Review paper
Double balloon enteroscopy – a new method of diagnostic and therapeutic endoscopy in the small bowel

Wstęp
Endoskopowe badanie całego jelita cienkiego od ponad 30 lat możliwe było jedynie śródoperacyjnie, jedynym postępem w tej metodzie było zastosowanie laparoskopowego wprowadzenia enteroskopu [1]. Opisana w 1972 r. enteroskopia metodą ropeway [2] oraz metoda typu sonda z balonem na końcu aparatu [3] nie znalazły zastosowania ze względu na długi czas badania, trudności techniczne, a także częste powikłania. Od lat rozwijana enteroskopia metodą push umożliwia diagnostykę i terapię chorób jelita cienkiego, ale ograniczeniem tej metody jest stosunkowo mały zasięg badania [4]. Wprowadzenie w ostatnich latach enteroskopii kapsułkowej spowodowało ogromny postęp w diagnostyce chorób jelita cienkiego, a szczególnie niewyjaśnionych krwawień [5]. Ograniczeniem metody jest z kolei brak możliwości badania histopatologicznego oraz zastosowania jakiejkolwiek terapii, problem stanowi także dokładniejsza lokalizacja znalezionych zmian. Dopiero opracowanie opisanej w 2001 r. przez Hironori Yamamoto [6] nowej metody badania jelita cienkiego z wykorzystaniem dwóch balonów i tuby, umożliwiło zarówno zwiększenie zasięgu badania jelita, jak również badanie histopatologiczne oraz terapię relatywnie małoinwazyjną w porównaniu do enteroskopii śródoperacyjnej. Tym niemniej, ze względu na krótki czas stosowania tej metody, ocena jej wartości wymaga dalszych badań.
Endoskopia jelita cienkiego – obecne możliwości i problemy
Enteroskopia kapsułkowa znajduje obecnie zastosowanie szczególnie w przypadku krwawień do przewodu pokarmowego o niewyjaśnionej przyczynie [5]. Rośnie liczba doniesień wskazujących na znaczenie badania kapsułką endoskopową w przypadku podejrzenia choroby Crohna i niejednoznaczności innych testów diagnostycznych [7]. Niektóre badania wskazują na przewagę kapsułki endoskopowej nad badaniem radiologicznym z barytem i CT w diagnostyce chorób jelita cienkiego [8]. Enteroskopia typu push w praktyce klinicznej miała dotychczas ugruntowaną pozycję w terapeutycznej endoskopii proksymalnej części jelita cienkiego, a enteroskopia śródoperacyjna dla zmian położonych bardziej dystalnie. Wprowadzenie enteroskopii dwubalonowej przez Hironori Yamamoto może ograniczyć zastosowanie enteroskopii typu push tylko do zmian najbliższych dwunastnicy, a enteroskopii śródoperacyjnej tylko do przypadków niepowodzenia enteroskopii dwubalonowej, np. z powodu dużych zrostów pooperacyjnych.
Enteroskopia dwubalonowa
Hironori Yamamoto w 2001 r. opisał nową metodę enteroskopii, będącą modyfikacją metody push, jednak o innej technice wprowadzania enteroskopu. W enteroskopii push wprowadzanie aparatu ograniczone jest tworzącymi się w jelicie pętlami. W nowej technice zastosowano tubę o mniejszej giętkości niż endoskop, zabezpieczającą przed tworzeniem pętli. Jednak samo tworzenie pętli nie jest głównym ograniczeniem wprowadzania enteroskopu, trudność tę stanowi elastyczność pętli. Obecnie najczęściej stosowany enteroskop Fujinon EN-450P5 (ryc. 1.) składa się z endoskopu o średnicy 8,5 mm, długości 200 cm, oraz półelastycznej tuby zewnętrznej o długości 145 cm, o zewnętrznej średnicy 12,2 mm oraz pompy powietrznej. Odpowiednio zamocowany na końcówce aparatu lateksowy balon może być napełniany powietrzem i opróżniany za pomocą pompy przez kanał powietrzny endoskopu. Miękka, półelastyczna tuba zaopatrzona jest na końcu również w lateksowy balon napełniany powietrzem. Ciśnienie w obu balonach jest monitorowane przez specjalnie skonstruowaną pompę, stosowane ciśnienie zapewnia dobre umocowanie końcówki aparatu i tuby w jelicie, niepowodujące jednocześnie traumatyzacji śluzówki. Badanie przedstawia się następująco: enteroskop z założoną tubą oraz balonem na końcu aparatu jest wprowadzany do dwunastnicy. Gdy balon tuby osiągnie dwunastnicę, wypełnia się powietrzem, stabilizując jej koniec w jelicie. Endoskop jest wówczas wprowadzany tak daleko, jak jest to możliwe, tam wypełniany jest balon na końcu aparatu, natomiast balon tuby jest opróżniany z powietrza. Tuba zostaje zsunięta na koniec aparatu, gdzie ponownie wypełniany jest balon tuby. Po wypełnieniu obu balonów tuba jest ostrożnie wycofywana, co powoduje skrócenie badanego odcinka jelita na kształt harmonijki. Opisane czynności powtarzane są wielokrotnie, kolejne skracanie jelita na tubie zabezpiecza przed zapętlaniem się endoskopu. Tworzenie się pętli było podstawową przyczyną ograniczającą zasięg badania metodą push. W rzeczywistości jednak nie samo tworzenie się pętli jest utrudnieniem badania, ale ich elastyczność. W metodzie enteroskopii dwubalonowej mniejsza jest zarówno liczba tworzących się pętli, a także – przez skracanie jelita na tubie – ograniczana jest ich elastyczność, co umożliwia dalekie wprowadzanie endoskopu znacznie przekraczające jego długość oraz wpływa na bezpieczeństwo badania. Enteroskop w tej metodzie nie musi być tak sztywny, jak enteroskop push i jednocześnie nie musi być tak długi, jak w dawnej metodzie typu sonda. Bardzo ważną rolę pełni system napełniający balony powietrzem, stałe monitorowane, odpowiednio dobrane ciśnienia umożliwiają dobre uchwycenie jelita, przy jednoczesnym ograniczeniu możliwych uszkodzeń śluzówki. Kanał operacyjny endoskopu umożliwia wprowadzenie kleszczyków biopsyjnych, pętli do polipektomii, kaniuli do argonu i różnych innych narzędzi endoskopowych, za pomocą których pobierane są wycinki, tamowane krwawienia oraz wykonywane inne zabiegi endoskopowe. Badanie jelita cienkiego można także zacząć od zastawki krętniczokątniczej. Wprowadzanie enteroskopu przez jelito grube może być odpowiednio wspomagane balonami – analogicznie, jak w jelicie cienkim, co zapobiega tworzeniu się pętli. Wybór drogi wprowadzania enteroskopu jest zależny od przewidywanej lokalizacji poszukiwanej zmiany chorobowej. Jeśli konieczne jest zbadanie całego jelita cienkiego należy wykorzystać obie drogi wprowadzania aparatu, zaznaczając w czasie pierwszego badania najdalsze miejsce zbadanego jelita markerem podanym podśluzówkowo. Jeśli w czasie ponownego badania z wykorzystaniem innej drogi wprowadzania aparatu osiągnięto oznakowane miejsce, mamy pewność zbadania całego jelita. Jeśli w trakcie badania oceniającego ewentualne pętle nie uda się wprowadzić aparatu, wykorzystywana jest fluoroskopia.

Ocena zasięgu badania enteroskopem dwubalonowym
W trakcie badania enteroskopem dwubalonowym z każdym kolejnym krokiem wprowadzania aparatu i tuby oraz napełnianiem i opróżnianiem balonów można zbadać do 40 cm jelita. Fluoroskopia nie pomaga w ocenie długości zbadanego jelita, ponieważ jelito jest skracane na tubie i widoczny kształt, jaki tworzy aparat w kolejnych etapach badania jest podobny. Konieczna jest więc ocena długości zbadanego jelita. Jest to określana przez endoskopistę różnica pomiędzy długością wprowadzenia aparatu a długością cofania się aparatu w trakcie skracania jelita. Odcinek zbadanego jelita, w trakcie jednego etapu zawiera się pomiędzy 0 i 40 cm. Aby zbadać, jak dokładna jest ta metoda, wykorzystano zmodyfikowany model górnego odcinka przewodu pokarmowego człowieka z wykorzystaniem przełyku, żołądka i jelit świni [9]. Ewaluacja przedstawionej metody pomiaru wykazała jej powtarzalność i dokładność (średnie odchylenie ok. 10%). Stworzony model górnego odcinka przewodu pokarmowego wraz z jelitem cienkim służyć może do przeprowadzania szkoleń w zakresie badania jelita cienkiego enteroskopem dwubalonowym.
Skuteczność enteroskopii dwubalonowej
W materiale przedstawionym przez Yamamoto w 2004 r. [10] badanie całego jelita cienkiego, przy uwzględnieniu badań zarówno od żołądka, jak i jelita grubego, możliwe było u 86% badanych. Średni czas badania z obu dostępów to 123 min. Przeciętny czas badania z pierwszego dostępu to 73 min, a z drugiego 47 min. W podstawowym celu diagnostycznym enteroskopii dwubalonowej – identyfikacji źródła krwawienia krwawienia z jelita cienkiego – osiągnięto skuteczność w 76% przypadków [10]. Źródłami krwawień w materiale Yamamoto najczęściej były owrzodzenia i nadżerki, polipy i guzy oraz angiodysplazja. Inne wskazania do badania w materiale Yamamoto to zwężenia jelita cienkiego, guzy, choroby zapalne jelita cienkiego, zespół złego wchłaniania.

Terapia endoskopowa
Najczęściej wykonywanym zabiegiem w trakcie enteroskopii dwubalonowej jest tamowanie krwawień metodami iniekcyjnymi lub plazmą argonową, następnie polipektomie, usuwanie ciał obcych, rozszerzanie zwężeń jelita cienkiego, zakładanie protez rozprężalnych do zwężeń oraz mukozektomia. Rozszerzanie zwężeń balonem, a także zakładanie protez rozprężalnych, możliwe jest po wyjęciu aparatu z pozostawieniem tuby wraz z zakładanym uprzednio przez enteroskop drutem prowadzącym – kanał zabiegowy oraz długość aparatu nie są ograniczeniem dla wprowadzanych narzędzi endoskopowych [10]. Opisano resekcję błony śluzowej z powodu wczesnego raka w pętli jelita o zespoleniu metodą Roux-en-Y [11]. W zabiegu tym wykorzystano krótką, 70-cm tubę, przez którą po wycofaniu enteroskopu wprowadzono standardowy gastroskop z odpowiednim kanałem zabiegowym [11]. W analogiczny sposób, posługując się duodenoskopem można wykonać zabiegi dotyczące dróg żółciowych lub przewodów trzustkowych [11]. Opisano także wykorzystanie enteroskopu dwubalonowego do oceny przedoperacyjnej niedrożności jelita cienkiego spowodowanej polipem zapalnym [12] i śródściennym krwiakiem powstałym w trakcie leczenia antykoagulantami [13] oraz do oceny przedoperacyjnej guza stromalnego [14]. Zupełnie nowym zastosowaniem enteroskopii dwubalonowej może być ocena odrzucania przeszczepionej trzustki wraz z dwunastnicą zespoloną z jelitem cienkim – pobranie wycinków z przeszczepionej dwunastnicy może zastąpić bardziej ryzykowną biopsję trzustki (zabieg wykonano w Szpitalu MSWiA w Warszawie).
Bezpieczeństwo, powikłania
Jedynym opisanym ciężkim powikłaniem są liczne perforacje u chorego z chłoniakiem po wielu kursach chemioterapii [10]. Inne powikłanie leczone zachowawczo to mikroperforacja przebiegająca z bólami brzucha i gorączką u chorego ze zwężeniem jelita z owrzodzeniem w przebiegu choroby Crohna [10]. W dużej grupie chorych przedstawionej przez May i wsp. [15] występowały jedynie lekkie powikłania związane z sedacją.
Dyskusja
Przez wiele lat jedyną możliwą metodą wizualizacji endoskopowej jelita cienkiego była metoda enteroskopii śródoperacyjnej, jej podstawowym ograniczeniem jest dość znaczna inwazyjność. Rozwijana przez wiele lat metoda push zapewniała zarówno diagnostykę, jak i terapię jednak tylko w zakresie ok. 100 cm proksymalnego odcinka jelita. Przełomem w diagnostyce szczególnie utajonych krwawień, ale i innych chorób jelita cienkiego było zastosowanie kapsułki endoskopowej. Wprowadzenie przez Yamamoto w 2001 r. innowacyjnej metody – enteroskopii dwubalonowej – umożliwiło zarówno precyzyjną diagnostykę chorób w całym jelicie cienkim, jak i pobieranie wycinków do badania histopatologicznego, a także terapię endoskopową. Enteroskopia dwubalonowa z wykorzystaniem dostępu zarówno od żołądka, jak i jelita grubego zapewniła po odpowiednim zaznaczeniu zasięgu pierwszego badania pewność, że zostało zbadane całe jelito cienkie.
Skuteczność zbadania całego jelita cienkiego oceniana jest na 86%. Niepowodzenia badania całego jelita cienkiego związane są najczęściej ze zrostami po uprzednich laparotomiach. Średni czas konieczny do zbadania całego jelita cienkiego z wykorzystaniem dwóch dostępów wynosi 123 min, a więc średni czas badania z jednego dostępu to ok. 60 min. Oprócz możliwości terapeutycznych enteroskopia dwubalonowa zapewniła dużą skuteczność wykrycia przyczyny utajonych krwawień z jelita cienkiego – 76%, porównywalną z badaniem kapsułką endoskopową. Nowa metoda enteroskopii zapewniła dobrą ocenę zwężeń w całym jelicie cienkim – taka ocena była niemożliwa za pomocą kapsułki endoskopowej. Przestawiona metoda wydaje się być bezpieczna, opisano jedynie dwa groźne powikłania – liczne perforacje u chorego w trakcie chemioterapii oraz mikroperforację u chorego ze zwężeniem jelita w aktywnej fazie choroby Crohna. Przypadki te mogą stanowić przeciwwskazania do stosowania tej metody. Przegląd dostępnej dotychczas literatury pozwala na ustalenie kolejności wykonywania badań w przypadku chorób jelita cienkiego – we wstępnej diagnostyce należy wykorzystać metody obrazowania, np. CT enterokliza lub w przypadku chorób niepowodujących dużych zwężeń kapsułkę endoskopową. W przypadku konieczności diagnostyki z oceną histopatologiczną lub terapii endoskopowej należy wykorzystać enteroskopię dwubalonową. Zastosowanie enteroskopii dwubalonowej, jak każdej nowej metody, wymaga dalszej oceny, a także badań porównawczych. Dalszy rozwój metody enteroskopii dwubalonowej wymaga odpowiedniego szkolenia, niektóre aspekty takiego szkolenia, szczególnie ocenę długości zbadanego jelita, zawarto w pracy May, w której opisano wykorzystanie modelu Erlangen z jelitem zwierzęcym.
Wnioski
Metoda enteroskopii dwubalonowej jest bezpieczną, dość łatwą do przeprowadzenia i najbardziej uniwersalną metodą, stanowiącą obecnie złoty standard diagnostyki i terapii endoskopowej chorób jelita cienkiego. Pewnym ograniczeniem metody jest dość długi czas badania, konieczność sedacji, duży zespół wykonujący badanie oraz wykorzystanie fluoroskopii, dlatego też w wybranych przypadkach wstępnym badaniem powinna być enteroskopia kapsułkowa.
Piśmiennictwo
1. Ingrosso M, Prete F, Pisani A i wsp. Laparoscopically assisted total enteroscopy: a new approach to small intestinal diseases. Gastrointest Endosc 1999; 49: 651-3. 2. Classen M, Fruhmorgen P, Koch H i wsp. Peroral enteroscopy of the small and the large intestine. Endoscopy 1972; 4: 157-62. 3. Tada M, Akasaka Y, Misaki F i wsp. Clinical evaluation of a sonde-type small intestinal fiberscope. Endoscopy 1977; 9: 33-8. 4. Hayat M, Axon AT, O’Mahony S. Diagnostic yield and effect on clinical outcomes of push enteroscopy in suspected small-bowel bleeding. Endoscopy 2000; 32: 369-72. 5. Adler DG, Knipschield M, Gostout C. A prospective comparison of capsule endoscopy and push enteroscopy in patients with GI bleeding of obscure origin. Gastrointest Endosc 2004; 59: 492-8. 6. Yamamoto H, Sekine Y, Sato Y i wsp. Total enteroscopy with a nonsurgical steerable double-balloon method. Gastrointest Endosc 2001; 53: 216-20. 7. Chong AK, Taylor A, Miller A i wsp. Capsule endoscopy vs. push enteroscopy and enteroclysis in suspected small-bowel Crohn’s disease. Gastrointest Endosc 2005; 61: 255-61. 8. Eliakim R, Fischer D, Suissa A i wsp. Wireless capsule video endoscopy is a superior diagnostic tool in comparison to barium follow-through and computerized tomography in patients with suspected Crohn’s disease. Eur J Gastroenterol Hepatol 2003; 15: 363-7. 9. May A, Nachbar L, Schneider M i wsp. Push-and-pull enteroscopy using the double-balloon technique: method of assessing depth of insertion and training of the enteroscopy technique using the Erlangen Endo-Trainer. Endoscopy 2005; 37: 66-70. 10. Yamamoto H, Kita H, Sunada K i wsp. Clinical outcomes of double-balloon endoscopy for the diagnosis and treatment of small-intestinal diseases. Clin Gastroenterol Hepatol 2004; 2: 1010-16. 11. Kuno A, Yamamoto H, Kita H i wsp. Double-balloon enteroscopy through a Roux-en-Y anastomosis for EMR of an early carcinoma in the afferent duodenal limb. Gastrointest Endosc 2004; 60: 1032-4. 12. Miyata T, Yamamoto H, Kita H i wsp. A case of inflammatory fibroid polyp causing small-bowel intussusception in which retrograde double-balloon enteroscopy was useful for the preoperative diagnosis. Endoscopy 2004; 36: 344-7. 13. Shinozaki S, Yamamoto H, Kita H i wsp. Direct observation with double-balloon enteroscopy of an intestinal intramural hematoma resulting in anticoagulant ileus. Dig Dis Sci 2004; 49:902-905. 14. Nishimura M, Yamamoto H, Kita H i wsp. Gastrointestinal stromal tumor in the jejunum: diagnosis and control of bleeding with electrocoagulation by using double-balloon enteroscopy. J Gastroenterol 2004; 39: 1001-4. 15. May A, Nachbar L, Ell C. Double-balloon enteroscopy (push-and-pull enteroscopy) of the small bowel: feasibility and diagnostic and therapeutic yield in patients with suspected small bowel disease. Gastrointest Endosc 2005; 62: 62-70.