Review article
Quality of life after laparoscopic and open surgery

Wstęp
Dokonując wyboru sposobu leczenia, w tym chirurgicznego, kierujemy się zasadą, aby poprzez terapię w jak najmniejszym stopniu ingerować w funkcję i sprawność organizmu oraz w miarę możliwości przywrócić stan zbliżony do definicjonalnego modelu zdrowia. Celem wyboru metod lub dostępów operacyjnych jest nie tylko redukcja bólu pooperacyjnego, skrócenie okresu hospitalizacji i poszpitalnej rekonwalescencji, lecz także zapewnienie pacjentom poczucia rozwoju psychospołecznego i osiągnięcia pełnej satysfakcji z życia. Wprowadzając zatem nowe techniki operacyjne do praktyki chirurgicznej, powinniśmy mieć na uwadze, aby ich skutki we wszelkich aspektach wyniku leczenia były co najmniej równe dotychczas stosowanym metodom [1]. Wprowadzenie 15 lat temu laparoskopowej cholecystektomii do codziennej praktyki szpitalnej zapoczątkowało przełom w dotychczasowej strategii leczenia chirurgicznego wielu chorób. Prawie całkowite wyparcie dostępu klasycznego przez wideoskopowy w planowych operacjach kamicy pęcherzyka żółciowego może świadczyć o lepszej tolerancji nowej procedury przez poddanych operacji. Fakt ten doprowadził na przełomie wieków do stopniowego angażowania technik małoinwazyjnych w leczeniu chirurgicznym schorzeń, zarezerwowanych dotychczas (jak np. leczenie nowotworów złośliwych) dla chirurgii klasycznej [2]. Entuzjazm, płynący z sukcesów odniesionych w stosowaniu dostępów wideoskopowych doprowadził nawet do pozbawionego krytycyzmu pędu do substytucji tradycyjnej chirurgii przez nowe metody operacyjne. Ślepą uliczką okazały się próby dostosowania dostępu wideoskopowego w operacyjnym leczeniu raka głowy trzustki, nawet przez tak wprawnego chirurga (pioniera zaawansowanych operacji laparoskopowych), jak Michael Gagner. Jednoznacznej rekomendacji nie uzyskały też wideoskopowe zabiegi endokrynologiczne szyi, których rodzącą się popularność należy tłumaczyć jedynie przez eksponowany medialnie lepszy efekt kosmetyczny. Także wprowadzone pod koniec XX w. roboty chirurgiczne, będące kontynuacją i rozwinięciem idei chirurgii wideoskopowej, znalazły ograniczone zastosowanie [3]. Aby nie wpaść w pułapkę zastawianą przez nowoczesne technologie i agresywny marketing wytwórców oferujących coraz to bardziej udoskonalone instrumentarium operacyjne, na lekarzach spoczywa obowiązek ustanawiania właściwych wskazań do stosowania odpowiednich procedur, aby przynosiły pacjentom wymierną korzyść [4]. Wydaje się, że przede wszystkim wyniki randomizowanych badań porównawczych metod operacyjnych, w tym wypadku klasycznej (otwartej) i wideoskopowej, pozwolą się ustrzec propagowania danej metody ze względów pozamedycznych.
Tradycyjne kryteria oceny
1. Wpływ urazu operacyjnego na ustrój
Wydawać by się mogło, że ocena tego parametru sposobami laboratoryjnymi jest niezależnym od badającego, najbardziej obiektywnym testem, który może być przedstawiony w sposób parametryczny, umożliwiający dyskryminację metody bardziej inwazyjnej, przez to potencjalnie mniej korzystnej dla operowanego. Pomiarom podlegają przede wszystkim parametry układu immunologicznego, biorącego najistotniejszy udział w odpowiedzi organizmu na stres operacyjny [5]. Nadmierne zaangażowanie składowych układu immunologicznego może się przyczynić do osłabienia mechanizmów odpornościowych i nasilenia tendencji do zakażeń chirurgicznych, w tym posocznicy, a także progresji zmian nowotworowych. Z wielu publikacji wynika, że obecność dwutlenku węgla podczas operacji laparoskopowych, oprócz nasilenia kwasicy i spadku rzutu serca, upośledza także funkcje lokalnego, otrzewnowego układu obronnego. Poprzez modulację syntezy TNF i zwiększenie aktywności fagocytarnej makrofagów otrzewnowych nasila się odpowiedź prozapalna. Mimo to, jak wskazują wyniki badań przytoczone przez Buunena i wsp., późna odpowiedź ogólnoustrojowa na stres, zależna od reakcji tzw. delayed-type hypersensivity (proporcjonalna do wielkości ingerencji operacyjnej) oraz ekspresji antygenów leukocytarnych na limfocytach, przejawia się mniejszym osłabieniem funkcji immunologicznych po zabiegach małoinwazyjnych w porównaniu z operacjami klasycznymi. Największe różnice między dostępem klasycznym i laparoskopowym poziomu IL-6 i CRP – oznaczanych w surowicy, najbardziej reprezentatywnych wykładników stresu, dotyczą tylko okresu do 24 godz. po operacji, zaś już w 3., 4. dobie różnice te się zacierają [5]. Należy jednak zauważyć, że badania te, choć charakteryzują się dużą czułością, wydają się jednak mało reprezentatywne; nie wykazują różnic pomiędzy dostępami, gdy w metodzie klasycznej zastosuje się mniejsze cięcie, a także ich wyniki często nie korelują z parametrami stanu klinicznego, takimi jak natężenie bólu i wykładniki rekonwalescencji [4].
2. Szybkość rekonwalescencji
Klasycznymi sposobami oceny procedur chirurgicznych są zwykle pomiary częstości występowania powikłań, długość pobytu w szpitalu, natężenie bólu pooperacyjnego, powrót do aktywności społecznej i zawodowej. Wartości tych badań, dające się przedstawić pod postacią parametrycznych zmiennych, mogą być traktowane jako wyznacznik postępu rekonwalescencji. Aczkolwiek dane pozyskane w ten sposób są bardzo wartościowe i stosuje się je powszechnie do porównania różnych metod leczenia, dotyczą one parametrów uzyskiwanych w krótkim lub nawet bardzo krótkim czasie po operacji. Tym samym, np. różnice wyników rekonwalescencji przepukliny pachwinowej, leczonej dwoma metodami beznapięciowymi – otwartą i wideoskopową, mogą być nieuchwytne już po kilkunastu dniach po zabiegu, choć pacjenci w pierwszych dobach pooperacyjnych prezentują różną formę. Różnice te zacierają się proporcjonalnie do odległych terminów kontroli. Szybkość rekonwalescencji stanowi wciąż jedno z podstawowych narzędzi do porównania dwóch metod operacyjnych, użyteczne także przy obliczaniu zsumowanych kosztów leczenia. Choć na ocenę ogólną składają się informacje otrzymane głównie od pacjentów pod postacią ankiet i kwestionariuszy, wciąż nieznany pozostaje stan emocji, którym podlega rekonwalescent, powracający do normalnego życia [4].
3. Pooperacyjna jakość życia
Wydawałoby się, że zależna od objawów choroby jakość życia, w którym to terminie mieści się całokształt stanu fizycznego, funkcjonalnego oraz emocjonalnego, może być wykładnią, wyczerpująco opisującą satysfakcję chorego po zastosowanej terapii i określającą dopasowanie do definicjonalnego modelu zdrowia. Bardzo obecnie popularna metoda oceny wyniku leczenia, jest wielodyscyplinarną miarą własnych spostrzeżeń pacjenta, jak choroba i jej leczenie wpływa na jego codzienną aktywność życiową, kondycję fizyczną, psychiczną oraz społeczną [6]. Ograniczenia tej metody biorą się – paradoksalnie – ze zbyt szerokiej platformy oceny, co za tym idzie, z możliwości interakcji zbyt wielu czynników, niepoddających się kontroli badającego, tzn. niezwiązanych ani z chorobą, ani z leczeniem. Pomiar jakości życia jest z pewnością dobrze dobraną metodą, porównującą wyniki leczenia dwoma metodami, jednak mimo swej wielowymiarowości, nie spełnia do końca pokładanych nadziei w ocenie różnych dostępów operacyjnych, przy zachowaniu tych samych celów leczenia. Przykładem tego mogą być opublikowane w JAMA wyniki badań jakości życia, porównujące klasyczną i laparoskopową kolektomię z powodu nowotworu złośliwego, gdzie nie wykazano żadnych różnic [4]. Mimo to operacje wideoskopowe są preferowane przez chorych, lekarzy i płatników organizacji zdrowia. Oznaczać to wszakże może, że wciąż nie dysponujemy doskonałym narzędziem, którym można posłużyć się do oceny porównawczej dwóch metod chirurgicznych, uwzględniając w pełni aspekt satysfakcji chorego z terapii. Czy skojarzony pomiar takich parametrów, jak szybkość rekonwalescencji, jakość życia, subiektywna percepcja ciężkości choroby, zależnego od leczenia obrazu własnego ciała, może przybliżyć nas do oceny efektów podjętej terapii?
Cel pracy: Próby odpowiedzi na pytania, czy metody laparoskopowe są procedurami rzeczywiście małoinwazyjnymi, jaka jest w istocie różnica w rekonwalescencji po operacjach klasycznych i wideoskopowych i jak wpływa ona na powrót operowanych do pełnej aktywności społecznej i zawodowej, szukano poprzez zastosowanie metod szczególnie zależnych od oceny samych pacjentów, jakimi są pomiary pooperacyjnej jakości życia [7].
Metody: Do przeglądu piśmiennictwa użyto medycznych baz danych Medline i PubMed, wybierając artykuły opisujące jakość życia po operacjach wykonywanych klasycznie i wideoskopowo, które zostały opublikowane w ostatnich 10 latach. Doniesienia zostały uszeregowane zgodnie z hierarchią ważności dowodów naukowych ustanowionych przez Sacketta, preferującą wyniki prospektywnych randomizowanych badań porównawczych [8]. Ważnym źródłem doboru odpowiednich narzędzi psychologicznych, weryfikujących istotność zmiennych jakości życia mierzonych w poszczególnych jednostkach chorobowych oraz po odpowiednich procedurach operacyjnych, stały się publikowane w prasie medycznej ustalenia grup roboczych, wchodzących w skład EAES (European Association for Endoscopic Surgery), zajmujących się badaniem jakości życia [4]. Projektowane formularze pytań, odpowiednie dla poszczególnych jednostek chorobowych lub rodzajów operacji, jako narzędzia pomiarowe powinny zapewniać powtarzalność wyników (replikowalność), być odpowiednie dla danego obszaru badań (trafność) oraz cechować się precyzją, ograniczającą możliwości powstawania przypadkowych błędów (rzetelność). Formułowane pytania powinny być przyjazne dla ankietowanego, aby nie powodować niechęci przy zaznaczaniu odpowiedzi, co ma zapewnić wystarczający odsetek udzielonych odpowiedzi. Formuła ankiety musi być zwięzła i dotyczyć tylko najistotniejszych problemów, charakterystycznych dla badanego obszaru [3, 9, 10]. Opierając się na powyższych wymogach w maju 2003 r. w Kolonii eksperci opracowali wstępnie narzędzia psychometryczne do badania jakości życia dla poszczególnych jednostek chorobowych, które zaaprobowano na sesji EAES w Glasgow w czerwcu 2003 r. [4].
Wyniki: Korzystając z najpopularniejszych medycznych baz danych, Medline i PubMed, uzyskano przeszło 200 tytułów publikacji, które spełniały kryteria wyszukiwania na temat porównywania jakości życia po operacjach klasycznych i wideoskopowych. Najwyższe kryteria w hierarchii dowodów naukowych spełniało jednak niewiele ponad 50 opracowań. Większość narzędzi pomiarowych projektowana była przez poszczególnych badaczy. Zanotowano różnice zarówno w odstępach czasowych badań kontrolnych, jak i charakterze stawianych pytań. Jedynie w niecałych 30 projektach korzystano z wystandaryzowanych kwestionariuszy, co wydaje się potwierdzać zasadność ujednolicenia formularzy, terminów obserwacji w poszczególnych procedurach i okresowej kalibracji metod pomiarowych przez różne ośrodki. Poniżej przedstawiono sumę wyników badań dla poszczególnych jednostek chorobowych, porównujących dostęp klasyczny i laparoskopowy. Podjęto próbę identyfikacji najwartościowszych narzędzi pomiarowych, spełniających opisane poprzednio kryteria.
GERD
Spostrzeżenia kliniczne dotyczące przewagi laparoskopowej fundoplikacji nad operacjami z dostępu klasycznego zostały potwierdzone przez wyniki kilkunastu randomizowanych i kilkudziesięciu badań bez randomizacji. Za najbardziej reprezentatywne narzędzia uznano formularze SF-36, PGWB, GIQLI, QOLRAD, GERD-HRQL i GSRS. Sugerowany odstęp między wykonaną procedurą a pierwszym badaniem kontrolnym wynosił 1–3 mies. Okres rekonwalescencji pooperacyjnej poddany badaniom w krótkim odstępie od zastosowanej terapii wykazał znamienną statystycznie poprawę po zastosowaniu dostępu małoinwazyjnego. Obserwacje długoterminowe nie ujawniły znamiennych różnic w jakości życia u chorych poddanych tym dwóm procedurom, natomiast obserwowano różnice, porównując z grupą leczonych zachowawczo na korzyść grupy poddanej leczeniu operacyjnemu. W badaniach kontrolnych zaobserwowano mniejszą poprawę parametrów jakości życia u pacjentów z objawami depresji stwierdzanymi przedoperacyjnie [15, 16, 19, 20, 21].
GERD u dzieci
Nie przeprowadzono badań z randomizacją. Wyniki innych badań nie wykazały różnic w jakości życia po operacjach klasycznych i laparoskopowych. Pierwsze badania kontrolne przeprowadzano po 3 mies. od zabiegu. Nie korzystano z walidowanych narzędzi pomiarowych. Jedynie formularze CHQ oraz PedsQL są obecnie poddawane ocenie [11, 12].
Otyłość patologiczna
Przeprowadzono 2 badania porównawcze na materiale przekraczającym 150 pacjentów, w tym jedno z randomizacją. Zestawieniu poddano procedurę gastric by-pass wykonywaną sposobem klasycznym i laparoskopowym. W obu projektach wykorzystano formularze SF-36, IWQOL-Lite, a także niestosowaną w innych procedurach skalę BAROS, opisującą wywierany wpływ terapii na zachowania seksualne badanych. Wyniki wskazują na lepszą poprawę parametrów jakości życia po operacjach z dostępu laparoskopowego, miesiąc, 3 mies., pół roku oraz rok po badaniu. W obserwacjach długoterminowych, rocznych i kilkuletnich, różnice w jakości życia na korzyść zabiegów laparoskopowych są niespotykane w takiej skali w innych schorzeniach, wynikają głównie z powstawania przepuklin brzusznych po operacjach klasycznych i w konsekwencji z konieczności ponownego leczenia operacyjnego. Autorzy podkreślają konieczność prowadzenia długoletniej obserwacji chorych poddanych operacjom bariatrycznym, ze względu na możliwość wystąpienia odległych powikłań, takich jak zsunięcie się opaski lub erozja żołądka pod jej wpływem, lub powstanie przepukliny w bliźnie pooperacyjnej. Co wydaje się interesujące, nie przeprowadzono do tej pory badań porównawczych dużej grupy chorych, u których wykonano operacje restrykcyjne. Projekty przerywano, fascynując się nieporównywalnie minimalnym urazem operacyjnym, szczególnie w przypadku laparoskopowego zakładania przepasek żołądkowych oraz dobrym wynikiem terapeutycznym [18, 22].
Łagodne schorzenia hematologiczne wymagające splenektomii
Niewiele ośrodków przeprowadziło badania porównawcze pacjentów poddanych splenektomii z dostępów otwartego i laparoskopowego, korzystając z wyników faworyzujących dostęp małoinwazyjny. Tylko jeden projekt dotyczący grupy powyżej 100 pacjentów przeprowadzono metodą randomizowaną, zaś w kolejnych paru nie randomizowano chorych, a wyniki uzyskano retrospektywnie. Najbardziej wartościowym, zwalidowanym narzędziem okazał się formularz SF-36. Jeden na 8 parametrów jakości życia, pooperacyjny wynik bólowy, pozwala na wykazanie wyższości splenektomii laparoskopowej nad klasyczną. Zjawisko to obserwowano jest jednak tylko w 1. mies. po zabiegu [9].
Achalazja
Trudności w przeprowadzeniu badań porównawczych zabiegów klasycznych i laparoskopowych na dużym materiale wynikają z niskiej częstości rozpoznawania schorzenia i sporych możliwościach wcześniejszego leczenia zachowawczego lub instrumentalnego, co może wpłynąć na mierzony po miotomii wynik i trudności w doborze porównywalnych grup. Jakkolwiek uzyskano znamienną poprawę zmiennych jakości życia u chorych, u których przeprowadzono laparoskopową miotomię Hellera wzbogaconą o fundoplikację przednią, w porównaniu z leczonymi zachowawczo, szczególnie w długich okresach obserwacji, to wyniki testów porównujących dostępy operacyjne były podobne, jak w operacjach antyrefluksowych i dotyczyły w dużej mierze 1. mies. od zabiegu. Kwestionariuszem odpowiednim w badaniu okazał się SF-36 oraz PGWB [23].
Przepuklina rozworu okołoprzełykowego
Metodologia badań nie różni się od zastosowanej w przypadku GERD. Opiera się na uniwersalnych formularzach SF-36 i specyficznych dla przewodu pokarmowego GIQLI, PGWB i innych. Wyniki porównawcze dostępów nie różnią się znacząco od otrzymanych u chorych z GERD.
Kamica pęcherzyka żółciowego
Standaryzacja badania wymaga stosowania jednego z formularzy: SF-36, PGWB lub GIQLI. Dwa badania randomizowane na dużym materiale i 8 nierandomizowanych, ujawniają zgodnie przewagę dostępu małoinwazyjnego nad klasycznym w krótkoterminowej poprawie jakości życia. Rozbieżności pojawiają się w obserwacjach odległych. Metody badawcze, uwzględniające ocenę poziomu satysfakcji zależną od blizny operacyjnej podnosiły przewagę dostępu małoinwazyjnego nawet po roku obserwacji. Największy wpływ na zmniejszenie odległych pomiarów jakości życia po cholecystektomii miał incydent jatrogennego urazu dróg żółciowych [1, 4, 24, 25, 26].
Rak okrężnicy
Informacje o parametrach jakości życia z zestawienia dostępu klasycznego i laparoskopowego w kolektomii uzyskiwano dzięki formularzom FACT-C, EORTC QLQ-C30/CR38 oraz FIQL, zawierającym pytania o nietrzymanie stolca. Przeprowadzono 4 randomizowane i 2 nierandomizowane badania, porównujące obie metody kolektomii. Wydaje się, że najważniejsza obserwacja dotyczy statystycznie znamiennej różnicy w 5-letnich przeżyciach operowanych w III stadium zaawansowania nowotworu, określając dostęp laparoskopowy czynnikiem prognostycznie dodatnim w onkologicznym aspekcie terapii. Wynik ten z pewnością wpłynie na długoletnią ocenę jakości życia, choć do tej pory nie opublikowano wyników takiego pomiaru. W obserwacjach krótkoterminowych wykazano różnice charakterystyczne dla badań w przypadku innych operacji brzusznych. Choć wydawać by się to mogło mniej istotne w chorobie nowotworowej, to jednak duże znaczenie w ocenie jakości życia miała blizna pooperacyjna. Postrzeganie ciężkości choroby poprzez bliznę wpływało na większą satysfakcję pacjentów po operacjach laparoskopowych, mierzoną nawet rok po zabiegu [2, 13, 27–29].
Choroba uchyłkowa okrężnicy
Do oceny jakości życia użyto ankiet SF-36, uzupełnionych formularzem FIQL. Badania kontrolne odbywały się w odstępie od miesiąca do roku od operacji. Przeprowadzono jedno badanie randomizowane, porównując dostęp klasyczny i laparoskopowy, w którym termin kontroli przypadł aż po 5 latach. Nie stwierdzono znamiennych różnic w jakości życia wskazujących na wyższość którejś z metod. Wyniki badań krótkoterminowych nie zostały udostępnione [30].
Przepuklina pachwinowa
Najczęściej używanym narzędziem pomiaru jakości życia był kwestionariusz SF-36, VAS-pain, SIP, P-o-M, NHP, EuroQol. Badania porównawcze objęły pacjentów z pachwinową przepukliną jedno- i obustronną oraz przepuklinami nawrotowymi. Wzięto pod uwagę tylko wyniki operacji beznapięciowych z użyciem wszczepów syntetycznych. Operacje klasyczne porównywano z procedurami wideoskopowymi TAPP i TEP. Częstość występowania schorzenia i duża dostępność ośrodków leczących zaowocowała 3 publikacjami o cechach metaanalizy, 10 badaniami randomizowanymi i wieloma projektami bez randomizacji, w których użyto standaryzowanych narzędzi pomiaru jakości życia. Wyniki wykazały mniejsze natężenie bólu i lepszy wynik aktywności społecznej w grupie chorych operowanych wideoskopowo do 6 tyg. po zabiegu, niezależnie od dostępu względem otrzewnej. Różnica w szybkości powrotu do pracy nie osiągnęła znamienności statystycznej [31–34]. Być może różnice związane z dostępem są maskowane przez typową dla ludzi niechęć do pracy po operacji i potrzebę odpoczynku po przeżyciach z nią związanych.
Łagodne guzy nadnerczy
Niezidentyfikowano randomizowanego badania porównawczego, opisującego różnicę w jakości życia, w którym brała udział znacząca liczbowo grupa pacjentów. Nie uzgodniono także, które z narzędzi pomiarowych najlepiej odpowiadałoby potrzebom badania jakości życia szczególnie w wypadku zmian hormonalnie czynnych, choć najczęściej stosowano formularz SF-36 i PRS. W pracach posługiwano się głównie narzędziami projektowanymi przez badających, opisujących postępy rekonwalescencji pooperacyjnej. Szczególnie dostęp pozaotrzewnowy tylny wykazywał się dużą korzyścią w nasileniu bólu pooperacyjnego i powrotu do aktywności społecznej i zawodowej nad dostępem klasycznym. Różnice te traciły jednak znamienność po 6 mies. po zabiegu. Jedynie zmienne związane z oceną własnego ciała i oceną ciężkości choroby przez bliznę operacyjną utrzymywały statystyczną odrębność nawet po roku od zabiegu, na korzyść dostępu małoinwazyjnego [4, 26, 35].
Rak nerki
Nie są jeszcze poznane dostatecznej mocy wyniki pomiaru jakości życia, różnicujące dostęp klasyczny i wideoskopowy. Informacje pozyskano z nierandomizowanych badań na ograniczonej liczbie pacjentów. Do pomiaru użyto formularzy SF-36, PRS oraz EORTC QLQ-C30. Rezultat porównania wskazuje na przewagę operacji wideoskopowych, niezależnie od dostępu względem otrzewnej, nad operacjami klasycznymi, szczególnie w kontekście redukcji bólu pooperacyjnego i szybszej rekonwalescencji. W niektórych doniesieniach różnice utrzymują się nawet do roku po operacji [9, 36].
Przeszczep nerki od dawcy żywego
Skomplikowana natura psychologiczna tej procedury nie dała się objąć narzędziem pomiarowym, które mogłoby w wyczerpujący sposób opisać wszystkie składowe jakości życia dawców. Różnice w szybkości rekonwalescencji są podobne, jak przy nefrektomii z innych powodów, choć efekt jest tylko krótkoterminowy [4, 36].
Rak stercza
Jedyna praca nierandomizowana, porównująca wyniki dostępu klasycznego i wideoskopowego, oprócz zastosowania standardowych narzędzi, takich jak EORTC, została wzbogacona o formularz IIEF-5 i ICSmale, kontrolujący funkcję erekcji i mikcji. O ile różnice nasilenia bólu pooperacyjnego (mniejsze po operacjach laparoskopowych) zacierały się po upływie 6 mies., o tyle satysfakcja pacjentów po operacjach laparoskopowych oceniana była jako wyższa nawet w odległych terminach kontrolnych [37, 38].
Dyskusja: Jakkolwiek jakość życia jest bardzo modnym i popularnym parametrem opisującym stan psychospołeczny chorego, to do końca nie wydaje się najwłaściwszym narzędziem, którym możemy się posłużyć, porównując w tym przypadku nawet nie dwie procedury operacyjne, ale zaledwie dwa dostępy jednej operacji, klasyczny i wideoskopowy [1]. Badanie jakości życia jest instrumentem badawczym szczególnie ważnym w przewlekłych stanach chorobowych, takich jak przewlekły ból, przewlekłe zapalenie trzustki czy nowotwory. Może także z powodzeniem być użyte w porównaniu różnych terapii, np. zachowawczej i operacyjnej [1, 7, 9]. Czy miarodajna jednak będzie ocena, różnicująca odmienne sposoby operacji? Badanie jakości życia dotyczy trzech głównych sfer odczuwanych przez pacjenta w istotny sposób fizycznej, funkcjonalnej i emocjonalnej. Obszar zmiennych jest więc bardzo rozległy i przez to podatny na interferencję wielu czynników, które nie zawsze zależne są od choroby i zastosowanej terapii i przez to nie mogą być kontrolowane przez badającego. Szczególnie ma to znaczenie w ocenie parametrów w okresie długoterminowym [9]. Użycie innych narzędzi pomiarowych, takich jak ocena bólu pooperacyjnego, postępów rekonwalescencji, powrotu do aktywności społecznej i zawodowej, okazuje się niepełna, pozbawia nas informacji, jak chory postrzega swoją sytuację przez pryzmat choroby i terapii. Wydaje się pewne, że żadna z dotychczasowych miar, użyta oddzielnie nie zapewnia wyczerpującej oceny satysfakcji pacjenta poddanego terapii [26, 35]. Być może miara jakości życia jako wartość wielopłaszczyznowa mogłaby być potraktowana również jako suma zmiennych dynamicznych, co oznacza możliwość odejścia od definicjonalnych ograniczeń i zaangażowanie nowo zidentyfikowanych zjawisk do wspólnego pomiaru, w zależności od ich znaczenia w danej sytuacji klinicznej. Przykładem może być istotność zjawiska postrzegania ciężkości choroby poprzez wielkość rany operacyjnej i długość okresu rekonwalescencji, które zaczyna być mierzone razem z innymi, tradycyjnymi zmiennymi jakości życia. Rozwój i dostosowanie narzędzi mierzących subiektywne poczucie zdrowia pacjenta wydaje się istotniejsze od tradycyjnych pomiarów klinicznych lub laboratoryjnych. Ważne jest ujednolicenie i standaryzowanie protokołów i formularzy, użytych do pomiarów i ich okresowa kalibracja, w zależności od ujawniania coraz subtelniejszych zjawisk związanych z psychospołecznym wymiarem poczucia zdrowia [4, 7, 9].
Wnioski: W większości wypadków procedury wideoskopowe zapewniają korzystniejszą pooperacyjną jakość życia w porównaniu z operacjami przeprowadzanymi z dostępu otwartego. Właściwy dobór i ujednolicenie metod pomiaru pooperacyjnej jakości życia wydają się nieodzowne w badaniach nad wprowadzeniem nowych procedur wideoskopowych.
Piśmiennictwo
1. Lachinski A, Vingerhoets A, Markuszewska-Proczko M i wsp. Long term results assessment after laparoscopic and classic cholecystectomy. Surg Endosc 2004; 18: 1152-1153. 2. Bonomi AE, Cella DF, Hahn EA i wsp. Multilingual translation of the Functional Assessment of Cancer Therapy (FACT) quality of life measurement system. Qual Life Res 1996; 5: 309-320. 3. Scientific Advisory Committee of the Medical Outcomes Trust. Assessing health status and quality-of-life: attributes and review criteria. Qual Life Res 2002; 11: 193-205. 4. Korolija D, Sauerland S, Wood-Dauphinee S i wsp. Evaluation of quality of life after laparoscopic surgery – evidence-based guidelines of the EAES. Surg Endosc 2004; 18: 879-897. 5. Buunen M, Gholghesaei R, Veldkamp R i wsp. Stress response to laparoscopic surgery. Sur Endosc 2004; 18: 1022-1028. 6. Ward WL, Hahn EA, Mo F i wsp. Reliability and validity of the Functional Assessment of Cancer Therapy-Colorectal (FACT-C) quality of life instrument. Qual Life Res 1999; 8: 181–195. 7. Wiebe S, Guyatt G, Weaver B i wsp. Comparative responsiveness of generic and specific quality-of-life instruments. J Clin Epidemiol 2003; 56: 52-60. 8. Sackett DL, Strauss DE, Richardson WS i wsp. Evidence-based medicine: how to practice and teach EBM (2 edn.) Churchill Livingstone, London 2000. 9. Ware J, Gandek B. Overview of the SF-36 Health Survey and the International Quality of Life Assessment (IQOLA) Project. J Clin Epidemiol 1998; 51: 903-912. 10. Ware JE, Sherbourne CD. The MOS 36-item short-form health survey (SF-36). I. Conceptual framework and item selection. Med Care 1992; 30: 473-483. 11. Landgraf JM, Maunsell E, Speechley KN i wsp. Canadian-French, German and UK versions of the Child Health Questionnaire: methodology and preliminary item scaling results. Qual Life Res 1998; 7: 433-445. 12. Varni JW, Seid M, Kurtin PS. PedsQL 4.0: reliability and validity of the Pediatric Quality of Life Inventory version 4.0 generic core scales in healthy and patient populations. Med Care 2001; 39: 800-812. 13. Aaronson NK, Ahmedzai S, Bergman B i wsp. The European Organization for Research and Treatment of Cancer QLQ-C30: a quality-of-life instrument for use in International Clinical Trials in Oncology. J Natl Cancer Inst 1993; 85: 365-372. 14. Rockwood TH, Church JM, Fleshman JW i wsp. Fecal Incontinence Quality of Life Scale: quality of life instrument for patients with fecal incontinence. Dis Colon Rectum 2000; 43: 9-17. 15. Velanovich V, Vallance SR, Gusz JR i wsp. Quality of life scale for gastroesophageal refluxdisease. J Am Coll Surg 1996; 183: 217-224. 16. Eypasch E, Williams JI, Wood-Dauphinee S i wsp. Gastrointestinal Quality of Life Index: development, validation and application of a new instrument. Br J Surg 1995; 82: 216-222. 17. Svedlund J, Sjodin I, Dotevall G. GSRS - a clinical rating scale for gastrointestinal symptoms in patients with irritable bowel syndrome and peptic ulcer disease. Dig Dis Sci (1988) 33: 129-34. 18. Kolotkin RL, Crosby RD. Psychometric evaluation of the Impact of Weight on Quality of Life-Lite Questionnaire (IWQOL-lite) in a community sample. Quality Life Res 2002; 11: 157-171. 19. Kamolz T, Granderath FA, Pointner R. Does major depression in patients with gastroesophageal refluxdisease affect the outcome of laparoscopic antirefluxsurgery? Surg Endosc 2003; 17: 55-60. 20. Wiklund IK, Junghard O, Grace E i wsp. Quality of Life in Refluxand Dyspepsia patients. Psychometric documentation of a new disease-specific questionnaire (QOLRAD). Eur J Surg Suppl 1998; 583: 41-49. 21. Zigmond AS, Snaith RP. The Hospital Anxiety and Depression Scale. Acta Psychiatr Scand 1983; 67: 361-370. 22. Oria HE, Moorehead MK. Bariatric analysis and reporting outcome system (BAROS). Obes Surg 1998; 8: 487-499. 23. Meshkinpour H, Haghighat P, Meshkinpour A. Quality of life among patients treated for achalasia. Dig Dis Sci 1996; 41: 352-356. 24. McMahon AJ, Russell IT, Baxter JN i wsp. Laparoscopic versus minilaparotomy cholecystectomy: a randomised trial. Lancet 1994; 343: 135-138. 25. Plaisier PW. Incidence of persistent symptoms after laparoscopic cholecystectomy. Gut 1997; 41: 579. 26. Stefaniak T, Vingerhoets A, Babinska D i wsp. Psychological factors influencing results of cholecystectomy. Scand J Gastroenterol. 2004; 39 (2): 127-32 27. Braga M, Vignali A, Gianotti L i wsp. Laparoscopic versus open colorectal surgery: a randomized trial on short-term outcome. Ann Surg 2002; 236: 759-767. 28. Dunker MS, Bemelman WA, Slors JF i wsp. Functional outcome, quality of life, body image, and cosmesis in patients after laparoscopic-assisted and conventional restorative proctocolectomy: a comparative study. Dis Colon Rectum 2001; 44: 1800-1807. 29. Schwenk W, Böhm B, Müller JM. Laparoskopische oder konventionelle kolorektale Resektionen: Beeinflusst die Operationstechnik die postoperative Lebensqualitat? Zentralbl Chir 1998; 123: 483-490. 30. Roblick UJ, Massmann A, Schwandner O i wsp. Lebensqualitat nach chirurgischer therapie einer Divertikulitis: Ergebnisse im Follow-up. Zentralbl Chir 2002; 127: 31-35. 31. Cheek CM, Black NA, Devlin HB i wsp. Groin hernia surgery: a systematic review. Ann R Coll Surg England 1998; 80: S1-S80. 32. McCormack K, Scott NW, Go PMNYH i wsp. Laparoscopic techniques versus open techniques for inguinal hernia repair (Cochrane Review). W: Collaboration C ed. The Cochrane database of systematic reviews, Vol. 1/2003. Oxford, UK 2003. 33. Reading AE. Testing pain mechanisms in persons in pain. W: Textbook of pain. (2 edn.) Ed. Wall P, Melzack R. Churchill Livingstone, New York 1989; 269-280. 34. Wellwood J, Sculpher MJ, Stoker D i wsp. Randomised controlled trial of laparoscopic versus open mesh repair for inguinal hernia: outcome and cost. Br Med J 1998; 317: 103-110. 35. Dunker MS, Stiggelbout AM, van Hogezand RA i wsp. Cosmesis and body image after laparoscopic-assisted and open ileocolic resection for Crohn’s disease. Surg Endosc 1998; 12: 1334-1340. 36. Gill IS, Schweizer D, Hobart MG i wsp. Retroperitoneal laparoscopic radical nephrectomy: the Cleveland clinic experience. J Urol 2000; 163: 1665-1670. 37. Donovan JL, Peters TJ, Abrams P i wsp. Scoring the short form ICSmaleSF questionnaire. International Continence Society. J Urol 2000; 164: 1948-1955. 38. Rosen RC, Cappelleri JC, Smith MD i wsp. Development and evaluation of an abridged, 5-item version of the International Indexof Erectile Function (IIEF-5) as a diagnostic tool for erectile dysfunction. Int J Impot Res 1999; 11: 319-326.