Retrospective single-centre study of healthcare-associated infections in the palliative medicine unit

Wstęp

Zakażenie szpitalne to zakażenie, do którego doszło w czasie pobytu w szpitalu (umownie przyjęto, że po 72 godzinach od przyjęcia do szpitala z wyjątkiem legionellozy oraz zakażenia wirusami HBV, HCV i HIV ze względu na dłuższe okresy wylęgania). Nie występowało ono ani nie było w okresie wylęgania w chwili przyjęcia do szpitala. Zakażenia szpitalne dotyczą pacjentów, personelu, odwiedzających i dostawców. ródłem 50% zakażeń szpitalnych jest mikrobiota skóry, układu oddechowego, układu pokarmowego, układu moczowo-płciowego pacjenta. Są to zakażenia endogenne. Przyczyną zakażeń egzogennych są procedury medyczne, ręce personelu, odwiedzających, innych pacjentów. Możliwe są także zakażenia krzyżowe pacjent–personel–pacjent lub pacjent–pacjent. ródłem zakażenia szpitalnego może być mikroflora szpitalna (powietrze, kurz, aerozol, wentylatory, respiratory, płyny dożylne, dreny, inhalatory, nawilżacze, zbiorniki moczu, baseny, pościel, opatrunki, pokarm, źle wyjałowiony sprzęt medyczny, niewłaściwe stosowanie antybiotyków). Ryzyko zakażeń szpitalnych wzrasta przy stłoczeniu pacjentów, w przypadku częstego przenoszenia pacjentów między oddziałami oraz kontaminacji środowiska szpitalnego drobnoustrojami wielolekoopornymi [1]. Zakażenia szpitalne dotyczą 5–19% osób hospitalizowanych w krajach rozwiniętych i 10–30% w krajach rozwijających się. Są one bezpośrednią przyczyną 3% zgonów i pośrednią przyczyną 8,3% zgonów. Najczęściej są wywoływane przez: Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Staphylococcus spp. koagulazoujemny, Enetrococcus spp., Pseudomonas aeruginosa [1]. Zakażenia te podnoszą koszt leczenia w szpitalu. Szacuje się, że 20–23% z nich można zapobiec poprzez kontrolę i profilaktykę [2].
Zakażenie szpitalne może dać objawy kliniczne także po wypisie ze szpitala. Takie zakażenia są najczęstszymi zdarzeniami niepożądanymi związanymi z opieką medyczną. Mają wpływ na zachorowalność szpitalną, na jakość życia chorych oraz na śmiertelność wśród pacjentów hospitalizowanych [2].
Najczęściej do zakażeń szpitalnych dochodzi na oddziałach intensywnej opieki medycznej (19%), neurochirurgii (11%), geriatrii (9,3%), gastroenterologii (7%), chorób wewnętrznych (5,3%). Zakażenia szpitalne dotyczą dróg moczowych (34%, zwykle z powodu cewnikowania pęcherza moczowego), układu oddechowego (13%, zwykle są to zapalenia płuc związane z aspiracją soku żołądkowego, intubacją, tracheostomią, wentylacją mechaniczną), mogą mieć postać posocznicy (14%, przez rozsiew drobnoustrojów z ognisk zapalnych w drogach moczowych, oddechowych, ranach operacyjnych, skórze lub z biofilmu cewników naczyniowych; żywienie pozajelitowe zwiększa ryzyko posocznicy), mogą to być także zakażenia rany operacyjnej (17% do 30 dni po zabiegu lub do 3 miesięcy po wstawieniu implantu), skóry albo innych narządów (22%). Zdarzają się także inne postacie zakażeń szpitalnych: zakażenia protez naczyniowych, stawowych, zakażenia opon mózgowo-rdzeniowych po operacjach neurochirurgicznych, zakażone rany oparzeniowe oraz zatrucia pokarmowe. Na oddziałach medycyny paliatywnej (OMP) nierzadko mamy do czynienia z zakażonymi odleżynami, jednak w dostępnej literaturze brakuje wiarygodnych danych na temat odsetka chorych objętych opieką paliatywną z tym problemem. Według Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran antybiotykoterapia miejscowa nie jest zalecana jako postępowanie pierwszej linii w leczeniu odleżyn. Możliwe są także zakażenia grzybicze jako zakażenia szpitalne. Najczęściej wywołuje je Candida albicans [1].
W literaturze zwraca się uwagę, że blisko 90% chorych hospitalizowanych na OMP jest leczonych antybiotykami w ostatnim tygodniu pobytu. Celem antybiotykoterpii jest łagodzenie objawów i wydłużenie życia chorych. Zakażenie nie jest jednak bezpośrednią przyczyną zgonów osób u schyłku życia leczonych na OMP. Przedłużająca się hospitalizacja zwiększa ryzyko zakażenia szpitalnego. To z kolei powoduje coraz większe zużycie antybiotyków. Lekarze stosują po dwa lub trzy antybiotyki jednocześ­nie, sięgają po leki o szerokim spektrum działania. Podnosi to koszt terapii i sprzyja rozwojowi patogenów wielolekoopornych, a nawet panantybiotykoopornych. Mogą wystąpić objawy hepatotoksyczności czy nefrotoksyczności leków. Stosowane są hepatoprotekcja i postępowanie mające na celu odbudowę mikroflory jelitowej. Hospitalizacja się wydłuża i tworzy się błędne koło [3].
W związku z ustanowieniem Funduszu Kompensacyjnego Zdarzeń Medycznych pacjentom mogą być wypłacane świadczenia pieniężne z tytułu zdarzeń medycznych, w tym z powodu zakażenia szpitalnego. W sytuacji roszczenia Rzecznik Praw Pacjenta weryfikuje, czy zdarzenia można było uniknąć, czy też stanowiło ono możliwe do przewidzenia normalne następstwo zastosowanej metody leczniczej, na którą pacjent wyraził świadomą zgodę (wówczas byłoby to traktowane jako niezawinione powikłanie, z którego ryzykiem pacjent się zgodził). Dlatego ważne jest wypełnianie karty oceny ryzyka nabycia zakażenia przy przyjęciu do szpitala oraz podczas hospitalizacji [4].
Przy przyjęciu do szpitala (także na OMP) oceniane są czynniki ryzyka nabycia zakażenia (tab. 1). Ryzyko nabycia zakażenia ocenia się jako niskie przy 0–1 odpowiedzi twierdzących, średnie przy 2–3 odpowiedziach twierdzących, a wysokie przy > 3 odpowiedziach twierdzących. W trakcie pobytu w szpitalu wypełniana jest ocena ryzyka nabycia zakażenia w czasie pobytu w szpitalu (tab. 2). Przy tej ocenie także sumuje się liczbę punktów. Zgodnie z akademickim podziałem czynników ryzyka zakażeń związanych z opieką zdrowotną wyróżnia się czynniki modyfikowalne, częściowo modyfikowane i niemodyfikowalne (tab. 3).
Zakażenie szpitalne może przybrać formę kolonizacji, czyli zasiedlenia organizmu pacjenta przez drobnoustroje bez jakichkolwiek objawów klinicznych. Może to być kolonizacja Staphylococcus aureus opornym na metycylinę (MRSA) w nosie lub Klebsiella pneumoniae NDM-1 w jelicie grubym. Kolonizacja nie powoduje potrzeby antybiotykoterapii ani przedłużania czasu pobytu w szpitalu [1]. Personel i pacjenci kwalifikowani do niektórych zabiegów mogą jednak wymagać eradykacji S. aureus MRSA. Kontakt innych chorych z osobą skolonizowaną może u nich wywołać objawowe zakażenie. Chorzy hospitalizowani na OMP mają osłabioną odporność z powodu chorób podstawowych oraz przebytej chemioterapii, radioterapii lub immunoterapii [1].
Po otrzymaniu z laboratorium mikrobiologicznego informacji, że pacjent jest zakażony lub skolonizowany drobnoustrojem wysoce zjadliwym, wysoce zakaźnym, wielolekoopornym, należy zastosować izolację standardową (czyli rutynowe środki ostrożności wdrażane wobec każdego pacjenta – higiena rąk, używanie środków ochrony osobistej, higiena kaszlu) i ponadstandardową (kontaktową, kropelkową, pyłową). Izolacja kontaktowa jest stosowana wobec wszystkich drobnoustrojów przenoszonych przez kontakt bezpośredni oraz pośredni, przez często dotykane powierzchnie – Clostridioides difficile, Salmonella spp., Shigella spp., E. coli O157:H7, gronkowiec złocisty oporny na metycylinę (MRSA, VISA, VRSA, MRSE), enterokoki oporne na wankomycynę (Enterococcus spp. VRE), Klebsiella pneumoniae (NDM-1, MBL, KPC, OXA48, ESBL+), wirus herpes simplex, norowirus, wirus grypy, ludzki syncytialny wirus oddechowy, herpes zoster, świerzbowiec, skórna postać błonicy, czyraczność, zgorzel gazowa, liszajec, wszwica. W powyższych przypadkach do każdego kontaktu z pacjentem należy używać rękawiczek niejałowych, a sprzęt medyczny powinien być pozostawiony do indywidualnego stosowania [2].
Należy pamiętać, że przetrwalniki Clostridioides difficile przeżywają na powierzchniach przedmiotów do 5 miesięcy. Staphylococcus aureus przeżywa na powierzchniach do roku, Klebsiella spp. do 30 miesięcy, E. coli do 16 miesięcy, Acinetobacter spp. do 5 miesięcy, adenowirusy do 3 miesięcy, norowirusy do 14 dni, Pseudomonas aeruginosa do 16 miesięcy, Enterococcus faecium VRE do 4 miesięcy [1].
Zgodnie w polskimi przepisami wykrycie u hospitalizowanych chorych patogenów alarmowych (tab. 4) musi być odnotowane w rejestrze czynników alarmowych [5, 6]. Na podstawie tych samych przepisów prowadzony jest rejestr zakażeń szpitalnych. Brakuje jednak wytycznych co do stosowania antybiotykoterapii u chorych u schyłku życia hospitalizowanych na OMP.
Izolacja kropelkowa (powietrzno-kropelkowa) jest stosowana w przypadku chorób objawiających się kaszlem, takich jak: paciorkowcowe zapalenie gardła, krztusiec, błonica, różyczka, płonica, zapalenie płuc, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych wywołane przez Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae lub Hemophilus influenzae oporny na penicyliny i/lub cefalosoryny III generacji, grypa, wirusy gorączek krwotocznych, zakażenia dolnych dróg oddechowych wywoływane przez Neisseria meningitidis, adenowirusy. Drobnoustroje zawarte w kropelkach wydzieliny z dróg oddechowych chorego opadają na podłogę w promieniu do 3 m od niego. Zakaźny aerozol może powstać także podczas tryskających stolców. W ramach izolacji kropelkowej stosowane są maseczki chirurgiczne jednorazowe dla chorych podczas transportu poza salę oraz dla wchodzącego do sali personelu i osób odwiedzających [2].
Izolację pyłową stosuje się wobec drobnoustrojów, które są odporne na wysychanie i przez wiele miesięcy mogą zachowywać zjadliwość: wirus ospy wietrznej, świnki, odry, różyczki, prątek gruźlicy. Sala przeznaczona dla takich chorych musi mieć ujemne ciśnienie atmosferyczne oraz śluzę przeznaczoną do zmiany środków ochrony osobistej. Drzwi muszą być zamknięte na klamkę. Przy wchodzeniu do tej sali stosuje się półmaski filtrujące.
Pacjent wymagający izolacji ponadstandardowej powinien być hospitalizowany w sali jednoosobowej z własnym węzłem sanitarnym. W razie braku takich pomieszczeń należy stosować izolację stanowiskową. Wówczas wszystkie elementy wyposażenia używane podczas opieki nad chorym muszą pozostawać przynajmniej w odległości 1 m od innych elementów sali szpitalnej [2].
Izolacja ścisła dotyczy chorób o szczególnej zakaźności przenoszonych drogą oddechową i kontaktową (np. SARS).
W przypadku wyizolowania z kału pałeczki jelitowej Enterobacterales spp. wytwarzającej karbapenemazy (CPE) stosuje się izolację kontaktową chorego. Drobnoustrój szerzy się przez ręce (chorych, personelu), powierzchnie i sprzęty szpitalne. Zaleca się pielęgnację chorego preparatem redukującym ilość drobnoustrojów wielolekoopornych na skórze (np. Prontoderm) oraz częstą kąpiel. Chory powinien myć ręce po skorzystaniu z toalety. Zaleca się naczynia kuchenne jednorazowego użytku. Resztki pokarmowe od tych chorych powinny trafiać do worka czerwonego z kodem 18 01 82. Wszystkie odpady pochodzące od pacjentów izolowanych należy traktować jako zakaźne (muszą być zbierane do oznakowanego, zamykanego czerwonego worka z pokrywką). Bielizna pościelowa od takiego chorego powinna być traktowana jako zakaźna. Wymiana pościeli jest zalecana nie rzadziej niż co 2 tygodnie. Przedmioty wielorazowego użytku (baseny, kaczki, miski) powinny być poddawane automatycznej dekontaminacji w myjni – dezynfektorze. Do sali nie wjeżdża się wózkiem zabiegowym/pielęgnacyjnym/opatrunkowym, nie należy wnosić do niej dokumentacji. Zawsze przy kontakcie z chorym izolowanym personel powinien używać środków ochrony indywidualnej (rękawice, fartuchy flizelinowe). Odzież robocza personelu musi mieć krótki rękaw i być codziennie prana, nie można tej samej odzieży używać w różnych podmiotach leczniczych. Personel jest obowiązany zachowywać higienę rąk (mycie rąk koniecznie na początku i na koniec dnia pracy, gdy są widocznie zabrudzone, po skorzystaniu z toalety, po kontakcie z pacjentem zakażonym lub podejrzanym o zakażenie Clostridioides difficile). We wszystkich innych sytuacjach należy dezynfekować skórę rąk preparatem alkoholowym (zawierającym 60–80% etanolu, propanolu lub izopropanolu). Dezynfekcja rak alkoholem obowiązuje przed wejściem do sali, pomiędzy badaniem kolejnych pacjentów, po zdjęciu rękawic, a także po wyjściu z sali. Sprzęt wielorazowego użytku (aparat do mierzenia ciśnienia tętniczego krwi, pulsoksymetr) należy dezynfekować zawsze po użyciu. Plamy krwi należy usuwać z zastosowaniem 1,8% roztworu preparatu chlorowego. Po opuszczeniu oddziału przez chorego z CPE jego salę należy sprzątać w ostatniej kolejności. Dekontaminację często dotykanych powierzchni należy przeprowadzać dwa razy dziennie. Końcowa dekontaminacja izolatki powinna być przeprowadzona z użyciem preparatu na bazie aktywnego chloru o stężeniu minimum 1000 ppm [7].
Celem pracy była retrospektywna ocena zakażeń szpitalnych i nosicielstwa patogenów alarmowych na OMP.

Materiał i metody

Po uzyskaniu zgody dyrektora do spraw medycznych Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. Stefana Kardynała Wyszyńskiego SP ZOZ w Lublinie przeanalizowano liczbę przypadków nosicielstwa patogenów alarmowych, zakażeń wewnątrzszpitalnych oraz wskaźnik zakażeń wewnątrzszpitalnych na OMP od 1 stycznia 2023 r. do 31 grudnia 2023 r.

Wyniki

Według rejestru zakażeń szpitalnych na OMP zarejestrowano w analizowanym okresie 16 kart rejestracji zakażenia szpitalnego (tab. 5) i 14 kart rejestracji czynników alarmowych wywołujących zakażenia przy przyjęciu do szpitala.
Wskaźnik zakażeń szpitalnych dla OMP za 2023 r. wyniósł 8,7% po uwzględnieniu 184 hospitalizacji w analizowanym okresie na tym oddziale. Wymienione rejestry były prowadzone przez Zespół Kontroli Zakażeń Szpitalnych na podstawie obowiązującego rozporządzenia ministra zdrowia z 23 grudnia 2011 r. z późniejszymi zmianami [6].
W analizowanym okresie wśród chorych hospitalizowanych na OMP zarejestrowano 14 przypadków nosicielstwa patogenów alarmowych. U 5 chorych wykryto Klebsiella pneumoniae (u 2 w wymazie z rany, u 1 z moczu, u 1 w płynie z opłucnej). U 4 chorych w kale wykryto Clostridioides difficile. U jednej osoby wykryto Klebsiella oxytoca w moczu, u kolejnej Escherichia coli ESBL+ w moczu, u jednej Morganella morganii w moczu, u innej wykryto przeciwciała anty-HCV we krwi, u następnej Enterobacter cloacae ESBL w moczu, u innej Candida albicans w płynie z opłucnej.
Na OMP stosowano izolację chorych z nosicielstwem patogenów alarmowych oraz chorych z zakażeniami, którzy ze względu na stan nie mogli być przeniesieni na oddział chorób zakaźnych.

Dyskusja

Dobrze zebrany wywiad epidemiologiczny, analiza dokumentacji oraz badanie podmiotowe, przedmiotowe, jak również prawidłowo dobrany zestaw badań laboratoryjnych przy przyjęciu do szpitala pozwalają zidentyfikować wśród hospitalizowanych osoby z zakażeniem pozaszpitalnym (lub nabytym w innej placówce) oraz z nosicielstwem patogenów alarmowych, właściwie ich izolować i planować leczenie zakażeń. Ze względu na fakt, że na OMP przyjmowani są chorzy z wysokim ryzykiem zakażenia szpitalnego, nierzadko przenoszeni z innych oddziałów, uznaje się, że dotyczy ich zwiększone ryzyko kolonizacji gronkowcem złocistym opornym na metycylinę (MRSA) i Staphylococcus epidermidis opornym na metycylinę (MRSE) oraz innymi patogenami alarmowymi. Z tego powodu na wielu OMP wykonuje się przesiewowe posiewy z odbytu przy przyjęciu do szpitala. Posiew wymazu z odbytu wykonywany standardowo przy przyjęciu oraz badania mikrobiologiczne (krwi, kału, moczu, wymazów z ran) przy podejrzeniu zakażenia pozwalają w ciągu kilku dni uzyskać wyniki stanowiące podstawę do stosowania celowanej antybiotykoterapii.
Powszechnie wiadomo o narastającej antybiotykooporności drobnoustrojów, w związku z czym stosowanie antybiotykoterapii powinno być racjonalne.
Zakażenia szpitalne u chorych u schyłku życia hospitalizowanych na OMP charakteryzuje wysoka śmiertelność. Nawet 90% chorych przyjmowanych na OMP w innych krajach otrzymuje antybiotyki [3]. W większości przypadków jednak jest to antybiotykoterapia empiryczna. Zwiększa ona oporność patogenów i podnosi koszty leczenia. Dagli i wsp. przeanalizowali historie 113 chorych hospitalizowanych na OMP w Turcji. Czas hospitalizacji tych chorych wynosił 3–114 dni, średnio 30 ±22 dni. W okresie 2 lat na oddziale stwierdzono 51 szpitalnych zakażeń układu moczowego, 48 układu oddechowego, 19 zakażeń krwi oraz 31 zakażeń skóry i tkanek miękkich. Najczęściej przyczyną zakażeń szpitalnych w cytowanym badaniu były Enterobacteriaceae spp. wytwarzające b-laktamazy o rozszerzonym spektrum substrato­wym (ESBL) (32%), Klebsiella spp. (28%), Pseudomonas spp. (27%), Staphylococcus spp. (22%), Acinetobacter spp. (18%). Antybiotykoterapia była prowadzona przez 2–84 dni. Autorzy podsumowali, że koszt antybiotykoterapii był znacznie wyższy w grupie chorych mężczyzn niż kobiet. Odnotowano statystycznie istotną korelację między czasem trwania hospitalizacji a kosztem antybiotykoterapii. Stwierdzono, że obecność odleżyn znacznie zwiększała kosz antybiotykoterapii. Także chorzy przyjmowani na OMP z oddziału intensywnej terapii otrzymywali kosztowniejszą antybiotykoterapię. Obecność tracheostomii uznano za istotny czynnik zwiększający zapotrzebowanie na antybiotyki oraz koszt terapii nimi. Ponadto autorzy tureccy stwierdzili, że antybiotykoterapia chorych u schyłku życia na OMP niepotrzebnie przedłuża proces umierania [3].
W obecnym badaniu częściej obserwowano zakażenie jelit Clostridioides difficile i zakażenia krwi niż układu moczowego. Niski (< 10%) wskaźnik zakażeń szpitalnych stwierdzony na lubelskim OMP plasuje nas w gronie krajów rozwiniętych [1]. Wyniki lubelskie wskazują, że zakażenia szpitalne z podobną częstością występują u kobiet i mężczyzn hospitalizowanych na OMP. Zwraca uwagę długi czas hospitalizacji chorych dotkniętych zakażeniami szpitalnymi (średnio 82 dni u kobiet i 52 dni u mężczyzn) oraz 85-procentowa śmiertelność tych zakażeń.
Grupa badaczy z Iranu przeanalizowała historie chorób 100 pacjentów z zaawansowanym procesem nowotworowym. U 29% stwierdzono patogeny. Najczęściej wykrywano E. coli. Aż 78% badanych z dodatnim wynikiem posiewu miało objawy zakażenia. Wśród stosowanych antybiotyków przeważały: cef­triakson, lewofloksacyna, gentamycyna i kolistyna, a także chemioterapeutyk metronidazol. Niestety zastosowane leczenie okazało się nieskuteczne w łagodzeniu dolegliwości u chorych z nowotworami, a znacznie zwiększyło koszt hospitalizacji. Autorzy zaobserwowali liczne działania niepożądane antybiotykoterapii: wysypki, pokrzywkę, świąd, biegunkę, wymioty. Najczęściej obserwowali zmiany skórne [8].
W szwedzkim badaniu stwierdzono, że spośród 160 chorych na zaawansowane nowotwory 49% było w ostatnich tygodniach życia leczonych antybiotykami. U 50% odnotowano złagodzenie dolegliwości i tylko u 4% obserwowano działania niepożądane (najczęściej biegunkę i nudności) [9].
Z kolei badacze z Singapuru po raz pierwszy zastosowali program nadzoru nad antybiotykoterapią (antibiotic stewardship program) u chorych na zaawansowane nowotwory i przeanalizowali 283 kuracje antybiotykowe u swoich pacjentów. Stwierdzili, że odstawienie antybiotyku po standardowej kuracji u chorych z zaawansowanymi nowotworami jest bezpieczne (nie należy kontynuować jej do śmierci), a nawet odnotowali skrócenie czasu hospitalizacji i większą liczbę wypisów do domu [10]. Z innych badań także jasno wynika, że im krótsza hospitalizacja, tym mniejsze ryzyko zakażenia szpitalnego [3, 11].
Badacze z Korei Południowej zalecają ograniczenie używania karbapenemów, glikopeptydów i chinolonów w ostatnich dobach życia u chorych z zaawanasowanymi nowotworami [12].
W niniejszej pracy przedstawiono wyniki badań w kierunku nosicielstwa patogenów alarmowych i zakażeń szpitalnych wśród chorych hospitalizowanych na OMP. Na świecie nosicielstwo patogenów alarmowych stwierdzano u 4–18% pacjentów OMP [13]. W lubelskim OMP nosicielstwo patogenów alarmowych wykryto u 7,6% chorych, co jest bardzo dobrym wynikiem.
Ograniczeniem niniejszej pracy jest mała liczba pacjentów oraz wyniki uzyskane tylko z jednego ośrodka, co nie pozwala na uogólnianie wniosków. Brak grupy kontrolnej nie pozwał na zastosowanie porównań statystycznych. Ponadto nie analizowano wszystkich wyników badań laboratoryjnych chorych. Przeanalizowano jedynie dane, na których wykorzystanie uzyskano pozwolenie dyrekcji szpitala.

Wnioski

Dzięki zachowaniu procedur higieniczno-epidemiologicznych wskaźnik zakażeń szpitalnych na badanym OMP był niski i plasował się w czołówce wyników krajów rozwiniętych.
Badania mikrobiologiczne przy przyjęciu na OMP w kierunku nosicielstwa patogenów alarmowych pozwalają na diagnozę stanu bakteriologicznego oraz skuteczną izolację/kohortowanie pacjentów.
Oddziały medycyny paliatywnej potrzebują izolatek dla nosicieli patogenów alarmowych.

Deklaracje

1. Zgoda komisji bioetycznej na badania: Nie dotyczy.
2. Zewnętrzne źródła finansowania: Brak.
3. Konflikt interesów: Brak.

Piśmiennictwo