Statyny są stosowane w terapii hiperlipidemii i choroby niedokrwiennej serca. Mechanizm ich działania polega na hamowaniu w komórkach wątrobowych kluczowego w syntezie cholesterolu enzymu – reduktazy 3-hydroksy-3-metyloglutarylokoenzymu A (HMG-CoA), w efekcie czego zmniejsza się stężenie cholesterolu w surowicy i wątrobie [1, 2]. Działanie statyn jest jednak wielokierunkowe (plejotropowe) i wykracza poza metabolizm lipidów, obejmując poprawę czynności śródbłonka, zmniejszanie i stabilizację blaszki miażdżycowej, ograniczanie odczynu zapalnego w ścianie naczyń, zmniejszanie stresu oksydacyjnego, a także efekty przeciwzakrzepowe i profibrynolityczne [1, 3]. Wprowadzenie statyn do leczenia chorób układu sercowo-naczyniowego (lowastatyna w 1986 r.) było ogromnym sukcesem, porównywalnym do przełomu, jaki dokonał się w medycynie w związku z zastosowaniem penicyliny w latach 40. i izoniazydu lub glikokortykosteroidów w latach 50. [1, 4, 5]. Leki te znalazły powszechne zastosowanie i tylko w 2005 r. na świecie wystawiono na nie ok. 14,5 mln recept [5]. Statyny są skuteczne w profilaktyce pierwotnej i wtórnej choroby niedokrwiennej serca. Niezależnie od wieku i płci chorego zmniejszają ryzyko wystąpienia incydentów wieńcowych, udaru mózgu i zgonu z przyczyn sercowych u osób z chorobą niedokrwienną serca i bez niej oraz u chorych z czynnikami ryzyka miażdżycy, jak hipercholesterolemia, nadciśnienie tętnicze, palenie tytoniu, cukrzyca czy zespół metaboliczny [1, 2, 6]. Statyny nie tylko wydłużają przeżycie, lecz także poprawiają jakość życia chorych, zwalniają postęp cukrzycy i przewlekłych chorób nerek oraz poprawiają krążenie mózgowe i obwodowe [2].
Najczęstsze działania niepożądane statyn
Działania niepożądane statyn dotyczą zwłaszcza mięś-ni, wątroby i układu nerwowego. Najczęściej (ok. 0,2% leczonych) pojawia się miopatia z bolesnością lub tkliwością mięśni i wzrostem aktywności kinazy kreatynowej (CK) w surowicy, a znacznie rzadziej rabdomioliza [2, 6]. Silva i wsp. w metaanalizie obejmującej 18 randomizowanych badań klinicznych i 71 108 chorych, w tym 36 062 leczonych statynami i 35 046 placebo, wykazali, że statyny zmniejszały ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych i zwiększały ryzyko objawów ubocznych w porównaniu z placebo, takich jak mialgia i wzrost aktywności enzymów wątrobowych we krwi [7]. Przegląd dużych randomizowanych badań i opisów przypadków leczonych statynami przeprowadzony przez Law i Rudnicką wykazał, że częstość miopatii wynosiła 11/100 tys. mieszkańców/rok, a zaburzenia czynności wątroby i dróg żółciowych nie były częstsze po statynach w porównaniu z placebo [8]. Poznano czynniki zwiększające ryzyko wystąpienia działań niepożądanych po statynach, których obecność wymaga większej ostrożności podczas leczenia. Należą do nich: podeszły wiek chorego, upośledzona czynność nerek, zwłaszcza w przebiegu cukrzycy, niedoczynność tarczycy, choroby zapalne mięśni, okres okołooperacyjny, leki i inne substancje hamujące metabolizm statyn i przez to zwiększające ich stężenie we krwi oraz nadużywanie alkoholu. Cziraky i wsp. przeprowadzili retrospektywną analizę objawów polekowych obejmującą 473 343 chorych, którzy przez 5 lat przyjmowali statyny [9]. Częstość hospitalizacji z powodu objawów niepożądanych była niewielka, a u chorych, którzy poza statyną otrzymywali równocześnie inne leki hamujące cytochrom P450 (CYP3A4), 6-krotnie częściej występowała miopatia. Do leków, które stosowane ze statynami mogą wywołać objawy interakcji, zaliczamy: fibraty (np. gemfibrozyl), niektóre leki przeciwgrzybicze, antybiotyki makrolidowe, cyklosporynę, takrolimus, werapamil, amiodaron, digoksynę, doustne antykoagulanty, inhibitory proteazy wirusa HIV, niektóre leki przeciwdepresyjne, benzodiazepiny, leki przeciwhistaminowe [8, 10, 11].
Wzrost aktywności aminotransferaz jako działanie niepożądane statyn
W celu omówienia wpływu statyn na wątrobę i jego znaczenia w praktyce klinicznej zostaną przedstawione wybrane prace dotyczące zachowania się aktywności aminotransferaz (ALT, AST) w surowicy leczonych. W badaniach retrospektywnych obejmujących 1194 chorych leczonych statynami Smith i wsp. wykazali znamienny wzrost aktywności ALT i AST u 1% chorych [12]. Charles i wsp. badali 2334 chorych, którzy przyjmowali co najmniej jedną statynę przez 4 lata, i u 0,3% z nich stwierdzili podwyższoną aktywność ALT, która po zaprzestaniu leczenia uległa normalizacji [13]. Z kolei Gershovich i Lyman opisali przypadek 71-letniej kobiety, u której wystąpił wzrost aktywności aminotransferaz i świąd skóry podczas leczenia atorwastatyną [14]. Autorzy uważają, że wzrost aktywności tych enzymów jest stwierdzany rzadko, jest odwracalny i powraca do normy podczas kontynuacji leczenia. Objawy uboczne ze strony wątroby u chorych leczonych statynami oceniało wielu autorów, przeprowadzono kilka metaanaliz, szereg badań na dużych kohortach i opublikowano kilka podsumowań dotychczasowych obserwacji [6–9, 15–18]. Wyniki kilku dużych badań klinicznych przedstawiono w tabeli I. Na podstawie tych prac można stwierdzić, że wzrost aktywności aminotransferaz w surowicy chorych leczonych statynami jest rzadko obserwowany. Warto zapoznać się z metaanalizą 13 randomizowanych, kontrolowanych badań klinicznych opublikowaną przez de Denusa i wsp. [17]. Autorzy ocenili 49 275 chorych leczonych statynami z powodu hiperlipidemii i prewencji choroby sercowo-naczyniowej. Częstość wystąpienia nieprawidłowych ALT i AST w surowicy była porównywalna w grupie leczonych i w grupie z placebo (odpowiednio 1,14% vs 1,05%), jedynie fluwastatyna powodowała częściej wzrost tych enzymów (odpowiednio 1,13% vs 0,29%). Autorzy tej publikacji stwierdzili, że lowastatyna, prawastatyna i simwastatyna nie zwiększają ryzyka wystąpienia nieprawidłowych testów wątrobowych, które świadczyłyby o uszkodzeniu wątroby [17].
Leczenie statynami chorych z podwyższoną aktywnością aminotransferaz
Vuppalanchi, Teal i Chalasani badali 3 grupy chorych: leczonych lowastatyną z podwyższonymi aminotransferazami (AST >40 IU/L lub ALT >35 IU/L) (n=135), leczonych lowastatyną z prawidłowymi enzymami (n=620) i z podwyższonymi aminotransferazami bez leczenia (n=2644) [19]. Nieprawidłowy wzrost aktywności enzymów klasyfikowano jako łagodny lub ciężki. Po roku leczenia stwierdzono łagodny i ciężki wzrost ALT i AST w grupie pierwszej u odpowiednio 6,6% i 0% badanych, w grupie drugiej u odpowiednio 6,6% i 3% badanych oraz łagodny wzrost enzymów w grupie trzeciej, porównywalny do grupy pierwszej. Hepatotoksyczność lowastatyny występowała rzadko, a chorzy z podwyższoną aktywnością enzymów nie mieli częstszych objawów uszkodzenia wątroby podczas leczenia w porównaniu z osobami o prawidłowej aktywności enzymów przed wprowadzeniem terapii. Również Chalasani i wsp. przeprowadzili badania, aby stwierdzić, czy u chorych z podwyższoną aktywnością aminotransferaz występuje większe ryzyko rozwoju reakcji hepatotoksycznej po statynach [20]. Analizowano trzy kohorty chorych obejmujące 4074 leczonych, a enzymy badano po 6 mies. W pierwszej grupie (n=342 chorych) z hiperlipidemią i podwyższoną aktywnością AST >40 IU/L lub ALT >35 IU/L stwierdzono łagodny do znacznego wzrost aminotransferaz u odpowiednio 4,7% i 0,6% chorych. W grupie chorych z hiperlipidemią i prawidłowymi aminotransferazami (n=1437) u 1,9% wzrost aktywności enzymów był niewielki. Natomiast w grupie chorych z podwyższonymi aminotransferazami, lecz nieleczonych statynami (n=2245) podwyższona aktywność enzymów była podobna jak w grupie leczonych. Autorzy stwierdzili, że u chorych z podwyższoną aktywnością aminotransferaz nie występuje zwiększone ryzyko pogorszenia funkcji wątroby podczas leczenia statynami [20]. Przeciwwskazaniem do leczenia statynami, wymienianym w większości rekomendacji terapeutycznych, jest przewlekła choroba wątroby z aktywnością ALT i AST w surowicy przekraczającą 3-krotnie górną granicę normy. Mniejszy wzrost aktywności tych enzymów nie stanowi przeciwwskazania. Takie podejście wynika z wieloletnich obserwacji działań niepożądanych statyn. Wzrost aktywności ALT i AST obserwuje się rzadko, tj. u ok. 1–2% leczonych, i zależy on od dawki leku [2, 6]. Wzrost ten wraca zwykle do wartości wyjściowej po zmniejszeniu dawki statyny i może nie ulec zmianie po zwiększeniu dawki lub zastosowaniu innej statyny [2, 6]. Wcześniejsze badania doświadczalne na zwierzętach i przedrejestracyjne próby kliniczne sugerowały, że statyny mogą powodować uszkodzenie komórek wątrobowych [5]. Późniejsze badania kliniczne, przeprowadzone już po rejestracji leków, nie potwierdziły tych przypuszczeń. Czy wobec tego niewielki wzrost aktywności aminotransferaz obserwowany niekiedy u chorych leczonych statynami, a najczęściej związany z zaburzeniem czynności wątroby w przebiegu towarzyszącego zespołu metabolicznego ze stłuszczenia wątroby, może wskazywać na subkliniczne uszkodzenie wątroby? Należy podkreślić, że wzrost aktywności ALT i AST u osób leczonych tymi preparatami charakteryzuje się bezobjawowym przebiegiem, a więc może nie być uchwytny w praktyce. Ten wzrost aktywności stwierdza się zwykle w pierwszych 3–12 mies. podawania leku, jest on zależny od dawki leku i zwykle nie towarzyszą mu inne nieprawidłowości w tzw. próbach wątrobowych, szczególnie nie dochodzi do wzrostu stężenia bilirubiny w surowicy krwi. Jakie jest więc znaczenie podwyższonej aktywności aminotransferaz w surowicy chorego otrzymującego statyny, u którego nie występują objawy kliniczne uszkodzenia wątroby? Badania na dużej populacji chorych prezentowane powyżej wykazały, że niewielki wzrost tych enzymów – jako pojedyncza nieprawidłowość w badaniach biochemicznych – nie ma znaczenia klinicznego, gdyż podczas kontynuacji leczenia zazwyczaj ustępuje i nie prowadzi do rozwoju zmian wątrobowych. Pełnoobjawowe uszkodzenie wątroby, szczególnie z najpoważniejszym powikłaniem, jakim jest ostra niewydolność wątroby (ONW), pojawia się u leczonych statynami niezwykle rzadko [8]. Ryzyko wystąpienia tego powikłania było przedmiotem kilku analiz. Stwierdzono, że jest ono niewielkie, porównywalne do obserwowanego u chorych z ONW bez innej znanej przyczyny, i występuje u 1 chorego/1 mln leczonych statynami/rok [5, 8]. Według Maddreya ONW, która wymagała pilnego przeszczepu wątroby, dotyczyła trzech przypadków na 51 741 leczonych statynami w latach 1990–2002 [4]. Polekowe ciężkie uszkodzenie wątroby o znaczeniu klinicznym wiąże się z wystąpieniem objawów żółtaczki i tylko wtedy obarczone jest złą prognozą ze śmiertelnością sięgającą ok. 10% [4]. Izolowany i niewielki wzrost ALT i AST bez hiperbilirubinemii, jaki obserwuje się najczęściej po wielu lekach i niekiedy podczas leczenia statynami, ma dużo lepsze znaczenie prognostyczne. Pojawienie się podwyższonego stężenia bilirubiny w surowicy chorego podczas stosowania leku znacznie pogarsza rokowanie; takich ciężkich reakcji hepatotoksycznych nie obserwuje się po statynach [4]. Mechanizm wzrostu aktywności aminotransferaz w surowicy chorych leczonych statynami nie jest jasny. Być może jest on zależny od zmian w metabolizmie lipidów, związany z akumulacją reduktazy HMG-CoA lub zmniejszeniem napływu metabolitów cholesterolu do wątroby [5]. Nie można wykluczyć ewentualnego ujawnienia się pod wpływem statyn autoimmunologicznego zapalenia wątroby (AIH) [21, 22]. Leki te mogą stanowić potencjalny czynnik indukujący reakcję autoimmunologiczną u niektórych chorych. Alla i wsp. opisali troje chorych z prawdopodobnym rozwojem AIH podczas terapii statynami [21]. U dwóch mężczyzn (wiek 47 i 51 lat) oraz jednej kobiety (57 lat) wystąpiły po wprowadzeniu statyn objawy kliniczne AIH z pojawieniem się w surowicy przeciwciał przeciwjądrowych i przeciw mięśniówce gładkiej oraz hipergammaglobulinemią. Biopsja wątroby ujawniła różnego stopnia włóknienie i nacieki zapalne złożone z komórek plazmatycznych porównywalne do opisywanych u chorych z AIH [21, 22]. U pacjentki zapalenie wątroby spowodowane statynami rozwinęło się 2-krotnie podczas zażywania simwastatyny i atorwastatyny i miało ciężki przebieg z utrzymywaniem się objawów nawet po zaprzestaniu leczenia. Wszyscy chorzy dobrze zareagowali na typowe leczenie immunosupresyjne [21, 22]. Z piśmiennictwa znany jest też opis przypadku ostrego cholestatycznego zapalenia wątroby po atorwastatynie i ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego po statynie [23]. Niektóre statyny mogą hamować sekrecję żółci oraz wiązanie innych leków z kwasem glikuronowym przed ich wydzieleniem z komórki wątrobowej [11]. Do tych leków należy gemfibrozyl, który podawany razem z lowastatyną, simwastatyną i rozuwastatyną znamiennie zwiększa ryzyko pojawienia się objawów niepożądanych [11]. Warto też wspomnieć, że początkowo przypuszczano, że statyny mogą być karcinogenne, jednak żadne z badań trwających nawet ponad 10 lat nie wykazało ani zwiększonego ryzyka rozwoju raka, ani też możliwości zapobiegania nowotworom [18, 24, 25]. Podsumowując, należy stwierdzić, że statyny niezwykle rzadko powodują wzrost aktywności aminotransferaz bez cech uszkodzenia wątroby. Wstrzymywanie leczenia z tego powodu nie ma uzasadnienia, gdyż korzyść ze stosowania tych leków wyraźnie przewyższa ewentualne ryzyko. Jest też mało prawdopodobne, aby chory ze znacznym uszkodzeniem wątroby (np. ostre wirusowe zapalenie wątroby lub alkoholowe zapalenie wątroby) był brany pod uwagę w leczeniu statynami, a niewielki wzrost aminotransferaz nieprzewyższający 3-krotnie górnego zakresu normy nie jest przeciwwskazaniem do terapii [4, 26–29]. Dotychczasowe badania wykazały, że statyny nie nasilają już istniejącego uszkodzenia wątroby. Leki te są więc bezpieczne, a nawet mogą być traktowane jako hepatoprotekcyjne w stłuszczeniu wątroby, niealkoholowym stłuszczeniowym zapaleniu wątroby i przewlekłym wirusowym zapaleniu wątroby typu C [4, 30, 31]. Obserwacje kliniczne nie potwierdziły bowiem, aby statyny pogarszały stan wątroby u chorych na przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu C, któremu często towarzyszą zaburzenia metabolizmu lipidów [24, 32].
Piśmiennictwo
1. Ray KK, Cannon CP. The potential relevance of the multiple lipid-independent (pleiotropic) effects of statins in the management of acute coronary syndromes. J Am Coll Cardiol 2005; 46: 1425-33. 2. Shepherd J. Who should receive a statin these days? Lessons from recent clinical trials. J Intern Med 2006; 260: 305-19. 3. Liao JK. Clinical implications for statin pleiotropy. Curr Opin Lipidol 2005; 16: 624-9. 4. Maddrey WC. Drug-induced liver disease: 2006. The risk profile of statins. American Association for the Study of the Liver Diseases. Annual Meeting, Boston, 2006. 5. Tolman KG. The liver and lovastatin. Am J Cardiol 2002; 89: 1374-80. 6. Jacobson TA. Statin safety: lessons from new drug applications for marketed statins. Am J Cardiol 2006; 97: 44C-51C. 7. Silva MA, Swanson AC, Gandhi PJ i wsp. Statin-related adverse events: a meta-analysis. Clin Ther 2006; 28: 26-35. 8. Law M, Rudnicka AR. Statin safety: a systemic review. Am J Cardiol 2006; 97 (suppl.): 52C-60C. 9. Cziraky MJ, Willey VJ, McKenney JM i wsp. Statin safety: an assessment using an administrative claims database. Am J Cardiol 2006; 97: 61C-68C. 10. Talbert RL. Safety issues with statin therapy. J Am Pharm Assoc (Wash DC) 2006; 46: 479-88. 11. Bottorff MB. Statin safety and drug interactions: clinical implications. Am J Cardiol 2006; 97 (8A): 27C-31C. 12. Smith CC, Bernstein LI, Davis RB i wsp. Screening for statin-related toxicity: the yield of transaminase and creatine kinase measurements in a primary care setting. Arch Intern Med 2003; 163: 688-92. 13. Charles EC, Olson KL, Sandhoff BG i wsp. Evaluation of cases of severe statin-related transaminitis within a large health maintenance organization. Am J Med 2005; 118: 618-24. 14. Gershovich OE, Lyman AE Jr. Liver function test abnormalities and pruritus in a patient treated with atorvastatin: case report and review of the literature. Pharmacotherapy 2004; 24: 150-4. 15. Newman C, Tsai J, Szarek M i wsp. Comparative safety of atorvastatin 80 mg versus 10 mg derived from analysis of 49 completed trials in 14,236 patients. Am J Cardiol 2006; 97: 61-7. 16. Pfeffer MA, Keech A, Sacks FM i wsp. Safety and tolerability of pravastatin in long-term clinical trials: prospective Pravastatin Pooling (PPP) Project. Circulation 2002; 105: 2341-6. 17. de Denus S, Spinler SA, Miller K i wsp. Statins and liver toxicity: a meta-analysis. Pharmacotherapy 2004; 24: 584-91. 18. Thavendiranathan P, Bagai A, Brookhart MA i wsp. Primary prevention of cardiovascular diseases with statin therapy: a meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med 2006; 166: 2307-13. 19. Vuppalanchi R, Teal E, Chalasani N. Patients with elevated baseline liver enzymes do not have higher frequency of hepatotoxicity from lovastatin than those with normal baseline liver enzymes. Am J Med Sci 2005, 329: 62-5. 20. Chalasani N, Aljadhey H, Kesterson J i wsp. Patients with elevated liver enzymes are not at higher risk for statin hepatotoxicity. Gastroenterology 2004; 126: 1287-92. 21. Alla V, Abraham J, Siddiqui J i wsp. Autoimmune hepatitis triggered by statins. J Clin Gastroenterol 2006; 40: 757-61. 22. Pelli N, Setti M, Ceppa P i wsp. Autoimmune hepatitis revealed by atorvastatin. Eur J Gastroenterol Hepatol 2003; 15: 921-4. 23. de Castro ML, Hermo JA, Baz A i wsp. Acute cholestatic hepatitis after atorvastatin reintroduction. Gastroenterol Hepatol 2006; 29: 21-4. 24. Gibson K, Rindone JP. Experience with statin use in patients with chronic hepatitis C infection. Am J Cardiol 2005; 96: 1278-9. 25. Baigent C, Keech A, Kearney PM i wsp. Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaborators. Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment: prospective meta-analysis of data from 90,056 participants in 14 randomised trials of statins. Lancet 2005; 366: 1267-78. 26. Russo MW, Jacobson IM. How to use statins in patients with chronic liver disease. Cleve Clin J Med 2004; 71: 58-62. 27. Anfossi G, Massucco P, Bonomo K i wsp. Prescription of statins to dyslipidemic patients affected by liver diseases: a subtle balance between risks and benefits. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2004; 14: 215-24. 28. Gomez-Dominguez E, Gisbert JP, Moreno-Monteagudo JA i wsp. A pilot study of atorvastatin treatment in dyslipemid, non-alcoholic fatty liver patients. Aliment Pharmacol Ther 2006; 23: 1643-7. 29. Kiyici M, Gulten M, Gurel S i wsp. Ursodeoxycholic acid and atorvastatin in the treatment of nonalcoholic steatohepatitis. Can J Gastroenterol 2003; 17: 713-8. 30. Athyros VG, Mikhailidis DP, Didangelos TP i wsp. Effect of multifactorial treatment on non-alcoholic fatty liver disease in metabolic syndrome: a randomised study. Curr Med Res Opin 2006; 22: 873-83. 31. Browning JD. Statins and hepatic steatosis: perspectives from the Dallas Heart Study. Hepatology 2006; 44: 466-71. 32. Khorashadi S, Hasson NK, Cheung RC. Incidence of statin hepatotoxicity in patients with hepatitis C. Clin Gastroenterol Hepatol 2006; 4: 902-7.
