Review paper
Endoscopic pictures in children with H. pylori infection – clinical observations

Helicobacter pylori (H. pylori) jest jedną z najbardziej rozpowszechnionych bakterii na świecie. Wyizolował ją polski uczony Walery Jaworski w 1899 r., lecz dopiero w 1983 r. Robin Warren i Barry Marshall potwierdzili jej obecność w bioptatach błony śluzowej żołądka i określili rolę H. pylori w patogenezie chorób przewodu pokarmowego [1]. Helicobacter pylori jest spiralną, mikroaerofilną (5% O2 i 10% CO2) bakterią o wymiarach 3–5 µm długości i 0,5–1 µm szerokości. Dzięki rzęskom (od 2 do 6) może się poruszać w gęstym śluzie żołądkowym. Jest dostosowana do życia w kwaśnym środowisku żołądka (optymalne pH 4–6). W niesprzyjających warunkach tworzy formy przetrwalnikowe. H. pylori wykazuje tropizm tkankowy, zasiedlając warstwę śluzu pokrywającą komórki nabłonkowe. W żołądku są dwa rodzaje komórek produkujących śluz, tj. komórki śluzowe ujścia gruczołu żołądkowego, wydzielające śluz obojętny, i komórki szyjki, które wydzielają kwaśny śluz. Helicobacter pylori przylega jedynie do pierwszego typu komórek. Jest to możliwe dzięki wielu strukturom i substancjom tej bakterii, m.in. hemaglutyninom, glikolipidom, polipeptydom i lamininie [2]. Tylko ok. 20% komórek bakteryjnych jest związanych z nabłonkiem, pozostałe swobodnie poruszają się w warstwie śluzu. Choć dla H. pylori najlepszym miejscem jest okolica komórek produkujących kwas (dno i trzon żołądka), bakterie koncentrują się w części przedodźwiernikowej żołądka i w ogniskach metaplazji żołądkowej [3]. Kolonizacja błony śluzowej żołądka następuje w trzech warstwach. Jako beztlenowiec, H. pylori lokuje się głównie pod śluzem żołądkowym, który chroni ją przed kwaśnym środowiskiem, a u osób z nasilonymi zmianami degeneracyjnymi komórek nabłonkowych wokół połączeń międzykomórkowych oraz na komórkach nabłonka [4]. Do czynników wirulencji bakterii należy wytwarzanie: • ureazy katalizującej hydrolizę mocznika do amoniaku, który przyczynia się do lizy destrukcji komórek, • fosfolipazy A i C, która przyczynia się do utraty integralności błon komórkowych oraz zmniejszenia lepkości śluzu, • proteazy i lipazy powodujących dezintegrację warstwy śluzowej, • katalazy i dysmutazy ponadtlenkowej, które chronią bakterię przed skutkami fagocytozy, uszkadzając granulocyty, • hemolizyny zapobiegającej fagocytozie bakterii, • białek szoku termicznego, które mogą wzbudzać reakcję autoimmunologiczną, • czynnika aktywującego płytki krwi narażającego nabłonek na niedokrwienie, • toksyny wakuolizującej VacA oraz produkty genu cagA i wyspy patogenności [3].

Z powodu tych właściwości H. pylori jest odpowiedzialna za wiele zmian indukowanych w błonie śluzowej żołądka. Powoduje zanik mikrokosmków, utratę śluzu, obrzęk komórek, utratę połączeń międzykomórkowych, degenerację organelli komórkowych, zanik gruczołów i metaplazję jelitową oraz naciek komórek zapalnych [5]. Zakażenie H. pylori inicjuje w błonie śluzowej żołądka przewlekłe zmiany zapalne i w konsekwencji, czasami, owrzodzenie trawienne. Długotrwała kolonizacja predysponuje do rozwoju raka żołądka lub chłoniaka z tkanki limfoidalnej błony śluzowej. Według Tytgata, można wyróżnić następujące etapy zapalenia błony śluzowej żołądka przy współistniejącym zakażeniu H. pylori (ryc. 1.). To, czy u zakażonych wystąpią objawy chorobowe, w dużym stopniu zależy od genotypu zarówno gospodarza, jak i patogenu. Zmienna patogenność bakterii decyduje o przebiegu klinicznym i nawrotowości zakażenia. Wprowadzenie metody PCR umożliwiło identyfikację różnych szczepów H. pylori [6]. Kliniczne izolaty Helicobacter pylori są podzielone na dwie grupy: typ I fenotypowo jest to cagA+ i VacA+ wykazujący aktywność wakuolizującą i silne działanie cytotoksyczne, typ II nie ma w genomie cagA i nie wykazuje aktywności wakuolizującej, choć zawiera sekwencje homologiczne VacA. Najprawdopodobniej zakażenie szczepem typu I doprowadza do wrzodu trawiennego lub atroficznego stanu zapalnego, szczepy mające allel s1 charakteryzują się silną aktywnością cytotoksyczną, natomiast szczepy z allelem s2 wytwarzają jedynie znikomą ilość toksyny VacA (lub nie produkują jej wcale). Szczepy o genotypie s1m1 są bardziej wirulentne niż szczepy s1m², wywołując cięższe postacie zakażeń. Typ II izolowany jest u pacjentów z łagodniejszym przebiegiem choroby [3].

Badanie endoskopowe górnego odcinka przewodu pokarmowego z pobraniem wycinka błony śluzowej żołądka należy do podstawowych w diagnostyce zakażenia H. pylori. Zgodnie z ustaleniami Światowego Kongresu w Sydney, ocenia się zmiany makroskopowe błony śluzowej, a pobrane wycinki podlegają ocenie histopatologicznej. Bardzo ważne jest określenie stopnia zapalenia i jego aktywności, stopnia zakażenia H. pylori, obecności i nasilenia zmian zanikowych błony śluzowej i metaplazji jelitowej (ryc. 2.) [7]. Wszystkie te elementy oceny histopatologicznej mają wpływ na obraz endoskopowy błony śluzowej żołądka. Najbardziej reprezentatywnym miejscem pobrania wycinka jest część przedodźwiernikowa żołądka, gdzie jest największe zagęszczenie tych bakterii. We wcześniejszych badaniach własnych u wszystkich dzieci z zakażeniem Helicobacter pylori (n=42) stwierdzono zapalenie błony śluzowej części przedodźwiernikowej, a tylko u 17% zajęta była również błona śluzowa trzonu żołądka. W 62% przypadków zdiagnozowano w tej grupie guzkowe przewlekłe zapalenie błony śluzowej; nie było zaś takich zmian w grupie bez zakażenia H. pylori. U 89% analizowanych stwierdzono rumieniowo-wysiękową postać zapalenia [8]. Granulowanie błony śluzowej żołądka u zakażonych dzieci wykazali Czkwianianc i wsp. Według nich obraz ten jest charakterystyczny właśnie dla dzieci, podobnej zmiany nie stwierdza się u dorosłych [9, 10]. Podobne wyniki uzyskali Bąk-Romaniszyn i wsp., stwierdzając granulowanie błony śluzowej części przedodźwiernikowej w 53,3% (n=60) przypadków zakażeń Helicobacter pylori oraz w trzonie w 13,3% [11]. W ocenie aktywności procesu zapalnego w niektórych badaniach u niemal połowy zakażonych dzieci dominuje przewlekłe aktywne zapalenie, stopień nasilenia określany jest najczęściej jako niewielki bądź umiarkowany i koreluje z nim stopień kolonizacji H. pylori. Stosunkowo często opisywany jest też ogniskowy zanik gruczołów żołądkowych, natomiast rzadko spotyka się metaplazję jelitową [10, 12].
Wycinki do badania histopatologicznego należy pobrać także z trzonu i ze wszelkich podejrzanych zmian stwierdzanych podczas badania endoskopowego [13]. Szybki test ureazowy wstępnie identyfikuje lub wyklucza zakażenie, lecz obecność bakterii należy potwierdzić jeszcze jedną dostępną metodą (badanie histopatologiczne, nieinwazyjny test oddechowy). Zmiany makroskopowe błony śluzowej żołądka i dwunastnicy stwierdzane przy zakażeniu H. pylori są ściśle związane z oddziaływaniem tej bakterii na wydzielanie żołądkowe. Zmiany w produkcji kwasu żołądkowego są w dużym stopniu związane z lokalizacją zakażenia i jego wpływem na aktywność komórek okładzinowych. Komórki okładzinowe charakteryzują się obecnością bardzo licznych mitochondriów oraz układu tubularno-pęcherzykowego z pompą protonową. Jest to H+, K+ ATP-aza, odpowiedzialna za aktywny transport jonów H+ do światła kanalików i jonów K+ w stronę przeciwną. Komórki okładzinowe są pobudzane przez histaminę (przez receptor histaminowy H2), przez gastrynę (poprzez receptor CCKb) oraz acetylocholinę (przez receptor muskarynowy M) (ryc. 3.) [14]. Zakażenie H. pylori dotyczące okolicy przedodźwiernikowej powoduje zaburzenie osi gastryna – somatostatyna i indukuje hipergastrynemię, prowadząc do wzrostu kwaśności i objętości kwasu żołądkowego (gruczoły właściwe żołądka znajdują się głównie w trzonie i dnie żołądka) [15–17]. Taka lokalizacja zakażenia, zgodnie z hipotezą Tytgata, sprzyja wystąpieniu owrzodzenia dwunastnicy, w którym obserwuje się prawidłową lub podwyższoną produkcję kwasu żołądkowego i przyspieszenie opróżniania żołądkowego. Zaburzenie opróżniania żołądkowego spowodowane zakażeniem może także mieć wpływ na metaplazję żołądkową w dwunastnicy, a co za tym idzie, na zniesienie mechanizmu autoregulacji dwunastniczej, a poprzez hipergastrynemię może doprowadzić do wzrostu produkcji ilości kwasu żołądkowego [14, 18, 19]. Maciorkowska i wsp. stwierdzili u 83,5% zakażonych dzieci (n=150) zapalnie zmienioną błonę śluzową dwunastnicy [20]. Celem pracy jest przedstawienie różnych obrazów endoskopowych u dzieci i młodzieży z zakażeniem Helicobacter pylori. Najczęstszą postacią choroby wrzodowej dwunastnicy są nadżerki i małe owrzodzenia w opuszce (ryc. 4.) [21]. Inna manifestacja endoskopowa to wieloogniskowe plamiste owrzodzenie (nisza wrzodowa typu „salami”) (ryc. 5.). Owrzodzenie w opuszce dwunastnicy może być mniej lub bardziej rozległe, a także wykazywać cechy przebytego krwawienia (ryc. 6.). Często spotykanym obrazem są „całujące się” wrzody w opuszce dwunastnicy (na przeciwległych ścianach) (ryc. 7.). Podczas gojenia wrzodów dwunastnicy regeneracja nabłonka następuje od obwodu i nisza staje się coraz mniejsza i płytsza (ryc. 8.). Po wygojeniu mogą się utrzymywać sterczące fałdy i blizna (ryc. 9.). Opóźnienie gojenia może łączyć się z bliznowatym zniekształceniem, co zwykle sugeruje istnienie nawrotowej choroby wrzodowej dwunastnicy. Taki obraz obserwowaliśmy u pacjentki z nawrotową chorobą wrzodową dwunastnicy po nieskutecznym, trzykrotnym leczeniu eradykacyjnym (ryc. 10., 11., 12.). W wyniku wielokrotnych uszkodzeń wrzodowych śluzówki, w tym samym miejscu może dochodzić do zniekształcenia opuszki. Do powikłań choroby wrzodowej należy nie tylko krwawienie, ale również niedrożność, najczęściej odźwiernika lub dwunastnicy. Do niedrożności w obrębie dwunastnicy może dojść w wyniku owrzodzenia z towarzyszącym dużym obrzękiem błony śluzowej (ryc. 13.).
Uszkodzenie komórek okładzinowych powoduje, że przy zakażeniu zlokalizowanym w części trzonowej żołądka występuje hipergastrynemia, ale produkcja kwasu żołądkowego jest obniżona. Patomechanizm choroby wrzodowej żołądka jest związany w tej sytuacji z bezpośrednim, uszkadzającym działaniem komórki bakteryjnej. W przewlekłym aktywnym zapaleniu podwyższonym stężeniom gastryny towarzyszy jeszcze prawidłowa lub nieznacznie podwyższona produkcja kwasu żołądkowego [14]. Owrzodzenia żołądka zlokalizowane są z reguły w części antralnej, zwykle w okolicy kąta (ryc. 14., 15., 16., 17.). Wrzody żołądka rzadko bywają przyczyną niedrożności, często natomiast są przyczyną krwawienia. Zakażenie H. pylori zawsze indukuje stan zapalny błony śluzowej żołądka. Histopatologicznie jest to początkowo zapalenie ostre, po dwóch tygodniach przechodzi w przewlekłe aktywne. U dzieci rzadziej obserwuje się aktywną postać zapalenia, w obrazie endoskopowym mniej zaznaczona jest komponenta zapalna [22]. Czkwianianc wyróżnia kilka postaci przewlekłego zapalenia w ocenie endoskopowej: wysiękowo-rumieniową, granulowaną (głównie w wieku rozwojowym), obrzękowo-przerostową, płaskonadżerkową, wypukłonadżerkową, krwotoczną, zanikową oraz refluksową, związaną z refluksem żółciowym (ryc. 18., 19.) [13]. W analizowanym materiale własnym często spotykaną postacią zapalenia błony śluzowej żołądka była postać rumieniowa, ale diagnozowano też zapalenie błony śluzowej żołądka współistniejące z refluksem żółciowym. Obraz błony śluzowej żołądka u dzieci z zakażeniem H. pylori jest dość charakterystyczny. Zwykle występuje brukowanie, obrzęk, czasami obecność wybroczyn. Określane to bywa jako nodular lub follicular gastritis (ryc. 20.) [1, 11, 13, 14, 20, 23–26]. W naszym materiale follicular gastritis najczęściej obserwowaliśmy w części przedodźwiernikowej żołądka. W obrazie histopatologicznym widać proliferację grudek chłonnych i naciek zapalny złożony przede wszystkim z komórek jednojądrzastych. Mitchel i wsp. uważają, że follicular gastritis jest odpowiedzią niedojrzałego układu immunologicznego na pierwszy kontakt z antygenem i występuje częściej we wczesnej fazie zakażenia [22]. Glassman podaje, że u dzieci częściej stwierdza się rozlany charakter zmian zapalnych obejmujących cały żołądek (ryc. 21., 22.) [27]. U dorosłych natomiast przeważają zmiany zanikowe, metaplazja jelitowa i dysplazja [22, 23, 28]. Tego typu zmian nie obserwowaliśmy u dzieci. Analizując obraz endoskopowy błony śluzowej żołądka u dzieci z zakażeniem Helicobater pylori, można stwierdzić mniejsze nasilenie gastritis nodularis u starszych dzieci i młodzieży (ryc. 23.). Może być to związane z dłuższym czasem infekcji oraz wyczerpaniem miejscowych immunologicznych reakcji obronnych gospodarza. Wówczas częściej stwierdza się zmiany zanikowe błony śluzowej [29].
Według Maaroos i wsp., u dzieci częściej niż u dorosłych obraz endoskopowy błony śluzowej części przedodźwiernikowej jest prawidłowy mimo istniejącego zakażenia [30]. W badaniach Maciorkowskiej i wsp. u 26% zakażonych dzieci obraz makroskopowy błony śluzowej żołądka i dwunastnicy był prawidłowy, a „granulowanie” w antrum stwierdzono u 46% badanych, u których występowały zmiany makroskopowe błony śluzowej [20]. Należy pamiętać, że zakażenie Helicobacter pylori może indukować chłoniaka z tkanki limfoidalnej błony śluzowej typu MALT (ryc. 24.). Opisywano częściowe, a nawet całkowite ustąpienia tych chłoniaków po wyleczeniu zakażenia. Chłopiec diagnozowany w naszej klinice, poza leczeniem eradykacyjnym, które spowodowało częściową remisję zmiany w żołądku, leczony był chemicznie według protokołu CHOP 21 (Cyclofosfamid, Doxorubicyna, Vincrystyna-Onkovin, Prednizolon). Po 6 cyklach uzyskano remisję. Iwańczak i wsp. stwierdzili, że zakażenie Helicobacter pylori u dzieci charakteryzuje się granulowaniem błony śluzowej części przedodźwiernikowej żołądka u 40–90% pacjentów, częściej niż u dorosłych stan zapalny obejmuje również trzon żołądka. Rzadko występują zaś zmiany zanikowe, metaplazja i dysplazja. Wykazali również wyraźny związek między zakażeniem a chorobą wrzodową dwunastnicy, choć nie występuje ona u dzieci często, u mniej niż 6% badanych błona śluzowa jest prawidłowa [25]. Z powyższych rozważań wynika, że nie ma jednoznacznego patognomicznego obrazu endoskopowego błony śluzowej żołądka u zakażonych H. pylori dzieci i młodzieży.


Piśmiennictwo
1. Iwańczak B, Iwańczak F. Zakażenie Helicobacter pylori. W: Gastroenterologia dziecięca. Red. Iwańczak F. Borgis, Warszawa 2003; 67-74. 2. Czerwionka-Szaflarska M, Zielińska H, Parzęcka M. Zakażenie Helicobacter pylori – co wiemy i co wiedzieć powinniśmy. Klin Pediat 2004; 12: 520-3. 3. Jaguszyn-Krynicka EK, Gajkowska A, Godlewska R. Czynniki wirulencji Helicobacter pylori. Mikrobiol Med 1999; 3: 3-13. 4. Korzon M, Sikorska-Wiśniewska K. Zakażenie Helicobacter pylori u dzieci i młodzieży. Postępy Nauk Med 1998; 11: 58-62. 5. Hessey SJ, Spencer J, Wyatt JI i wsp. Bacterial adhesion and disease activity in Helicobacter associated chronic gastritis. Gut 1990; 31: 134-8. 6. Korzon M, Szarszewski A, Banach P i wsp. Zakażenie Helicobacter pylori aktualny stan wiedzy. Prz Pedi 1999; 29: 279-83. 7. Nixon MF, Genta RM, Yardley JH i wsp. Classification and grading of gastritis. The updated Sydney System. Am J Pathol 1996; 20: 1161-81. 8. Krenska-Wiącek A, Czerwionka-Szaflarska M, Bała G i wsp. Analiza porównawcza obrazu klinicznego, endoskopowego i histologicznego u dzieci z przewlekłym zapaleniem błony śluzowej żołądka i dwunastnicy ze współistniejącym zakażeniem oraz bez zakażenia Helicobacter pylori. Pediat Pol 2001; 76: 675-82. 9. Czkwianianc E, Bąk-Romaniszyn L, Kałużyński A i wsp. Obraz endoskopowy u dzieci z przewlekłym zapaleniem błony śluzowej żołądka i zakażeniem Helicobacter pylori. Przegl Ped 1993; 13, S3: 219-28. 10. Czkwianianc E. Odrębności obrazu klinicznego, endoskopowego i histopatologicznego w zakażeniu Helicobacter pylori dzieci i dorosłych. Przegl Ped 1993; 23, S3: 229-36. 11. Bąk-Romaniszyn L, Płaneta-Małecka I, Czkwianianc E i wsp. Błona śluzowa żołądka i dwunastnicy u dzieci z chorobą wrzodową – 5-letnie obserwacje. Przegl Ped. 1999; 29 S1: 58-61. 12. Bała G, Szafarska-Szczepanik A, Mierzwa G i wsp. Gastric and duodenal ulcer diseases and infections with Helicobacter pylori in the light of our own observations. Med Sci Monit 1997; 3: 904-8. 13. Czkwianianc E. Choroba wrzodowa i zapalenie błony śluzowej żołądka u dzieci: próba ujednolicenia algorytmu postępowania ze szczególnym uwzględnieniem roli endoskopii. Terapia 1998; 19-22. 14. Konturek SJ. Żołądek i dwunastnica. W: Gastroenterologia i hepatologia kliniczna. PZWL, Warszawa 2001; 138-56. 15. Bukowska L, Korzonek M, Szmatłoch E. Choroba refluksowa przełyku problemy diagnostyki i terapii. Przegl Lek 2002; 59: 99-103. 16. Dzieniszewski J, Jarosz M. Choroba refluksowa żołądkowo-przełykowa a zakażenie Helicobacter pylori. Gastroenterol Pol 2000; 7: 119-22. 17. Mierzwa G, Czerwionka-Szaflarska M, Bała G i wsp. Choroba refluksowa u dzieci z zapaleniem błony śluzowej żołądka i (lub) dwunastnicy ze współistniejącym (lub bez) zakażeniem Helicobacter pylori. Ped Współcz 2003; 5: 17-20. 18. Konturek PC, Konturek SJ. Role of Helicobacter pylori infection in gastro-duodenal secretion and in pathogenesis of peptic ulcer and gastritis. J Physiol Pharmacol 1994; 45: 333-50. 19. Malfertheiner P, Miehlke S. Helicobacter pylori infection in ulcer pathogenesis. Digestion 1997; 58 S1: 17-20. 20. Maciorkowska E, Karczmarski M, Konnej-Muszyńska K i wsp. Obraz kliniczny i zmiany morfologiczne błony śluzowej górnego odcinka przewodu pokarmowego u dzieci zakażonych Helicobacter pylori. Pol Merk Lek 2004; 17: 311-15. 21. Silverstein FE, Tytgat GN. Endoskopia przewodu pokarmowego. Atlas, Medycyna Praktyczna, Kraków 1998. 22. Mitchell HM, Bohane TD, Tobias V i wsp. Helicobacter infection in children: potential clues to pathogenesis. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1993; 16: 120-5. 23. Czerwionka-Szaflarska M. Zakażenie Helicobacter pylori. Wybrane problemy kliniczne w populacji dziecięco- młodzieżowej. Klin Pediat 1999: 7; 203-6. 24. Czerwionka-Szaflarska M, Mierzwa G, Bała G. Helicobacter pylori – czynnik etiopatogenetyczny schorzeń żołądka i dwunastnicy u dzieci. Pediat Pol 1995; 70: 563-8. 25. Iwańczak F, Iwańczak B. Odrębności kliniczne, endoskopowe i histopatologiczne zakażenia Helicobacter pylori u dzieci i dorosłych. Pediat Pol 1998; 73: 317-22. 26. Łukasik M, Rusek-Zychma M, Stojewska M i wsp. Obraz endoskopowy błony śluzowej górnego odcinka przewodu pokarmowego stwierdzany u dzieci z przewlekłymi bólami brzucha ze współistniejącym zakażeniem Helicobacter pylori. Przegl Ped 2002; 32: 39-42. 27. Glassman MS. Helicobacter pylori infection in children. A clinical overview. Clin Pediatr 1992; 31: 481-7. 28. Hardikar W, Feekery C, Smith AI i wsp. Helicobacter pylori and recurrent abdominal pain in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1996; 22: 148-52. 29. Wyatt JI. Histopathology of gastroduodenal inflammation: the impact of Helicobacter pylori. Histopathology 1995; 26: 1-15. 30. Maaroos HI, Keevallik R, Kolk H i wsp. Long-term endoscopic follow-up of peptic ulcer (PU): clinical course, endoscopic finding, state of antral and corpus mucosa and C13 breath test after H. pylori eradication. Gut 2001; 17: A63.