Review paper
Intermediate coronary artery stenosis – when is intervention indicated and when should it be deferred? Value of intravascular ultrasound in clinical decision making in the performance of coronary interventions

Wstęp
Duża częstość choroby niedokrwiennej serca w populacji europejskiej, rosnąca dostępność diagnostyki inwazyjnej oraz aktualne standardy leczenia choroby wieńcowej sprawiają, że z roku na rok rośnie liczba chorych, u których wykonywana jest koronarografia. U znacznego odsetka tych pacjentów stwierdzane są zmiany graniczne w jednej lub kilku tętnicach wieńcowych. Definicje granicznego angiograficznie zwężenia różnią się i obejmują dość szerokie spektrum zmian: 30–75%. Najczęściej problem z oceną hemodynamicznej istotności zwężenia dotyczy zmian powodujących 40–70% redukcję wymiaru poprzecznego światła naczynia w ocenie angiograficznej. W materiale naszego ośrodka z lat 2002–2005, obejmującym 13 439 koronarografii, zmiany graniczne (definiowane jako zwężenie 40–70% w ocenie angiograficznej) stwierdzono w 8395 tętnicach u 5540 pacjentów. Zatem problem leczenia zmian granicznych dotyczy ponad 40% chorych i jest większy, niż mogłoby się wydawać. Decyzja o rewaskularyzacji w tej grupie chorych jest trudna i zależy od wielu czynników: przebiegu klinicznego choroby, wyników badań nieinwazyjnych (w szczególności testów obciążeniowych), średnicy naczynia, lokalizacji i morfologii zwężenia oraz, co trzeba podkreślić, od subiektywnej oceny lekarza. W ostatnich latach podejmowane są liczne próby obiektywizacji wskazań do rewaskularyzacji u chorych z granicznymi zwężeniami. Ponieważ angiograficzna ocena nie zawsze jest rozstrzygająca, dąży się do ustalenia granicznych parametrów ultrasonograficznych, pomiaru cząstkowej rezerwy przepływu wieńcowego (fractional flow reserve – FFR) i rezerwy przepływu wieńcowego (coronary flow reserve – CFR), których przekroczenie wiąże się z gorszym rokowaniem u pacjentów niepoddanych rewaskularyzacji. W przypadku pacjentów, u których mamy do czynienia z chorobą jednej tętnicy wieńcowej i granicznym zwężeniem, decyzja co do rewaskularyzacji jest łatwiejsza. Wykazanie niedokrwienia w testach obciążeniowych, takich jak elektrokardiograficzna próba wysiłkowa, echokardiografia obciążeniowa z dobutaminą czy scyntygrafia wysiłkowa serca, może być wystarczające, aby zakwalifikować chorego do leczenia zabiegowego. Niestety w większości przypadków zmiany graniczne są liczniejsze lub współistnieją z istotnymi angiograficznie zwężeniami. Wówczas decyzja o podjęciu i sposobie rewaskularyzacji jest złożona i niejednokrotnie wymaga dodatkowych wysoko specjalistycznych badań. Za złoty standard w ocenie zmian granicznych uważany jest pomiar FFR umożliwiający ocenę czynnościową zwężenia [1]. Wykazano, że wartości FFR <0,75 świadczą o istotnym ograniczeniu przepływu wieńcowego powodowanym zwężeniem i stanowią wskazanie do rewaskularyzacji. Wiele prac wskazuje, że zaniechanie interwencji wieńcowej u chorych, u których FFR przekracza wartość 0,75, nie wiąże się z gorszym rokowaniem i jest bezpieczne [2–8]. Wartości odcięcia FFR są takie same dla zmian granicznych w tętnicach natywnych i granicznej restenozy w stencie [9, 10]. Stwierdzono jednak, że przy takim samym stopniu zwężenia w angiografii zmiany graniczne w stentach częściej są hemodynamicznie istotne w ocenie FFR niż zmiany w tętnicach natywnych [9]. Podobne znaczenie jak FFR ma CFR [7, 11]. Istnieją dowody na to, że odstąpienie od interwencji, w przypadku gdy CFR ≥2,0, jest bezpieczne i nie wiąże się z gorszym rokowaniem, może jednak prowadzić do większej częstości występowania objawów dławicy, a więc do gorszego komfortu życia [12]. Zgodność wyników FFR i CFR w ocenie istotności hemodynamicznej zwężenia nie jest całkowita, w badaniu bezpośrednio porównującym obie metody wynosiła 73% [13]. Czynnikiem determinującym wzajemne relacje pomiędzy FFR i CFR jest, zdaniem autorów cytowanej pracy, opór mikrokrążenia. Dostępność pomiaru FFR jest ograniczona. W 2005 roku wykonano w Polsce zaledwie 90 badań FFR w 13 spośród 81 pracowni hemodynamiki. W tym samym roku wykonano 924 badania za pomocą ultrasonografii wewnątrznaczyniowej (intravascular ultrasound – IVUS) w 25 pracowniach [14]*. Z tych danych wynika, że zdecydowana większość decyzji o rewaskularyzacji jest podejmowana wyłącznie na podstawie koronarografii i danych klinicznych. Względnie często ocena angiograficzna jest uzupełniana badaniem IVUS. Nasza praca jest próbą podsumowania aktualnej wiedzy na temat przydatności IVUS do oceny granicznych zwężeń i kwalifikacji pacjentów z granicznymi zwężeniami do rewaskularyzacji.
Czy nie wystarczy ocena koronarografii przez doświadczonego operatora lub przy użyciu angiografii ilościowej?
Historyczne badania pokazują, że ocena angiograficzna może być zawodna w przypadku zmian granicznych i zmian w pniu lewej tętnicy wieńcowej [15–18], a powtarzalność wyników oceny angiograficznej jest niska [19, 20]. Wynika to przede wszystkim z ograniczeń tego badania, które pozwala uwidocznić dwuwymiarowy rzut światła tętnicy, ale nie pozwala ocenić dystrybucji ani rzeczywistej wielkości blaszki miażdżycowej [21–23]. Zawodność oceny angiograficznej jest najwyższa w przypadku krętych tętnic i nakładania się obrazu naczyń, w przypadku zwężeń ekscentrycznych i położonych w rozwidleniach, a także w zmianach ostialnych i w tętnicach z rozsianą miażdżycą nieposiadających segmentów referencyjnych [24]. Istotną przyczyną błędów w ocenie angiograficznej stopnia zwężenia i ekscentryczności zmiany jest miażdżycowy remodeling tętnic [25]. W erze standardów leczenia opracowanych na podstawie wyników badań spełniających wymogi medycyny opartej na faktach (evidence based medicine – EBM) podjęto próby weryfikacji wiarygodności oceny wzrokowej zmian miażdżycowych w tętnicach wieńcowych, dokonywanej przez doświadczonych operatorów. Okazało się, że pozytywna wartość predykcyjna oceny wzrokowej zmian granicznych przeprowadzonej przez doświadczonego operatora wynosi 63%, negatywna – 76%, natomiast zgodność oceny z wynikiem pomiaru FFR – 69,2% [26]. W innych badaniach wykazano, że ocena wizualna granicznych zmian (40–70% w cyfrowej angiografii ilościowej) miała stosunkowo wysoką czułość względem FFR (80%), natomiast bardzo niską specyficzność i pozytywną wartość predykcyjną (odpowiednio 47% i 25%) [27]. Interesująca jest tendencja do zawyżania stopnia zwężenia w przypadku oceny zmian granicznych przez operatorów kwalifikujących chorych do zabiegów angioplastyki ad hoc. Badania niemieckich lekarzy pokazały, że spośród ocenianych wzrokowo 339 zmian, 251 uznano za istotne (w tym badaniu za istotne uznawano zmiany ł60%), podczas gdy weryfikacja za pomocą angiografii ilościowej potwierdziła zwężenia tego stopnia jedynie w 184 naczyniach [28]. Inne badania wykazały, że lekarze oceniający wzrokowo angiogramy mają tendencję do zawyżania stopnia zwężenia przed PTCA i jednocześnie zaniżania stopnia rezydualnej stenozy po PTCA w porównaniu z wynikami uzyskanymi za pomocą cyfrowej angiografii ilościowej (quantitative coronary angiography – QCA) [29, 30]. Wprowadzając do powszechnego użytku w początkach lat 90. XX wieku angiografię ilościową, osiągnięto obiektywizację i pewien sposób standaryzacji oceny angiograficznej. Jednakże na wyniki pomiarów za pomocą QCA nadal rzutują ograniczenia angiografii, dlatego obarczona jest ona znaczącym błędem w ocenie stopnia, ekscentryczności oraz długości zwężenia. Zawodzi także w ocenie rzeczywistych wymiarów i stopnia zwężenia małych tętnic wieńcowych o średnicy ≤2,75 mm [31]. Istotnym czynnikiem wpływającym na ograniczenie wiarygodności oceny angiograficznej jest uogólnione zajęcie tętnicy przez miażdżycę. Nawet w segmentach, które angiograficznie wydają się niezmienione i są przyjmowane jako referencyjne, w IVUS w większości przypadków (62–93,2%) stwierdza się zmiany miażdżycowe o różnym nasileniu [22, 32]. Około 1/3 z tych zmian może zajmować powyżej 40% pola powierzchni przekroju poprzecznego tętnicy [22]. Korelacja pomiędzy wynikami pomiarów za pomocą angiografii ilościowej i pomiarami czynnościowymi w ocenie zmian granicznych jest niska zarówno w tętnicach natywnych, jak i w ocenie restenozy w stencie [10, 33]. Nie udaje się wyznaczyć granicznej wartości ocenianego angiograficznie stopnia zwężenia, która byłaby czuła i jednocześnie specyficzna w przewidywaniu czynnościowego znaczenia stenozy. Przyjęcie granicy 50%, jako istotnego zwężenia, cechuje duża czułość przy niskiej specyficzności (odpowiednio 96% i 52%), natomiast przyjęcie granicy 75% powoduje znaczny spadek czułości przy wysokiej specyficzności (odpowiednio 49% i 90%) [34]. Wobec tego wydaje się, że możemy bezpiecznie zrezygnować z rewaskularyzacji w przypadku zmian <50% i kwalifikować do rewaskularyzacji zmiany >75% w ocenie angiograficznej. Ocena angiograficzna nie rozstrzyga jednak o czynnościowym znaczeniu zmian z zakresu 50–75%. Podsumowując, można stwierdzić, że ocena wzrokowa, a także angiografia ilościowa w przypadku zmian granicznych są zawodne i często nie rozstrzygają wiarygodnie o wskazaniach do rewaskularyzacji.
IVUS w ocenie zmian granicznych
W przeciwieństwie do angiografii badanie ultrasonograficzne umożliwia ocenę poszczególnych warstw ściany tętnicy oraz dystrybucji blaszki miażdżycowej [21–23]. Zbieżność oceny ultrasonograficznej i histologicznej jest wysoka, w przeciwieństwie do oceny angiograficznej [16, 17, 35, 36]. Badanie ultrasonograficzne cechuje wysoka powtarzalność uzyskiwanych wyników, zarówno pomiędzy różnymi badaczami, jak i pomiędzy dwoma seriami pomiarów wykonywanych przez tego samego badacza [37, 38]. Wskazania do diagnostycznej IVUS obejmują zmiany trudne do oceny angiograficznej: w rozwidleniach tętnic, w pniu LTW, ostialne, asymetryczne, rozsiane oraz zmiany graniczne w ocenie angiograficznej. Badanie ultrasonograficzne pozwala także na uwzględnienie remodelingu tętnicy w ocenie stopnia zwężenia oraz wpływa na wybór segmentów referencyjnych [25, 39]. Wartość IVUS w diagnostyce zwężeń, których ocena angiograficzna budziła wątpliwości, podkreśla fakt zmiany decyzji terapeutycznej po wykonaniu ultrasonografii u większości chorych [40, 41]. Pomimo dużej popularności IVUS liczba prac poświęconych wyznaczeniu granicznych parametrów istotnego czynnościowo lub klinicznie zwężenia tą metodą nie jest zbyt duża. W publikacjach dominują 3 sposoby wyznaczania granicznych parametrów ultrasonograficznych dla istotnych zwężeń. Pierwszy opiera się na porównaniu wyników badania IVUS z wynikami nieinwazyjnych badań ukierunkowanych na wykazanie niedokrwienia mięśnia serca. Drugi sposób polega na zestawieniu wyników badania IVUS z inwazyjną oceną czynnościową za pomocą FFR lub CFR. Istotą trzeciego sposobu jest długoterminowa obserwacja kliniczna i wyznaczenie takich ultrasonograficznych parametrów zwężenia, przy których wykonanie angioplastyki nie poprawia rokowania. To ostatnie podejście wydaje się najbardziej uzasadnione, ponieważ celem terapii nie jest uzyskanie prawidłowych wyników testów czynnościowych, ale poprawa rokowania lub komfortu życia. O wartości oceny ultrasonograficznej decyduje jednak zbieżność wyników uzyskanych trzema wspomnianymi sposobami. W badaniach Nishioki i wsp. wyniki oceny za pomocą IVUS porównywano z wynikami SPECT z użyciem Tl-201. Wykazano, że czułość i specyficzność najistotniejszego pola powierzchni światła w miejscu zmiany (minimal lumen area – MLA) £4 mm² w przewidywaniu wystąpienia niedokrwienia w badaniu scyntygraficznym wynosi odpowiednio 88% i 90% [34]. Innymi użytecznymi parametrami w przewidywaniu czynnościowej istotności zwężenia okazały się: względny stopień zwężenia w stosunku do średniego pola powierzchni przekroju poprzecznego światła w odcinku referencyjnym, wynoszący >59% (area stenosis – AS), oraz względny stopień zwężenia w stosunku do pola powierzchni naczynia w miejscu zmiany, wynoszący >73% (cross-sectional narrowing – CSN) [34]. Badania innych autorów pokazały, że nie tylko MLA, ale także długość zmiany ma istotne znaczenie dla fizjologicznej istotności zwężenia. W pracy Takayamy i wsp. stosunek MLA do długości zmiany korelował istotnie z gradientem ciśnienia powodowanym przez zwężenie (r=0,88; p <0,001) i FFR (r=0,90; p <0,001). Jednocześnie był to jedyny niezależny parametr korelujący z pomiarem FFR w analizie wieloczynnikowej [42]. Wpływ długości zmiany granicznej na powodowane przez nią zaburzenia hemodynamiczne udokumentowano także dla pomiarów wykonywanych za pomocą angiografii ilościowej [43]. Wykazano również zgodność pomiarów MLA, najmniejszego wymiaru światła (minimal lumen diameter – MLD) oraz stopnia zwężenia ocenianego ultrasonograficznie, z występowaniem niedokrwienia w scyntygrafii z użyciem Tc-99m-MIBI i adenozyny [44]. Rodés-Cabau wraz z zespołem wykazali, że obecność odwracalnych zaburzeń perfuzji w obciążeniowym badaniu za pomocą SPECT, u chorych bez angiograficznie istotnych zwężeń w tętnicach wieńcowych, koreluje z większym polem powierzchni przekroju poprzecznego blaszki miażdżycowej stwierdzanym w IVUS [45]. Briguori i wsp. badali, jakie parametry oceny ultrasonograficznej korelują z istotnym ograniczeniem przepływu wieńcowego ocenianego za pomocą FFR. Badacze stwierdzili, że MLA <4 mm², MLD <1,8 mm oraz AS >70% korelują istotnie z wartościami FFR <0,75 [46]. Nieco inne kryteria uzyskali Takagi i wsp. W ich pracy MLA <3 mm² i AS >60% odpowiadały istotnemu ograniczeniu cząstkowej rezerwy przepływu wieńcowego [47] (tabela 1.). Istnieją mocne dowody na to, że stwierdzenie w badaniu ultrasonograficznym minimalnego pola powierzchni światła naczynia większego lub równego 4,0 mm² pozwala odstąpić od rewaskularyzacji bez zwiększenia ryzyka pacjenta. Abizaid i wsp. wykonali badanie IVUS u 756 pacjentów. Wyodrębniono 900 zwężeń – wzrokowo ocenianych w angiografii na poniżej 70%. Wyłoniono 300 pacjentów (z 357 zwężeniami), których leczono zachowawczo, kierując się głównie wartościami MLA ≥4,0 mm² oraz MLD ≥2,0 mm. W ciągu 12 miesięcy oceniano występowanie któregokolwiek ze zdarzeń: zgonu, zawału serca, rewaskularyzacji. Zaobserwowano 2 zgony z przyczyn sercowych (0,7%), 4 zawały serca (1,3%), a 18 chorych poddano w tym czasie rewaskularyzacji (6%). W grupie 248 pacjentów z MLA ≥4,0 mm² częstość zdarzeń sercowych wyniosła 4,4%, a wskaźnik rewaskularyzacji jedynie 2,8% [48]. Podobne badanie na innej grupie 173 pacjentów z 2-letnią obserwacją potwierdziło wartość MLA ≥4,0 mm² jako bezpiecznego kryterium kwalifikacji do leczenia zachowawczego pacjentów z granicznymi angiograficznie zwężeniami [49]. Analogicznie do walidacji IVUS względem FFR wykazano również, że stwierdzenie w ultrasonografii MLA ł4,0 mm² ma 92% pozytywną wartość predykcyjną w przewidywaniu wyniku pomiaru CFR ł2,0 [50]. Przykłady ilustrujące przydatność oceny ultrasonograficznej zmian granicznych przedstawiono na ryc. 1. i 2. Lokalizacja granicznego zwężenia w pniu LTW wymaga osobnego omówienia. Dodatkowa ocena ultrasonograficzna lub czynnościowa zmian angiograficznie granicznych w pniu LTW wydaje się znacznie bardziej istotna niż w przypadku pozostałych fragmentów tętnic wieńcowych. Wynika to nie tylko ze znaczenia rokowniczego zmian o tej lokalizacji, ale także z tego, że pień lewej tętnicy wieńcowej ma istotnie większą średnicę od pozostałych tętnic wieńcowych, więc graniczne wartości istotnego zwężenia są inne. Poza tym wynik badania IVUS dostarcza informacji nie tylko dotyczących wskazań do rewaskularyzacji, ale również dotyczących możliwości i ryzyka leczenia za pomocą przezskórnej angioplastyki. Rozbieżności oceny angiograficznej zmian w pniu LTW są największe, co jest spowodowane częstym brakiem segmentu referencyjnego (zmiany rozsiane obejmujące cały pień, krótki pień) oraz uwarunkowaniami anatomicznymi i zależnymi od techniki wykonywania angiografii, utrudniającymi ocenę. Wśród nich należy wymienić nakładanie się obrazów pnia i początkowych odcinków LAD i Cx, zagięcie w miejscu odejścia pnia od aorty, brak pełnego wypełnienia kontrastem początkowego odcinka pnia, zafałszowanie wymiarów pnia poprzez efekt wąskiego strumienia kontrastu. Dlatego właśnie podczas wielokrotnych ocen zwężenia w pniu LTW obserwuje się znaczącą zmienność wyników badań prowadzonych przez różnych badaczy i pomiarów powtarzanych przez tego samego badacza [18–20, 51–55]. Ponadto bardzo często w przypadkach angiograficznie niezmienionego pnia LTW, według Hermillera i wsp. nawet do 89%, w badaniu ultrasonograficznym stwierdza się zmiany miażdżycowe [56–58]. Stwierdzenie zmian miażdżycowych w angiograficznie niezmienionym lub nieznacznie zmienionym pniu jest z kolei związane z gorszym rokowaniem w długoterminowej obserwacji [57]. Gil i wsp., analizując grupę 197 chorych, u których wykonano badanie IVUS obejmujące pień LTW, stwierdzili, że współistnienie MLA <9 mm² w pniu ze względnym AS >50% najlepiej pozwala wyodrębnić grupę chorych z istotnym zwężeniem pnia. Równocześnie autorzy tej pracy zwrócili uwagę na MLD ≤2 mm, jako parametr oceny angiograficznej sugerujący istotne zwężenie pnia LTW. W badaniu tym istnienie niedokrwienia potwierdzano jednak tylko elektrokardiograficznym testem wysiłkowym [59]. W celu ustalenia wartości MLA, które można uznać za prawidłowe, Fassa i wsp. ocenili ultrasonograficznie 121 angiograficznie niezmienionych pni LTW i przyjęli kryterium ultrasonograficzne dla istotnego zwężenia w pniu LTW na podstawie oceny rozkładu MLA, definiując najmniejszą prawidłową wartość jako średnie MLA – 2 SD. Wartość graniczna MLA dla zwężenia w pniu LTW wyniosła 7,5 mm² [60]. Następnie porównano długoterminowe wyniki leczenia angiograficznie granicznych zmian w pniu u 214 pacjentów. MLA <7,5 mm² stwierdzono u 83 chorych i 71 spośród nich poddano rewaskularyzacji. Z kolei 114 spośród 131 chorych z MLA ł7,5 mm² leczono zachowawczo. W ponad 3-letniej obserwacji nie stwierdzono istotnych różnic pomiędzy grupami w występowaniu niekorzystnych zdarzeń sercowo-naczyniowych. 12 chorych z MLA <7,5 mm² nie poddano rewaskularyzacji głównie z powodu prawidłowego wyniku FFR, braku zgody na operację lub zaawansowanego wieku i chorób towarzyszących. Rokowanie w tej grupie okazało się zdecydowanie gorsze niż w grupach wyżej omawianych. Na podstawie analizy wyników długoterminowej obserwacji chorych niepoddanych rewaskularyzacji autorzy omawianej pracy wyliczyli, że najlepsze rokowanie mają pacjenci z MLA >9,6 mm², ale we wnioskach z badania stwierdzili, że odstąpienie od rewaskularyzacji u chorych z MLA ≥7,5 mm² jest stosunkowo bezpieczne [60]. Badacze z Uniwersytetu w Louisville opublikowali niedawno ciekawą pracę, w której próbowali ustalić kryteria IVUS dla istotnego zwężenia w pniu LTW na podstawie oceny FFR [61]. Wyniki ich badań podsumowuje tabela 2. Bardzo interesująca jest polemika pomiędzy autorami dwóch omawianych prac [60, 61] na łamach J Am Coll Cardiol. W odpowiedzi na list Leesara [62] pojawia się stwierdzenie, że na podstawie do tej pory opublikowanych badań pacjenci ze zwężeniem w pniu LTW i MLA <6 mm² lub FFR <0,75 powinni być poddani rewaskularyzacji, natomiast chorzy z MLA >7,5 mm² mogą być leczeni zachowawczo [63]. Autorzy podkreślają, że prawdopodobnie nie da się ustalić jednej granicznej wartości parametrów ultrasonograficznych dla kwalifikacji wszystkich pacjentów, a decyzja o rewaskularyzacji u chorych z MLA 6,0–7,5 mm² musi być podejmowana na podstawie wnikliwej oceny klinicznej, z uwzględnieniem wyników badań nieinwazyjnych i inwazyjnych [63]. Znaczenie rokownicze oceny ultrasonograficznej granicznych zmian w pniu LTW przedstawili w swojej pracy, obejmującej 122 chorych obserwowanych przez rok, Abizaid i wsp. [64]. Prawdopodobieństwo wystąpienia incydentów sercowo-naczyniowych podczas rocznej obserwacji u pacjentów z nieistotnym angiograficznie zwężeniem w pniu LTW, w zależności od MLD ocenianego za pomocą IVUS, było najwyższe dla MLD <2,0 mm (60%); natomiast dla MLD >3,0 mm wynosiło zaledwie 3% (tabela 3.). W analizie wieloczynnikowej, oprócz MLD, tylko cukrzyca i niepełna rewaskularyzacja były niezależnymi czynnikami zwiększonego ryzyka incydentów sercowo-naczyniowych [64]. Jeszcze inny sposób wyznaczenia granicznej wartości MLA dla istotnego zwężenia pnia proponuje Mintz [65]. Opierając się na faktach, że graniczna wartość MLA dla LAD i Cx wynosi 4,0 mm² oraz że suma pól powierzchni przekrojów poprzecznych dwóch gałęzi zwykle jest 1,5 raza większa od pola powierzchni tętnicy oddającej te gałęzie, autor uznaje 6,0 mm² za graniczną wartość MLA w pniu. Drugim parametrem pozwalającym uznać zwężenie pnia za istotne jest, zdaniem autora, AS >50% [65]. Na ryc. 3. przedstawiono ocenę angiograficzną i ultrasonograficzną granicznej zmiany w pniu LTW. Na podstawie wyniku badania IVUS zakwalifikowano chorego do leczenia operacyjnego. Podsumowując, należy stwierdzić, że IVUS znacznie zawęża pole diagnostycznej niepewności w zmianach określanych jako graniczne na podstawie koronarografii. Minimalne pole powierzchni światła tętnicy poniżej 6 mm² i poniżej 4 mm², odpowiednio dla pnia LTW i pozostałych głównych tętnic wieńcowych, jest wskazaniem do rewaskularyzacji. Leczenie zachowawcze pacjentów z angiograficznie granicznym zwężeniem i MLA >7,5 mm² i 4,0 mm², odpowiednio dla pnia LTW i pozostałych głównych tętnic wieńcowych, nie wiąże się z gorszym rokowaniem niż rewaskularyzacja. Alternatywnymi parametrami oceny ultrasonograficznej, o słabiej udokumentowanym wpływie na zmniejszenie rezerwy wieńcowej i rokowanie są w przypadku pnia LTW minimalny wymiar światła <2,8–3,0 mm, a w przypadku pozostałych tętnic wieńcowych <2,0 mm. Względne pomiary CSN lub AS nie powinny być jedynym kryterium podjęcia decyzji o rewaskularyzacji z uwagi na remodeling miażdżycowy. *Podziękowania dla dr. Pawła Maciejewskiego za udostępnienie danych z Ogólnopolskiej Bazy Danych Sekcji Kardiologii Inwazyjnej PTK, dotyczących pracowni, które wykonują badania FFR i IVUS. Dane uzupełniono o badania wykonane w 2005 roku w Klinice Kardiologii i Chorób Wewnętrznych w Bydgoszczy.
Piśmiennictwo
1. Aude YW, Garza L. How to prevent unnecessary coronary interventions: identifying lesions responsible for ischemia in the cath lab. Curr Opin Cardiol 2003; 18: 394-399. 2. Bech GJ, De Bruyne B, Pijls NH i wsp. Fractional flow reserve to determine the appropriateness of angioplasty in moderate coronary stenosis: a randomized trial. Circulation 2001; 103: 2928-2934. 3. Bech GJ, De Bruyne B, Bonnier HJ i wsp. Long-term follow-up after deferral of percutaneous transluminal coronary angioplasty of intermediate stenosis on the basis of coronary pressure measurement. J Am Coll Cardiol 1998; 31: 841-847. 4. Chamuleau SA, Meuwissen M, Koch KT i wsp. Usefulness of fractional flow reserve for risk stratification of patients with multivessel coronary artery disease and an intermediate lesions. Am J Cardiol 2002; 89: 377-380. 5. Ozdemir M, Timurkaynak T, Camri M i wsp. Medium-term follow-up of intermediate coronary stenoses left unrevascularized based on myocardial fractional flow reserve findings. Acta Cardiol 2002; 57: 335-340. 6. Mates M, Hrabos V, Hajek P i wsp. Long term follow-up after deferral of coronary intervention based on myocardial fractional flow reserve measurement. Coron Artery Dis 2005; 16: 169-174. 7. Wijpkema JS, Van der Vleuten PA, Jessurun GA i wsp. Long-term safety of intracoronary haemodynamic assessment for deferral of angioplasty in intermediate coronary stenosis: a 5-year follow-up. Acta Cardiol 2005; 60: 207-211. 8. Kobori Y, Tanaka N, Takazawa K i wsp. Usefulness of fractional flow reserve in determining the indication of target lesion revascularization. Catheter Cardiovasc Interv 2005; 65: 355-360. 9. Kruger S, Koch KC, Kaumanns I i wsp. Clinical significance of fractional flow reserve for evaluation of functional lesion severity in stent restenosis and native coronary arteries. Chest 2005; 128: 1645-1649. 10. Lopez-Palop R, Pinar E, Lozano I i wsp. Utility of the fractional flow reserve in the evaluation of angiographically moderate in-stent restenosis. Eur Heart J 2004; 25: 2040-2047. 11. Gil R, Kubica J, Dudek D i wsp. Czynnościowa ocena zwężenia wieńcowego – wykorzystanie w celu optymalizacji wskazań oraz wyników wieńcowych zabiegów interwencyjnych. Folia Cardiol 2000; 7, supl. C: C35-C43. 12. Ferrari M, Schnell B, Werner GS i wsp. Safety of deferring angioplasty in patients with normal coronary flow velocity reserve. J Am Coll Cardiol 1999; 33: 82-87. 13. Meuwissen M, Chamuleau SA, Siebes M i wsp. Role of variability in microvascular resistance on fractional flow reserve and coronary blood flow velocity reserve in intermediate coronary lesions. Circulation 2001; 103: 183-187. 14. Witkowski A. Kardiologia interwencyjna. Jak leczyliśmy w 2005 roku? Jakie są perspektywy? Postępy w Kardiologii Interwencyjnej 2006; 2: 156-159. 15. Grondin CM, Dyrda I, Pasternac A i wsp. Discrepancies between cineangiographic and postmortem findings in patients with coronary artery disease and recent myocardial infarction. Circulation 1974; 49: 703-708. 16. Arnett EN, Isner JM, Redwood DR i wsp. Coronary artery narrowing in coronary artery disease: comparison of cineangiographic and necropsy findings. Ann Intern Med 1979; 91: 350-356. 17. Isner JM, Kishel J, Kent KM i wsp. Accuracy of angiographic determination of left main coronary arterial narrowing: angiographic-histologic correlative analysis in 28 patients. Circulation 1981; 63: 1056-1064. 18. Fisher LD, Judkins MM, Lesperence J i wsp. Reproducibility of coronary arteriographic readings in the Coronary Artery Surgery Study (CASS). Cathet Cardiovasc Diagn 1982; 8: 565-575. 19. Zir LM, Miller SW, Dinsmore RE i wsp. Interobserver variability in coronary angiography. Circulation 1976; 53: 627-632. 20. Sanmarco ME, Brooks SH, Blankenhorn DH. Reproducibility of a consensus panel in the interpretation of coronary angiogram. Am Heart J 1978; 96: 430-437. 21. Mintz GS, Popma JJ, Pichard AD i wsp. Limitations of angiography in the assessment of plaque distribution in coronary artery disease. A systematic study of target lesion eccentricity in 1446 lesions. Circulation 1996; 93: 924-931. 22. Kubica J. Przydatność ultrasonografii wewnątrznaczyniowej w kardiologii inwazyjnej. Porównanie z badaniem angiograficznym. Via Medica, Gdańsk 1998. 23. Nissen SE, Yock P. Intravascular Ultrasound. Novel pathophysiological insights and current clinical applications. Circulation 2001; 103: 604-616. 24. Mottram PM, Meredith IT. Intravascular untrasound assessment of ambiguous coronary lesions. Heart Lung Circ 2001; 10: 58-62. 25. Ito K, Yamagishi M, Yasumura Y i wsp. Impact of coronary artery remodeling on misinterpretation of angiographic disease eccentricity: evidence from intravascular ultrasound. Int J Cardiol 1999; 70: 275-282. 26. Brueren BR, ten Berg JM, Suttorp MJ i wsp. How good are experienced cardiologists at predicting the hemodynamic severity of coronary stenoses when taking fractional flow reserve as the gold standard. Int J Cardiovasc Imaging 2002; 18: 73-76. 27. Fischer JJ, Samady H, McPherson JA i wsp. Comparison between visual assessment and quantitative angiography versus fractional flow reserve for native coronary narrowings of moderate severity. Am J Cardiol 2002; 90: 210-215. 28. Stiel GM, Lund GK, Schaps KP i wsp. Visual assessment or quantitative measurement of coronary stenosis: significance for ”prima vista” – PTCA. Z Kardiol 1997; 86: 189-195. 29. Desmet W, Willems J, Van Lierde J i wsp. Discrepancy between visual estimation and computer-assisted measurement of lesion severity before and after coronary angioplasty. Cathet Cardiovasc Diagn 1994; 31: 192-198. 30. Aschermann M, Ferguson JJ. Visual and quantitative evaluation of coronarography findings in patients with percutaneous transluminal coronary angiography. Vnitr Lek 1993; 39: 645-650. 31. Briguori C, Tobis J, Nishida T i wsp. Discrepancy between angiography and intravascular ultrasound when analyzing small coronary arteries. Eur Heart J 2002; 23: 247-254. 32. Mintz GS, Painter JA, Pichard AD i wsp. Atherosclerosis in angiographically ”normal” coronary artery reference segments: an intravascular ultrasound study with clinical correlations. J Am Coll Cardiol 1995; 25: 1479-1485. 33. White CW, Wright CB, Doty DB i wsp. Does visual interpretation of the coronary arteriogram predict the physiologic importance of a coronary stenosis? N Engl J Med 1984; 310: 819-824. 34. Nishioka T, Amanullah AM, Luo H i wsp. Clinical validation of intravascular ultrasound imaging for assessment of coronary stenosis severity. J Am Coll Cardiol 1999; 33: 1870-1878. 35. Gussenhoven WJ, Essed CE, Frietman P i wsp. Intravascular echographic assessment of vessel wall characteristics: a correlation with histology. Int J Card Imaging 1989; 4: 105-116. 36. von Birgelen C, van der Lugt A, Nicosia A i wsp. Computerized assessment of coronary lumen and atherosclerotic plaque dimensions in three-dimensional intravascular ultrasound correlated with histomorphometry. Am J Cardiol 1996; 78: 1202-1209. 37. Hausmann D, Lundkvist AJ, Friedrich GJ i wsp. Intracoronary ultrasound imaging: intraobserver and interobserver variability of morphometric measurements. Am Heart J 1994; 128: 674-680. 38. Kubica J, Radomski M, Sukiennik A i wsp. Wpływ budowy blaszki miażdżycowej na remodeling ściany tętnic wieńcowych. Folia Cardiol 2001; 8: 233-250. 39. Yamagishi M, Hosokawa H, Saito S i wsp. Coronary disease morphology and distribution determined by quantitative angiography and intravascular ultrasound. Re-evaluation in a Cooperative Multicenter Intravascular Ultrasound Study (COMIUS). Circ J 2002; 66: 735-740. 40. Bruchhauser J, Sechtem U, Hopp HW i wsp. Intracoronary ultrasound changes the therapeutic approach in ambivalent angiography findings. Z Kardiol 1997; 86: 138-147. 41. Wolfhard U, Görge G, Konorza T i wsp. Intravascular ultrasound (IVUS) examination reverses therapeutic decision from percutaneous intarvention to a surgical approach in patients with alterations of the left main stem. Thorac Cardiovasc Surg 1998; 46: 281-284. 42. Takayama T, Hodgson JM. Prediction of the physiologic severity of coronary lesions using 3D IVUS: validation by direct coronary pressure measurements. Catheter Cardiovasc Interv 2001; 53: 48-55. 43. Brosh D, Higano ST, Lennon RJ i wsp. Effect of lesion length on fractional flow reserve in intermediate coronary lesions. Am Heart J 2005; 150: 338-343. 44. Mastrocolla LE, Sousa AG, Smanio PE i wsp. Adenosine myocardial perfusion SPECT with Tc-99m-MIBI in patients with obstructive coronary artery disease: correlation between quantitative coronary angiography and intravascular ultrasound measurements. Arq Bras Cardiol 2006; 86: 3-13. 45. Rodés-Cabau J, Candell-Riera J, Angel J i wsp. Relation of myocardial perfusion defects and nonsignificant coronary lesions by angiography with insights from intravascular ultrasound and coronary pressure measurements. Am J Cardiol 2005; 96: 1621-1626. 46. Briguori C, Anzuini A, Airoldi F i wsp. Intravascular ultrasound criteria for the assassment of the functional significance of intermediate coronary artery stenoses and comparison with fractional flow reserve. Am J Cardiol 2001; 87: 136-141. 47. Takagi A, Tsumuri Y, Ishii Y i wsp. Clinical potential of intravascular ultrasound for physiological assessment of coronary stenosis. Relationship between quantitative ultrasound tomography and pressure-derived fractional flow reserve. Circulation 1999; 100: 250-255. 48. Abizaid AS, Mintz GS, Mehran R i wsp. Long-term follow-up after percutaneous transluminal coronary angioplasty was not performed based on intravascular ultrasound findings. Importance of lumen dimensions. Circulation 1999; 100: 256-261. 49. Abizaid AC, Piegas LS, Abizaid AA i wsp. The use of intravascular ultrasound in deciding on the treatment of moderate coronary lesions. Arq Bras Cardiol 2004; 83: 3-6. 50. Abizaid A, Mintz GS, Pichard AD i wsp. Clinical, intravascular ultrasound, and quantitative angiographic determinants of the coronary flow reserve before and after percutaneous transluminal coronary angioplasty. Am J Cardiol 1998; 82: 423-428. 51. Cameron A, Kemp HG Jr, Fisher LD i wsp. Left main coronary artery stenosis: angiographic determination. Circulation 1983; 68: 484-489. 52. Detre KM, Kelsey SF, Passamani ER i wsp. Reliability of assessing change with sequential coronary angiography. Am Heart J 1982; 104: 816-823. 53. Galbraith JE, Murphy ML, de Soyza N. Coronary angiogram interpretation. Interobserver variability. JAMA 1978; 240: 2053-2056. 54. DeRouen TA, Murray JA, Owen W. Variability in the analysis of coronary arteriograms. Circulation 1977; 55: 324-328. 55. Detre KM, Wright E, Murphy ML i wsp. Observer agreement in evaluating coronary angiograms. Circulation 1975; 52: 979-986. 56. Hermiller JB, Buller C, Tenaglia AN i wsp. Unrecognized left main coronary artery disease in patients undergoing intervent