Review article
Inguinal hernia laparoscopic repair

Przepukliny dotyczą 3% mężczyzn i 0,2% kobiet populacji polskiej. Stanowią trzecią pod względem częstości przyczynę interwencji chirurgicznych, a 85% wśród nich to operacje przepuklin pachwinowych. Od lat wyznacznikiem skuteczności metod chirurgicznych w leczeniu przepuklin jest odsetek nawrotów pooperacynych. Po operacjach przeprowadzonych metodami napięciowymi częstość nawrotów szacuje się na 1,6–25%, natomiast w przypadku metod beznapięciowych z użyciem siatek ryzyko nawrotów ocenia się na 0–7%. Choć historia operacyjnego leczenia przepuklin pachwinowych jest niemal tak długa jak historia medycyny, to nowożytna era chirurgii przepuklin liczy sobie około 120 lat i wiąże się z postaciami, takimi jak Bassini, Halsted i Girard. Przez wiele dziesięcioleci opracowane przez nich metody operacyjne stanowiły złoty standard leczenia przepuklin pachwinowych i wyznaczały kanony postępowania kolejnych pokoleń operatorów. Z czasem jednak coraz wyraźniej widoczne były braki metod klasycznych, a szczególnie nie do zaakceptowania był odsetek nawrotów przepuklin, sięgający do 25% w 15-letnich obserwacjach. Dalszy postęp dokonał się w latach 80. XX wieku, gdy Earle Shouldice opublikował pracę nt. metody niskonapięciowego zaopatrzenia przepukliny pachwinowej. Mimo iż obecnie termin operacja niskonapięciowa poddaje się w wątpliwość, to praktyczne wykorzystanie nowoczesnych poglądów na mechanikę kanału pachwinowego pozwoliło na poprawę wyników w chirurgii przepuklin. W kolejnych badaniach ukazano jednak, że metoda Shouldice’a nie jest wolna od wad, a jej skomplikowana technika powoduje uzyskanie gorszych wyników odległych niż zakładał to jej twórca. Nad dalszym rozwojem metod leczenia przepuklin pachwinowych zaważył przełom technologiczny, jaki dokonał się w ostatnich 20 latach. Szerokie wykorzystanie nowoczesnych materiałów syntetycznych w operacjach beznapięciowych spowodowało ogromną zmianę jakościową w chirurgii przepuklin. Także zastosowanie technik wideoskopowych, szczególnie w chirurgii pęcherzyka żółciowego, zainteresowało chirurgów tą techniką operacyjną, również w aspekcie leczenia przepuklin pachwinowych. Obecnie do operacji wykonywanych rutynowo w technice wideoskopowej należą TAPP (ang. transabdominal preperitoneal), TEP (ang. totaly extraperitoneal) oraz IPOM (ang. intraperitoneal onlay mesh). Zdecydowanie rzadziej wykonuje się zabiegi typu ring closure oraz plug and patch technique (technika korka i łaty). Mimo zaawansowania techniki laparoskopowej chirurgii przepuklin wciąż można postawić wiele pytań. Jakie są wskazania do laparoskopowych operacji przepuklin pachwinowych? Jakie są wyniki wczesne i odległe tych operacji? Jaka jest wreszcie częstość nawrotów przepuklin pachwinowych po tych zabiegach? Niniejsza praca, połączona z analizą wyników badań przedstawionych w piśmiennictwie, stanowi próbę odpowiedzi na powyższe pytania.
Wskazania do laparoskopowych operacji przepuklin pachwinowych

Obustronna przepuklina pachwinowa
Obecnie wśród autorów przeważa pogląd o przydatności laparoskopii w chirurgii obustronnych przepuklin pachwinowych. Na podstawie operacji TAPP, przeprowadzonych u 5524 pacjentów z przepukliną obustronną (4188 zabiegów jednostronnych i 1336 obustronnych) w Stuttgarcie, stwierdzono, że nie ma istotnych różnic w przebiegu pooperacyjnym, zapotrzebowaniu na leki przeciwbólowe i odsetku nawrotów [1]. Czas powrotu do pracy był tylko nieznacznie dłuższy w grupie, w której zaopatrzono obie przepukliny (17 vs 14 dni). We wnioskach autorzy wyrażają pogląd, że jednoczasowa obustronna naprawa laparoskopowa jest bezpieczna, dobrze tolerowana i korzystna ekonomicznie. W pracy z ośrodka w Wielkiej Brytanii rozważa się zagadnienie przypadkowo wykrytych podczas zabiegu TAPP ubytków powłok przedniej ściany jamy brzusznej po stronie przeciwnej [2]. Po przeanalizowaniu 32 chorych, u których przypadkowo wykryto niemą klinicznie przepuklinę po stronie przeciwnej, stwierdzono, że w 29% przypadków w ciągu roku rozwinęły się objawy przepukliny pachwinowej, co według autorów uzasadnia potrzebę jednoczesnej operacji naprawczej, ze względu na znaczny odsetek szybkiej progresji patologii. Badanie, przeprowadzone w ośrodku w Izraelu, miało na celu porównanie operacji TEP u pacjentów z przepukliną obustronną z użyciem jednej lub dwóch siatek [3]. Badacze jednoznacznie wykazali, że użycie podczas tej operacji pojedynczej siatki pokrywającej oba ubytki, powoduje istotne skrócenie czasu operacji oraz redukcję kosztów materiału syntetycznego o około 40%.
Nawrotowa przepuklina pachwinowa
Podobnie jak w przypadku przepuklin obustronnych, również nawrotowe przepukliny pachwinowe powszechnie uważa się za wskazania do zastosowania metod laparoskopowych. Trudności operacyjne, związane ze zmienionymi stosunkami anatomicznymi i znacznym osłabieniem tkanek kanału pachwinowego, oraz wysoki odsetek nawrotów skłaniają wielu chirurgów do twierdzenia, że operacja nawrotu przepukliny nie powinna być wykonywana tą samą techniką, co zabieg pierwotny. W badaniu brytyjskim 85 pacjentów z 95 przypadkami nawrotowych przepuklin pachwinowych zoperowano, stosując metody laparoskopowe (68 metodą TAPP, 19 metodą IPOM i 8 metodą TEP) [4]. Po średnio 27 miesiącach obserwacji pooperacyjnej zanotowano 4 przypadki nawrotów (odpowiednio 2 po TAPP i 2 po IPOM, pacjentów tych operowano ponownie) i 15% powikłań pooperacyjnych. Tylko jeden z operowanych poleciłby swoim krewnym i znajomym zabieg konwencjonalny, pozostali preferowali operacje laparoskopowe. Odsetek nawrotów oceniono jako w pełni akceptowalny, a zabieg jako bezpieczny.
Uwięźnięta przepuklina pachwinowa
Laparoskopia w przypadkach uwięźniętych przepuklin pachwinowych nie należy do metod powszechnie akceptowanych. Kontrowersje budzi przede wszystkim użycie materiałów syntetycznych w polu potencjalnie zainfekowanym. Niemniej jednak coraz większe doświadczenie, zdobywane przy zastosowaniu otwartych technik beznapięciowych w zaopatrywaniu tych przypadków, przenosi się także do laparoskopii. Niemieccy badacze Leibl i wsp. badali przydatność techniki TAPP w leczeniu przepuklin uwięźniętych [5]. U 194 pacjentów, których w ciągu 6 lat zoperowano z powodu uwięźniętej przepukliny pachwinowej, nie obserwowano statystycznie znamiennych różnic w śmiertelności pooperacyjnej w porównaniu z grupą chorych z niepowikłaną przepukliną. Tylko w jednym przypadku zanotowano nawrót po 26 miesiącach od zabiegu. Podobne wyniki uzyskali Ferzli i wsp., operując pacjentów z przepukliną uwięźniętą techniką TEP [6]. Wśród 11 chorych zaopatrywanych tą metodą nie zaobserwowano nawrotów odległych, a w jednym przypadku, doszło do zakażenia siatki. Fińscy operatorzy udowodnili, że wczesne użycie technik laparoskopowych w przypadkach uwięźniętych przepuklin pachwinowych może zapobiec niepotrzebnym laparotomiom [7]. Wykazali, że wartość laparoskopii w ocenie żywotności zawartości worka przepuklinowego jest podobna, jak w laparotomii. Lin i wsp. podali, że taka laparoskopowa inspekcja daje szansę wykrycia innego procesu chorobowego toczącego się potencjalnie w jamie brzusznej – guzów otrzewnej czy wodobrzusza [8].
Jednoczesna operacja laparoskopowa przepukliny pachwinowej i innej patologii w obrębie jamy brzusznej
Współistnienie przepukliny pachwinowej z objawową kamicą pęcherzyka żółciowego jest sytuacją spotykaną stosunkowo często. Dlatego też wielu autorów dostrzega duże korzyści, płynące z jednoczesnej operacji laparoskopowego usunięcia pęcherzyka żółciowego, połączonej z zabiegiem TAPP. Według autorów greckich, jednoczesne zaopatrzenie tych schorzeń drogą małoinwazyjną pozwala przy podobnym ryzyku śmiertelności w porównaniu z izolowaną operacją TAPP na uniknięcie powtórnej hospitalizacji i co się z tym wiąże – na znaczną redukcję kosztów zarówno samego leczenia, jak i rehabilitacji [9]. Także chirurdzy węgierscy zalecają wykonywanie jednoczesnych operacji obu tych schorzeń [10]. W materiale własnym nie zanotowali żadnego przypadku powikłań okołooperacyjnych ani pooperacyjnych. Zarówno stopień nasilenia pooperacyjnych dolegliwości bólowych, jak i czas powrotu do normalnej aktywności fizycznej nie różnił się statystycznie w porównaniu z laparoskopowymi operacjami przepuklin. Z kolei w badaniu włoskim porównywano dwie grupy pacjentów z objawowym przewlekłym kamiczym zapaleniem pęcherzyka żółciowego i jednostronną przepukliną pachwinową [11]. Pierwszą z nich, liczącą 32 chorych, poddano zabiegowi TAPP i cholecystektomii laparoskopowej, natomiast drugą grupę (również składającą się z 32 chorych) – otwartej beznapięciowej operacji przepukliny i cholecystektomii laparoskopowej podczas jednego znieczulenia. Czas zabiegu był dłuższy w grupie pierwszej (121 vs 95 minut), a średni jego koszt statystycznie znamiennie wyższy (1235 vs 1080 euro). Poziom dolegliwości bólowowych po operacji był znamiennie wyższy w grupie drugiej. Nie zaobserwowano różnic w odsetku powikłań pooperacyjnych, częstości nawrotów i czasie powrotu do pełnej aktywności fizycznej. We wnioskach autorzy dostrzegają lepszy komfort pacjentów po operacjach całkowicie laparoskopowych, natomiast nie wykazują przewagi jednoczesnej operacji TAPP nad podobnym zaopatrzeniem sposobem Lichtensteina.
Znieczulenie
Powszechnie panujący pogląd o bezwzględnej konieczności stosowania znieczulenia ogólnego w laparoskopowych zabiegach przepuklin jest obecnie coraz częściej podważany przez badaczy. Według ostatnich prac, możliwe jest wykonywanie zabiegów przedotrzewnowych u chorych z przeciwwskazaniami do znieczulenia ogólnego. Ferzli i wsp. opisują 10 pacjentów w przepukliną pachwinową, operowanych metodą TEP przy zastosowaniu znieczulenia miejscowego [12]. Jedynie 4 z nich wymagało dodatkowej sedacji dożylnej, a średnie zużycie 1-procentowej lignokainy wynosiło 28 cm³. W trwającej ponad 6 miesięcy obserwacji pooperacyjnej nie zanotowano nawrotów. Frezza i wsp., którzy wykonali zabiegi TEP w znieczuleniu miejscowym u 14 chorych i w znieczuleniu ogólnym u 93 pacjentów, wykazali, że nie ma istotnej różnicy w odsetku powikłań i nawrotów w obu grupach [13].
Czas trwania zabiegu
Jedną z najsilniej eksponowanych wad zabiegów małoinwazyjnych jest ich dłuższy czas w porównaniu z zabiegami otwartymi. Potwierdza to choćby metaanaliza 28 badań klinicznych, porównujących ponad 5800 operacji laparoskopowych (TAPP i TEP) i otwartych (napięciowe i beznapięciowe) w leczeniu przepuklin pachwinowych [14]. W grupie chorych poddanych laparoskopii czas operacji był dłuższy o 15 minut niż w przypadku procedur otwartych. Chociaż zdecydowana większość badań przynosi podobne wyniki, istnieją także wyraźne wyjątki. Chirurdzy chińscy, porównując zabiegi TEP i Lichtensteina w grupie 200 pacjentów, uzyskali średnie czasy operacji odpowiednio 50 i 58 minut [15]. Autorzy hiszpańscy udowadniają z kolei dość oczywistą tezę, iż w miarę nabywania doświadczenia przez operatora czas zabiegu wyraźnie się skraca [16]. W prezentowanym przez nich badaniu pierwsze 50 operacji TAPP trwało ponad 60 minut, natomiast kolejne już tylko 32 minuty.
Ból pooperacyjny
Operacje laparoskopowe przepuklin pachwinowych wiążą się z mniejszym bólem pooperacyjnym w porównaniu z zabiegami otwartymi. Tę tezę wielokrotnie udowodniali znawcy tego tematu, m.in. w pracy szwedzkiej, w której ból pooperacyjny mierzono zużyciem analgetyków [17]. Porównywano dwie grupy pacjentów operowanych metodą TEP (81 chorych) i Lichtensteina (87). W ciągu tygodnia od operacji zużycie leków wynosiło odpowiednio – acetaminofenu 5 vs 11 g, a dekstropropoksyfenu 400 vs 900 mg. Techniki laparoskopowe wiążą się również z mniejszym urazem operacyjnym. Istnieją jednak metody, aby ten uraz jeszcze bardziej zminimalizować. Autorzy niemieccy zaprezentowali retrospektywne badanie mężczyzn z przepukliną pachwinową operowanych techniką TEP [18]. U 87 chorych siatkę ufiksowano za pomocą staplera, natomiast u 86 pacjentów za pomocą spoiwa włóknikowego (ang. fibryn sealant). Podczas 24 miesięcy obserwowano znamiennie częściej przewlekły ból pooperacyjny (20,7% chorych) w grupie, gdzie użyto stapler w porównianiu z grupą stosującą spoiwo włóknikowe (4,7%). Fiksacja siatki była tak samo pewna w obu grupach (podobne odsetki nawrotów przepukliny), natomiast dolegliwości bólowe znacznie mniejsze u chorych w grupie drugiej. W badaniu irlandzkim przedstawiono wyniki porównania pacjentów z przepukliną pachwinową operowanych w technice TEP [19]. Pierwszej grupie (29 chorych) podawano do przestrzeni zewnątrzotrzewowej roztwór bupiwakainy, natomiast w drugiej (27 pacjentów) stosowano sól fizjologiczną. Osoby, którym podano bupiwakainę, częściej nie odczuwały bólu w 1. dobie pooperacyjnej (54 vs 31%, P=0,078), wcześniej zakończyły przyjmowanie środków przeciwbólowych (2 vs 3 dni, P=0,01) i szybciej wracały do pełnej aktywności (2,5 dnia vs 5 dni, P=0,013). Wszyscy chorzy, którym podano analgetyk, wyrażali pełne zadowolenie z zabiegu, natomiast w grupie drugiej odsetek zadowolonych wynosił 81%.
Okres hospitalizacji, niezdolności do pracy i powrotu do aktywności fizycznej
Większość autorów porównując zabiegi laparoskopowe i otwarte przepuklin pachwinowych, stwierdziła, że nie ma istotnych różnic dotyczących długości hospitalizacji. Różnice takie pojawiają się natomiast, gdy porównuje się okresy powrotu do codziennej aktywności, pracy i sportu. W holenderskim, wieloośrodkowyn badaniu, które obejmowało 994 pacjentów, obserwowano operowanych z powodu jednostronnej przepukliny pachwinowej sposobem laparoskopowym TEP (487 chorych) i metodami otwartymi (507) [20]. Po zabiegach małoinwazyjnych pacjenci wcześniej podejmowali normalne czynności (6 vs 10 dni), szybciej wracali do pracy (14 vs 21 dni), a także rozpoczynali uprawianie sportu (24 vs 36 dni) niż chorzy po zabiegach klasycznych. Oczywiście, należy podkreślić, że z wcześniejszym powrotem do pracy wiąże się krótszy czas zwolnienia lekarskiego, a tym samym nie są generowane dodatkowe koszty, spowodowane absencją pracownika.
Powikłania
Jednym z najcięższych zarzutów wysuwanych pod adresem małoinwazyjnych operacji przepuklin pachwinowych jest zwiększone ryzyko uszkodzeń dużych naczyń, pętli jelitowych czy pęcherza moczowego podczas zabiegów laparoskopowych. Metaanaliza porównująca zabiegi otwarte z laparoskopowymi w chirurgii przepuklin, obejmująca 7223 pacjentów, nie wykazała różnicy w częstości jatrogennych uszkodzeń jelit, pęcherza, dużych naczyń, a także odsetka zatrzymań moczu i zaburzeń w ukrwieniu jąder między obiema grupami chorych [21]. Jedynie częstość powstawania surowiczaków była znacząco mniejsza u chorych poddanych zabiegowi sposobem Lichtensteina. W metaanalizie brytyjskiej, obejmującej 41 badań i 7161 pacjentów, pokazano, że chociaż częstość uszkodzeń trzewi i dużych naczyń jest niska zarówno w grupie zabiegów otwartych, jak i laparoskopowych, to jednak w grupie, gdzie wykonano zabieg laparoskopowo, była wyższa niż wśród operowanych metodami otwartymi [22]. Zwrócono także uwagę na fakt, że wraz z nabywaniem doświadczenia wyraźnie maleje ryzyko powikłań (nawet do poziomu 1%) [23]. W kalifornijskim ośrodku jeden z chirurgów wykonał łącznie 1423 operacje TAPP i TEP. Trzy spośród 4 poważnych powikłań śródoperacyjnych wystąpiły podczas pierwszych 100 zabiegów. Częstość powikłań w pierwszych 3 latach pracy wynosiła 5,6%, natomiast w kolejnych 3 już tylko 0,5%, łącznie 90% powikłań wystąpiło w pierwszej grupie pacjentów.
Częstość nawrotów
Powszechnie uważa się, że ryzyko nawrotów przepukliny po zabiegach otwartych i laparoskopowych jest podobne. Według brytyjskiej metaanalizy, obejmującej 7161 pajcentów, nie ma statystycznej różnicy w odsetku nawrotów, porównując zabiegi laparoskopowe i otwarte z użyciem siatki [22]. Jednak w przypadku porównania laparoskopii do zabiegów otwartych napięciowych procent nawrotów w grupie drugiej jest wyraźnie większy (różnica znamiennie statystyczna dla metody TAPP). Badanie wieloośrodkowe, przeprowadzone w Holandii i obejmujące 487 chorych operowanych laparoskopowo i 507 technikami konwencjonalnymi, przedstawia mniejszy odsetek nawrotów po laparoskopii [24]. Zdaniem autorów, czynnikami ryzyka nawrotów był wybór metody operacyjnej (nawroty po zabiegach Bassiniego były nieakceptowalnie częstsze) oraz czas operacji.
Siła mięśniowa i szybkość uruchamiania pacjenta
Kolejnym niedocenianym aspektem operacji naprawczych przepuklin pachwinowych jest ich wpływ na upośledzenie siły mięśniowej obręczy biodrowej oraz zdolność poruszania się. Z badań przeprowadzonych przez Muratę i wsp., którzy badali siłę mięśni pacjentów po zabiegach naprawczych przepuklin, wynika, że wśród chorych poddanych zabiegom otwartym obserwowano znamienne obniżenie siły mięśnia biodrowo-lędźwiowego, którego nie notowano u żadnego z pacjentów poddanych laparoskopii [25].
Koszty
Znany jest fakt, że zabiegi laparoskopowe wiążą się ze znacznie wyższymi nakładami finansowymi w porównaniu z zabiegami otwartymi. Przyczyniają się do tego koszty sprzętu laparoskopowego (w większości jednorazowego), dłuższego korzystania z sal operacyjnych, sterylizacji [26, 27]. Sposobami, mającymi zminimalizować poniesione koszty związane ze stosowaniem procedur małoinwazyjnych, jest szerokie stosowanie sprzętu wielorazowego, zaprzestanie używania preparatora balonowego (ang. baloon dissector) i klipsowania siatki podczas zabiegów TEP [28]. Badacze amerykańscy, kierując się tymi założeniami, zoperowali 203 chorych i uzyskali przy porównywalnych odsetkach powikłań i nawrotów koszty laparoskopii zbliżone do kosztów operacji otwartych. Autorzy fińscy donoszą, że koszty małoinwazyjnych zabiegów naprawczych przepuklin są wprawdzie wyższe dla szpitali, ale jeśli pod uwagę weźmie się straty, jakie pociąga za sobą absencja pacjenta pracującego, obciążenie finansowe, jakie ponosi państwo jest znacząco mniejsze w przypadku laparoskopii [29]. Dlatego też coraz śmielej lansowany jest obecnie pogląd, że wyższa cena procedury małoinwazyjnej w przypadku leczenia przepuklin jest równoważona przez szybszy powrót chorego do codziennej aktywności zawodowej i lepszą jakość życia [30]. Ponadto w przypadku operacji TEP rozpoznanie śródoperacyjne i zaopatrzenie bezobjawowej przepukliny po stronie przeciwnej pozwala na jeszcze większą redukcję kosztów [2]. Podobnie rzecz dzieje się w przypadku operacji przepuklin obustronnych. Z tych względów można stwierdzić, że obecnie argument wyższej ceny procedur laparoskopowych w leczeniu przepuklin pachwinowych jest co najmniej wątpliwy.


Piśmiennictwo
1. Schmedt CG, Däubler P, Leibl BJ i wsp. Simultaneous bilateral laparoscopic inguinal hernia repair: an analysis of 1336 consecutive cases at a single center. Surg Endosc 2002; 16: 240-4. 2. Thumbe VK, Evans DS. To repair or not to repair incidental defects found on laparoscopic repair of groin hernia: early results of a randomized control trial. Surg Endosc 2001; 15: 47-9. 3. Ohana G, Powsner E, Melki Y i wsp. Simultaneous repair of bilateral inguinal hernias: a prospective, randomized study of single versus double mesh laparoscopic totally extraperitoneal repair. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2006; 16: 12-7. 4. Memon MA, Feliu X, Sallent EF i wsp. Laparoscopic repair of recurrent hernias. Surg Endosc 1999; 13: 807-10. 5. Leibl BJ, Schmedt CG, Kraft K. Laparoscopic transperitoneal hernia repair of incarcerated hernias. Is it feasible? Results of a prospective study. Surg Endosc 2001; 15: 1179-83. 6. Ferzli G, Shapiro K, Chaudry G, Patel S. Laparoscopic extraperitoneal approach to acutely incarcerated inguinal hernia. Surg Endosc 2004; 18: 228-31. 7. Lavonius MI, Ovaska J. Laparoscopy in the evaluation of the incarcerated mass in groin hernia. Surg Endosc 2000; 14: 488-9. 8. Lin E, Wear K, Tiszenkel HI. Planned reduction of incarcerated groin hernias with hernia sac laparoscopy. Surg Endosc 2002; 16: 936-8. 9. Tsimoyiannis EC, Paizis JB, Siakas P, Lekkas ET. Cholecystectomy and hernioplasty during the same laparoscopic procedure. Surg Laparosc Endosc 1994; 4: 367-9. 10. Simon E, Kelemen O, Knausz J i wsp. Synchronically performed laparoscopic cholecystectomy and hernioplasty. Acta Chir Hung 1999; 38: 205-7. 11. Sarli L, Villa F, Marchesi F. Hernioplasty and simultaneous laparoscopic cholecystectomy: a prospective randomized study of open tension-free versus laparoscopic inguinal hernia repair. Surgery 2001; 129: 530-6. 12. Ferzli G, Sayad P, Vasisht B. The feasibility of laparoscopic extraperitoneal hernia repair under local anesthesia. Surg Endosc 1999; 13: 588-90. 13. Frezza EE, Ferzli G. Local and general anesthesia in the laparoscopic preperitoneal hernia repair. JSLS 2000; 4: 221-4. 14. Memon MA, Cooper NJ, Memon B. Meta-analysis of randomized clinical trials comparing open and laparoscopic inguinal hernia repair. Br J Surg 2003; 90: 1479-92. 15. Lau H, Patil NG, Yuen WK. Day-case endoscopic totally extraperitoneal inguinal hernioplasty versus open Lichtenstein hernioplasty for unilateral primary inguinal hernia in males: a randomized trial. Surg Endosc 2006; 20: 76-81. 16. Feliu-Pala X, Martin-Gomez M, Morales-Conde S, Fernández-Sallent E. The impact of the surgeon's experience on the results of laparoscopic hernia repair. Surg Endosc 2001; 15: 1467-70. 17. Andersson B, Hallén M, Leveau P i wsp. Laparoscopic extraperitoneal inguinal hernia repair versus open mesh repair: a prospective randomized controlled trial. Surgery 2003; 133: 464-72. 18. Schwab R, Willms A, Kröger A, Becker HP. Less chronic pain following mesh fixation using a fibrin sealant in TEP inguinal hernia repair. Hernia 2006; 10: 272-7. 19. O’Riordain DS, Kelly P, Horgan PG i wsp. A randomized controlled trial of extraperitoneal bupivacaine analgesia in laparoscopic hernia repair. Am J Surg 1998; 176: 254-7. 20. Liem MS, van der Graaf Y, van Steensel CJ i wsp. Comparison of conventional anterior surgery and laparoscopic surgery for inguinal-hernia repair. N Engl J Med 1997; 336: 1541-7. 21. Schmedt CG, Sauerland S, Bittner R. Comparison of endoscopic procedures vs Lichtenstein and other open mesh techniques for inguinal hernia repair: a meta-analysis of randomized controlled trials. Surg Endosc 2005; 19: 188-99. 22. Grant AM, EU Hernia Trialists Collaboration. Laparoscopic versus open groin hernia repair: meta-analysis of randomised trials based on individual patient data. Hernia 2002; 6: 2-10. 23. Felix EL, Harbertson N, Vartanian S. Laparoscopic hernioplasty: significant complications. Surg Endosc 1999; 13: 328-31. 24. Liem MS, van Duyn EB, van der Graaf Y i wsp. Recurrences after conventional anterior and laparoscopic inguinal hernia repair: a randomized comparison. Ann Surg 2003; 237: 136-41. 25. Murata N, Ishida H, Makita Y i wsp. Muscle strength and walking ability after laparoscopic hernioplasty versus conventional repair. Surg Today 2003; 33: 259-63. 26. Medical Research Council Laparoscopic Groin Hernia Trial Group. Cost-utility analysis of open versus laparoscopic groin hernia repair: results from a multicentre randomized clinical trial. Br J Surg 2001; 88: 653-61. 27. McIntosh E, Donaldson C, Grant A. Economic evaluation of open versus laparoscopic hernia repair: some pragmatic considerations for the measurement of costs. Semin Laparosc Surg 1998; 5: 242-7. 28. Spitz JD, Arregui ME. Sutureless laparoscopic extraperitoneal inguinal herniorrhaphy using reusable instruments: two hundred three repairs without recurrence. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2000; 10: 24-9. 29. Heikkinen TJ, Haukipuro K, Hulkko A. A cost and outcome comparison between laparoscopic and Lichtenstein hernia operations in a day-case unit. A randomized prospective study. Surg Endosc 1998; 12: 1199-203. 30. Schneider BE, Castillo JM, Villegas L i wsp. Laparoscopic totally extraperitoneal versus Lichtenstein herniorrhaphy: cost comparison at teaching hospitals. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2003; 13: 261-7.