Introduction
Psoriasis is a chronic and proliferative disorder of the skin which has a largely unpredictable course. The prevalence of the disease has been estimated at between 2% and 3% of the population. The most susceptible to the disease are members of the Caucasian race (particularly in Scandinavia and northern Europe). On the other hand, the lowest prevalence has been recorded among Native American Indians, the Inuits, the Japanese and Chinese populations. Psoriasis can develop at any age and occurs in both sexes with equal frequency [1, 2].
Two basic types of psoriasis have been distinguished, depending on the age of onset:
• Type I (juvenile), considerably more common, characterized by autosomal dominant inheritance, with onset usually occurring between 20 and 40 years of age. The majority of patients with type I psoriasis carry the HLA-Cw6 antigen. The course of the disease is more severe, with high resistance to treatment.
• Type II (adult) usually affects the older population, between 50 and 60 years of age. HLA-Cw6 is uncommon in this group of patients, while the disease tends to have a milder course [3].
Arthritic psoriasis is, in turn, associated with HLA-B27 positivity. This form of the disease is estimated to affect approximately 5-30% of all psoriasis patients. No precise data are available, though, because final diagnosis is often difficult. This stems from the fact that in ca. 60% of psoriatic arthritis patients skin symptoms precede joint symptoms, in 20% – skin and joint symptoms present concurrently and in 20% – joint symptoms occur without any skin symptoms (or the skin is very mildly affected) [4].
Psoriasis is known to have a genetic component. About 30% of psoriasis patients have a family history of the condition. Several genes have now been identified that may cause a predisposition towards psoriasis. The majority of researchers believe that the pattern of inheritance for psoriasis probably involves multiple genes, with variable degrees of genetic penetration. External factors also play a significant role in the development of the disease. Psoriasis is linked to infections, particularly streptococcal diseases (e.g. guttate psoriasis is often preceded by purulent tonsillitis) as well as severe stress, some drugs (e.g. lithium), mechanical injuries, sunburns [1, 5].
Research spanning a number of years has shown that psoriasis coexists with systemic diseases such as diabetes, hypertension, Crohn’s disease or ulcerative colitis. Recent studies have investigated the association between psoriasis and the metabolic syndrome which is a cluster of medical disorders including abdominal obesity (waist circumference 80 cm in women and 94 cm in men, in the Caucasian population), elevated serum triglycerides (TG 150 mg/dl) or treatment for hypertriglyceridaemia, reduced concentration of high-density lipoproteins (HDL) or treatment for dyslipidaemia, elevated arterial pressure ( 130/85 mm Hg) or treatment of previously diagnosed hypertension, elevated fasting glucose (> 100 mg/dl) or previously diagnosed type 2 diabetes [6, 7].
Clinical picture and diagnostic criteria
Primary skin lesions in psoriasis are reddish pink papules covered with silver or yellowish scales. Lesions of this type may coalesce into larger plaques covering extensive areas of the skin. The most common locations for psoriatic plaques are the knees, elbows, scalp, sacral area and extensor surfaces of the limbs. Phenomena that are characteristic of psoriasis include the candle-grease sign (when scratched, psoriatic scales fall off revealing a shiny candle-like surface) and the Auspitz sign (pinpoint bleeding resulting from the exposure of blood vessels under thinned epidermis). Another typical sign occurring in psoriasis is the Koebner phenomenon, i.e. plaque development after mechanical injury to the skin [4].
In clinical terms, several types of psoriasis are distinguished (according to the guidelines issued by the Polish Dermatological Society in 2000) [8].
1. Plaque psoriasis (psoriasis vulgaris), the most common type of the disease. The skin is covered with infiltrated erythematous plaques of various sizes, covered with multi-layered scales. A specific clinical form of the condition, guttate psoriasis, presents as numerous, widely scattered, erythematous exfoliative drop-like lesions, several millimetres in diameter:
• eruptive and inveterate,
• chronic plaque psoriasis,
• erythrodermic psoriasis.
2. Pustular psoriasis, characterized by small sterile pustules:
• palmoplantar pustulosis (confined to the hands and feet),
• disseminated,
• generalized (von Zumbusch type),
3. Arthropathic psoriasis.
4. Nail psoriasis:
• thimble pitting – small, well defined pits on the nail surface, ca. 1 mm in diameter, making the nail look like a thimble,
• oil drop phenomenon – yellowish discolorations of the nail bed resembling drops of oil under the nail plate,
• onycholysis – separation of the nail plate from the nail bed at the free edge, often accompanied by subungual hyperkeratosis [9].
In addition, some dermatologists distinguish the exudative form of psoriasis which is manifested as slightly moist scaly lesions of lesser severity, covering erythematous lesions confined to skin folds and creases [10].
In very rare cases psoriasis can also affect mucous membranes, usually the oral cavity and, less frequently, the genital area [11].
Arthropathic psoriasis
Psoriasis-related joint problems are observed in roughly 25% of psoriasis patients. In the majority of cases joint lesions are secondary to skin lesions, which can considerably accelerate the diagnosis. Nevertheless there are patients who either exhibit no skin symptoms (isolated psoriatic arthritis) or experience only minimal skin involvement. It is very common for psoriatic arthritis to be accompanied only by lesions affecting nail plates. Such cases call for close cooperation between the rheumatologist and dermatologist who, based on minor skin or nail lesions, are able to diagnose psoriasis. Taking a skin lesion sample can also be useful, as histopathological features of psoriatic papules are very distinct.
Psoriatic arthritis (PA) can have several clinical forms:
1. Distal interphalangeal predominant psoriatic arthritis.
2. Symmetrical polyarthritis.
3. Asymmetrical oligoarticular arthritis.
4. Psoriatic spondylitis.
5. Arthritis mutilans – a rare and severely deforming form of psoriatic arthritis [12, 13].
Clinical assessment of severity of skin psoriasis
PASI (psoriasis area and severity index) score – the PASI score, developed in 1970, is based on three clinical signs: erythema (redness), desquamation (scaling) and induration (thickness) as three parameters estimated for each body region separately, taking into account their intensity and percent of area of skin involved. Intensity (assessed for all the parameters separately) can be expressed as score 0 (absent), 1 (mild), 2 (moderate), 3 (severe) and 4 (very severe). The percentage area affected by psoriasis is assessed as 0 (no lesions), 1 (< 10%), 2 (10-30%), 3 (30-50%), 4 (50-70%), 5 (70-90%) or 6 (> 90%). Four body regions are assessed including the head, trunk, arms and legs. The maximum PASI score is 72. The higher the score, the greater the severity of psoriasis. PASI is often used in clinical trials to compare response to treatment. It is vital for the patient’s PASI score to be always calculated by the same physician so that the patient’s condition and changes in the PASI over time are more reliably assessed.
BSA (body surface area) – percentage area affected by psoriatic lesions.
PGA (physician global assessment) – assessment of psoriatic lesions performed by a physician. The PGA involves a 7-point scale: 7 (clear, i.e. complete regression of psoriatic lesions), 6 (minimal), 5 (mild psoriasis),
4 (mild/moderate), 3 (moderate), 2 (severe) and 1 (very severe psoriasis).
DLQI (dermatology life quality index) is a questionnaire which is used to measure the impact of skin lesions on the quality of life of patients and assess how the impact changes in the course of treatment.
ACR (American College of Rheumatology) JC66/68 (joint count) – assessment of severity of joint swelling and tenderness.
DAS28 (disease activity score) – index used to evaluate the extent of joint destruction.
Psoriasis therapy
Psoriasis vulgaris is not usually a life-threatening disease, however it may have a significant adverse impact on the patient’s family and social life. It can also be a contributing factor to emotional disturbances or even depression.
Proper daily skin care and moisturization routine play a vital role in therapy. Typically, moisturizing and oil restoring agents are used, which contain lipid substances and bind water to a considerable extent. The agents should be used by psoriasis patients also during periods of remission [14].
Local therapy
Local therapy typically begins with exfoliating products based on salicylic acid, lactic acid or urea – in order to remove scales and improve the penetration of subsequently applied topical preparations [15].
The next stage is anti-proliferative and anti-inflammatory treatment. The most commonly used medications contain cignolin (dithranol) at concentrations ranging between 0.03% to 2%. The therapy is very effective and no major side effects are observed even after prolonged use. Dithranol inhibits DNA synthesis and cell enzymes, which in effect reduces epidermal proliferation. The products can be used in minute or hour therapy depending on the concentration [16].
New medications used in local therapy include vitamin D3 derivatives: calcipotriol, tacalcitol and calcitriol, as well as retinoids: tazarotene. Vitamin D analogues suppress the proliferation of keratinocytes, stimulate proper keratinization and reduce inflammatory infiltration. Similar effects, though resulting from a different mechanism of action, can be achieved with tazarotene [16-18].
Also, pimecrolimus and tacrolimus, two calcineurin inhibitors, have recently been introduced into psoriasis treatment. The two substances, which exhibit anti-inflammatory action by inhibiting the release of cytokines from T cells, are particularly recommended for the treatment of facial lesions [17, 19, 20].
Topical corticosteroids are another important class of psoriasis drugs. Unfortunately, they tend to be overused. Despite rapid improvement of the clinical condition, they produce considerably shorter remissions in monotherapy. As a result, they are frequently combined with cignolin and vitamin D analogues [16, 17].
Systemic treatment
Patients with severe lesions that are resistant to topical therapy are treated with oral preparations. Vitamin A derivatives (retinoids) are frequently prescribed. The medications normalize the process of proliferation and differentiation of keratinocytes as well as exerting anti-inflammatory and immunomodulatory effects. This class of drugs, however, is associated with multiple adverse reactions, especially teratogenic effects. Another effective regimen is based on the combination of systemic retinoids with PUVA (called Re-PUVA) and topical therapy with cignolin and vitamin D derivatives [21, 22].
Cyclosporine, a potent selective immunosuppressant agent, has also been widely used in psoriasis therapy. The drug acts by blocking calcineurin phosphatase and thus preventing lymphocytic activation [21, 23].
Folic acid antagonist methotrexate, the most commonly prescribed oral psoriasis drug worldwide, inhibits cell proliferation, reduces the synthesis of pro-inflammatory cytokines and shows immunomodulatory activity [21, 24].
Another drug producing favourable results in the treatment of psoriasis and psoriatic arthritis is sulfasalazine. The drug is an inhibitor of lipoxygenase pathway of arachidonic acid metabolism in human neutrophils, suppressing the generation of leukotrienes [21].
One of the most frequently applied therapies is phototherapy. The preferred therapeutic option is UVB narrowband (311 nm) treatment which can be combined with topical therapy with cignolin or analogues of vitamin D3. PUVA photochemotherapy is a combination of oral psoralens followed by UVA irradiation (320-400 nm). Bath PUVA is a variant of phototherapy in which the patient soaks in a bath containing a aqueous solution of psoralens [25].
Biological drugs are the latest addition to the list of agents used against psoriasis and psoriatic arthritis. There are currently three biological drugs available on the Polish market, which act against proinflammatory cytokine tumour necrosis factor (TNF-): etanercept – a fusion protein, soluble TNF- receptor with human Fc; infliximab – a chimeric anti-tumour necrosis factor monoclonal antibody; and adalimumab – an anti-tumour necrosis factor monoclonal antibody with heavy and light chain variable regions and human IgG1 Fc constant regions. The TNF is a proinflammatory cytokine which plays an important role in the development of psoriasis. It is involved in eliciting an inappropriate immune response which leads to a chronic inflammation, tissue damage and pathological activation of keratinocytes. If TNF activity is reduced, symptoms of the disease subside. A new addition to the class of biological drugs is ustekinumab, a human monoclonal antibody directed against interleukin 12 and interleukin 23. The product is approved to treat moderate to severe and severe psoriasis vulgaris [26, 27].
In Poland, criteria for the selection of psoriasis patients for biological treatment are defined by dermatologists and rheumatologists. To qualify for treatment, the patient’s PASI, BSA, DLQI scores must be higher than 10 and the disease must either be resistant to or there must be contraindications to at least two types of systemic treatment.
The treatment of psoriasis and psoriatic arthritis is based on anti-TNF drugs. The year 2010 saw the publication of results of PRESTA, a multicentre trial assessing the efficacy of different doses of etanercept in the treatment of plaque psoriasis and psoriatic arthritis. The trial assessed PGA, PASI, BSA, ACR, enthesitis and percentage of joints in which tenderness and swelling were reduced (ACR20, ACR50, ACR70) [28].
The trial was conducted in a total of 752 patients, of which 379 were given etanercept 50 mg twice a week for 12 weeks followed by once a week for another 12 weeks, while 373 received etanercept injections (50 mg) once a week. At 12 weeks, a substantial improvement of skin lesions occurred to a greater extent in patients receiving the drug twice a week. On the other hand, an assessment of joint complaints revealed no significant differences between both dose arms. At 24 weeks, the improvement in joint and skin lesions was comparable in both groups of patients. PASI 75 at 24 weeks was achieved in 70% of patients in the higher dose group and 62% in the lower dose group. The PGA score 7 or 6 at 24 weeks was confirmed in 56% and 50% of patients, respectively. A marked improvement was also noted for enthesitis – in 87% of patients in both trial arms at 24 weeks. ACR 20, 50 and 70 at 24 weeks was achieved in the higher dose group in 69%, 52% and 35% of patients, respectively; and in the lower dose group in 72%, 54% and 37% of patients. Regarding PGA scores, improvement noted at 12 and 24 weeks was comparable: 60% and 62% for patients treated with higher doses, and 73% and 74% for patients receiving lower doses. No differences in safety profile were observed between the two dose groups [28].
Biological drugs are a new class of drugs which act on specific molecules involved in the pathogenesis of psoriasis. In the future they may revolutionize the treatment of moderately severe and severe forms of psoriasis. Observations conducted to date show them to be both highly effective and safe, however no data on long-term effects of the therapy are available yet [29]. Studies are in progress.
Conclusions
The spectrum of therapeutic options available for topical and systemic treatment of psoriasis is increasing, as studies are constantly being conducted into new active substances against the disease. An important aspect which must not be overlooked, however, is the role of balneotherapy and psychological counselling/therapy in psoriasis treatment, which are vital components complementing pharmacological treatment.
References
1. Christophers E. Psoriasis – epidemiology and clinical spectrum. Clin Exp Dermatol 2001; 26: 314-20.
2. Gudjonsson JT, Elder J. Psoriasis: epidemiology. Clin Dermatol 2007; 25: 535-46.
3. Christiophers E, Henseler T. Psoriasis type I and type II as subtypes of nonpustular psoriasis. In: Psoriasis. Roenigk H, Maibach H (ed.) Dekker, New York 1990; 15-21.
4. Christiophers E, Mrowietz U. Łuszczyca. In: Dermatologia. Burgdorf WHC, Plewig G, Wolff HH. (ed.). Czelej, Lublin 2010; 526-46.
5. Chandran V. Genetics of psoriasis and psoriatic arthritis. Indian J Dermatol 2010; 55: 151-6.
6. Sterry W, Strobel BE, Menter A. Obesity in psoriasis: the metabolic, clinical, and therapeutic implications. Report of interdisciplinary conference and review. Br J Dermatol 2007; 157: 49-55.
7. Mallbris L, Ritchlin CT, Stahle M. Metabolic disorders in patients with psoriasis and psoriatic arthritis. Curr Rheumatol Reports 2006; 8: 355-63.
8. Consensus PTD 2000. Zasady postępowania w łuszczycy. Przegl Dermatol 2000; 87: 465-71.
9. Menter A, Smith C, Barker J. Łuszczyca. Via Medica, Gdańsk 2006.
10. Jabłońska S, Majewski S. Choroby skóry i choroby przenoszone drogą płciową. Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2006.
11. Bronikowska-Kolasa A, Wojnowska D, Borzęcki A, et al. Łuszczyca błony śluzowej jamy ustnej i narządów płciowych. Nowa Medycyna 2006; 1: 6-12.
12. Gladman DD. Clinical, radiological, and functional assessment in psoriatic arthritis: is it different from other inflammatory joint diseases? Ann Rheum Dis 2006; 65: 22-4.
13. Leung YY, Tam LS, Kun EW, et al. Psoriatic arthritis as a distinct disease entity. JPGM 2007; 53: 63-71.
14. Gelmetti C. Therapeutic moisturizers as adjuvant therapy for psoriasis patients. Am J Clin Dermatol 2009; 10 Suppl 1: 7-12.
15. Fluhr JW, Cavallotti C, Berardesca E. Emollients, moisturizers, and keratolytic agents in psoriasis. Clin Dermatol 2008; 26: 380-6.
16. Afifi T, de Gannes G, Huang C, et al. Topical therapies for psoriasis: evidence-based review. Can Fam Phisycian 2005; 51: 519-25.
17. Kurian A, Barankin B. Current effective topical therapies in the management of psoriasis. Skin Therapy Lett 2011; 16: 4-7.
18. Kolanko M, Brzezińska-Wcisło L. Vitamin D and its receptor – role and activity in the human body. Anomalies of metabolism and structure associated with psoriasis. Post Dermatol Alergol 2011; 28: 212-6.
19. Lin AN. Innovative use of topical calcineurin inhibitors. Dermatol Clin 2010; 28: 535-45.
20. Silny W, Sadowska A, Dańczak-Pazdrowska A, Polańska A. Application of tacrolimus in the treatment of skin diseases other than atopic dermatitis. Post Dermatol Alergol 2011; 28: 41-5.
21. Menter A, Korman NJ, Elmets CA, et al. Guidelines of care for the management of psoriasis and psoriatic arthritis. J Am Acad Dermatol 2009; 61: 451-585.
22. Lee CS, Li K. A review of acitretin for the treatment of psoriasis. Expert Opin Drug Sajf 2009; 8: 769-79.
23. Maza A, Montaudie H, Sibidian E, et al. Oral cyclosporin in psoriasis: a systematic review on treatment modalities, risk of kidney toxicity and evidence for use in non-plaque psoriasis. J Eur Acad Dermatol Venerol 2011; 25 suppl 2: 19-27.
24. Montaudie H, Sibidian E, Paul C, et al. Methotrexate in psoriasis: a systemic review of treatment modalities, incidence, risk factors and monitoring of liver toxicity. J Eur Acad
Dermatol Venerol 2011; 25 suppl 2: 2-11.
25. Matz H. Phototherapy for psoriasis: what to choose and how to use: facts and controversies. Clin Dermatol 2010; 28: 73-80.
26. Burden AD, Boon MH, Leman J, et al. Diagnosis and management of psoriasis and psoriatic arthritis in adults: summary of SIGN guidance. BMJ 2010; 341: 987-93.
27. Sivamani RK, Correa G, Ono Y, et al. Biological therapy of psoriasis. Indian J Dermatol 2010; 55: 161-70.
28. Sterry W, Ortonne JP, Kirkham B, et al. Comparison of two etanercept regiment for treatment of psoriasis and psoriatic arthritis: PRESTA randomised double blind multicentre trial. BMJ 2010; 340: 147-55.
29. Adamski Z, Dudziak M, Zakrzewska K. Etanercept in dermatological practice – authors’ own experience in the treatment of psoriasis vulgaris and psoriatic arthritis. Post Dermatol Alergol 2011; 28: 435-41.
Wstęp
Łuszczyca należy do przewlekłych zapalno-proliferacyjnych schorzeń skóry o trudnym do przewidzenia przebiegu. Według różnych danych cierpi na nią około 2–3% populacji. Najczęściej chorują osoby rasy białej (szczególnie w krajach skandynawskich i w rejonie północnej Europy), natomiast najmniejszą zachorowalność notuje się wśród rdzennych Amerykanów, Japończyków, Chińczyków i Eskimosów. Łuszczyca może się ujawnić w każdym wieku, występuje z taką samą częstością u obu płci [1, 2].
Obecnie ze względu na czas wystąpienia pierwszych objawów wyróżnia się dwa typy łuszczycy:
• typ I – młodzieńczy, spotykany zdecydowanie częściej, związany z dziedziczeniem autosomalnym dominującym, w którym początek choroby przypada zazwyczaj na okres pomiędzy 20. a 40. rokiem życia; u większości pacjentów można potwierdzić obecność antygenu HLA-Cw6; schorzenie przebiega ciężej i z dużą opornością na leczenie;
• typ II – dorosłych, charakterystyczny dla starszej populacji (pomiędzy 50. a 60. rokiem życia); antygen HLA-Cw6 występuje w tej grupie chorych rzadko, a łuszczyca przebiega łagodniej [3].
Dla łuszczycy stawowej charakterystyczny jest związek z antygenem HLA-B27. Tę postać spotyka się u około 5–30% wszystkich chorych na łuszczycę. Dane nie są precyzyjne, ponieważ w wielu przypadkach trudno jest ustalić ostateczne rozpoznanie. Wynika to z faktu, że u około 60% chorych zmiany skórne poprzedzają wystąpienie zmian stawowych, u 20% objawy skórne i stawowe występują jednocześnie, ale u kolejnych 20% pojawiają się bóle stawowe bez jakichkolwiek zmian skórnych lub też zmiany te są bardzo dyskretne [4].
Wiadomo, że łuszczyca jest chorobą uwarunkowaną genetycznie. Występowanie rodzinne tego schorzenia stwierdzono u około 30% osób. Do dziś zidentyfikowano wiele genów mogących odpowiadać za rozwój choroby. Większość autorów uważa, że łuszczyca należy do chorób dziedziczonych wielogenowo z różnym stopniem penetracji genów. Istotną rolę w wywoływaniu choroby odgrywają czynniki zewnętrzne: infekcje – szczególnie paciorkowcowe (postać kroplista często poprzedzona jest anginą ropną), nasilony stres, niektóre leki, np. lit, urazy mechaniczne, oparzenia słoneczne [1, 5].
Wieloletnie badania potwierdziły, że łuszczyca współistnieje z niektórymi schorzeniami układowymi, takimi jak cukrzyca, nadciśnienie, choroba Leśniowskiego-Crohna czy wrzodziejące zapalenie jelit. Ostatnio wiele uwagi poświęca się powiązaniu łuszczycy z zespołem metabolicznym, na który składa się: występowanie otyłości brzusznej (obwód talii 80 cm u kobiet i 94 cm u mężczyzn pochodzących z Europy), zwiększenie stężenia triglicerydów (TG 150 mg/dl) lub leczenie hipertriglicerydemii, zmniejszenie stężenia lipoprotein o dużej gęstości (HDL) lub leczenie dyslipidemii, podwyższenie ciśnienia tętniczego ( 130/85 mm Hg) lub leczenie wcześniej rozpoznanego nadciśnienia tętniczego, zwiększone stężenie glukozy na czczo (> 100 mg/dl) lub rozpoznana wcześniej cukrzyca typu 2 [6, 7].
Obraz kliniczny i kryteria rozpoznania
Pierwotnym wykwitem w przebiegu łuszczycy jest różowo-czerwona grudka pokryta srebrzystą lub żółtawą łuseczką. Zmiany tego typu mogą się zlewać w większe plackowate wykwity, zajmujące rozległe powierzchnie skóry. Za najbardziej typowe uznaje się lokalizacje zmian w obrębie kolan, łokci oraz owłosionej skóry głowy, okolicy krzyżowej i wyprostnych powierzchni kończyn. Charakterystyczny dla łuszczycy jest tzw. objaw świecy stearynowej – po delikatnym zdrapaniu łusek pojawia się błyszcząca powierzchnia, a także objaw Auspitza, czyli kropelkowate krwawienie w wyniku uszkodzenia naczyń krwionośnych pod ścieńczałym naskórkiem. Objaw Köbnera polega na wysiewie zmian łuszczycowych w miejscu urazu mechanicznego [4].
Klinicznie rozróżnia się kilka typów łuszczycy (zgodnie z konsensusem Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego z 2000 roku) [8]:
1) łuszczyca zwykła plackowata – z obecnością różnej wielkości rumieniowo-naciekowych blaszek łuszczycowych pokrytych uwarstwioną łuską; jest to najczęstsza postać łuszczycy; w szczególnej postaci klinicznej – łuszczycy kroplistej – obserwuje się bardzo liczne, rozsiane, drobne zmiany rumieniowo-złuszczające o średnicy kilku milimetrów; wyróżnia się następujące jej postaci:
• mało i średnio nasilona,
• rozległa,
• erytrodermiczna;
2) łuszczyca krostkowa – z obecnością drobnych jałowych krost; wyróżnia się następujące jej postaci:
• ograniczona dłoni i stóp,
• ograniczona rozsiana,
• uogólniona von Zumbuscha;
3) łuszczyca stawów;
4) łuszczyca paznokci:
• paznokcie naparstkowate – drobne, dobrze ograniczone zagłębienia na powierzchni paznokcia o średnicy około 1 mm,
• objaw kropli oliwy – podpaznokciowe grudki łuszczycowe przeświecające przez płytkę jako żółtawe plamy;
• onycholiza – oddzielanie się wolnego brzegu paznokcia od macierzy, często z towarzyszącą hiperkeratozą podpaznokciową [9].
Dodatkowo część dermatologów rozpoznaje postać wysiękową, która charakteryzuje się obecnością lekko wilgotnej, mniej nasilonej łuski pokrywającej zmiany rumieniowe zlokalizowane w fałdach i zgięciach ciała [10].
Łuszczyca może także zajmować, choć bardzo rzadko, błony śluzowe – przede wszystkim jamy ustnej, rzadziej okolic genitalnych [11].
Łuszczyca stawów
Zmiany stawowe w przebiegu łuszczycy obserwuje się u około 25% chorych. W większości przypadków zmiany stawowe są wtórne w stosunku do zmian skórnych, co może znacząco przyspieszyć ustalenie rozpoznania. Zdarzają się jednak pacjenci, u których nie występują jakiekolwiek zmiany skórne (izolowana łuszczyca stawowa) albo są one bardzo dyskretne. Często się zdarza, że łuszczycowemu zapaleniu stawów (ŁZS) towarzyszą tylko zmiany w obrębie płytek paznokciowych. W takich sytuacjach niezwykle istotna jest współpraca pomiędzy reumatologiem i dermatologiem, który na podstawie drobnych zmian skórnych lub paznokciowych może rozpoznać łuszczycę. Pomocne może się okazać także pobranie wycinka ze zmiany skórnej – obraz histopatologiczny grudki łuszczycowej jest bardzo charakterystyczny.
Łuszczycowe zapalenie stawów może występować w kilku postaciach klinicznych:
• łuszczycowe zapalenie dystalnych stawów międzypaliczkowych,
• symetryczne zapalenie wielostanowe,
• asymetryczne zapalenie skąpostawowe,
• łuszczycowe zapalenie stawów kręgosłupa,
• zniekształcające zapalenie stawów – rzadka, ale niezwykle obciążająca forma ŁZS [12, 13].
Ocena kliniczna nasilenia łuszczycy skóry
Poniżej przedstawiono skale i parametry służące do oceny nasilenia łuszczycy skóry.
1. Skala PASI (psoriasis area and severity index), opracowana w 1970 roku, łączy trzy cechy fizyczne: rumień, łuskę i naciek, jako trzy odrębne parametry obliczane dla każdej części ciała z osobna, z uwzględnieniem stopnia ich nasilenia oraz odsetka zajętej powierzchni. Stopień nasilenia (osobno ocenia się wszystkie parametry) określa się jako 0 w przypadku braku zmian chorobowych,
1 – lekki, 2 – średni, 3 – nasilony i 4 – bardzo nasilony. Powierzchnię określa się jako 0 w razie braku zmian chorobowych, 1 – zajęcia < 10%, 2 – 10–30%, 3 – 30–50%, 4 – 50–70%, 5 – 70–90% i 6 – > 90%. Ocenianymi częściami ciała są: głowa, tułów, kończyny górne i dolne. Maksymalny rezultat skali wynosi 72. Im wyższy wynik, tym większy stopień ciężkości łuszczycy. Skala PASI jest często wykorzystywana w badaniach klinicznych do porównywania odpowiedzi na leczenie. Niezwykle istotne jest, aby obliczenia skali PASI dokonywał u danego chorego zawsze ten sam lekarz, dzięki temu ocena i porównanie w czasie są bardziej wiarygodne.
2. BSA (body surface area) – powierzchnia skóry zajęta zmianami łuszczycowymi.
3. PGA (physician global assessment) jest to ocena zmian łuszczycowych dokonywana przez lekarza. Obejmuje siedem punktów skali: od określenia całkowitego ustąpienia ognisk łuszczycy oznaczonego cyfrą 7, przez
6 – prawie czysty, 5 – łagodna postać łuszczycy,
4 – łagodna lub umiarkowana, 3 – umiarkowana,
2 – umiarkowanie ciężka, aż po 1 – oznaczającą ciężką postać łuszczycy.
4. DLQI (dermatology life quality index – wskaźnik jakości życia zależny od zmian skórnych) pozwala oszacować, w jakim stopniu zmiany skórne wpływają na jakość życia chorych i jak się ona zmienia pod wpływem leczenia.
5. ACR (American College of Rheumatology) JC66/68 (joint count) ocenia nasilenie obrzęków i bolesność stawów.
6. DAS28 (disease activity score) ocenia zaawansowanie zmian stawowych.
Metody leczenia łuszczycy
Łuszczyca zwykła najczęściej nie jest chorobą zagrażającą życiu, ale w znaczący sposób ogranicza funkcjonowanie pacjenta w rodzinie i społeczeństwie. Może być także powodem zaburzeń emocjonalnych, a nawet depresji.
Bardzo istotna jest codzienna pielęgnacja i nawilżanie skóry. Stosuje się preparaty o działaniu nawilżającym i natłuszczającym, zawierające substancje lipidowe i w znacznym stopniu wiążące wodę. Preparaty te chorzy powinni stosować codziennie także w okresach remisji [14].
Terapia miejscowa
Terapię miejscową rozpoczyna się od preparatów złuszczających zawierających kwas salicylowy, kwas mlekowy lub mocznik – ma ona na celu usunięcie łuski i poprawę przenikania stosowanych później preparatów miejscowych [15].
W kolejnym etapie rozpoczyna się leczenie redukujące i przeciwzapalne. Najczęściej stosowane są preparaty cygnoliny (Dithranol) w stężeniach 0,03–2%. Jest to terapia bardzo skuteczna i nie obserwuje się istotnych działań niepożądanych nawet po długotrwałym jej stosowaniu. Lek ten hamuje syntezę DNA i enzymy komórkowe, co w efekcie zmniejsza proliferację naskórka. Preparaty te mogą być stosowane w terapii minutowej lub godzinowej, w zależności od stężenia [16].
Nowymi preparatami używanymi w terapii miejscowej są pochodne witaminy D3 – kalcipotriol, takalcitol i kalcitriol, a także retinoidy – tazaroten. Analogi witaminy D hamują proliferację keratynocytów, stymulują prawidłową keratynizację i zmniejszają naciek zapalny. Podobne działanie, choć w innym mechanizmie, wykazuje tazaroten [16-18].
Ostatnio do leczenia wprowadzono inhibitory kalcyneuryny – pimekrolimus i takrolimus. Mają one działanie przeciwzapalne, hamują bowiem uwalnianie cytokin z limfocytów T. Środki te są szczególnie zalecane w leczeniu zmian zlokalizowanych na twarzy [17, 19, 20].
Niezwykle ważną grupą leków, często niestety nadużywaną, są kortykosteroidy miejscowe. Dają dość szybką poprawę stanu klinicznego, ale w monoterapii obserwuje się wyraźnie krótsze remisje, dlatego często są łączone z cygnoliną i analogami witaminy D [16, 17].
Leczenie systemowe
U pacjentów z nasilonymi i opornymi na leczenie miejscowe zmianami stosuje się preparaty doustne. Bardzo często wykorzystuje się pochodne witaminy A, czyli retinoidy. Normalizują one proces proliferacji i różnicowania się keratynocytów, działają przeciwzapalnie i immunomodulacyjnie. Przy ich stosowaniu należy pamiętać o licznych działaniach niepożądanych, szczególnie o działaniu teratogennym. Korzystne jest łączenie retinoidów systemowych z terapią PUVA, tzw. Re-PUVA, a także terapią miejscową cygnoliną i pochodnymi witaminy D3 [21, 22].
Szerokie zastosowanie znajduje cyklosporyna, która jest silnym selektywnym lekiem immunosupresyjnym blokującym fosfatazę kalcyneurynową i w ten sposób zapobiegającym aktywacji limfocytów [21, 23].
Metotreksat – antagonista kwasu foliowego – jest najczęściej stosowany na świecie w leczeniu doustnym łuszczycy, ogranicza proliferację komórek, zmniejsza syntezę cytokin prozapalnych i ma działanie immunomodulujące [21, 24].
W terapii łuszczycy i ŁZS korzystny efekt daje także sulfasalazyna. Jest ona inhibitorem lipooksygenazowego szlaku przemian kwasu arachidonowego w neutrofilach i hamuje wytwarzanie leukotrienów [21].
Jedną z najczęściej stosowanych metod jest fototerapia. Mniej obciążające są naświetlania UVB wąsko-pasmowe 311 nm, które można kojarzyć z leczeniem zewnętrznym cygnoliną lub analogami witaminy D3. Fotochemioterapia PUVA polega na naświetlaniu skóry promieniowaniem ultrafioletowym typu A o długości
320–400 nm z wcześniejszym podaniem doustnym psolarenów. PUVA-bath jest odmianą naświetlań, w czasie których psolareny są dostarczane na skórę podczas ką-pieli w ich roztworze wodnym [25].
Niedawno do leczenia łuszczycy i ŁZS wprowadzono leki biologiczne. Obecnie na rynku polskim są dostępne trzy leki biologiczne o działaniu skierowanym przeciwko cytokinie prozapalnej TNF- (tumour necrosis factor ): etanercept – białko fuzyjne, rozpuszczalny receptor
TNF- z ludzkim Fc, infliksymab – chimeryczne przeciwciało monoklonalne przeciw TNF-, i adalimumab – przeciwciało monoklonalne przeciwko TNF- z ludzkimi łańcuchami ciężkimi i lekkimi w regionie zmiennym i ludzkim IgG1 Fc w regionie stałym. TNF jest cytokiną prozapalną w istotny sposób wpływającą na rozwój łuszczycy. Odgrywa ona rolę w zaktywowaniu nieprawidłowej odpowiedzi immunologicznej, która powoduje przewlekły stan zapalny, uszkodzenie tkanek i patologiczne pobudzenie keratynocytów. Obniżenie aktywności TNF prowadzi do cofnięcia się objawów choroby. Ostatnio do grupy leków biologicznych dołączył ustekinumab – przeciwciało monoklonalne skierowane przeciwko interleukinie 12 i interleukinie 23. Produkt ten jest zarejestrowany do leczenia średnio ciężkiej i ciężkiej łuszczycy zwykłej [26, 27].
W Polsce dermatolodzy i reumatolodzy zdefiniowali kryteria włączenia pacjentów do leczenia biologicznego z powodu łuszczycy. Nasilenie łuszczycy musi przekraczać 10 w skali PASI, BSA, DLQI i musi być ona oporna przynajmniej na dwa rodzaje leczenia systemowego (lub muszą istnieć przeciwwskazania do jego stosowania).
W leczeniu łuszczycy i ŁZS wykorzystuje się leki skierowane przeciwko TNF. W 2010 roku opublikowano wyniki wieloośrodkowego badania PRESTA oceniającego skuteczność różnych dawek etanerceptu w leczeniu łuszczycy zwykłej i ŁZS. W trakcie badania oceniano PGA, PASI, BSA, ACR, obecność zmian zapalnych przyczepów ścięgnistych oraz odsetek stawów, w zakresie których zmniejszyła się bolesność i obrzęk (ACR20, ACR50, ACR70) [28].
W badaniu wzięło udział 752 chorych, z których 379 stosowało etanercept w dawce 50 mg 2 razy w tygodniu przez 12 tygodni i raz w tygodniu przez kolejnych 12 tygodni, a 373 wykonywało iniekcje raz w tygodniu (50 mg). Po 12 tygodniach zaobserwowano wyraźniejszą poprawę zmian skórnych u pacjentów stosujących lek 2 razy w tygodniu, przy braku istotnych różnic w ocenie dolegliwości stawowych w obu grupach. W 24. tygodniu wykazano porównywalną poprawę w zakresie zmian stawowych i skórnych w obu grupach chorych. W 24. tygodniu terapii PASI75 uzyskało 70% chorych leczonych większą dawką i 62% otrzymujących mniejszą dawkę. W tym czasie PGA o wielkości 7 lub 6 uzyskało odpowiednio 56% i 50% chorych. Wyraźną poprawę stwierdzono także w zakresie zapalenia przyczepów ścięgnistych. W obu grupach po 24 tygodniach leczenia nastąpiła poprawa u 87% chorych. Wartości ACR20, 50 i 70 uzyskało w grupie osób leczonych większą dawką odpowiednio 69%, 52% i 35%, a w grupie osób otrzymujących mniejszą dawkę 72%, 54% i 37% badanych. W zakresie PGA dla stawów poprawa zarówno w 12., jak i 24. tygodniu była porównywalna i wynosiła odpowiednio dla chorych stosujących większą dawkę 60% i 62% oraz dla chorych leczonych mniejszą dawką 73% i 74%. Nie zaobserwowano żadnych różnic w zakresie bezpieczeństwa pomiędzy różnymi dawkami leku [28].
Leki biologiczne stanowią nową klasę preparatów działających na określone cząsteczki biorące udział w patogenezie łuszczycy. W przyszłości mogą zrewolucjonizować leczenie średnio i mocno nasilonej postaci tej choroby. Prowadzone do dziś badania potwierdzają ich dużą skuteczność i bezpieczeństwo, ale nadal nie ma danych dotyczących odległych efektów tej terapii [29]. Badania wciąż trwają.
Podsumowanie
Możliwości skutecznego leczenia miejscowego czy systemowego łuszczycy wydają się coraz szersze ze względu na ciągle prowadzone badania nad nowymi substancjami aktywnymi w tej chorobie. Nie należy jednak zapominać o niezwykle istotnej roli, jaką w terapii łuszczycy, oprócz leczenia farmakologicznego, odgrywają balneoterapia oraz poradnictwo i terapia psychologiczna.
References
1. Christophers E. Psoriasis – epidemiology and clinical spectrum. Clin Exp Dermatol 2001; 26: 314-20.
2. Gudjonsson JT, Elder J. Psoriasis: epidemiology. Clin Dermatol 2007; 25: 535-46.
3. Christiophers E, Henseler T. Psoriasis type I and type II as subtypes of nonpustular psoriasis. In: Psoriasis. Roenigk H, Maibach H (ed.) Dekker, New York 1990; 15-21.
4. Christiophers E, Mrowietz U. Łuszczyca. In: Dermatologia. Burgdorf WHC, Plewig G, Wolff HH. (ed.). Czelej, Lublin 2010; 526-46.
5. Chandran V. Genetics of psoriasis and psoriatic arthritis. Indian J Dermatol 2010; 55: 151-6.
6. Sterry W, Strobel BE, Menter A. Obesity in psoriasis: the metabolic, clinical, and therapeutic implications. Report of interdisciplinary conference and review. Br J Dermatol 2007; 157: 49-55.
7. Mallbris L, Ritchlin CT, Stahle M. Metabolic disorders in patients with psoriasis and psoriatic arthritis. Curr Rheumatol Reports 2006; 8: 355-63.
8. Consensus PTD 2000. Zasady postępowania w łuszczycy. Przegl Dermatol 2000; 87: 465-71.
9. Menter A, Smith C, Barker J. Łuszczyca. Via Medica, Gdańsk 2006.
10. Jabłońska S, Majewski S. Choroby skóry i choroby przenoszone drogą płciową. Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2006.
11. Bronikowska-Kolasa A, Wojnowska D, Borzęcki A, et al. Łuszczyca błony śluzowej jamy ustnej i narządów płciowych. Nowa Medycyna 2006; 1: 6-12.
12. Gladman DD. Clinical, radiological, and functional assessment in psoriatic arthritis: is it different from other inflammatory joint diseases? Ann Rheum Dis 2006; 65: 22-4.
13. Leung YY, Tam LS, Kun EW, et al. Psoriatic arthritis as a distinct disease entity. JPGM 2007; 53: 63-71.
14. Gelmetti C. Therapeutic moisturizers as adjuvant therapy for psoriasis patients. Am J Clin Dermatol 2009; 10 Suppl 1: 7-12.
15. Fluhr JW, Cavallotti C, Berardesca E. Emollients, moisturizers, and keratolytic agents in psoriasis. Clin Dermatol 2008; 26: 380-6.
16. Afifi T, de Gannes G, Huang C, et al. Topical therapies for psoriasis: evidence-based review. Can Fam Phisycian 2005; 51: 519-25.
17. Kurian A, Barankin B. Current effective topical therapies in the management of psoriasis. Skin Therapy Lett 2011; 16: 4-7.
18. Kolanko M, Brzezińska-Wcisło L. Vitamin D and its receptor – role and activity in the human body. Anomalies of metabolism and structure associated with psoriasis. Post Dermatol Alergol 2011; 28: 212-6.
19. Lin AN. Innovative use of topical calcineurin inhibitors. Dermatol Clin 2010; 28: 535-45.
20. Silny W, Sadowska A, Dańczak-Pazdrowska A, Polańska A. Application of tacrolimus in the treatment of skin diseases other than atopic dermatitis. Post Dermatol Alergol 2011; 28: 41-5.
21. Menter A, Korman NJ, Elmets CA, et al. Guidelines of care for the management of psoriasis and psoriatic arthritis. J Am Acad Dermatol 2009; 61: 451-585.
22. Lee CS, Li K. A review of acitretin for the treatment of psoriasis. Expert Opin Drug Sajf 2009; 8: 769-79.
23. Maza A, Montaudie H, Sibidian E, et al. Oral cyclosporin in psoriasis: a systematic review on treatment modalities, risk of kidney toxicity and evidence for use in non-plaque psoriasis. J Eur Acad Dermatol Venerol 2011; 25 suppl 2: 19-27.
24. Montaudie H, Sibidian E, Paul C, et al. Methotrexate in psoriasis: a systemic review of treatment modalities, incidence, risk factors and monitoring of liver toxicity. J Eur Acad Dermatol Venerol 2011; 25 suppl 2: 2-11.
25. Matz H. Phototherapy for psoriasis: what to choose and how to use: facts and controversies. Clin Dermatol 2010; 28: 73-80.
26. Burden AD, Boon MH, Leman J, et al. Diagnosis and management of psoriasis and psoriatic arthritis in adults: summary of SIGN guidance. BMJ 2010; 341: 987-93.
27. Sivamani RK, Correa G, Ono Y, et al. Biological therapy of psoriasis. Indian J Dermatol 2010; 55: 161-70.
28. Sterry W, Ortonne JP, Kirkham B, et al. Comparison of two etanercept regiment for treatment of psoriasis and psoriatic arthritis: PRESTA randomised double blind multicentre trial. BMJ 2010; 340: 147-55.
29. Adamski Z, Dudziak M, Zakrzewska K. Etanercept in dermatological practice – authors’ own experience in the treatment of psoriasis vulgaris and psoriatic arthritis. Post Dermatol Alergol 2011; 28: 435-41.
