Rheumatoid arthritis as a clinical mask of primary Sjögren’s syndrome. Report of four cases

Wstęp

Zespół Sjögrena jest przewlekłą chorobą zapalną o podłożu autoimmunologicznym, charakteryzującą się naciekiem z komórek limfoidalnych gruczołów zewnętrznego wydzielania i prowadzącym do upośledzenia ich funkcji. Najczęstszą konsekwencją kliniczną powyższych procesów są objawy suchości w jamie ustnej (xerostomia) oraz objawy tzw. suchego oka (keratoconjunctivitis sicca). Zespół Sjögrena może mieć charakter wtórny lub pierwotny. We wtórnym zespole Sjögrena współwystępują objawy zespołu suchości u chorych z rozpoznaną inną układową chorobą tkanki łącznej lub inną chorobą autoimmunologiczną. Złożona etiopatogeneza PZS, zmienny przebieg choroby oraz różnorodność objawów klinicznych są przyczyną trudności w ustaleniu jednolitych kryteriów diagnostycznych [1]. Według najpowszechniej na świecie stosowanych kryteriów amerykańsko-europejskiej grupy roboczej z 2001 r. do rozpoznania PZS potrzebne jest:
• stwierdzenie ogniskowego zapalenia gruczołów ślinowych, definiowane jako obecność przynajmniej jednego skupiska 50 lub więcej komórek limfoidalnych w polu 4 mm2 w biopsji gruczołu ślinowego mniejszego przedsionka jamy ustnej – focus score ł1 wg Danielsa, i/lub
• obecność w surowicy przeciwciał anty-SS-A i/lub anty-SS-B,
a także spełnienie przynajmniej 4 z poniższych 6 kryteriów:
• subiektywne objawy xerophthalmia, utrzymujące się przynajmniej od 3 mies.,
• subiektywne objawy xerostomia, utrzymujące się przynajmniej od 3 mies.,
• dodatni wynik testu Schirmera i/lub testu z różem bengalskim,
• pozytywny wynik co najmniej jednego z trzech poniższych testów:
– scyntygrafii ślinianek,
– sialografii ślinianek przyusznych,
– sialometrii spoczynkowej,
• obecność przynajmniej jednego skupiska 50 lub więcej komórek limfoidalnych w polu 4 mm² w biopsji gruczołu ślinowego mniejszego (focus score ≥1 wg Danielsa),
• obecność w surowicy przeciwciał anty-SS-A i/lub anty-SS-B.
Istnieją również kryteria wykluczenia:
• współistnienie zakażenia WZW typu C,
• HIV,
• chłoniak,
• sarkoidoza,
• reakcja przeszczep przeciw gospodarzowi,
• stosowanie leków antycholinergicznych,
• wcześniejsza radioterapia okolicy głowy i/lub szyi [2].

W przebiegu PZS, poza typowym dla tej choroby zajęciem gruczołów wydzielania zewnętrznego, może dochodzić do zajęcia innych narządów. Dolegliwości ze strony układu ruchu są jednymi z najczęściej opisywanych objawów pozagruczołowych w PZS. Dolegliwości bólowe stawów występują u 46–81% chorych z populacji badanych pod kątem PZS, ale objawy zapalenia stawów potwierdzano jedynie u części chorych (19–42%) [3–9].
Ból występuje w wielu stawach i może dotyczyć praktycznie wszystkich lokalizacji – zarówno stawów dużych (opisywano częste zajęcie stawów kolanowych), jak i nadgarstków, czy drobnych stawów rąk i stóp [10–12]. Pojęcie zapalenia stawów w przypadku PZS jest kontrowersyjne. Dolegliwości mogą utrzymywać się przez różnie długi okres, ale najczęściej mają charakter przejściowy. W przebiegu tej choroby może dochodzić do krótkotrwałych, czasami nawracających obrzęków stawów; niekiedy obserwowane są również wysięki w stawach. Cechy zapalenia stawów w postaci obrzęku błony maziowej potwierdzano w badaniach ultrasonograficznych stawów oraz badaniach histopatologicznych [12, 13]. Najwięcej kontrowersji budzi problem zmian destrukcyjnych w zapaleniu stawów w przebiegu pierwotnego zespołu Sjögrena. Większość autorów uważa, że zapalenie stawów w PZS, jeśli wystąpi, ma charakter niedestrukcyjny [11, 14]. Istnieją też odmienne opinie [10]. Za typową dla tej choroby uważa się deformację typu Jaccouda. W dyskusji nad różnicowaniem PZS i RZS z wtórnym zespołem Sjögrena autorzy prezentują własne doświadczenia diagnostyczne u 4 chorych z występującymi objawami stawowymi w PZS.

Opisy przypadków

Pod opieką Kliniki Reumatologii i Układowych Chorób Tkanki Łącznej pozostają 4 chore, u których zweryfikowano postawioną uprzednio diagnozę RZS, rozpoznając PZS.
Chora, lat 46. W okresie młodzieńczym 2-krotnie wystąpił u niej epizod symetrycznego zapalenia ślinianek. Od 1998 r. występuje ból, symetryczny obrzęk wielu stawów (nadgarstków, drobnych stawów rąk i stóp, stawów skokowych), ból stawów łokciowych, stawów ramiennych, sztywność poranna trwająca ok. 30 min. W 2000 r. stwierdzono wysięk o charakterze zapalnym w lewym stawie łokciowym. Badania serologiczne wykazały dodatni odczyn Waalera-Rosego w mianie 1:1280. W 1999 r. w rejonowej poradni reumatologicznej ustalono rozpoznanie RZS, w terapii zastosowano niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), w okresie od 1999 r. do października 2002 r. sulfasalazynę w standardowych dawkach (2 g/dobę). W 2000 r. pojawiły się subiektywne objawy zespołu suchości uczucie suchości w jamie ustnej, suchości spojówek.
W listopadzie 2002 r. chora była hospitalizowana w Klinice Reumatologii i Układowych Chorób Tkanki Łącznej w Lublinie, gdzie ustalono rozpoznanie PZS na podstawie subiektywnych objawów zespołu suchości, dodatniej próby Schirmera oraz wyniku badania histopatologicznego przedsionka jamy ustnej. W badaniach serologicznych nie stwierdzono obecności w surowicy przeciwciał przeciwjądrowych (ANA), odczyn Waalera-Rosego 1:1280. Obraz RTG rąk i stóp nie wykazał zmian charakterystycznych dla RZS. Rozpoczęto wówczas terapię chlorochiną, która jest kontynuowana, dodatkowo w okresie 11–12.2002 r. stosowano prednizon doustnie w dawce 5 mg/dobę. Chora ponownie była oceniana w Klinice Reumatologii i Układowych Chorób Tkanki Łącznej w Lublinie w maju 2006 r. W badaniu fizykalnym w zakresie układu ruchu z odchyleń od normy stwierdzono obrzęk II stawu międzypaliczkowego bliższego ręki lewej. W badaniach serologicznych nie wykazano obecności w surowicy przeciwciał przeciwjądrowych (ANA), przeciwciał antykardiolipinowych (aCL), przeciwciał aCCP. W obrazie RTG rąk i stóp nie stwierdzono zmian charakterystycznych dla RZS. Scyntygrafia ślinianek wykazała obecność zmian charakterystycznych dla PZS.
Chora, lat 59. W wywiadzie pacjentka zgłosiła występujące od ok. 30 lat uczucie suchości spojówek. Od 1993 r. zaczęły pojawiać się objawy ze strony narządu ruchu – ból i symetryczny obrzęk nadgarstków i drobnych stawów rąk oraz ból stawów kolanowych. W badaniach serologicznych stwierdzono obecność czynnika reumatoidalnego w surowicy. W lutym 1995 r. chora była hospitalizowana na oddziale reumatologicznym szpitala rejonowego, gdzie ustalono rozpoznanie RZS z towarzyszącym keratoconjunctivitis sicca. W terapii stosowano NLPZ oraz, w latach 1995–2001, sulfasalazynę. Od 2000 r. chora skarży się na uczucie suchości w jamie ustnej. W lipcu 2001 r. pacjentkę hospitalizowano w Klinice Reumatologii i Układowych Chorób Tkanki Łącznej w Lublinie, gdzie zweryfikowano diagnozę, rozpoznając PZS na podstawie subiektywnych objawów zespołu suchości, dodatniej próby Schirmera i obecności w surowicy przeciwciał anty-SS-A. W badaniach laboratoryjnych obserwowano wysokie wartości OB, przy prawidłowym stężeniu CRP, leukopenię, obecność w surowicy ANA (screening test), ujemny odczyn Waalera-Rosego. W badaniu histopatologicznym wycinka gruczołu ślinowego przedsionka jamy ustnej focus score =0. W obrazie RTG rąk i stóp nie stwierdzono zmian destrukcyjnych, charakterystycznych dla RZS. W terapii zastosowano chlorochinę (250 mg/dobę) od lipca do grudnia 2001 r., glikokortykosteroidy p.o. w małych dawkach (prednizon/metylprednizolon) od lipca 2001 r. do chwili obecnej.
W styczniu 2004 r. chora była hospitalizowana w Klinice Neurologii w Lublinie z rozpoznaniem organicznego uszkodzenia stożka rdzenia kręgowego. W czerwcu 2004 r. chora ponownie była hospitalizowana w Klinice Reumatologii i Układowych Chorób Tkanki Łącznej w Lublinie. W badaniach serologicznych nie stwierdzono obecności w surowicy przeciwciał aCCP, czynnika reumatoidalnego, pANCA. Stwierdzono obecność ANA (w mianie 1:640 typ świecenia drobnoplamkowy), przeciwciał anty-SS-A, cANCA w mianie 1:4 oraz przeciwciał antykardiolipinowych. W terapii powrócono do stosowania chlorochiny (250 mg/dobę), która jest nadal podawana. W maju 2005 r. przeprowadzono ponowną ocenę – w badaniu fizykalnym w zakresie układu ruchu nie stwierdzono odchyleń od normy, w obrazie RTG rąk i stóp brak zmian destrukcyjnych charakterystycznych dla RZS, scyntygrafia ślinianek wykazała obecność zmian typowych dla PZS.
Chora, lat 55. Od 1996 r. pojawiały się dolegliwości bólowe drobnych stawów rąk i stóp, stawów kolanowych, stawów skokowych, uczucie osłabienia, objaw Raynauda. Od 1999 r. okresowo występowały symetryczne obrzęki drobnych stawów rąk, nadgarstków, stawów skokowych. W badaniach laboratoryjnych obserwowano bardzo wysokie wartości OB (3-cyfrowe), nie stwierdzano w surowicy czynnika reumatoidalnego. Ustalono rozpoznanie RZS (oddział reumatologiczny szpitala rejonowego). W terapii stosowano NLPZ, od 2000 r. do maja 2002 r. podawano metotreksat (maksymalnie w dawce 15 mg/tydz.), od 1999 r. do maja 2002 r. prednizon doustnie (w zmiennych dawkach, maksymalnie 15 mg/dobę). Od 2002 r. chora zgłasza występowanie uczucia suchości w jamie ustnej, suchości spojówek. W 2002 r. chora była 2-krotnie (czerwiec i październik) hospitalizowana w Klinice Reumatologii i Układowych Chorób Tkanki Łącznej w Lublinie z podejrzeniem PZS. W badaniach laboratoryjnych obserwowano wysokie wartości OB, przy prawidłowym stężeniu CRP, hiperproteinemię, wysokie stężenie IgG w surowicy, nie stwierdzono obecności w surowicy ANA (met. Hep-2), ujemny odczyn Waalera-Rosego. W badaniu histopatologicznym wycinka gruczołu ślinowego przedsionka jamy ustnej focus score =0. W obrazie RTG rąk i stóp nie stwierdzono zmian charakterystycznych dla RZS. W terapii zastosowano jedynie NLPZ.
W maju 2006 r. chora była ponownie hospitalizowana w Klinice Reumatologii i Układowych Chorób Tkanki Łącznej w Lublinie, gdzie ostatecznie ustalono rozpoznanie PZS na podstawie subiektywnych objawów zespołu suchości, dodatniej próby Schirmera – tym razem dodatniego wyniku badania histopatologicznego gruczołu ślinowego przedsionka jamy ustnej, charakterystycznych zmian w scyntygrafii ślinianek. W badaniu fizykalnym w zakresie układu ruchu nie stwierdzono odchyleń od normy. W badaniach serologicznych nie stwierdzono obecności w surowicy ANA, aCL. W obrazie RTG rąk i stóp nie stwierdzono zmian charakterystycznych dla RZS.
Chora, lat 37. Od 1998 r. pacjentka zgłasza ból, symetryczny obrzęk nadgarstków, drobnych stawów rąk i stóp, stawów skokowych, ból stawów kolanowych, stawów łokciowych, uczucie suchości spojówek. W badaniach serologicznych stwierdzono dodatni odczyn Waalera-Rosego. W 1999 r. pojawiło się uczucie suchości w jamie ustnej. W kwietniu 1999 r. pacjentka była hospitalizowana na oddziale reumatologicznym szpitala rejonowego, gdzie ustalono rozpoznanie RZS oraz keratoconjunctivitis sicca. W terapii stosowano NLPZ, doustnie małe dawki metylprednizolonu od kwietnia 1999 do 2002 r. oraz w okresie kwiecień 1999 r. – czerwiec 2005 r. metotreksat (10 mg/tydz.). Kilkakrotnie wykonywane badania radiologiczne rąk i stóp (kwiecień 1999 r., luty 2000 r., listopad 2004 r.) nie wykazały zmian typowych dla RZS. W czerwcu 2005 r. chora przebywała w Klinice Reumatologii i Układowych Chorób Tkanki Łącznej w Lublinie, gdzie zweryfikowano diagnozę, rozpoznając PZS na podstawie subiektywnych objawów zespołu suchości, dodatniej próby Schirmera, obecności w surowicy przeciwciał anty-SS-A oraz anty-SS-B. Badania serologiczne wykazały obecność w surowicy ANA (Hep-2), obecność przeciwciał aCCP (w mianie >100 j.m.), przeciwciał aCL IgM (w granicznym mianie), dodatni odczyn Waalera-Rosego. W obrazie RTG rąk i stóp nie stwierdzono zmian charakterystycznych dla RZS. W terapii zastosowano chlorochinę (250 mg/dobę) od czerwca do października 2005 r., od października 2005 r. ponownie metotreksat w dawce 10 mg/tydz. Chora ponownie była oceniana w Klinice Reumatologii i Układowych Chorób Tkanki Łącznej w Lublinie w maju 2006 r. W badaniu fizykalnym w zakresie układu ruchu z odchyleń od normy stwierdzono tkliwość nadgarstków, stawów śródręczno-paliczkowych i międzypaliczkowych bliższych, obrzęki stawów międzypaliczkowych bliższych. W badaniach serologicznych nie stwierdzono obecności w surowicy przeciwciał aCL. W badaniu histopatologicznym wycinka gruczołu ślinowego przedsionka jamy ustnej stwierdzono obecność zmian charakterystycznych dla PZS. Scyntygrafia ślinianek wykazała obecność zmian charakterystycznych dla PZS.

Dyskusja – omówienie

U wszystkich 4 chorych występowały dolegliwości, które mogły uzasadniać rozpoznanie wczesnego okresu reumatoidalnego zapalenia stawów, takie jak symetryczne zapalenie drobnych stawów rąk i stóp, trwające ponad 6 tyg., wysokie wartości laboratoryjnych wskaźników procesu zapalnego, obecność czynnika reumatoidalnego, a nawet przeciwciał aCCP. Chore te spełniały kryteria diagnostyczne ACR dla RZS. Postawienie właściwego rozpoznania było szczególnie trudne u chorych, które nie zgłaszały objawów zespołu suchości. Charakterystyczny był brak guzków reumatoidalnych oraz destrukcji stawowych, mimo wieloletniego przebiegu choroby. Ostateczne rozpoznanie PZS mogło być postawione dopiero po wieloletniej obserwacji chorych, u których – mimo dosyć typowych dolegliwości w obrębie drobnych stawów rąk oraz charakterystycznych deformacji – nie stwierdzano progresywnej destrukcji w obrębie stawów. Brak destrukcji trudno wytłumaczyć stosowanym leczeniem, ponieważ u obserwowanych pacjentek było ono stosunkowo mało agresywne, w większości ograniczało się do małych dawek metotreksatu, sulfasalazyny bądź chlorochiny.
Wśród przyczyn trudności diagnostycznych i opóźnień w rozpoznaniu należy wymienić m.in. brak markerów serologicznych umożliwiających wczesną diagnozę PZS, brak ujednoliconych, powszechnie akceptowanych kryteriów rozpoznawczych PZS, skojarzenie występowania czynnika reumatoidalnego z dolegliwościami w obrębie stawów rąk występujące u wielu chorych na PZS, bardzo często kojarzone przez lekarzy z rozpoznaniem RZS, oraz niedostateczną znajomość problemu [1–4]. Osobny problem stanowią chorzy na RZS z nakładającym się wtórnym zespołem Sjögrena, u których wczesne postawienie właściwego rozpoznania niesie ze sobą istotne konsekwencje terapeutyczne.
Podsumowując, należy podkreślić, że PZS jest jedną z trudniejszych do zdiagnozowania jednostek chorobowych. Ostatnio oceniono, że opóźnienie rozpoznania choroby nawet w krajach o dobrze funkcjonującej opiece zdrowotnej wynosi ok. 6 lat [15]. Objawy ze strony układu ruchu (ból, obrzęki, wysięki w stawach, uczucie sztywności porannej) mogą na wiele lat wyprzedzać wystąpienie objawów zespołu suchości. Chorzy z rozpoznawanym RZS, u których mimo wieloletniego wywiadu zapalenia stawów nie doszło do zmian destrukcyjnych w kościach, wymagają diagnostyki w kierunku innych układowych chorób tkanki łącznej, w tym PZS.


Piśmiennictwo:

1. Manthorpe R. New criteria for diagnosing Sjögren’s syndrome: a step forward? Scand J Rheumatol Suppl. 2001; 115: 14-22. 2. Vitali C, Bombardieri S, Jonsson R, et al. Classification criteria for Sjögren’s syndrome: a revised version of the European criteria proposed by the American-European Consensus Group. Ann Rheum Dis 2002; 61: 554-558. 3. Małdykowa H, Chwalińska-Sadowska H, Jagiełło P i wsp. Obraz kliniczny i zaburzenia immunologiczne w pierwotnym zespole Sjögrena i toczniu rumieniowatym układowym. Reumatologia 1991; 29: 2-8. 4. Małdykowa H, Chwalińska-Sadowska H, Jagiełło P. i wsp. Pierwotny zespół Sjögrena – objawy kliniczne i immunologiczne. Reumatologia 1993, 31: 4-9. 5. Chwalińska-Sadowska H, Zajączek-Grabowska A, Biernat-Kałuża E i wsp. Odległa obserwacja 50 chorych z pierwotnym zespołem Sjögrena. Reumatologia 1998, 36: 135-143. 6. Pavlidis NA, Karsh J, Moutsopoulos HM. The clinical picture of primary Sjögren’s syndrome: a retrospective study. J Rheumatol 1982, 9: 685-690. 7. Markusse HM, Oudkerk M, Vroom TM, Breadveld FC. Primary Sjögren’s syndrome: clinical spectrum and mode of presentation based on an analysis of 50 patients selected from a department of rheumatology. Neth J Med 1992; 40: 125-134. 8. Pertovaara M, Pukkala E, Laippala P, et al. A longitudinal cohort study of Finnish patients with primary Sjögren’s syndrome: clinical, immunological, and epidemiological aspects. Ann Rheum Dis 2001; 60: 467-472. 9. Selva O’Callaghan A, Bosh Gil JA, Solans Laque R, et al. Primary Sjögren’s syndrome: clinical and immunological characteristics of 114 patients. Med Clin Barc 2001; 116: 721-725. 10. Pease CT, Shattles W, Barrett NK, Maini RN. The arthropathy of Sjögren’s syndrome. Br J Rheumatol 1993; 32: 609-613. 11. Castro-Poltronieri A, Alarcon-Segovia D. Articular manifestation of primary Sjögren’s syndrome. J Rhumatol 1983; 10: 485-488. 12. Iagnocco A, Coari G, Palombi G, Valesini G. Knee joint synovitis in Sjögren’s syndrome. Sonographic study. Scand J Rheumatol 2002; 31: 291-295. 13. Brennan MT, Pillemer SR, Goldbach-Mansky R, et al. Focal sialadenitis in patient with early synovitis. Clin Exp Rheumatol 2001; 19: 444-446. 14. Tsampoulas CG, Skopouli FN, Sartoris DJ, et al. Hand radiographic changes in patients with primary and secondary Sjögren’s syndrome. Scand J Rheumatology 1986; 15: 333-339. 15. Vivino FB. Sjögren’s syndrome: a disease in evolution. Medscape Rheumatology 2004; 5 (2). Available at: http://www.medscape.com.viewarticle/493493