięciowe techniki naprawy – leczono tak co najmniej 80–90% pacjentów. W latach tych zaczęto stosować nowe, beznapięciowe metody operacyjne wykorzystujące biomateriały. W miarę upowszechniania się wyparły one metody napięciowe [4]. Pierwsze polskie prace opisujące własne doświadczenia z zastosowania techniki beznapięciowej Lichtensteina pochodzą z lat 1997 i 1998 z Bydgoszczy (127 operacji) i z Warszawy (112 operacji) [17, 18]. Na Oddziale Chirurgii Ogólnej Szpitala w Żyrardowie pierwszych 6 operacji naprawczych metodą Lichtensteina wykonano pod koniec 1999 r. W następnych latach technikę tę stosowano coraz częściej a liczba operacji wykonanych tą metodą rosła (tab. I, ryc. 1.). W latach 1998–2005 zoperowano 384 pacjentów.
Cel pracy
Celem pracy była ocena wyników leczenia chorych na przepukliny pachwiny operowanych metodą Lichtensteina od początku jej stosowania na naszym oddziale. Dokonano tego przez ustalenie liczby wczesnych pooperacyjnych powikłań miejscowych i ogólnych oraz ocenę obecnego stanu zdrowia operowanych pacjentów (wystąpienie nawrotów, obecność przewlekłego bólu).
Materiał i metody
Retrospektywnie, na podstawie dokumentacji medycznej przeanalizowano okres okołooperacyjny 334 pacjentów pod względem częstości wystąpienia powikłań miejscowych takich jak: zakażenia rany operacyjnej, krwiaki, zapalenie jądra, surowiczaki i ogólnoustrojowych: zgony, zatrzymanie moczu, infekcje dróg oddechowych. Do oceny obecnego stanu zdrowia chorych posłużono się przedstawioną poniżej ankietą, którą wysyłano pacjentom pocztą. W liście przewodnim dołączonym do ankiety zaproponowano pacjentowi wizytę kontrolną, w przypadku jeżeli uważałby, że jest ona potrzebna. W ankiecie oceniono punkty końcowe takie jak: wystąpienie nawrotu przepukliny, czas trwania bólu po operacji i dolegliwości związane z operacją, występujące obecnie dolegliwości, gojenie się rany pooperacyjnej, satysfakcję pacjenta z przeprowadzonego leczenia.
Cechy grupy badanej
Badaniem objęto grupę 334 pacjentów, w której wykonano 340 operacji naprawczych przepuklin. Z powodu przepuklin obustronnych dwukrotnie przeprowadzono operacje naprawcze jednocześnie, a czterech pacjentów operowano w trakcie dwóch oddzielnych hospitalizacji. Grupę stanowiło 317 (98,8 %) mężczyzn w wieku od 19 do 92 lat (średnia wieku 60 lat) i 18 kobiet w wieku od 22 do 86 lat (średnia wieku 56 lat). Rodzaj operowanych przepuklin przedstawia tab. II, a wykazane w niej uwięźnięte przepukliny pachwinowe zaopatrzono z cięcia w pachwinie. Operatorzy nie zawsze określali rodzaj przepukliny, dlatego odstąpiono od określenia udziału przepuklin skośnych i prostych. Średni okres hospitalizacji wyniósł 8,1 dnia (1–66 dni). Większość, tj. 331 operacji wykonano w znieczuleniu podpajęczynówkowym. Dziewięciu pacjentów operowano w znieczuleniu miejscowym (w latach 2004–2005). Pacjentów po znieczuleniu podpajęczynówkowym uruchamiano następnego dnia. Chorych po znieczuleniu miejscowym wypisywano do domu w dniu zabiegu. Krótko przed operacją golono pacjentowi operowaną pachwinę i podawano profilaktyczną dawkę antybiotyku(ów).
Technika operacyjna
Technika operacyjna wzorowana była na opisie Amida z modyfikacją rodzaju zastosowanych szwów, którymi przyszywano siatkę do więzadła pachwinowego [19]. Cięcia skórne wykonywano typowo około 2–3 cm powyżej więzadła pachwinowego, tkankę podskórną aż do rozcięgna mięśnia skośnego zewnętrznego brzucha przecinano nożem elektrycznym, koagulując przy tym miejsca krwawienia, żył podskórnych tej okolicy nie podwiązywano standardowo. Po otwarciu kanału pachwinowego preparowano worek przepuklinowy. Zawartość worka odprowadzano do jamy brzusznej. Worek przepuklin skośnych najczęściej otwierano, podkłuwano przy podstawie, a jego nadmiar wycinano. W przypadku dużych worków przepuklinowych schodzących do moszny, przecinano je w pobliżu pierścienia głębokiego. Odcinek bliższy zaopatrywano jak powyżej, a koniec dalszy pozostawiano. Worek przepukliny prostej wgłabiano szwem wchłanialnym. Po zaopatrzeniu worka przepuklinowego na tylną ścianę układano siatkę polipropylenową najczęściej o wymiarze 8 cm×15 cm rozciętą podłużnie w celu podłożenia pod powrózek w bocznym odcinku tak, by górna część stanowiła 2/3 a dolna 1/3. Brzeg dolny siatki mocowano szwami pojedynczymi monofilamentowymi, do więzadła pachwinowego i rozcięgna pokrywającego guzek łonowy z zapasem około 1–2 cm poza guzek łonowy. Brzeg górny mocowano tymi samymi szwami do ścięgna wspólnego i mięśnia skośnego wewnętrznego. Uzyskane po przecięciu odnogi siatki krzyżowano poza powrózkiem i zszywano jednym lub dwoma szwami pojedynczymi, tworząc w ten sposób nowy pierścień głęboki. Rozcięgno mięśnia skośnego zewnętrznego zszywano szwami rozpuszczalnymi najczęściej pojedynczymi. Często nie zakładano szwów podskórnych, zszywając skórę szwami pojedynczymi. Operację kończono, zakładając opatrunek na ranę.
Profilaktyka antybiotykowa
Nie wypracowano standardu profilaktyki antybiotykowej, stąd pewna dowolność w jej stosowaniu. W 284 operacjach stosowano profilaktykę antybiotykową, a 54 operacje przeprowadzono bez profilaktyki antybiotykowej. Najczęściej stosowano cefalosporynę II generacji z metonidazolem (0,5 g). 136 chorym leki te podawano przez dobę, a w przypadku 97 pacjentów – jednorazowo przed operacją. Samą cefalosporynę jednorazowo podano 27 chorym, a dwukrotnie w ciągu doby – w 18 przypadkach. Inne antybiotyki stosowano w 9 przypadkach. W celu analizy retrospektywnej wysłano 340 ankiet do operowanych osób. Otrzymano 171 odpowiedzi zwrotnych (49%).
Wyniki
W grupie leczonych chorych oceniono częstość wystąpienia wczesnych pooperacyjnych powikłań miejscowych i ogólnych (tab. III). Częstość wystąpienia krwiaków w operowanej okolicy ogółem wyniosła 8,2% (28 pacjentów). W przypadku 7 chorych, u których wykryto krwiak w pachwinie, reoperowano ich w pierwszej dobie, usuwając krwiak z rany. W jednym przypadku postępowanie to powikłane zostało dodatkowo zakażeniem rany. Krwiaki moszny we wczesnym okresie leczono zazwyczaj zachowawczo. Odnotowano dwa powikłania odległe związane z krwiakami moszny. W jednym przypadku (pacjent 74-letni) doszło do włóknienia krwiaka i powstania bolesnego guza w mosznie. Po około 2 miesiącach guz ten wraz z jądrem został operacyjnie usunięty. Drugi chory (82 lata) był operowany ponownie po 2 miesiącach z powodu podejrzenia uwięźnięcia nawrotowej przepukliny (bóle, twardy guz w operowanej pachwinie). Śródoperacyjnie stwierdzono otorbiony zropiały zbiornik zlokalizowany w kanale pachwinowym i mosznie. Usunięto zbiornik z jądrem a przetoka ropna zagoiła się po około 3 tygodniach leczenia ambulatoryjnego z zastosowaniem antybiotykoterapii. Obrzęk pachwiny (5 przypadków) czy moszny – bez zapalenia jądra i najądrza – wystąpił po 13 operacjach, najczęściej ustępował w trakcie hospitalizacji. Surowiczy płyn zbierający się nad siatką w 4 przypadkach ewakuowano przez powtarzalne nakłucia. Przypadki zapalenia jądra i najądrza leczono niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi i antybiotykiem z dobrym efektem.
Krwawienie do jamy otrzewnej
Poszukując przyczyny pogorszenia stanu ogólnego (ból brzucha nietypowy dla przeprowadzonego zabiegu) jednego chorego (0,3%), stwierdzono w badaniach dodatkowych obniżenie wartości erytrocytów i hematokrytu krwi obwodowej, a w badaniu ultrasonograficznym jamy brzusznej obecność istotnego klinicznie wolnego płynu w jamie otrzewnej. Wykonano wtedy laparotomię, stwierdzając krwawienie do jamy otrzewnej z okolicy pierścienia pachwinowego głębokiego. Po wykonaniu hemostazy stan chorego szybko się poprawił i nie uzupełniano morfologii masą erytrocytarną.
Zakażenie rany
Ocenę gojenia ran operacyjnych w grupach pacjentów w zależności od stosowania profilaktyki antybiotykowej przedstawiono w tab. IV. Pacjenci, u których doszło do zakażenia ran operowani byli planowo. Dziewięciu w znieczuleniu podpajęczynówkowym, jeden w znieczuleniu miejscowym, trzech bez profilaktyki antybiotykowej. W sumie do zakażenia ran operacyjnych doszło w 10 przypadkach (2,94% operowanych pacjentów). W 9 przypadkach rany zagoiły się po leczeniu antybiotykami, u jednego pacjenta wyleczono powierzchowne zakażenie rany, ale po kilku tygodniach doszło do powstania w bocznym biegunie blizny przetoki ropnej i migracji (nad skórę) jednej z odnóg siatki. Po wycięciu tego fragmentu (około 2 cm) i leczeniu antybiotykiem przetoka zagoiła się w ciągu 6 tygodni. Do nawrotu przepukliny w dalszej obserwacji nie doszło. Nie zaobserwowano zakażeń ran i zakażeń głębokich po zabiegach w polu potencjalnie skażonym – uwięźnięcia, otwarcia światła jelita (appendektomie, odcinkowe resekcje jelita cienkiego), martwiczo zmienione przyczepki sieciowe esicy. Po zabiegach przeprowadzonych w takich warunkach stosowano kilkudniową terapię (od 2 do 7 dni) antybiotykiem(-ami) lub co najmniej powtarzano dawkę profilaktyczną. Przy uwięźnięciach najczęściej powtarzano dawkę profilaktyczną. Ponadto w trakcie zabiegów w workach przepuklinowych stwierdzano: pętle jelita cienkiego – 14 razy, w tym uwięźnięte 6 razy, fragment sieci większej – 9 razy, w tym uwięźnięcie 2 razy, jelito grube – 13 razy, w tym uwięźnięte 2 razy. W 6 przypadkach przepuklin typu Amyanda (w worku przepuklinowym wyrostek robaczkowy) wykonano appendekomię i plastykę kanału pachwinowego z użyciem siatki. Zastosowano następującą profilaktykę antybiotykową: trzem pacjentom przedłużono profilaktykę, podając po 8 godzinach ponownie dawkę tarcefandolu z metronodazolem. Kolejnym dwóm – tarcefandol w pojedynczej dawce. Jeden pacjent operowany był bez profilaktyki antybiotykowej. Rany w tych przypadkach zagoiły się bez powikłań wczesnych i odległych.
Grupa pacjentów bez profilaktyki antybiotykowej
54 chorych operowano bez profilaktyki antybiotykowej, w tym w 52 przypadkach były to planowe operacje. Pozostałe 2 zabiegi wykonano w czasie ostrego dyżuru; objęły one chorego z przepukliną z uwięźniętą pętlą jelita cienkiego oraz pacjenta z przepukliną z uwięźniętą kątnicą – podczas zabiegu wykonano appendektomię. Powikłania ogólnoustrojowe jakie wystąpiły w leczonej grupie chorych przedstawia tab. V. We wczesnym okresie pooperacyjnym zmarło dwóch mężczyzn. Jeden, 74-letni pacjent po planowej operacji, obciążony niewydolnością krążenia III stopnia wg NYHA zmarł z powodu nagłego zatrzymania krążenia (NZK) w przebiegu zawału mięśnia sercowego. Drugi, 80-letni pacjent po operacji uwięźniętej przepukliny, obciążony niewydolnością krążenia, miażdżycą uogólnioną zmarł z powodu udaru mózgu i zapalenia płuc.
Wyniki z ankiet
Strukturę uzyskanych odpowiedzi przedstawia tab. VI. Uzyskano 171 (49%) odpowiedzi: 160 ankiet pocztą i 11 w czasie wizyt kontrolnych, na które zgłosili się pacjenci z powodu dolegliwości. W czasie wizyt kontrolnych u 3 osób rozpoznano nawroty przepuklin, 4 osoby zgłaszały przewlekłe bóle w operowanej okolicy. Następnych 2 szczupłych mężczyzn zgłaszało ból i uczucie stałego ucisku w operowanej pachwinie. W badaniu stwierdzono twardy pancerz w pachwinie odpowiadający wszczepionej siatce. Innych 2 pacjentów zgłosiło się bez dolegliwości. Średni okres, jaki upłynął od operacji do wypełnienia ankiety, to 3,5 roku. Odnotowano 11 nawrotów przepuklin, które wystąpiły po operacjach przeprowadzonych przez siedmiu chirurgów, z czego dwóch chirurgów odnotowało po 3 nawroty i pięciu – po 1 nawrocie (tab. VII). Pacjenci zauważali nawrót przepuklin w różnym czasie od operacji naprawczej. I tak do miesiąca po operacji nastąpiło odnowienie przepukliny u 1 osoby, po 2 miesiącach – u 1 osoby, po roku – u 1 osoby, po 2 latach – u 1 osoby, po 4 latach – u 1 osoby. Odnotowano wystąpienie 2 nawrotów przepukliny powikłanej w okresie pooperacyjnym ropieniem rany, wśród nich jeden na podłożu krwiaka. Długość okresu bólowego po operacji przedstawiono w tab. VIII. Odpowiedź krótko i niedługo zaliczono do grupy „ból do 14 dni”, w pozostałych 62 przypadkach nie uzyskano odpowiedzi na temat długości okresu bólowego po operacji. W punkcie 4. ankiety (inne dolegliwości) 14 pacjentów zgłosiło dyskomfort w postaci nieprzyjemnych doznań typu kłucia, szczypania, ciągnięcia, co daje odsetek 4,1% operowanych. Ból, który trwał powyżej 3 miesięcy, łącznie zgłosiło 27 pacjentów (7,9%), z tym, że występowanie bólu w okresie wypełniania ankiety (czyli obecnie) podało 18 pacjentów (5,3%) (tab. IX). Dolegliwości określone jako utrudnienie w gojeniu (bez ropienia rany operacyjnej) zgłosiło 4 pacjentów. Dwóch w grupie bez profilaktyki antybiotykowej, co daje 3,7%, i dwóch w grupie z profilaktyką antybiotykową – 0,7%. W tab. X zebrano informacje na temat satysfakcji pacjentów z przeprowadzonego leczenia. Jako przyczynę swojego niezadowolenia z efektu operacji pacjenci podawali nawrót przepukliny (11 pacjentów) lub występowanie obecnie bólu w operowanej pachwinie – 9 pacjentów. Pozostałych 8 pacjentów było zadowolonych z efektu leczenia pomimo występowania dolegliwości bólowych.

Podsumowanie
Celem pracy była ocena wyników leczenia po operacjach naprawczych przepuklin pachwinowych metodą Lichtensteina. Określono częstości wystąpienia: nawrotów przepuklin, bólu przewlekłego, zakażenia ran operacyjnych. Ustalono, że do nawrotów przepuklin doszło w 11 przypadkach (3,2%). Niezadowolonych z efektu leczenia z powodu przewlekłego bólu w operowanej pachwinie lub nawrotu przepukliny było 20 pacjentów (5,9%). Do zakażenia ran doszło w przypadku 10 operacji planowych (2,94%). Szczegółowo analizując ten problem, ustalono, że w 284 operacjach przeprowadzonych z profilaktyką antybiotykową do zakażenia doszło w 7 przypadkach (2,46%). Natomiast na 54 operacje bez profilaktyki antybiotykowej zakażenie wystąpiło w 3 przypadkach (5,55%). Wyliczony dla tych grup testem chi-kwadrat współczynnik p wyniósł 0,2, czyli nie ma statystycznie istotnej zależności między liczbą zakażeń ran operacyjnych a wyborem stosowania lub nie profilaktyki antybiotykowej w badanych grupach pacjentów. Wynik ten jest jednoznaczny, ale wydaje się, że profilaktyczne stosowanie antybiotyków zmniejsza ryzyko powikłań infekcyjnych w warunkach oddziału Chirurgii Ogólnej Szpitala w Żyrardowie. W pierwszym roku stosowania metody odnotowano 50% złych wyników. Na 6 wykonanych operacji w 2 przypadkach (33%) doszło do nawrotu przepukliny, a jeden pacjent (16%) skarżył się na przewlekły ból operowanej pachwiny. Wraz z upływem lat rośnie liczba wykonanych zabiegów i doświadczenie chirurgów w stosowaniu nowej metody, co przekłada się na coraz lepsze efekty leczenia i liczbę pacjentów zadowolonych z efektu leczenia. W ostatnim roku prowadzonych badań (2005 rok) wykonano 86 operacji. Odnotowano jeden nawrót przepukliny (1%), a pięciu pacjentów odczuwało bóle w operowanej okolicy (6%). W analizowanym czasie doszło do 9 przypadków zakażeń powierzchownych ran operacyjnych i jednego przypadku zakażenia głębokiego z powstaniem przetoki ropnej, migracją przez nią siatki ponad skórę. Najczęstszym (28 przypadków – 8,2%) wczesnym powikłaniem pooperacyjnym były krwiaki okolicy pachwiny, a najpoważniejszym – krwawienie do jamy otrzewnej wymagające laparotomii.
Dyskusja
Odsetek nawrotów przepuklin po operacjach metodą Lichtensteina w publikacjach różnych autorów często wynosi poniżej 1% (0,2–3,7%) [5, 13, 14, 20, 21]. Na tym tle nasz wynik jest dość słaby i wynika ze zdobywania doświadczenia w stosowaniu nowej techniki operacyjnej. Dodatkowo wynik ten mogło pogorszyć używanie do przyszycia siatki nici nylonowych, a te są przyczyną powstawania nawrotów przepuklin nawet w 31% przypadków ich zastosowania [22]. Porównanie liczby pacjentów z przeprowadzonego badania zgłaszających ból przewlekły (8%) z wynikami zamieszczonymi w dostępnych publikacjach jest utrudnione ze względu na stosowanie różnorodnych metod badania i kryteriów bólu. W prezentowanym badaniu ograniczono się do stwierdzenia występowania bólu bez ustalania innych kryteriów, np. okoliczności, w jakich występował. Nie stwierdzono jednoznacznie wpływu profilaktycznego stosowania antybiotyków na liczbę powikłań infekcyjnych (5,5%). Do ich wystąpienia doszło w przypadku operacji planowych. Nie odnotowano zakażeń w przypadkach operacji naprawczych z użyciem siatki polipropylenowej w polu potencjalnie skażonym i skażonym bakteriami (uwięźnięcia, otwarcia światła jelit), kiedy to antybiotyki podawano w schemacie przedłużonej profilaktyki lub w dawkach leczniczych [23]. Postępowanie takie w dostępnych publikacjach uważane jest za bezpieczne [24–26]. W celu zapobiegania powstawaniu krwiaków pachwiny należy rutynowo podwiązywać żyły podskórne napotkane podczas preparowania tkanek w operowanej okolicy [27].
Piśmiennictwo
1. Kingsnorth A, LeBlanc K. Hernias: inguinal and incisional. Lancet 2003; 362: 1561-71. 2. Szczęsny W, Dąbrowiecki S. Współczesne poglądy na rolę tkanki łącznej i kolagenu w etiopatogenezie przepuklin brzusznych. Pol Przegl Chir 2003; 73: 706-11. 3. Mackiewicz Z. Przepukliny brzuszne. W: Podstawy Chirurgii. Red. J. Szmidt. Medycyna Praktyczna, Kraków 2004, t. II; 1049. 4. Mackiewicz Z. Współczesne leczenie przepuklin brzusznych. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2006; 9, 70-88, 81-83. 5. Amid PK, Shulman AG, Lichtenstein IL. A critical evaluation of the Lichtenstein tension-free hernioplasty. Int Surg 1994; 79: 76-9. 6. Lichtenstein IL, Shulman AG, Amid PK i wsp. The tension-free hernioplasty. Am J Surg 1989; 157: 188-93. 7. Amid PK. Groin hernia repair: open techniques. World J Surg 2005; 29: 1046-1051. 8. Nordin P, Bartelmess P, Jansson C i wsp. Randomized trial of Lichtenstein versus Shouldice hernia repair in general surgical practice. Br J Surg 2002; 89: 45-9. 9. Beets GL, Oosterhuis KJ, Go PM i wsp. Longterm followup (12-15 years) of a randomized controlled trial comparing Bassini-Stetten, Shouldice, and high ligation with narrowing of the internal ring for primary inguinal hernia repair. J Am Coll Surg 1997; 185: 352-7. 10. Kurzer M, Belsham PA, Kark AE. The Lichtenstein repair for groin hernias. Surg Clin North Am 2003; 83: 1099-117. 11. Lichtenstein IL, Shulman AG, Amid PK i wsp. The tension-free hernioplasty. Am J Surg 1989; 157: 188-93. 12. Amid PK. The Lichtenstein repair in 2002: an overview of causes of recurrence after Lichtenstein tension-free hernioplasty. Hernia 2003; 7: 13-16. 13. Shulman AG, Amid PK, Lichtenstein IL. The safety of mesh repair for primary inguinal hernias: results of 3019 operations from five diverse surgical sources. Am Surg 1992; 58: 255-7. 14. Shulman AG, Amid PK, Lichtenstein IL. A survey of non-expert surgeons using the open tension-free mesh patch repair for primary inguinal hernias. Int Surg 1995; 80: 35-6. 15. Nathan JD, Pappas TN. Inguinal hernia: an old condition with new solutions. Ann Surg 2003; 238 (6 Suppl): S148-57. 16. Reuben B, Neumayer L, Surgical management of inguinal hernia. Adv Surg 2006; 40: 299-317. 17. Prywiński S, Zomrowski L, Kapała A i wsp. Naprawa przepuklin pachwinowych techniką tension free Lichtensteina. Wiad Lek 1997; Supl. 1: 378-81. 18. Górewicz R, Krosny T, Cendrowski A i wsp. Wczesne wyniki operacji przepuklin pachwinowych metodą Lichtensteina w znieczuleniu miejscowym. Pol Przegl Chir 1998; 70: 901-5. 19. Amid PK, Shulman AG, Lichtenstein IL. The Lichtenstein open „tension-free” mesh repair of inguinal hernias. Surg Today 1995; 25: 619-25. 20. Verstraete L, Swannet H. Long-term follow-up after Lichtenstein hernioplasty in a general surgical unit. Hernia 2003; 7: 185-90. 21. Bringman S, Wollert S, Osterberg J i wsp. Three-year results of a randomized clinical trial of lightweight or standard polypropylene mesh in Lichtenstein repair of primary inguinal hernia. Br J Surg 2006; 93: 1056-9. 22. Richards SK, Vipond MN, Earnshaw JJ. Review of the management of recurrent inguinal hernia. Hernia 2004; 8: 144-8. 23. Wójtowicz J, Pielaciński K. Przepuklina Amyanda leczona sposobem Lichtensteina. W: Materiał VII Spotkania Polskiego Klubu Przepuklinowego. Ostrowiec Świętokrzyski 2006; 56. 24. Wysocki A, Strzałka M, Pożniczek M. Siatka polipropylenowa w operacji uwiężniętej przepukliny pachwinowej. Pol Przegl Chir 2005; 77: 373-80. 25. Papaziogaz B, Lazaridis Ch, Makris J i wsp. Tension-free repair versus modified Bassini technique (Andrews technique) for strangulated inguinal hernia: a comparative study. Hernia 2005; 9: 156-9. 26. Campanelli G, Nicolosi FM, Pettinari D i wsp. Prosthetic repair, intestinal resection, and potentially contaminated areas: safe and feasible? Hernia 2004; 8: 190-2. 27. Mitura K, Romańczuk R, Wróblewski T. Wczesne wyniki leczenia przepuklin pachwinowych sposobem Desardy u 17 operowanych chorych. Doniesienie wstępne. Wideochirurgia i inne techniki małoinwazyjne 2006; 1: 18-22.