Reticular erythematosus mucinosis effectively treated with chloroquine and pimecrolimus. Case report

Wprowadzenie

Pojęcie siatkowata mucynoza rumieniowata (ang. reticular erythematous mucinosis – REM) zostało po raz pierwsze wprowadzone w 1974 roku przez Steigledera i wsp. [1]. Dotąd w piśmiennictwie opisano około 100 przypadków charakteryzujących się typowym obrazem klinicznym i histopatologicznym. Zespół REM występuje rzadko i najczęściej rozpoznawany jest u kobiet w średnim wieku [2]. Zmiany skórne mają charakter wykwitów grudkowych zlokalizowanych na rumieniowym podłożu, często wykazujących siateczkowaty układ, zwykle umiejscowionych w obrębie środkowej części pleców i/lub klatki piersiowej [1]. Leczeniem z wyboru są leki przeciwmalaryczne, a dobrą odpowiedź obserwuje się zwykle już po miesiącu od rozpoczęcia terapii [2]. Stosuje się ponadto leki immunosupresyjne oraz ochronę przeciwsłoneczną [3].

Cel pracy

Przedstawienie przypadku REM skutecznie leczonego chlorochiną i pimekrolimusem.

Opis przypadku

Mężczyzna 44-letni zgłosił się do Przyklinicznej Poradni Dermatologicznej w Łodzi z powodu trwających od 2 lat zmian o charakterze grudkowym na skórze pleców, które wstępnie diagnozowano jako zmiany o charakterze alergicznym. Pacjent negował alergie, a wywiad rodzinny w kierunku atopii był ujemny. W trakcie pierwszej wizyty wykonano punktowe testy skórne oraz badania laboratoryjne: hormony tarczycy, przeciwciała przeciwtarczycowe i przeciwjądrowe. Otrzymano dodatnie wyniki testów skórnych z pyłkami traw oraz nieznacznie zwiększony poziom przeciwciał przeciwjądrowych (miano 640) o plamisto-grudkowym charakterze świecenia. W badaniu klinicznym stwierdzono obecność wykwitów grudkowych na podłożu rumieniowym zlokalizowanych w środkowej części pleców (ryc. 1. A–B). Zmianom skórnym nie towarzyszyły żadne objawy podmiotowe, zaostrzały się one pod wypływem ekspozycji na promieniowanie ultrafioletowe. W wykonanym badaniu histopatologicznym wykazano obecność złogów mucyny (błękit alcjanu) pomiędzy włóknami kolagenu oraz okołonaczyniowe nacieki limfocytarne (ryc. 2.). Na podstawie obrazu klinicznego i histopatologicznego ustalono rozpoznanie REM. Początkowo w leczeniu zastosowano laseroterapię – 2 serie zabiegów pulsacyjnym laserem barwnikowym. Ze względu na brak poprawy klinicznej włączono następnie chlorochinę w dawce 250 mg/dobę oraz zastosowano miejscowo 2 razy dziennie pimekrolimus 1% w kremie. Po 4 miesiącach terapii stwierdzono ustąpienie zmian skórnych. Nie obserwowano działań niepożądanych stosowanych leków.

Omówienie

Siatkowata mucynoza rumieniowata należy do heterogennej grupy mucynoz skórnych, w których podstawową patologią jest akumulacja glikozaminoglikanów w skórze właściwej [1]. Etiopatogeneza choroby nie została dotąd poznana, podkreśla się jednak rolę zaburzeń w układzie immunologicznym ze względu na jej współwystępowanie z chorobami autoimmunologicznymi. Dotychczas opisano związek REM z: nadczynnością tarczycy, chorobą Hashimoto, nowotworami, cukrzycą, samoistną trombocytozą, samoistną plamicą trombocytopeniczną, ogniskowym i układowym toczniem rumieniowatym, zakażeniem wirusem HIV, miopatią i polineuropatią [2–7].

Choroba występuje częściej u kobiet, głównie w przedziale wiekowym 11–40 lat. Obraz kliniczny charakteryzuje się obecnością wykwitów grudkowych zlokalizowanych na podłożu rumieniowym. Zmiany skórne często mają siateczkowaty układ. Wykwity wykazują predylekcję do występowania w środkowej części klatki piersiowej i pleców, rzadziej obserwuje się je w obrębie brzucha, kończyn górnych czy twarzy. Zmiany są najczęściej symetryczne, u części pacjentów (20–30%) występuje świąd lub pieczenie. Przebieg kliniczny choroby cechują okresy remisji i zaostrzeń. Do czynników zaostrzających chorobę zalicza się: ekspozycję na promieniowanie ultrafioletowe, doustną antykoncepcję, zaburzenia hormonalne w ciąży lub podczas menstruacji [3, 6]. Typowy zespół REM należy różnicować z wielopostaciowymi osutkami świetlnymi, osutkami polekowymi, toczniem rumieniowatym, łupieżem pstrym, łojotokowym zapaleniem skóry i łuszczycą [3, 7].

Badanie histopatologiczne bez korelacji z obrazem klinicznym stwarza pewne wątpliwości interpretacyjne. W typowym obrazie mikroskopowym obserwuje się w barwieniu błękitem alcjanu złogi niewielkich ilości mucyny zlokalizowane w górnych częściach skóry właściwej pomiędzy włóknami kolagenu. Często stwierdza się również okołonaczyniowy naciek złożony z limfocytów T, a niekiedy poszerzenie naczyń krwionośnych, obrzęk i fragmentację włókien elastycznych. Naskórek pozostaje bez zmian patologicznych. W niektórych przypadkach zidentyfikowano ziarniste złogi immunoglobulin IgM, IgA i C3 na granicy skórno-naskórkowej, jednak w większości przypadków wynik bezpośredniego badania immunofluorescencyjnego jest ujemny [8].

Podstawowy schemat leczenia REM obejmuje hydroksychlorochinę lub chlorochinę [9]. W 2004 roku Rubegni i wsp. [10] donieśli o skuteczności miejscowo stosowanego takrolimusu. Podjęto także próby leczenia REM naświetlaniem promieniami UVA-1 i uzyskano jedynie czasową remisję [7].

Mansouri i wsp. [11] porównali u pacjentów z REM efektywność leczenia pimekrolimusem w stężeniu 1% z barwnikowym laserem pulsacyjnym i stwierdzili podobną skuteczność obu form terapii. W prezentowanym przypadku 2 serie naświetlań pulsacyjnym laserem barwnikowym nie przyniosły oczekiwanego efektu terapeutycznego, natomiast skojarzone leczenie chlorochiną p.o. z miejscową terapią pimekrolimusem spowodowało remisję zmian skórnych po 4 miesiącach terapii. Leczenie było przez chorego dobrze tolerowane i nie obserwowano żadnych działań niepożądanych.

Podsumowując – ze względu na rzadkość występowania i niecharakterystyczny obraz kliniczny rozpoznanie REM może niekiedy sprawiać trudności. Na podstawie przedstawionego przypadku można stwierdzić, że leczenie środkami przeciwmalarycznymi w skojarzeniu z 1% pimekrolimusem wydaje się właściwą i bezpieczną opcją terapeutyczną w tej chorobie.



Praca finansowana ze środków pracy statutowej (503-1152-1) Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.

Piśmiennictwo

 1. Steigleder G.K., Gartmann H., Linker U.: REM syndrome: reticular erythematous mucinosis (round-cell erythematosis), a new entity? Br J Dermatol 1974, 91, 191-199.  

2. Michajłowski I., Maciejewska A., Barańska-Rybak W., Sokołowska-Wojdyło M., Trzeciak M.: Zespół REM? Dermatol Klin 2009, 11, 97-100.  

3. Gąsior-Chrzan B., Husebekk A.: Reticular erythematous mucinosis syndrome: report of a case with positive immunofluorescence. JEADV 2004, 18, 375-378.  

4. Rongioletti F., Rebora A.: Cutaneous mucinoses: microscopic criteria for diagnosis. Am J Dermatopathol 2001, 23, 257-267.  

5. Del Pozo J., Pen~a C., Almagro M., Yebra M.T., Martinez W., Fonseca E.: Systemic lupus erythematosus presenting with a reticular erythematous mucinosis-like condition. Lupus 2000, 9, 144-146.  

6. Morison W.L., Shea C.R., Parrish J.A.: Reticular erythematous mucinosis syndrome. Report of two cases. Arch Dermatol 1979, 115, 1340-1342.  

7. Cohen P.R., Rabinowitz A.D., Ruszkowski A.M., DeLeo V.A.: Reticular erythematous mucinosis syndrome: review of the world literature and report of the syndrome in a prepubertal child. Pediatr Dermatol 1990, 7, 1-10.  

8. Meewes C., Henrich A., Krieg T., Hunzelmann N.: Treatment of reticular erythematous mucinosis with UV-A1 radiation. Arch Dermatol 2004, 140, 660-662.  

9. Kreuter A., Scola N., Tigges C., Altmeyer P., Gamblicher T.: Clinical features and efficacy of antimalarial treatment for reticular erythematous mucinosis: a case series of 11 patients. Arch Dermatol 2011, 147, 710-715.

10. Rubegni P., Sbano P., Risulo M., Poggiali S., Fimiani M.: A case of reticular erythematous mucinosis treated with topical tacrolimus. Br J Dermatol 2004, 150, 173-174.

11. Mansouri P., Farshi S., Nahavandi A., Safaie-Naraghi Z.: Pimecrolimus 1 percent cream and pulsed dye laser in treatment of a patient with reticular erythematous mucinosis syndrome. Dermatol Online J 2007, 13, 22.



Otrzymano : 28 VIII 2011 r.

Zaakceptowano : 1 X 2011 r.