Definicja i podstawowe dane epidemiologiczne
Cukrzyca (DM) to grupa chorób metabolicznych charakteryzujących się hiperglikemią wynikającą z defektu wydzielania lub działania insuliny. Przewlekła hiperglikemia wiąże się z uszkodzeniem, zaburzeniem czynności i niewydolnością różnych narządów, szczególnie oczu, nerek, nerwów, serca i naczyń krwionośnych [1, 2]. Podstawą rozpoznania DM jest stężenie glukozy na czczo ł126 mg/dl lub ł200 mg/dl po 2 godzinach po standardowym obciążeniu glukozą [3]. Klasyfikacja zaburzeń metabolizmu glukozy obejmuje ponadto sytuacje, w których stężenie glukozy na czczo wynosi 110–126 mg/dl przy prawidłowym (<140 mg/dl) stężeniu po posiłku (IFG) oraz gdy stężenie po posiłku wynosi 140–200 mg/dl przy stężeniu na czczo <126 mg/dl (nieprawidłowa tolerancja glukozy – IGT). Szerszym pojęciem, obejmującym IFG lub IGT, jest nieprawidłowa homeostaza glukozy (IGH).
Występowanie DM w populacji całego świata przyjęło rozmiary epidemii, stając się poważnym problemem i wyzwaniem medycznym i ekonomicznym [2]. W 2000 roku występowanie DM stwierdzono u 171 milionów osób, tj. u 2,8% ludności całego świata, a prognozy na 2030 rok przewidują >60% wzrost liczby osób z DM, która obejmie populację 366 milionów (4,4%) [4]. Największy przyrost liczby osób z DM przewidywany jest w krajach rozwijających się, natomiast w Europie prognozuje się przyrost o 32%, tj. o 9,1 miliona (z 28,3 do 37,4 miliona) [4, 5]. Zarówno wśród kobiet, jak i wśród mężczyzn częstość występowania DM wzrasta z wiekiem do 7. i 8. dekady, a ryzyko wystąpienia DM w ciągu życia wynosi 30–40%. Natomiast IGT występuje częściej niż DM i częściej dotyczy mężczyzn w wieku >60 lat [3, 6].
Choroba wieńcowa u osób z cukrzycą
Cukrzyca i choroba wieńcowa (ang. coronary artery disease – CAD) są opisywane jako dwie składowe tej samej choroby. Jedna to chorzy z DM określaną też jako równoważnik CAD, a druga – chorzy z jawną CAD, wśród których DM lub IGH występuje bardzo często [3]. Choroba wieńcowa jest główną przyczyną zgonów u osób z DM. O ile występowanie CAD w populacji ogólnej ocenia się na 2–4%, o tyle u osób z DM na około 55% [7]. Z kolei zdarzenia sercowo-naczyniowe występują z częstością 0,5 na 100 osobolat u osób bez DM i 1,4 na 100 osobolat u osób z DM [8]. W dużej metaanalizie Huxleya [9] obejmującej 37 badań i ponad 447 tysięcy osób wykazano, że śmiertelność z powodu CAD u osób z DM jest 3,4-krotnie wyższa niż u osób bez DM (5,4 vs 1,6%), przy czym względne ryzyko jest wyższe wśród kobiet (3,50) niż mężczyzn (2,06). Cukrzyca jest niezależnym czynnikiem ryzyka wystąpienia CAD zarówno u kobiet, jak i u mężczyzn. Zwiększone ryzyko chorób sercowo-naczyniowych dotyczy osób z DM typu 1 i 2 oraz stanem przedcukrzycowym [10]. Ryzyko wystąpienia CAD u osób z DM jest 2–3 razy wyższe, a śmiertelność całkowita jest około 2-krotnie większa wśród mężczyzn i 4–5 razy wśród kobiet [7]. Ryzyko zgonu z powodu CAD u osób z DM jest zwiększone, szczególnie u osób po zawale serca. Ryzyko zgonu wśród kobiet i mężczyzn jest około 2-krotnie większe u osób z DM bez przebytego zawału niż u osób bez DM i po przebytym zawale serca. Obecność cukrzycy zwiększa 4-krotnie ryzyko zgonu u kobiet po zawale i 1,5-krotnie u mężczyzn (tab. 1.) [11].
Połowa chorych z nieprawidłowym metabolizmem glukozy jest nieświadoma choroby. U 40% występuje podwyższone stężenie glukozy na czczo i w tej grupie blisko 60% cechuje się prawidłową glikemią poposiłkową. Z kolei 31% pacjentów nieświadomych choroby ma nieprawidłowe stężenie glukozy poposiłkowej, przy czym ponad połowa z nich ma prawidłowe stężenie na czczo. Wreszcie, u 28% pacjentów obydwa parametry są nieprawidłowe [3, 12]. Częste występowanie CAD u osób z DM oraz DM u osób z CAD nakazuje ścisłą współpracę diabetologa i kardiologa. W codziennej praktyce, w zależności od głównego rozpoznania występują zasadniczo dwie sytuacje – gdy dominującym rozpoznaniem jest DM i pacjent trafia do diabetologa lub gdy pierwszoplanowym rozpoznaniem jest CAD i pacjent trafia do kardiologa. W pierwszym wypadku cukrzycy może towarzyszyć jawna CAD, co wymaga konsultacji kardiologicznej. Jeżeli nie występują jawne objawy CAD, należy przeprowadzić diagnostykę nieinwazyjną i w zależności od wyników ewentualnie skierować chorego do kardiologa. Gdy głównym rozpoznaniem jest CAD – analogicznie, w razie zaburzeń homeostazy glukozy należy skierować chorego do diabetologa, a przy ich braku przeprowadzić diagnostykę laboratoryjną (IFG, IGT) i ewentualnie skierować na konsultację diabetologiczną (ryc. 1.) [3].
Cukrzycowa choroba naczyń
Na zwiększone ryzyko CAD u osób z DM składa się kilka elementów. W wielu badaniach wykazano, że hiperglikemia jako wiodący objaw DM ma istotny wpływ na częstość występowania zawału serca (UK-PDS), jest czynnikiem ryzyka zgonu w zawale serca (DIGAMI-2), a leczenie DM zmniejsza liczbę powikłań (EDIC/DCCT) i poprawia rokowanie po zawale serca (DIGAMI). Hiperglikemia poposiłkowa zwiększa liniowo śmiertelność całkowitą, sercowo-naczyniową i wieńcową, szczególnie przy prawidłowym IFG. Nie stwierdzono liniowej zależności między IFG a śmiertelnością [13]. Ryzyko sercowo-naczyniowe u osób z DM wzrasta liniowo ze wzrostem stężenia hemoglobiny glikowanej (HbA1c) (klasa zaleceń I, poziom wiarygodności A – I, A), zwiększa się 2–3 razy u mężczyzn i 3–5 razy u kobiet (I, A), w ocenie ryzyka lepszym parametrem jest IGT niż IFG (I, A) [3]. Ryzyko CAD u osób z DM jest również zwiększane przez insulinooporność, dyslipidemię, dysfunkcję śródbłonka, zaburzenia układu krzepnięcia i fibrynolizy. Szczególna, aterogenna konstelacja czynników ryzyka w DM powoduje częstsze występowanie i większe zaawansowanie CAD. Przyspieszony rozwój miażdżycy i powstawanie zakrzepów w naczyniach wieńcowych jest głównie wynikiem uogólnionego odczynu zapalnego, stresu oksydacyjnego i dysfunkcji śródbłonka w połączeniu ze zwiększoną aktywacją płytek i zaburzeniami fibrynolizy [10]. W badaniu sekcyjnym stwierdzono występowanie zmian miażdżycowych u 49% osób z DM wobec 33% u osób bez DM. Częściej występuje zawał serca, powiększenie lewej komory, choroba wielonaczyniowa, większe zaawansowanie zmian miażdżycowych [14]. Większe zaawansowanie miażdżycy stwierdzono również w badaniach koronarograficznych. Wykazano bardziej zaawansowane zmiany, w dużym stopniu zwapniałe, często z zajęciem pnia lewej tętnicy wieńcowej oraz rzadziej obecne krążenie oboczne [10, 15].
Insulinooporność jest istotnym czynnikiem nasilającym rozwój miażdżycy. Na jej występowanie wpływa zmniejszona aktywność fizyczna, zwiększone spożycie kalorii (tłuszczu), otyłość i nadwaga oraz zespół metaboliczny. Leczenie zaburzeń lipidowych ma istotny wpływ na rokowanie u pacjentów z DM. Simwastatyna zmniejsza o 25% ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych (HPS), atorwastatyna o 37% (CARDS), a fenofibrat progresję CAD (DAIS) [10].
Cukrzycowa choroba naczyń zmniejsza stabilność blaszki miażdżycowej, sprzyja zmianom złożonym, nasila negatywną przebudowę naczyń i restenozę [16]. Podstawowym czynnikiem inspirującym rozwój blaszki miażdżycowej u osób z DM jest dysfunkcja śródbłonka wynikająca głównie z hiperglikemii. Ponadto wśród czynników patogenetycznych wyróżnia się zaburzoną fibrynolizę, zwiększoną agregację płytek, przebudowę tętnic, nasilone procesy włóknienia i kalcyfikacji. Na efekty hiperglikemii nakłada się niekorzystne działanie nadciśnienia tętniczego, które często towarzyszy DM, oraz aterogennej dyslipidemii. Dysfunkcja śródbłonka wynika głównie ze stresu oksydacyjnego (hiperglikemia) i procesu zapalnego, w przebiegu którego zachodzi chemotaksja, adhezja, stymulacja i migracja makrofagów. Wzmożona aktywność makrofagów prowadzi do fagocytozy cząstek LDL-cholesterolu i powstawania komórek piankowatych. O znaczeniu procesu zapalnego w rozwoju miażdżycy u osób z DM świadczy skład blaszek miażdżycowych, w których stwierdza się m.in. 10-krotnie więcej makrofagów i 2-krotnie mniej kolagenu [16]. Uszkodzenie śródbłonka przebiega ze zmniejszeniem produkcji tlenku azotu oraz zwiększeniem wytwarzania tromboksanu A2 i endoteliny, z nasiloną aktywacją komórek mięśni gładkich i wreszcie ze zmniejszeniem fibrynolizy i nasileniem agregacji płytek [16]. Z przedstawionych danych wynika, że pacjenci z DM wymagają szczególnego postępowania diagnostycznego w kierunku CAD. Rozpoznanie CAD nakazuje wdrożenie intensywnej terapii.
Rewaskularyzacja chirurgiczna czy kardiologiczna u pacjentów z DM?
Pacjenci z DM wymagają wnikliwego postępowania diagnostycznego ze względu na często występujące nieme niedokrwienie. Jedynie 28% pacjentów z DM i CAD udokumentowaną scyntygrafią talową, w porównaniu z 68% bez DM, odczuwa dolegliwości bólowe w czasie elektrokardiograficznego testu wysiłkowego [17]. W badaniu koronarograficznym u pacjentów z DM, bez objawów CAD i z jednym lub mniej niż jednym czynnikiem ryzyka wykazano występowanie choroby jedno-, dwu- lub trzynaczyniowej u odpowiednio 20,4, 46,3 i <10%, natomiast u chorych z 2 lub więcej czynnikami ryzyka odpowiednio u 70,6, 21,8 i 33% chorych [18].
Leczenie zachowawcze CAD u pacjentów z DM powinno być kompleksowe i obejmować kontrolę glikemii, leczenie objawów CAD, a także intensywne zwalczanie czynników ryzyka, głównie nadciśnienia (<130/80 mmHg), dyslipidemii (LDL <70 mg/dl) i otyłości. Efektywne leczenie nadciśnienia tętniczego, dyslipidemii, hiperglikemii powoduje >50% redukcję zdarzeń sercowo-naczyniowych, a liczba chorych, których należy poddać leczeniu, aby uniknąć jednego powikłania (NNT) wynosi zaledwie 5 [19]. Do uznanych czynników redukujących ryzyko sercowo-naczyniowe u osób z DM należy edukacja (I, A), zmiana stylu życia (I, A), samokontrola glikemii (I, A), poziom HbA1c poniżej 6,5% (I, A), intensywna insulinoterapia w DM typu 1 (I, A), wczesne rozszerzenie terapii (IIa, B), stosowanie metforminy u osób otyłych z DM typu 2 (IIa, B) [3].
Pacjenci z DM stanowią około 25% wszystkich chorych poddawanych zabiegom rewaskularyzacji. Rewaskularyzacja chirurgiczna (CABG) lub na drodze angioplastyki wieńcowej (PCI) u pacjentów z DM niesie ze sobą większe ryzyko zgonu i powikłań niż u chorych bez DM [3]. Z tego względu wybór metody powinien być wnikliwie rozważony w każdym indywidualnym przypadku. Wyniki CABG i PCI były analizowane i porównywane w kilku badaniach z randomizacją. Wiodące w tej dziedzinie jest badanie BARI [20]. Objęło ono 1829 chorych randomizowanych do CABG lub angioplastyki balonowej; w tej grupie było 353 chorych z DM. Wyniki obserwacji prezentowano w kolejnych latach. Obserwacja 10-letnia wszystkich chorych nie wykazuje różnic między CABG i PCI w śmiertelności ogólnej, sercowej oraz częstości zawałów serca, i to bez względu na wykonanie pomostów tętniczych lub tylko żylnych. Natomiast wśród chorych z DM 10-letnia śmiertelność ogólna w grupie PCI wynosiła 54,4%, w grupie CABG z wykonaniem pomostu tętniczego 35,7%, natomiast w grupie CABG bez pomostu tętniczego aż 60,6%. Średnia przewidywana długość życia chorych z DM, u których wykonano CABG, wynosiła 8,07 roku, a w grupie PCI – 6,93. Podobnie, leczenie chirurgiczne wykazało wyższość nad PCI w zakresie śmiertelności sercowej i występowania zawału serca. Obserwacje z badania BARI zostały potwierdzone w dużym rejestrze porównującym CABG i PCI u pacjentów z DM [21]. Należy jednak zaznaczyć, że badanie BARI nie było zaplanowane z myślą o chorych z DM oraz że lepsze wyniki CABG dotyczyły tylko grupy chorych, u których wykonano co najmniej jeden pomost tętniczy. W innych badaniach z randomizacją (RITA-1, CABRI, EAST), przeprowadzonych w erze angioplastyki balonowej, nie potwierdzono wyników BARI. Co więcej, wyników badania z randomizacją BARI nie potwierdzono w rejestrze BARI (339 chorych), w którym śmiertelność 5-letnia po CABG wynosiła 14,9%, a po PCI – 14,4% [22]. W okresie powszechnego stosowania stentów metalowych (BMS) wyniki rewaskularyzacji chirurgicznej i kardiologicznej nie różniły się istotnie. W badaniu ARTS obejmującym 208 pacjentów, roczna obserwacja wykazała wyższy odsetek pacjentów bez zdarzeń po leczeniu chirurgicznym (84,4 vs 63,3%, p <0,001) [23]. Natomiast w obserwacji 3-letniej śmiertelność wynosiła 4,2% po CABG, a po PCI 7,1%, przy czym różnica nie osiągnęła istotności statystycznej. Nieistotna statystycznie była różnica śmiertelności odległej także w badaniu SOS (obserwacja roczna) i w badaniu AWESOME (obserwacja 5-letnia), które obejmowały pacjentów małego i bardzo dużego ryzyka [24, 25].
Dalszy postęp w zakresie techniki operacyjnej oraz w zakresie stosowanego sprzętu, a zwłaszcza coraz szersze stosowanie stentów uwalniających leki (DES), zaowocował publikacją porównującą PCI z użyciem DES z CABG bez krążenia pozaustrojowego (OPCAB). W czasie rocznej obserwacji obejmującej 149 pacjentów po OPCAB i 69 pacjentów po implantacji DES w analizie jednoczynnikowej wykazano częstsze, jednak nieistotne statystycznie, występowanie zawałów, zgonów i udarów w grupie DES (29,0 vs 20,5%). Natomiast po skorygowaniu czynników różnicujących badane grupy, w grupie DES częściej występowały zgon, zawał, udar lub ponowna rewaskularyzacja (OR=1,88, p=0,02) [26]. Uzyskany wynik zależał przede wszystkim od zwiększonej liczby ponownych zabiegów rewaskularyzacji (19 vs 5%). Analiza porównawcza zgonów, zawałów i udarów nie wykazała istotnych różnic (13 vs 12%, p=0,4). Autorzy wnioskują, że u pacjentów z DM i z chorobą wielonaczyniową, w tym ze zwężeniem proksymalnego odcinka tętnicy międzykomorowej przedniej, korzyści z OPCAB wynikają z mniejszej częstości ponownych rewaskularyzacji w czasie rocznej obserwacji. Przedstawione dane znalazły odzwierciedlenie w zaleceniach ESC [3]. Leczenie operacyjne u pacjentów z DM powinno być metodą preferowaną (IIa, A), pacjenci z DM powinni mieć wykonany co najmniej jeden pomost tętniczy (I, C).
PCI u pacjentów z DM
Zmiany miażdżycowe w DM charakteryzują się m.in. złożonością, częstym występowaniem typu C, dużym zwapnieniem. Mimo to dobry wynik angiograficzny po PCI uzyskuje się u podobnego odsetka pacjentów z DM i bez DM, a istotne różnice występują w obserwacji odległej. W dużym badaniu PRESTO (pacjenci z DM – 1694, bez DM – 8798) obserwacja 9-miesięczna, przeprowadzona po skorygowaniu do wieku i innych czynników wykazała, że pacjenci z DM mają większe ryzyko zgonu (OR=1,87), rewaskularyzacji naczynia poddawanego PCI (OR=1,27) oraz złożonego punktu końcowego (zgon, rewaskularyzacja, zawał – OR=1,26) [27].
Pacjenci z DM poddawani PCI mają gorsze wskaźniki śmiertelności i ponownych rewaskularyzacji w obserwacji odległej głównie ze względu na nasilone zjawisko restenozy [28]. Umieszczenie stentu w naczyniu wywołuje szereg reakcji zapoczątkowanych przez aktywację płytek i makrofagów, co prowadzi m.in. do uwalniania cytokin, czynników wzrostu, aktywacji metaloproteinaz. W efekcie następuje proliferacja i migracja komórek mięśni gładkich, przebudowa macierzy, nasilone włóknienie [29, 30]. Proces restenozy może być zwolniony przez dokładną kontrolę glikemii oraz stosowanie tiazolidynedionów (glitazonów) [29, 31]. W badaniach porównujących wyniki PCI u pacjentów z DM po zastosowaniu BMS i DES wykazano wyższość tych ostatnich [29]. W metaanalizie Scheen i wsp. [32] z 2004 roku wykazano 80% względną redukcję ryzyka restenozy po zastosowaniu DES w czasie 5-letniej obserwacji. Z kolei w badaniu SIRIUS [33] w czasie 270 dni obserwacji stwierdzono o 14,8% (27,0 vs 12,2%) rzadsze występowanie konieczności rewaskularyzacji po implantacji DES. Podobnie w badaniu TAXUS IV [34] obserwowano o 12,7% (24,0 vs 11,3%) rzadszą potrzebę rewaskularyzacji u pacjentów z DM po wszczepieniu DES. Wyniki tych badań zostały potwierdzone w badaniach obrazowych. W czasie 270-dniowej obserwacji pacjentów z DM wykazano istotnie mniejszą utratę światła naczynia po wszczepieniu DES (0,06 vs 0,47 mm) [35]. Cytowane dane stały się podstawą zaleceń ESC: u pacjentów z DM należy zastosować DES (IIa, B) [3]. Wobec pewnych różnic w ocenianych punktach końcowych między badaniami dotyczącymi stentów uwalniających sirolimus i paklitaksel, przeprowadzono bezpośrednie ich porównanie w badaniu ISAR-DIABETES. Uzyskane wyniki wykazały mniejszą skuteczność tych ostatnich w zakresie utraty światła naczynia (różnica 0,24 mm) [36].
Rewaskularyzacja naczynia z użyciem DES, a nie BMS, u pacjentów z DM budzi jednak pewne kontrowersje, co wykazano w ostatnio opublikowanej (w marcu 2007 roku) metaanalizie Spauldinga i wsp. [37]. Badaniem objęto 1748 chorych z 4 badań z randomizacją (RAVEL, SIRIUS, C-SIRIUS, E-SIRIUS), w których porównywano bezpieczeństwo DES (sirolimus – SES) wobec BMS w obserwacji odległej. Przeżycie 4-letnie dla wszystkich pacjentów w grupie SES wynosiło 93,3%, a w BMS 94,6% przy p=0,28. Zaskakujący wynik uzyskano w grupie 428 pacjentów z DM. Przeżycie 4-letnie było o 7,8% wyższe w grupie BMS niż w grupie SES (95,6 vs 87,8%), a ryzyko zgonu w grupie SES wynosiło 2,9 (p=0,008). Z kolei przeżycie w grupie chorych bez DM nie różniło się (BMS – 94,2% vs SES – 94,9%). Nie stwierdzono również różnic między grupami BMS i SES w częstości występowania zawału serca i zakrzepicy w stencie. Być może przedstawiona metaanaliza będzie podstawą do weryfikacji zaleceń.
Na odległe wyniki PCI u pacjentów z DM ma wpływ towarzysząca farmakoterapia. Zastosowanie blokera płytkowego receptora glikoproteinowego GP IIb/IIIa poprawia wyniki elektywnej PCI. W trzech badaniach z randomizacją z użyciem abciksimabu uzyskano 44% redukcję rocznej śmiertelności [3, 38]. Z kolei stosowanie antagonisty receptora ADP (tienopinydyny), jak klopidogrel, może zapobiec wczesnej i późnej zakrzepicy w stencie [3, 39]. Rutynowe stosowanie inhibitorów GP IIb/IIIa u pacjentów z DM poddawanych elektywnej PCI jest zalecane przez ESC (I, B) [3].
Podsumowanie
Diagnostyka i leczenie CAD u osób z DM jest zadaniem trudniejszym i bardziej wymagającym niż u osób bez DM. Podstępny i często skąpo- lub bezobjawowy przebieg sprawia, że rozpoznanie CAD jest trudne. Ponadto dolegliwości często bywają nietypowe, a badania nieinwazyjne są mniej wiarygodne, m.in. ze względu na powikłania cukrzycy. Z tych względów obraz angiograficzny przedstawia zwykle większe zaawansowanie CAD u osób z DM. Często występuje choroba pnia lewej tętnicy wieńcowej, zmiany są długie i liczne, często typu C, zwapniałe, a naczynia wieńcowe mają mniejszą średnicę. Taki obraz koronarograficzny stwarza większe ryzyko rewaskularyzacji, zarówno na drodze CABG, jak i PCI. Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne oraz Europejskie Towarzystwo Badań nad Cukrzycą, opierając się głównie na badaniu z randomizacją BARI, zaleca raczej CABG z pomostem tętniczym (IIa). Z drugiej strony wybór metody rewaskularyzacji powinien być indywidualnie dobrany do konkretnego pacjenta, co wynika z rejestru BARI. Być może optymalny sposób postępowania polega na zastosowaniu obu metod rewaskularyzacji. Pewne kontrowersje wzbudza stosowanie DES u pacjentów z DM, zwłaszcza po opublikowanej ostatnio przez Spauldinga analizie 4 badań z randomizacją [37]. Wykazano w niej lepsze wyniki po zastosowaniu BMS niż po DES. Pacjent z DM, bez względu na sposób rewaskularyzacji, jest pacjentem wysokiego ryzyka i wymaga szczególnej troski oraz agresywnego postępowania w zwalczaniu czynników ryzyka i kontroli glikemii.
Piśmiennictwo
1. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2007. Medycyna po Dyplomie 2007; 7 Suppl 4.
2. Narayan KM, Gregg EW, Fagot-Campagna A i wsp. Diabetes – a common, growing, serious, costly, and potentially preventable public health problem. Diabetes Res Clin Pract 2000; 50 Suppl 2: S77-S84.
3. Guidelines on diabetes, pre-diabetes and cardiovascular diseases: full text. The Task Force on Diabetes and Cardiovascular Disease of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Eur Heart J 2007; Suppl C.
4. Wild S, Roglic G, Green A i wsp. Global prevalence of diabetes: estimates for the year 2000 and projections for 2030. Diabetes Care 2004; 27: 1047-1053.
5. Hossain P, Kawar B, El Nahas M. Obesity and diabetes in the developing world – a growing challenge. New Engl J Med 2007; 356: 213-215.
6. DECODE Study Group. Age- and sex-specific prevalences of diabetes and impaired glucose regulation in 13 European cohorts. Diabetes Care 2003; 26: 61-69.
7. Hammoud T, Tanguay JF, Bourassa MG. Management of coronary artery disease: therapeutic options in patients with diabetes. J Am Coll Cardiol 2000; 36: 355-365.
8. Fox CS, Coady S, Sorlie PD i wsp. Trends in cardiovascular complications of diabetes. JAMA 2004; 292: 2495-2499.
9. Huxley R, Barzi F, Woodward M. Excess risk of fatal coronary heart disease associated with diabetes in men and women: meta-analysis of 37 prospective cohort studies. BMJ 2006; 332: 73-78.
10. Berry C, Tardif JC, Bourassa MG. Coronary heart disease in patients with diabetes: part I: recent advances in prevention and noninvasive management. J Am Coll Cardiol 2007; 49: 631-642.
11. Hu G, Jousilahti P, Qiao Q i wsp. Sex differences in cardiovascular and total mortality among diabetic and non-diabetic individuals with or without history of myocardial infarction. Diabetologia 2005; 48: 856-861.
12. Will new diagnostic criteria for diabetes mellitus change phenotype of patients with diabetes? Reanalysis of European epidemiological data. DECODE Study Group on behalf of the European Diabetes Epidemiology Study Group. BMJ 1998; 317: 371-375.
13. Bartnik M, Ryden L, Malmberg K i wsp. Oral glucose tolerance test is needed for appropriate classification of glucose regulation in patients with coronary artery disease: a report from the Euro Heart Survey on Diabetes and the Heart. Heart 2006; 93: 72-77.
14. Goraya TY, Leibson CL, Palumbo PJ i wsp. Coronary atherosclerosis in diabetes mellitus: a population-based autopsy study. J Am Coll Cardiol 2002; 40: 946-953.
15. Cariou B, Bonnevie L, Mayaudon H i wsp. Angiographic characteristics of coronary artery disease in diabetic patients compared with matched non-diabetic subjects. Diabetes Nutr Metab 2000; 13: 134-141.
16. Stone KE, Chiquette E, Chilton RJ. Diabetic endovascular disease: role of coronary artery revascularization. Am J Cardiol 2007; 99l: 105B-112B.
17. Nesto RW, Phillips RT, Kett KG i wsp. Angina and exertional myocardial ischemia in diabetic and nondiabetic patients: assessment by exercise thallium scintigraphy. Ann Intern Med 1988; 108: 170-175.
18. Scognamiglio R, Negut C, Ramondo A i wsp. Detection of coronary artery disease in asymptomatic patients with type 2 diabetes mellitus. J Am Coll Cardiol 2006; 47: 65-71.
19. Gaede P, Vedel P, Larsen N i wsp. Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2003; 348: 383-393.
20. BARI Investigators. The final 10-year follow-up results from BARI Randomized Trial. J Am Coll Cardiol 2007; 49: 1600-1606.
21. Niles NW, McGrath PD, Malenka D i wsp. Survival of patients with diabetes and multivessel coronary artery disease after surgical or percutaneous coronary revascularization: results of a large regional prospective study. Northern New England Cardiovascular Disease Study Group. J Am Coll Cardiol 2001; 37: 1008-1015.
22. Detre KM, Guo P, Holubkow R i wsp. Coronary revascularization in diabetic patients: a comparison of the randomized and observational components of the Aypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI). Circulation 1999; 99: 633-640.
23. Abizaid A, Costa MA, Centemero M i wsp. Clinical and economic impact of diabetes mellitus on percutaneous and surgical treatment of multivessel coronary disease patients: insights from the Arterial Revascularization Therapy Study (ARTS) trial. Circulation 2001; 104: 533-538.
24. SoS Investigators Coronary artery bypass surgery versus percutaneous coronary intervention with stent implantation in patients with multivessel coronary artery disease (the Stent or Surgery trial): a randomised controlled trial. Lancet 2002; 360: 965-970.
25. Sedlis SP, Morrison DA, Lorin JD i wsp. Percutaneous coronary intervention versus coronary bypass graft surgery for diabetic patients with unstable angina and risk factors for adverse outcomes with bypass: outcome of diabetic patients in the AWESOME randomized trial and registry. J Am Coll Cardiol 2002; 40: 1555-1566.
26. Briguori C, Condorelli G, Airoldi F i wsp. Comparison of coronary drug-eluting stents versus coronary artery bypass grafting in patients with diabetes mellitus. Am J Cardiol 2007; 99: 779-784.
27. Mathew V, Gersh BJ, Williams BA i wsp. Outcomes in patients with diabetes mellitus undergoing percutaneous coronary intervention in the current era: a report from the Prevention of REStenosis with Tranilast and its Outcomes (PRESTO) trial. Circulation 2004; 109: 476-480.
28. Flaherty JD, Davidson CJ. Diabetes and coronary revascularization. JAMA 2005; 293: 1501-1508.
29. Berry C, Tardif JC, Bourassa MG. Coronary heart disease in patients with diabetes: part II: recent advances in coronary revascularization. J Am Coll Cardiol 2007; 49: 643-656. 30. Sousa JE, Serruys PW, Costa MA. New frontiers in cardiology: drug-eluting stents: Part I. Circulation 2003; 107: 2224-2279.
31. Corpus RA, George PB, House JA i wsp. Optimal glycemic control is associated with a lower rate of target vessel revascularization in treated type II diabetic patients undergoing elective percutaneous coronary intervention. J Am Coll Cardiol 2004; 43: 8-14.
32. Scheen AJ, Warzée F, Legrand VM. Drug-eluting stents: a meta-analysis in diabetic patients. Eur Heart J 2004; 25: 2167-2168.
33. Moussa I, Leon MB, Baim DS i wsp. Impact of sirolimus-eluting stents on outcome in diabetic patients: a SIRIUS (SIRolImUS-coated Bx Velocity balloon-expandable stent in the treatment of patients with de novo coronary artery lesions) substudy. Circulation 2004; 109: 2273-2278.
34. Hermiller JB, Raizner A, Cannon L i wsp. Outcomes with the polymer-based paclitaxel-eluting TAXUS stent in patients with diabetes mellitus: the TAXUS-IV trial. J Am Coll Cardiol 2005; 45: 1172-1179.
35. Sabate M, Jimenez-Quevedo P, Angiolillo DJ i wsp. Randomized comparison of sirolimus-eluting stent versus standard stent for percutaneous coronary revascularization in diabetic patients: the diabetes and sirolimus-eluting stent (DIABETES) trial. Circulation 2005; 112: 2173-2185.
36. Dibra A, Kastrati A, Mehilli J i wsp. Paclitaxel-eluting or sirolimus-eluting stents to prevent restenosis in diabetic patients. N Engl J Med 2005; 353: 663-670.
37. Spaulding C, Daemen J, Boersma E i wsp. A pooled analysis of data comparing sirolimus-eluting stents with bare-metal stents. N Engl J Med 2007; 356: 989-997.
38. Bhatt DL, Marso SP, Lincoff AM i wsp. Abciximab reduces mortality in diabetics following percutaneous coronary intervention. J Am Coll Cardiol 2000; 35: 922-928.
39. Bhatt DL, Marso SP, Hirsch AT i wsp. Amplified benefit of clopidogrel versus aspirin in patients with diabetes mellitus. Am J Cardiol 2002; 90: 625-628.
