Retroperitoneal Sarcomas

WSTĘP


Mięsaki tkanek miękkich są rzadkimi nowotworami, stanowiącymi 1 proc. – 2 proc. wszystkich nowotworów złośliwych. Około 10 proc. – 20 proc. tych guzów lokalizuje się w przestrzeni zaotrzewnowej co daje 0,1-0,4/100 000 współczynnik zapadalności na mięsaki zaotrzewnowe (MZ). Spośród wszystkich nowotworów zlokalizowanych w przestrzeni zaotrzewnowej ponad połowa ma pochodzenie mezenchymalne [1], pozostałe guzy to chłoniaki, nowotwory zarodkowe, płaskonabłonkowe czy przerzuty. Z powodu swojej lokalizacji, wolnego wzrostu, długiego okresu utajenia MZ osiągają często duże rozmiary. Guzy 20 cm a nawet 40 cm średnicy nie są wyjątkowe. Najczęstsze objawy podawane przez chorych to: guz w jamie brzusznej, ból lub dyskomfort [3, 4]. Objawy neurologiczne czy gastroenterologiczne są znacznie rzadsze. MZ stosunkowo często naciekają sąsiadujące tkanki i narządy takie jak nerki, jelito grube, trzustkę, dwunastnicę, a nawet duże naczynia jamy brzusznej. U niektórych chorych może wystąpić podwyższona temperatura ciała oraz zwiększona liczba leukocytów spowodowane centralną martwicą dużych guzów nowotworowych [5]. Biologia MZ jest podobna do biologii mięsaków o innej lokalizacji, ale różni się znacznie od innych częstszych nowotworów jamy brzusznej np. od raków przewodu pokarmowego. Przerzuty do węzłów chłonnych w MZ występują bardzo rzadko i jedynie Zorig znalazł je u 20 proc. chorych [6]. Przerzuty odległe (najczęściej do płuc i wątroby) występują niezbyt często (20-33 proc.) i zdarzają się najczęściej w późnym stadium rozwoju wysoce złośliwych MZ. Rozsiew tych nowotworów jest najczęściej spotykany w obrębie jamy otrzewnej, jakkolwiek trudno jest ustalić, czy wieloogniskowe guzy maja charakter przerzutów odległych, wieloogniskowego rozwoju czy też wielomiejscowego nawrotu mięsaka.



ROZPOZNANIE


Nawet dokładne badanie fizykalne oraz pełny wywiad rzadko prowadzi do postawienia prawidłowego rozpoznania MZ. Jest to wynikiem rzadkości występowania MZ w porównaniu do innych guzów jamy brzusznej. W niedalekiej przeszłości, jedyne dostępne badania kontrastowe przewodu pokarmowego uwidaczniały w przypadkach MZ najczęściej przemieszczenie jelit spowodowane przez guz. W chwili obecnej takie badania jak USG jamy brzusznej, tomografia komputerowa (KT) czy rezonans nukleo-magnetyczny (NMR) są podstawą rozpoznania MZ. KT może być bardzo pomocna w rozpoznaniu różnicowym MZ i zmian węzłowych np. chłoniaków czy guzów urogenitalnych. Tzw. pionowe skany NMR są szczególnie przydatne w ocenie stosunku guza do dużych i/lub ważnych naczyń jamy brzusznej. Obrazy T-1 pomagają ocenić inwazję narządów trzewnych, podczas gdy T-2 ocenić ewentualne naciekanie mięśni czy kręgosłupa. W przypadkach infiltracji naczyń (żyły wrotnej, tętnicy krezkowej górnej) komputerowa angiografia może dostarczyć dodatkowych ważnych informacji.

Biopsja cienkoigłowa lub gruboigłowa guza wykonywana najlepiej pod kontrolą obrazu USG umożliwia postawienie rozpoznania histologicznego. Rzadko jednak w ten sposób uda się określić szczegółowo typ histologiczny mięsaka czy jego stopień złośliwości, dlatego niektórzy chirurdzy-onkolodzy rekomendują wykonanie minilaparotomii z pobraniem wycinka próbnego z guza. Technika weryfikacji nowotworu winna być bardzo staranna [8], tak aby uniknąć wewnątrzbrzusznego rozsiewu, oraz umożliwić późniejszy radykalny zabieg chirurgiczny.



HISTOLOGIA


Mięsaki zaotrzewnowe reprezentują heterogenna grupę nowotworów pochodzenia mezenchymalnego. U dorosłych najczęściej występującym w przestrzeni zaotrzewnowej typem jest tłuszczakomięsak (około 20 proc. wszystkich mięsaków). Włókniakomięsak, nerwiakomięsak (schwannoma) czy malignant fibrous histiocytoma są kolejnymi częściej występującymi guzami [2, 5, 9]. Te dwa ostatnio wymienione typy są obecnie coraz częściej rozpoznawane [6], prawdopodobnie dzięki nowoczesnym technikom badania histopatologicznego. Rzadsze MZ to mięsaki z włókien poprzecznie prążkowanych i gładkokomórkowe, mięsaki wywodzące się z tkanki naczyniowej, ze zwojów nerwowych, czy maziówki. Nadal stosunkowo często nie udaje się określić jednoznacznie typu mięsaka, lub ocenia się go jako guz wielopostaciowy. Zróżnicowanie histologiczne nowotworu, które decyduje głównie o jego złośliwości jest oparte na ocenie atypii komórkowej, liczbie mitoz oraz obecności martwicy. Stopień zróżnicowania może być wysoki, umiarkowany lub niski (GI, GII, GIII) i koreluje dobrze ze stopniem zaawansowania klinicznego TNM oraz rokowaniem, podobnie jak w przypadku mięsaków o innej lokalizacji.



LECZENIE CHIRURGICZNE


Wszyscy chorzy, u których MZ są jednoznacznie nieoperacyjne winni być poddani laparotomii. Długie cięcie pośrodkowe, lub przyśrodkowe w położeniu chorego na plecach jest najczęściej stosowaną drogą otwarcia jamy brzusznej. Dodatkowe cięcia poprzeczne bywają potrzebne w przypadkach olbrzymich guzów w celu lepszego dostępu zaotrzewnowego. W MZ położonych wysoko w jamie brzusznej niektórzy chirurdzy preferują wykonanie torakolaparotomii [10] w bocznym ułożeniu chorego. Inne cięcia jak np. lumbotomia bywają rzadko stosowane w przypadku małych guzów zaotrzewnowych. Założeniem zabiegu chirurgicznego winno być wykonanie całkowitej resekcji guza łącznie z nacieczonymi lub przyległymi tkankami czy narządami. Jest rzeczą dobrze znaną, że MZ mają najczęściej wyjściowe położenia jednostronne i dopiero przyjmując duże rozmiary mogą przekraczać linię środkową ciała. W celu najlepszej oceny operacyjności guza stosuje się dwa główne sposoby preparowania tkanek. Pierwszy sposób polega na odpreparowaniu guza od ważnych struktur w linii środkowej ciała (duże i ważne naczynia) co w dużym stopniu umożliwia ocenę operacyjności zmiany. Drugi sposób polega na odpreparowaniu guza bocznie i zaotrzewnowo, aby od strony mięśni lędźwiowych i przykręgosłupowych dojść do linii środkowej. Umożliwia to obustronne objęcie guza i jego następową resekcję. Nie wszyscy chirurdzy uważają jednak, że ocena stosunku do dużych naczyń jest konieczna na początku zabiegu (szczególnie w obecnej erze KT i NMR), gdyż w tej okolicy może dochodzić do niebezpiecznych krwawień. Wcześniejsza mobilizacja od boku przestrzeni zaotrzewnowej umożliwia bowiem bezpieczniejsze opanowanie ewentualnych późniejszych krwawień w linii środkowej ciała [10]. W przypadku olbrzymich policyklicznych guzów zaotrzewnowych zawierających często duże przestrzenie płynowe spowodowane martwicą nowotworu, nakłucie, odessanie i dekompresja guza może ułatwić dalsze preparowanie mniejszej już zmiany. Niestety, czasem może to również spowodować duże, trudne do opanowania krwawienie śródoperacyjne. Na podstawie naszych doświadczeń zastosowanie ultrasonografii śródoperacyjnej może być bardzo przydatne nie tylko w ocenie struktury guza czy narządów miąższowych (ewentualne przerzuty) oraz oceny ewentualnego naciekania przez guz różnych struktur, ale także w ocenie zmienionej anatomii topograficznej. Ułatwia technikę operacyjną [11] i zwiększa bezpieczeństwo zabiegu.

W MZ często konieczne jest wykonanie zabiegu resekcyjnego typu „en block” łącznie z usunięciem nacieczonych tkanek i narządów takich jak: żołądek, jelito cienkie lub grube, trzustka, śledziona, nerka lub część wątroby. W wyspecjalizowanych ośrodkach tego typu zabiegi wykonywane są u większości chorych – 83 proc. [12]. W przypadkach bardzo dużych guzów z nacieczeniem żyły próżnej dolnej i obecności bogatego unaczynienia obocznego istnieje możliwość wycięcia żyły próżnej bez jej rekonstrukcji.

Podstawowe założenie chirurgii mięsaków kończyn polegające na usunięciu guza z marginesem niezmienionych tkanek jest często niemożliwe do zrealizowania w jamie brzusznej. MZ naciekają lub nawet tylko przylegają do wielu pętli jelita cienkiego, przepony, powłok brzusznych czy innych narządów, co uniemożliwia uzyskania marginesów tkanek niezmienionych usuniętych z guzem. Większość autorów rekomenduje nawet wielokrotne zabiegi resekcyjne nawrotowych mięsaków. Nawet zabiegi nieradykalne, czy częściowe wycięcia guza w istotny sposób poprawiają przeżycia chorych [13] i to nie tylko w przypadku tłuszczakomięsaków. Niektórzy chirurdzy uważają, że nieradykalne resekcje wysoce złośliwych MZ są mniej wskazane ze względu na większe ryzyko spowodowania rozsiewu nowotworowego czy powstania przerzutów odległych [6].

W opublikowanych pracach opartych o większe serie przypadków MZ odsetek resekcyjności wynosi od 38 proc. do 100 proc. w pierwotnych guzach [10] – tabela 1., ale odsetek zabiegów radykalnych różni się znacznie – od 8 proc. do 95 proc. [10, 15]. Opinia niektórych autorów, że odsetek resekcyjności MZ nie zmienił się istotnie na przestrzeni ostatnich kilkudziesięciu lat [8] nie jest w pełni prawdziwa, gdyż w ostatnich latach autorzy podają lepsze odsetki resekcyjności (50 proc. – 95 proc.) niż w latach osiemdziesiątych (38 proc. – 74 proc.) [10, 16].



CHEMIOTERAPIA


Wyniki chemioterapii MZ nie zachęcają do jej szerszego wdrożenia. W latach osiemdziesiątych kilku autorów opublikowało swoje doświadczenia w stosowaniu leczenia chemicznego przed [5] i po [18] leczeniu chirurgicznym. Nie stwierdzono jednoznacznie korzystnego wpływu takiego postępowania na wyniki przeżyć. Ostatnie prace z tego zakresu nie pozwalają także na zmianę tego sceptycznego poglądu. Tucci [20] zaobserwował u dwóch chorych na nieoperacyjne MZ całkowitą remisję po zastosowaniu kombinacji adriamycyny i cyklofosfamidu. Sugarbaker [21] stosując śródoperacyjnie dootrzewnowo adriamycynę uzyskał poprawę przeżyć chorych oraz zmniejszenie odsetka nawrotów miejscowych. Jednak inni autorzy nie podzielają tego optymizmu, a nawet sugerują negatywny wpływ chemioterapii na czas przeżycia chorych [22]. Chorzy leczeni w ten sposób przed lub pooperacyjnie wykazywali 3 do 4,6-krotnie wyższe ryzyko zgonu.



RADIOTERAPIA


W piśmiennictwie jest niejednorodna grupa prac retrospektywnych poświęcona radioterapii jako metodzie uzupełniającej leczenie chirurgiczne MZ. Jednak pomimo stwierdzenia korzystnego wpływu tego leczenia na zmniejszenie ryzyka wznów miejscowych, a nawet przeżycia odległe w lokalizacjach kończynowych mięsaków, pooperacyjna radioterapia nie poprawia wyników leczenia MZ [13, 17, 18, 23]. Przyczyną tak różnych wyników w zależności od lokalizacji może być fakt konieczności zastosowania często mniejszych dawek napromieniania w MZ. Nieco bardziej optymistyczne są badania randomizowane. Wcześniejsze próby kojarzenia śród- i pooperacyjnej radioterapii dawką do 60 Gy nie wykazały pozytywnych efektów takiego leczenia [24]. Doniesienia z 1993 roku sugerują, że taka kombinacja napromieniania wpływa korzystniej na wyniki leczenia MZ niż stosowanie tylko pooperacyjnej radioterapii. Robertson zanotował dobry efekt kojarzenia przedoperacyjnej chemioterapii i pooperacyjnej radioterapii w przypadkach guzów usuwanych bez radykalizmu histologicznego [26]. Wydaje się, że wyniki leczenia napromienianiem MZ zależą od dawki, która winna przekraczać 55 Gy. Coraz więcej ośrodków stara się łączyć śródoperacyjną brachyterapię z pooperacyjną teleradioterapią tak, aby ograniczyć efekty uboczne napromieniania wysokim dawkami narządów jamy brzusznej [27]. Nie wszyscy jednak podzielają ten sposób myślenia wskazując na związek pomiędzy dawką a ubocznym działaniem toksycznym [28].



ROKOWANIE


Uważa się powszechnie, że najważniejszym czynnikiem warunkującym wyleczenie jest możliwość radykalnego usunięcia MZ [8, 13, 29]. Pomimo ogólnie złej prognozy w MZ długoletnie przeżycia udaje się osiągnąć u ponad połowy operowanych radykalnie chorych. Wyniki leczenia chorych na MZ przedstawił Storm [8] na podstawie zebranej literatury – tabela 2. Autor ten ocenia także na podstawie połączonej grupy chorych na MZ, że nawroty miejscowe po resekcjach MZ występują u 40 proc. chorych do 2 lat po leczeniu chirurgicznym, u 72 proc. do 5 lat i u 91 proc. chorych do 10 lat po resekcji guza. Większość autorów szacuje nawroty po resekcji MZ pomiędzy 33 proc. [10] i 86 proc. [4]. Wyniki te nie są jasne, gdyż najczęściej nie są podawane informacje, czy przeprowadzone zabiegi resekcyjne miały z punktu widzenia histologicznego charakter radykalny. Należy zaznaczyć, że problem radykalności resekcji MZ jest bardzo trudny. Stosowane określenia zabiegów: resekcja totalna, resekcja całkowita, kompletne wycięcie, całkowite wyłuszczenie nie mają tego samego znaczenia w poszczególnych ośrodkach, dlatego próby porównań różnych wyników są wątpliwe. Dotyczy to nawet bardzo znanych ośrodków [16], gdzie chirurg ocenia zabieg całkowitego wycięcia jako taki, w którym pod koniec zabiegu wizualnie nie stwierdza się pozostawionej tkanki nowotworowej. Niektórzy autorzy podjęli próbę zaadoptowania z nowotworów przewodu pokarmowego klasyfikacji R0, R1 i R2 dla oceny zakresu wykonanego zabiegu [6]. Jednak ten schemat wydaje się być bardzo trudny do odniesienia w dużych przekraczających 15 cm średnicy MZ.

Odległe przerzuty MZ – głównie do płuc lub wątroby – występują stosunkowo rzadko (do 30 proc. chorych) [30], a przyczyną niepowodzeń leczenia są najczęściej nawroty miejscowe. Jednak w przypadku wystąpienia przerzutów odległych przy wyleczonym ognisku pierwotnym leczenie chirurgiczne wydaje się być najlepszą metodą postępowania, szczególnie jeśli leczenie systemowe nie jest skuteczne. Jeden z autorów zanotował 3-letnie bezobjawowe przeżycie chorego po resekcji przerzutów MZ do łopatki i nadnercza [31].

Długość całkowitych i bezobjawowych przeżyć zależy przede wszystkim od stopnia złośliwości guza. Nowotwory wysoce złośliwe (G III) są związane z 3- [19] do 6-krotnie [22] większym ryzykiem zgonu niż nowotwory mało lub średnio złośliwe (G I, G II) – tabela 3. Spośród pozostałych czynników rokowniczych wymienia się przede wszystkim charakter zabiegu operacyjnego (margines histologiczny) [22], natomiast inne czynniki (jak typ histologiczny nowotworu lub wielkość guza) mają niewielkie znaczenie w rokowaniu. Na podstawie niektórych prac dotyczących MZ trudno jest czasem zrozumieć dlaczego ośrodki mające wysoki odsetek resekcyjności guzów (powyżej 80 proc.) osiągają tak różne wyniki odległe, np. odsetek przeżyć 5-letnich po zabiegach radykalnych wynosi od 36 proc. [16] do 63 proc. [10]. Ponadto, niektórzy autorzy nie potwierdzają, że pozytywny margines histologiczny jest niekorzystnym czynnikiem rokowniczym [19,31]. Z drugiej strony pojawiają się także doniesienia, jak z naszego Centrum, że ploidia DNA może być ważnym rokowniczo czynnikiem w MZ [19]. Spośród innych autorów jedynie Zorig [6] uważa, że przerzuty w węzłach chłonnych stanowią o niekorzystnej prognozie u tych chorych.



PODSUMOWANIE


Chirurgia pozostaje głównym sposobem leczenia chorych na MZ. Jakkolwiek opisano już przypadki laparoskopowych resekcji MZ [32], a nawet wszczepy w powłokach (port-site metastasis) po takich zabiegach [33], to wydaje się, że tradycyjny sposób resekcji drogą laparotomii daje największe szanse na wykonanie zabiegu radykalnego. Leczenie MZ winno być przeprowadzone w wysoce specjalistycznym ośrodku dysponującym dużym doświadczeniem chirurgicznym w tym zakresie. Nadal pozostaje kilka nierozwiązanych problemów dotyczących MZ. Ważne jest jednoznaczne określenie siły różnych czynników prognostycznych w tym także marginesów histologicznych, czy nowoczesnych parametrów badania histologicznego (ocena DNA). Nierozstrzygniętą kwestią pozostaje rola chemio i radioterapii w leczeniu tych nowotworów. Podobnie jak inni autorzy uważamy [8], że jedynie przeprowadzenie wieloośrodkowych, randomizowanych badań nad mięsakami zaotrzewnowymi da odpowiedź na te pytania.


PIŚMIENNICTWO

1. Mettlin C., Priore R., Rao U.: Results of the national soft-tissue sarcomas registry. J. Surg. Oncol. 1982, 19, 224–227.

2. Arlen M., Marcove R. C.: Retroperitoneal sarcomas. In Surgical Management of Soft Tissue Sarcomas. ed. M. Arlen, R. C. Marcove. w: B. Saunders, Philadelphia. 1987, p. 220.

3. Braash J. W., Mon A. B.: Primary retroperitoneal tumours. Surg. Clin. North. Am. 1967, 47, 663–678.

4. Dalton R. R., Donohue J. H., Mucha P. Jr., van Heerdan J. A., Reiman H. M., Chen S.: Management of retroperitoneal sarcomas. Surgery 1989, 106, 725–733.

5. Storm F. K., Eilber F. R., Mirra J.: Retroperitoneal sarcomas: A reappraisal of treatment. J. Surg. Oncol. 1981, 17, 1–7.

6. Zorig C., Weh H. J., Krull A., Schwarz R., Dieckmann J., Rehpenning W., Schroder S.: Retroperitoneal sarcoma in a series of 51 adults. Eur. J. Surg. Oncol. 1992, 18, 475–480.

7. Neifeld J. P., Walsh J. W., Lawrence W. Jr.: Computerised tomography in the management of soft tissue tumours. Surg. Gynecol. Obstet. 1982, 155, 535–540.

8. Storm F. K., Mahvi D. M.: Diagnosis and management of retroperitoneal soft-tissue sarcoma. Ann. Surg. 1991, 214, 2–10.

9. Abbas J. S., Holyoke E. D., Moorer R., Karakousis C. P.: The surgical treatment and outcome of soft tissue sarcoma. Arch. Surg. 1981, 116, 765–769.

10. Karakousis C. P., Velez A. F., Gerstenbluth R., Driscoll D. L.: Resectability and survival in retroperitoneal sarcomas. Ann. Surg. Oncol. 1996, 3, 150–158.

11. Herman K.: Intraoperative ultrasound in gastrointestinal cancer. An analysis of 272 operated patients. Hepato-Gastroenterology 1996, 43, 20–26.

12. Jaques D. P., Coit D. G., Hajdu S. I., Brennan M. F.: Prognostic factors of primary and recurrent soft tissue sarcoma of the retroperitoneum. Ann. Surg. 1990, 212, 51–9.

13. Cody H. S. III, Turnbull A. D., Fortner J. G., Hajdu S. I.: The continuing challenge of retroperitoneal sarcomas. Cancer 1981, 47, 2147–2152.

14. Kinne D. W., Chu F. CH., Huvos A. G., Yagoda A., Fortner J. G.: Treatment of primary and recurrent retroperitoneal liposarcoma: 25 year experience at Memorial Hospital. Cancer 1973, 31, 53–64.

15. Moore S. V., Aldrete J. S.: Primary retroperitoneal sarcomas: the role of surgical treatment. Am. J. Surg. 1981, 142, 358–361.

16. Heslin M. J., Lewis J. J., Nadler E., Newman E., Woodruff J. M., Casper E. S., Leung D., Brennan M. F.: Prognostic factors associated with long-term survival for retroperitoneal sarcoma: Implications for management. J. Clin. Oncol. 1997, 15, 2832–2839.

17. Karakousis C. P., Velez A. F., Emrich L. J.: Management of retroperitoneal sarcomas and patient survival. Am. J. Surg. 1985, 150, 376–380.

18. Glenn J., Sindelar W. F., Kinsella T.: Results of multimodality therapy of resectable soft-tissue sarcomas of the retroperitoneum. Surgery 1985, 97, 316–325.

19. Herman K., Gruchała A., Niezabitowski A., Gliński B., Lackowska B.: Prognostic factors in retroperitoneal sarcomas. DNA as a predictor of clinical outcome. J. Surg. Oncol. 1998/1999, in press.

20. Tucci E., Leoncini L., Pirtoli L., Guarnieri A.: Unresectable retroperitoneal malignant fibrous histiocytoma: prolonged complete remission following chemotherapy. J. Surg. Oncol. 1988, 38, 160–4.

21. Sugarbaker P. H.: Early postoperative intraperitoneal Adriamycin as an adjuvant treatment for visceral and retroperitoneal sarcoma. Cancer Treat Res 1996, 81, 7–14.

22. Singer S., Corson J. M., Demetri G. D., Healey E. A., Marcus K., Eberlein T. J.: Prognostic factors predictive of survival for truncal and retroperitoneal soft-tissue sarcoma. Ann. Surg. 1995, 221, 185–195.

23. Tepper J. E., Suit H. D., Wood W. C., Proppe K. H., Harmon D., McNulty P.: Radiation therapy of retroperitoneal soft tissue sarcomas. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1984, 10, 825–830.

24. Kinsella T. J., Sindelar W. F., Lack E.: Preliminary results of a randomised study of adjuvant radiation therapy in resectable adult retroperitoneal soft tissue sarcomas. J. Clin. Oncol. 1988, 6, 18–25.

25. Sindelar W. F., Kinsella T. J., Chen A. E., DeLaney T. F., Tepper J. E., Rosenborg S. A.: Intraoperative radiotherapy in retroperitoneal sarcomas. Arch. Surg. 1993, 128, 402–410.

26. Robertson J. M., Sondak V. K., Weiss S. A., Sussman J. J., Chang A. E., Lawrence T. S.: Preoperative radiation therapy and iododeoxyuridine for large retroperitoneal sarcomas. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1995, 31, 87–92.

27. Fein D. A., Corn B. W., Lanciano R. M., Herbert S. H., Hoffman J. P., Coia L. R.: Management of retroperitoneal sarcomas: does dose escalation impact on locoregional control? Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 1995, 31, 129–134.

28. Bussieres E., Stockle E. P., Richaud P. M., Avril A. R., Kind M. M., Kantor G., Coindre J. M., Bui B. N.: Retroperitoneal soft tissue sarcomas: A pilot study of intraoperative radiation therapy. J. Surg. Oncol. 1996, 62, 49–56.

29. Bevilacqua R. G., Rogatko A., Hajdu S. I., Brennan M. F.: Prognostic factors in primary retroperitoneal soft-tissue sarcomas. Arch. Surg. 1991, 214, 328–34.

30. McGrath P. C., Neifeld J. P., Lawrecnce W. Jr.: Improved survival following complete excision of retroperitoneal sarcomas. Ann. Surg. 1984, 200, 200–204.

31. Shiloni E., Szold A., White D. E., Freund H. R.: High-grade retroperitoneal sarcomas: role of aggressive palliative approach. J. Surg. Oncol. 1993, 53, 197–203.

32. Chen J. S., Lee W. J., Chang Y. J., Wu M. Z., Chiu K. M.: Laparoscopic resection of primary retroperitoneal mucinous cystadenoma. Report of a case. Surgery Today (Jap.) 1998, 28, 343–345.

33. Horiguchi A., Saito S., Baba S., Murai M., Mukai M.: Port site recurrence after laparoscopic resection of retroperitoneal liposarcoma. J. Urol. 1998, 159, 1296–7.


ADRES DO KORESPONDENCJI

doc. dr hab. med. Krzysztof Herman

Klinika Chirurgii Onkologicznej

Centrum Onkologii w Krakowie

ul. Garncarska 11

31-115 Kraków