Rifaximin alfa – application in gastrointestinal diseases in the practice of a family doctor in light of new guidelines

Wstęp

W 2016 r., po 10 latach obowiązywania Kryteriów rzymskich III, zostały ogłoszone Kryteria rzymskie IV przygotowane przez 117-osobową grupę ekspertów z 23 krajów. Są one najnowszą aktualizacją kryteriów diagnostycznych czynnościowych zaburzeń układu pokarmowego określanych obecnie, zgodnie z nową definicją, mianem zaburzeń interakcji jelitowo-mózgowych. Jest to związane przede wszystkim z postępami w dziedzinie neurogastroenterologii, a także z nowymi możliwościami molekularnej diagnostyki sekwencyjnej 16S rRNA mikrobioty jelitowej [1].

Zaburzenia jakościowe i ilościowe mikrobioty jelitowej (określane terminem dysbioza) mogą prowadzić do rozwoju wielu chorób jelit, takich jak: zespół rozrostu bakteryjnego (SIBO), zespół jelita nadwrażliwego (IBS), objawowa niepowikłana choroba uchyłkowa (SUDD). Podstawą ich leczenia przyczynowego jest doprowadzenie do stanu eubiozy, czyli uzyskania zdrowej równowagi mikrobioty w przewodzie pokarmowym. Jest to możliwe za pomocą leku z nowej klasy eubiotykow – niewchłanialnej z przewodu pokarmowego ryfaksyminy alfa (Xifaxan), makrolidu z grupy ansamycyn o szerokim spektrum działania antybakteryjnego na patogeny Gram-dodatnie i Gram-ujemne zarówno tlenowe, jak i beztlenowe. Mechanizmy działania ryfaksyminy alfa, hamującej syntezę bakteryjnego RNA i białek, leżą u podstaw klinicznych korzyści wynikających z jej zastosowania w wymienionych jednostkach chorobowych [2].

Ryfaksymina alfa poprzez wpływ na komunikację międzybakteryjną (quorum sensing – przekazywanie informacji między bakteriami za pomocą związków chemicznych) aktywnie ogranicza przyleganie bakterii, internalizację i translokację, a dzięki właściwościom przeciwzapalnym poprzez aktywację receptora pregnanu X (PXR) hamuje miejscowe i ogólnoustrojowe procesy zapalne, wskutek czego pozytywnie moduluje skład mikrobioty jelitowej. Powoduje wzrost liczebności korzystnych bakterii Bifidobacterium, Faecalibacterium prausnitzii i Lactobacillus w wyniku indukcji oporności bakteryjnej, a jednocześnie jest aktywna wobec wielu patogenów jelitowych. Jako modulator symbiotycznej relacji między żywicielem a mikrobiotą jelitową, likwidując dysbiozę, doprowadza do stanu eubiozy w jelitach [2, 3].

Po podaniu doustnym ryfaksymina alfa osiąga wysokie stężenia w świetle przewodu pokarmowego, znacznie wyższe niż wartość minimalnego stężenia hamującego (MIC) dla badanych enteropatogenów (stężenia w kale 4000–8000 μg/g osiąga się po 3 dniach leczenia dawkami dobowymi 800 mg) [4], co wraz z panującym tam beztlenowym środowiskiem zapobiega selekcji szczepów opornych. Do tej pory nie opisano występowania trwałej oporności bakterii na ryfaksyminę alfa pomimo wieloletnich terapii tym eubiotykiem (np. cykliczna terapia 7 dni raz w miesiącu prowadzona przez 8 kolejnych lat w chorobie uchyłkowej) [5]. Ryfa­ksymina alfa, w odróżnieniu od systemowo działających leków przeciwbakteryjnych, ma tę unikalną właściwość, że gen warunkujący oporność jest zlokalizowany w chromosomie i nie jest przekazywany poprzez plazmidy innym szczepom i gatunkom bakterii, w obrębie tego samego szczepu jest przekazywany jedynie komórkom potomnym. W efekcie szczepy oporne są metabolicznie upośledzone w stosunku do szczepów dzikich i w środowisku wolnym od ryfaksyminy alfa są w krótkim czasie eliminowane przez fizjologiczną mikrobiotę [6, 7].

Leczenie zespołu rozrostu bakteryjnego

Zespół rozrostu bakteryjnego jest stanem intensywnego wzrostu w jelicie cienkim mikrobioty typowej dla okrężnicy. W jelicie cienkim zwiększa się ilość oraz zmienia się profil drobnoustrojów, które nie występują fizjologicznie w tej lokalizacji. Objawami rozrostu bakteryjnego są: wzdęcie, biegunka, ból brzucha, gazy, utrata masy ciała. SIBO towarzyszy wielu innym chorobom – zespołowi jelita nadwrażliwego (35–80%), cukrzycy (8–44%), przewlekłemu zapaleniu trzustki (34–95%) [8]. Podstawowym badaniem w diagnostyce SIBO jest łatwo dostępny nieinwazyjny test oddechowy wykonywany gastrolizerem (preferowany jest test z glukozą), który pozwala na szybkie i pewne ustalenie rozpoznania przy wzroście stężenia wodoru o 20 ppm po 90 minutach. U połowy pacjentów z cukrzycą typu 1 i 2 występuje niewydolność zewnątrzwydzielnicza trzustki charakteryzująca się analogicznymi objawami klinicznymi jak SIBO, które może współistnieć u dużego odsetka pacjentów z tej grupy. Zaburzenia funkcji jelita cienkiego oraz grubego występują stosunkowo często u pacjentów z długo trwającą cukrzycą, zwłaszcza powikłaną gastroparezą. Dolegliwości gastrologiczne towarzyszące cukrzycy są dla pacjenta uciążliwe i znacznie obniżają komfort życia, dlatego istotne jest, aby w przypadku zgłoszenia przez chorego objawów ze strony przewodu pokarmowego wykonać test oddechowy umożliwiający rozpoznanie SIBO [9, 10]. Leczenie SIBO polega na przywróceniu właściwego składu mikrobioty jelitowej i poprawie sprawności bariery jelitowej. Obecnie lekiem z wyboru wg wytycznych Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii jest eubiotyk ryfaksymina alfa, który pozytywnie moduluje mikrobiotę jelitową. Zalecana dawka to 1600 mg/dobę (4 razy 2 tabletki 200 mg) przez 14 dni [9].

Opublikowana w listopadzie 2019 r. metaanaliza 37 badań klinicznych obejmujących łącznie 5204 pacjentów z IBS, dotycząca występowania SIBO w zależności od sposobu pomiaru [testy oddechowe z glukozą (GHBT) i laktulozą (LHBT) oraz hodowla aspiratu] w poszczególnych subtypach zespołu jelita nadwrażliwego wykazała, że 36,7% pacjentów z IBS (95% CI: 24,2–44,6) miało pozytywny wynik testu na obecność SIBO. Pacjenci z IBS mieli 2,6 (95% CI: 1,3–6,9) i 8,3 (95% CI: 3,0–5,9) razy większe prawdopodobieństwo pozytywnego wyniku testu SIBO w porównaniu ze zdrowymi osobami z grupy kontrolnej stosującymi odpowiednio GHBT i hodowlę z aspiratu. U pacjentów z IBS z przewagą biegunki prawdopodobieństwo pozytywnego wyniku GHBT było większe w porównaniu z innymi podtypami. Autorzy metaanalizy rekomendują wodorowy test oddechowy z glukozą, który jest alternatywą dla wykonywanej jedynie w warunkach doświadczalnych hodowli bakteryjnej aspiratu z jelita cienkiego, jako tanią i powszechną metodę diagnostyki SIBO (wodorowy test oddechowy z laktulozą może dawać wyniki fałszywie dodatnie) [11]. Leczenie zespołu jelita nadwrażliwego.

W 2018 r. grupa robocza powołana przez Zarząd Główny Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii opracowała nowe rekomendacje stanowiące aktualizację wcześniejszych „Rekomendacji diagnostyczno-terapeutycznych w zespole jelita nadwrażliwego” wydanych w 2008 r. Najważniejszą zmianą, wynikającą z wprowadzenia Kryteriów rzymskich IV, jest fakt, że w wieloczynnikowej patogenezie IBS ważną rolę odgrywają zakłócenia interakcji jelitowo-mózgowych, a zasadniczym elementem tych interakcji jest mikrobiota jelitowa, której zaburzenia (dysbioza) bezpośrednio wpływają na pozostałe mechanizmy patogenetyczne IBS. Aktywacja układu immunologicznego błony śluzowej jelita związana z dysbiozą, dietą, stresem oraz czynnikami endogennymi powoduje zwiększenie przepuszczalności bariery jelitowej i indukcję zaburzeń funkcji motoryczno-sensorycznych przewodu pokarmowego. U chorych z IBS stwierdza się jakościowe i ilościowe zaburzenia w składzie mikrobioty jelitowej, co ma istotne implikacje terapeutyczne. Szczególną rolę w patogenezie objawów jelitowych odgrywa SIBO, którego ryzyko wystąpienia u chorych z IBS jest 5-krotnie wyższe w porównaniu z grupą kontrolną [12]. Obecnie rozpoznanie czynników biologicznych (dysbioza jelitowa, SIBO) w patogenezie IBS stanowi istotną zmianę paradygmatu tej jednostki chorobowej. Jest to nieco podobne do postępu w poznaniu patogenezy choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy – z czynnika psychologicznego poprzez zakwaszenie do zakażenia Helicobacter pylori [13, 14].

W postaciach IBS z dominującą biegunką, mieszanej i niesklasyfikowanej w celu zmniejszenia objawów ogółem, jak również zmniejszenia nasilenia wzdęcia i/lub biegunki z zaleceniem silnym i siłą dowodów wysoką rekomendowana jest 14-dniowa terapia ryfaksyminą alfa w dawce 1600 mg/dobę (4 razy 2 tabletki 200 mg). Dopuszczalna jest, z zastrzeżeniem mniejszej skuteczności, dawka 1200 mg/dobę (3 razy 2 tabletki 200 mg). W przypadku pierwszych dwóch nawrotów dolegliwości u pacjentów, którzy odnieśli korzyść z terapii ryfaksyminą alfa, rekomendowana jest reterapia. U leczonych pacjentów stwierdzono istotnie mniejsze ryzyko nawrotu i trwalszą odpowiedź na terapię, dlatego w przypadku nawrotów objawów ryfaksymina alfa powinna być stosowana cyklicznie w odstępach nie mniejszych niż 4 tygodnie [12].

Ostatnie obserwacje opublikowane w grudniu 2019 r. wskazują, że pozytywny wyjściowy wynik wodorowego testu oddechowego (WTO) przewiduje większe prawdopodobieństwo odpowiedzi na ryfaksyminę alfa w biegunkowej postaci zespołu jelita nadwrażliwego. W omawianym badaniu na 93 pacjentów z IBS 62 (66,7%) miało dodatni wyjściowy wynik WTO. Na 2-tygodniowe leczenie ryfaksyminą alfa odpowiedziało 48,4% (45/93) pacjentów, 59,7% (37/62) z nich miało dodatni poziom wyjściowy WTO w porównaniu z 25,8% (8/31) z ujemnym WTO (p = 0,002, OR = 4,3, 95% CI: 1,5–12,7). Pacjenci z dodatnim wyjściowym wynikiem WTO doświadczyli znacznie większej poprawy od wartości wyjściowej w 6 z 7 indywidualnych objawów IBS [15].

Skojarzone leczenie objawowej niepowikłanej choroby uchyłkowej

Częstość występowania uchyłków jelita wzrasta z wiekiem – występują one u ponad połowy osób w wieku 60 lat lub starszych [16], więc codziennie w gabinecie lekarza rodzinnego pojawia się wielu pacjentów z uchyłkowatością okrężnicy, z których większość nie uskarża się na żadne dolegliwości. U części pacjentów występują łagodne objawy, takie jak ból brzucha, wzdęcie czy zmienny rytm wypróżnień (zaparcia, biegunka), jednak bez markerów zapalenia w badaniach laboratoryjnych. Objawową niepowikłaną chorobę uchyłkową (SUDD) rozpoznaje się u 20–25% pacjentów z uchyłkowatością i jest ona najczęściej występującą przewlekłą postacią tej choroby [16]. Polski konsensus interdyscyplinarny dotyczący diagnostyki i leczenia choroby uchyłkowej okrężnicy z 2015 r. opracowany przez grupę ekspertów powołanych przez Polskie Towarzystwo Gastroenterologii i Towarzystwo Chirurgów Polskich wskazuje na potencjalną rolę przewlekłego stanu zapalnego występującego w jelicie w patogenezie tej choroby cywilizacyjnej. Sama uchyłkowatość jest bezobjawową postacią choroby, która nie wymaga leczenia ani monitorowania. Dysbioza bakteryjna i zmiany mikrobioty jelitowej odpowiadają za miejscowy stan zapalny w jelicie o małym nasileniu. Nadmierny rozrost bakterii, spotęgowany przez kałowy zastój wewnątrz uchyłków, prowadzi do translokacji bakterii do okolicznej tkanki tłuszczowej, co w konsekwencji powoduje zwiększenie wrażliwości trzewnej i rozwój objawów. Celami leczenia SUDD są: opanowanie dolegliwości, wyleczenie infekcji, profilaktyka nawrotów i ograniczenie powikłań. Można to osiąg­nąć, jedynie stosując ryfaksyminę alfa w skojarzeniu z błonnikiem rozpuszczalnym, i takie leczenie jest obecnie rekomendowane. Konsensus polski wskazuje na konieczność prowadzenia cyklicznej terapii ryfaksyminą alfa 7 dni w miesiącu przez 12 miesięcy [16], jednak eksperci na podstawie badań klinicznych zalecają wydłużanie terapii do 24 miesięcy [17]. Badanie włoskie opublikowane w 2019 r., którym kierował prof. Tursi, wskazuje na 8-letni czas cyklicznej terapii ryfaksyminą alfa jako optymalny, gdyż SUDD jest chorobą przewlekłą, która będzie obecna do końca życia pacjenta, a terapia ryfaksyminą alfa okazała się bezpieczna i skutecznie zredukowała powikłania [5]. W najnowszym kompleksowym artykule przeglądowym z marca 2020 r. opublikowanym w „Nature” dotyczącym choroby uchyłkowej rekomendowane jest cykliczne stosowanie ryfaksyminy alfa 7–10 dni w miesiącu w skojarzeniu z błonnikiem rozpuszczalnym [18].

Błonnikiem pokarmowym rekomendowanym przez ekspertów w terapii choroby uchyłkowej jest pozyskiwany z kory modrzewia prebiotyk arabinogalaktan (w Polsce występujący w suplemencie diety Fibraxine w skojarzeniu z laktoferyną, co pozwala na optymalne i komplementarne wykorzystanie właściwości obu substancji) [19]. Każde przyjęte 5 g arabiogalaktanu jest fermentowane przez bakterie do wszystkich trzech niezbędnych krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych (SCFA) odżywiających jelito: 1000 mg kwasu propionowego, 950 mg kwasu octowego i 200 mg kwasu masłowego [19]. W chorobie uchyłkowej SCFA wpływają na spulchnienie stolca i ułatwienie jego pasażu, zmniejszenie ciśnienia w świetle przewodu pokarmowego i związanych z nim dolegliwości bólowych, hamują translokację bakteryjną i reakcje zapalne w ścianie zmienionego chorobowo jelita, poprawiają szczelność bariery jelitowej, odżywiają kolonocyty, mają również korzystny wpływ na prawidłową mikrobiotę i przywrócenie eubiozy. Cykliczna terapia skojarzona ryfaksyminą alfa (Xifaxan) z arabionogalaktanem (Fibraxine) powoduje potencjalnie synergistyczny efekt zmniejszający ryzyko zaostrzenia choroby uchyłkowej i wystąpienia jej powikłań [19]. W kwietniu 2020 r. w „Polskim Przeglądzie Chirurgicznym” opublikowano polskie badanie obserwacyjne 281 pacjentów z SUDD (mediana wieku 65 lat). Włączono do niego chorych z wcześniejszymi epizodami nawrotów, którzy byli leczeni terapią skojarzoną (Xifaxan w dawce co najmniej 400 mg 2 razy na dobę przez 7 dni każdego miesiąca cyklicznie oraz ciągła suplementacja Fibraxine – jedna saszetka dziennie). Pacjentów oceniano po 3 i 6 miesiącach od momentu włączenia terapii skojarzonej pod względem redukcji objawów w trzypunktowej skali. Po 6 miesiącach leczenia skojarzonego nastąpiła istotna statystycznie redukcja ciężkości objawów ocenianych łącznie [suma z 8,5 (maks. 15 pkt) do 1,28, p < 0,0001] oraz w zakresie każdego z objawów oddzielnie [mediana z 1,7 (maks. 3 pkt) do 0,26, p < 0,0001]. Częstotliwość wypróżniania uległa normalizacji w każdej grupie. Ogółem u 31,7% badanych doszło do całkowitego ustąpienia objawów. Autorzy badania wysnuli wniosek, że terapia skojarzona ryfaksyminą alfa (Xifaxan) stosowana cyklicznie z preparatem arabinogalaktanu w połączeniu z laktoferyną (Fibraxine) stosowanym na stałe jest skuteczna w leczeniu SUDD, redukcji jej objawów, normalizacji częstości wypróżnień, zapobieganiu nawrotom, przy bardzo dobrym przestrzeganiu zaleceń terapeutycznych przez pacjentów [20].

Profilaktyka i leczenie biegunki podróżnych

W czerwcu 2019 r. zostały opublikowane w „Medycynie Praktycznej” najnowsze wytyczne postępowania w ostrych biegunkach infekcyjnych u dorosłych [21]. Podstawą leczenia łagodnej biegunki podróżnych spowodowanej przez nieinwazyjne drobnoustroje chorobotwórcze jest nawodnienie. W zdecydowanej większości przypadków jej etiologia jest bakteryjna (najczęściej szczep E. coli) i można ją skutecznie leczyć antybiotykiem lub chemioterapeutykiem, którego szybkie włączenie skraca czas od wystąpienia objawów do ostatniego nieuformowanego stolca o 1–3 dni. Dawniej lekami z wyboru były fluorochinolony (ciprofloksacyna, lewofloksacyna), jednak ze względu na narastającą na świecie oporność na nie (szczególnie Campylobacter) obecnie zaleca się makrolidy (azytromycyna lub niewchłanialna z przewodu pokarmowego ryfaksymina alfa) [21]. Preferuje się leczenie pojedynczą dawką, które jest równie skuteczne jak leczenie 3-dniowe. Opublikowane w 2017 r. badanie TrEAT TD porównujące azytromycynę (500 mg), lewofloksacynę (500 mg) i ryfaksyminę alfa (1650 mg, w Polsce równoważną dawką jest 8 tabletek 200 mg – 1600 mg) w jednorazowych dawkach w skojarzeniu z loperamidem wykazało ich podobną skuteczność [22]. W leczeniu biegunki związanej z pobytem w Azji Południowo-Wschodniej (Laos, Kambodża, Wietnam) lub Południowej (Indie, Sri Lanka, Malediwy) nie należy stosować fluorochinolonów z uwagi na rozpowszechnioną oporność na te chemioterapeutyki [23]. W „Internie Szczeklika” wydanej przez Medycynę Praktyczną w 2019 r. zaleca się azytromycynę (1 g p.o. jednorazowo lub 500 mg raz na dobę przez 3 dni) lub alternatywnie ryfaksyminę alfa (1 tabletka 200 mg 3 razy na dobę przez 3 dni) [24]. Ryfaksymina alfa nie powinna być stosowana u chorych z biegunką powikłaną gorączką lub z obecnością krwi w stolcu – objawy takie są zwykle wyrazem znacznego zajęcia błony śluzowej jelita przez inwazyjne patogeny jelitowe i ryfaksymina alfa, przy znikomym wchłanianiu w przewodzie pokarmowym, nie będzie skuteczna. Leki zapierające działające objawowo (loperamid) wpływają jedynie na mięśniówkę gładką i nie zmniejszają wysięku ani wydzieliny z gruczołów jelitowych, mogą więc hamować naturalne oczyszczanie jelita z patogenów, przedłużając czas trwania choroby. W związku z tym należy je stosować zawsze w skojarzeniu z lekiem działającym przyczynowo. Część przypadków biegunki podróżnych, szczególnie przebiegających z temperaturą ≥ 38,3°C, może mieć etiologię wirusową i żaden lek przeciwbakteryjny nie będzie wówczas skuteczny. W łagodnych biegunkach wirusowych objawy powinny ustąpić samoistnie w ciągu 24–72 godzin. Zaleca się jedynie nawadnianie i loperamid w celu zmniejszenia liczby wypróżnień – pierwsza dawka 4 mg, następnie 2 mg po każdym luźnym stolcu do 48 godzin (nie należy przekraczać dawki dobowej 16 mg) [21].

Autorzy wytycznych zwracają szczególną uwagę, że w wielu przypadkach ryfaksymina alfa jest lekiem z wyboru w profilaktyce biegunki u podróżujących, u których należy zminimalizować ryzyko odwodnienia, np. ze względu na choroby towarzyszące (choroby nerek, cukrzyca), podeszły wiek lub z innych powodów (np. krótka podróż w celach biznesowych, wycieczka fakultatywna w trakcie wakacji) [21]. Zalecana dawka to 200 mg 2 razy na dobę przez cały okres krótkoterminowej podróży (≤ 14 dni) [25]. Dorosłemu lub dziecku powyżej 12. roku życia wybierającemu się w tropiki, który zgłasza się po poradę lekarską, należy zaordynować do apteczki podróżnej jedno opakowanie 14 lub 28 tabletek, w zależności od długości wyjazdu. Jeżeli w trakcie profilaktycznego przyjmowania ryfaksyminy alfa wystąpi biegunka, trzeba założyć, że przyczyną jest bakteria inwazyjna, i podać azytromycynę.

Leczenie poinfekcyjnego zespołu jelita nadwrażliwego

Część osób (nawet 30%), które przechorowały epizod biegunki podróżnych w ciągu 3 miesięcy po powrocie z tropików, może się uskarżać na nawracający ból brzucha występujący przynajmniej jeden dzień w tygodniu podczas defekacji, zmianę wyglądu stolca lub częstości wypróżnień. Wynika to ze zmienionych warunków w świetle jelita po przebyciu ostrej infekcji żołądkowo-jelitowej, czego skutkiem jest dysbioza bakteryjna i przewlekły stan zapalny jelita. Dochodzi do nadmiernego wytwarzania gazów jelitowych, które powodują wzrost ciśnienia wewnątrz światła jelita i dolegliwości z tym związane – wzdęcie, bóle brzucha i dyskomfort. Mamy wtedy do czynienia z poinfekcyjnym zespołem jelita nadwrażliwego (PI-IBS) [25]. Częstość występowania IBS po ostrym zapaleniu żołądkowo-jelitowym jest 7 razy większa niż bez epizodu infekcyjnego. U 8 z 10 pacjentów z PI-IBS występuje też zespół rozrostu bateryjnego. Przebyta infekcja Clostridioides difficile może także powodować PI-IBS u co czwartego pacjenta [12]. Należy wtedy dążyć do przywrócenia stanu eubiozy w jelitach. Najnowsze wytyczne Polskiego Towarzystwa Gastro­enterologii (2018) rekomendują w leczeniu IBS 14-dniową terapię ryfaksyminą alfa (zalecenie silne, siła dowodów wysoka) w dawce 1600 mg (4 razy 400 mg). W razie nawrotów dolegliwości związanych z PI-IBS zaleca się leczenie cykliczne z odstępami między kolejnymi cyklami nie mniejszymi niż 4 tygodnie [12].

Leczenie drugiego i kolejnych nawrotów zakażenia Clostridioides difficile

W 2018 r. zostały opublikowane nowe wspólne wytyczne Amerykańskiego Towarzystwa Chorób Zakaźnych (IDSA) i Amerykańskiego Towarzystwa Opieki Zdrowotnej (SHEA) dotyczące diagnostyki, profilaktyki i leczenia infekcji Clostridioides (dawniej Clostridium) difficile (CDI). Wskazują one wankomycynę jako lek z wyboru w pierwszym epizodzie zachorowania z alternatywnym zastosowaniem fidaksomycyny. Obecnie użycie metronidazolu jest dopuszczalne jedynie w przypadku niedostępności wankomycyny i fidaksomycyny, w razie łagodnego przebiegu choroby. Ważną nowością w wytycznych jest zastosowanie ryfaksyminy alfa w leczeniu drugiego i kolejnych nawrotów w dawce 400 mg (2 tabletki 200 mg) 3 razy na dobę przez 20 dni bezpośrednio po zakończeniu standardowej 10-dniowej terapii wankomycyną 125 mg 4 razy na dobę [26]. Ma to szczególne znaczenie wobec mocno ograniczonej dostępności preparatów wankomycyny w Polsce w aptekach otwartych, gdyż dostępne na rynku postaci wankomycyny mają kategorię dostępności Lz – lek stosowany wyłącznie w lecznictwie zamkniętym. Wcześniej występowały duże problemy z prowadzeniem przedłużonego leczenia wankomycyną w zmniejszających się dawkach (125 mg 4 razy na dobę przez 10–14 dni, następnie 2 razy na dobę przez 7 dni, następnie raz na dobę przez 7 dni, następnie raz na dobę co 2–3 dni przez 2–8 tygodni) w warunkach ambulatoryjnych. Nowe wytyczne uwzględniające standardową terapię ryfaksyminą alfa dostępną we wszystkich aptekach otwartych rozwiązały ten problem. Według opinii ekspertów Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków leczenie standardowe należy zastosować w przypadku co najmniej dwóch nawrotów (czyli trzech epizodów CDI) i dopiero potem zaproponować pacjentowi transplantację mikrobioty jelitowej (przeszczep stolca – FMT) [27].

Podsumowanie

Ryfaksymina alfa (Xifaxan), będąca pierwszym i na razie jedynym przedstawicielem nowej klasy leków modulujących mikrobiotę – eubiotyków, ma szerokie zastosowanie w codziennej praktyce lekarza rodzinnego. Praktycznie całkowita niewchłanialność leku, miejscowe działanie ograniczone do jelit i ogólnoustrojowe działania niepożądane na poziomie placebo determinują jego skuteczność w leczeniu licznych chorób układu pokarmowego. Również rejestracja od 12. roku życia, powszechna dostępność w lecznictwie otwartym i uwzględnienie w najnowszych wytycznych leczenia częstych chorób cywilizacyjnych, takich jak zespół jelita nadwrażliwego czy choroba uchyłkowa, powodują, że coraz więcej lekarzy pierwszego kontaktu sięga po ryfaksyminę alfa w terapii swoich pacjentów.

Piśmiennictwo

1. Smereka A, Paradowski L. Nowości i modyfikacje w Kryteriach Rzymskich IV. Gastroenterologia Kliniczna 2016; 8: 52-61.
2. Frej-Mądrzak M, Jeziorek M, Sarowska J i wsp. Dysbioza oraz zastosowania ryfaksyminy-a w jej leczeniu. Forum Zakażeń 2019; 10: 191-198.
3. Pietrzak AM. Rola ryfaksyminy w leczeniu chorób zależnych od zespołu rozrostu bakteryjnego. Forum Zakażeń 2017; 8: 269-279.
4. Xifaxan, Charakterystyka produktu leczniczego. https://pub.rejestrymedyczne.csioz.gov.pl/ProduktSzczegoly.aspx?id=13652.
5. Di Mario F, Miraglia C, Cambiè G i wsp. Long-term efficacy of rifaximin to manage the symptomatic uncomplicated diverticular disease of the colon. J Investig Med 2019; 67: 767-770.
6. Vitali B, Turroni S, Dal Piaz F i wsp. Genetic and proteomic characterization of rifaximin resistance in Bifidobacterium infantis BI07. Res Microbiol 2007; 158: 355-362.
7. Gillis JC, Brogden RN. Rifaximin. A review of its antibacterial activity, pharmacokinetic properties and therapeutic potential in conditions mediated by gastrointestinal bacteria. Drugs 1995; 49: 467-484.
8. Panasiuk A (red.). Choroby infekcyjne przewodu pokarmowego. PZWL, Warszawa 2018; 25-30.
9. Kukla M. Pacjent diabetologiczny z biegunką, wzdęciem, bólem brzucha – niewydolność zewnątrzwydzielnicza trzustki czy SIBO (rozrost bakteryjny jelita cienkiego). Terapia Diabetologia 2019; 376: 35-39.
10. Kadaj-Lipka R, Rydzewska G. Objawy brzuszne u pacjentów z cukrzycą – przyczyny i diagnostyka. Terapia 2018; 369: 37-39.
11. Ghoshal UC, Nehra A, Mathur A i wsp. A meta-analysis on small intestinal bacterial overgrowth in patients with different subtypes of irritable bowel syndrome. Gastroenterol Hepatol 2019; doi: 10.1111/jgh.14938 [Epub ahead of print].
12. Pietrzak AM, Skrzydło-Radomańska B, Mulak A i wsp. Rekomendacje diagnostyczno-terapeutyczne w zespole jelita nadwrażliwego. Gastroenterology Rev 2018; 13: 167-196.
13. Chey WD, Shah ED, DuPont HL. Mechanism of action and therapeutic benefit of rifaximin in patients with irritable bowel syndrome: a narrative review. Therap Adv Gastroenterol 2020; 13: 1756284819897531.
14. Ghoshal UC. Marshall and Warren Lecture 2019: A paradigm shift in pathophysiological basis of irritable bowel syndrome and its implication on treatment. J Gastroenterol Hepatol 2020; 35: 712-721.
15. Rezaie A, Heimanson Z, McCallum R, Pimentel M. Lactulose breath testing as a predictor of response to rifaximin in patients with irritable bowel syndrome with diarrhea. Am J Gastroenterol 2019; 114: 1886-1893.
16. Pietrzak AM, Bartnik W, Szczepkowski M i wsp. Polski konsensus interdyscyplinarny dotyczący diagnostyki i leczenia choroby uchyłkowej okrężnicy. Gastroenterologia Kliniczna 2015; 7: 1-19.
17. Pietrzak AM, Dziki A, Banasiewicz T i wsp. Cyclic rifaximin therapy effectively prevents the recurrence of symptoms after exacerbation of symptomatic uncomplicated diverticular disease: a retrospective study. Gastroenterology Rev 2019; 14: 69-78.
18. Tursi A, Scarpignato C, Strate LL i wsp. Colonic diverticular disease. Nat Rev Dis Primers 2020; 6: 20.
19. Banasiewicz T, Dobrowolska A, Szczepkowski M. Czy możemy namnożyć swój własny mikrobiom jelitowy? Rola arabinogalaktanu i laktoferyny (Fibraxine). Terapia 2019; 374: 90-96.
20. Pietrzak AM, Banasiewicz T, Skoczylas K i wsp. Terapia skojarzona: rifaksymina-α i arabinogalaktan w połączeniu z laktoferyną skutecznie zapobiegają nawrotom objawowej niepowikłanej choroby uchyłkowej. Pol Przegl Chir 2020; 92: 22-28.
21. Riddle MS. Current management of acute diarrheal infections in adults. Pol Arch Int Med 2018; 128: 685-692.
22. Riddle MS, Connor P, Fraser J i wsp. Trial Evaluating Ambulatory Therapy of Travelers’ Diarrhea (TrEAT TD) Study: a randomized controlled trial comparing 3 single-dose antibiotic regimens with loperamide. Clin Infect Dis 2017; 65: 2008-2017.
23. Korzeniewski K. Medycyna podróży w praktyce lekarskiej. Travel Medicine 2019.
24. Gajewski P, Szczeklik A. Interna Szczeklika. Wyd. 10. Medycyna Praktyczna, Kraków 2019.
25. DuPont HL, Jiang ZD, Okhuysen PC i wsp. A randomized, double-blind, placebo controlled trial of rifaximin to prevent travelers’ diarrhea. Ann Intern Med 2005; 142: 805-812.
26. Kukla M, Cisek K. Diagnostyka, profilaktyka i leczenie infekcji Clostridium difficile według wytycznych Infectious Diseases Society of America (IDSA) i Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) z 2017 roku. Gastroenterol Klin 2019; 11: 43-54.
27. Martirosian G, Hryniewicz W, Ozorowski T i wsp. Zakażenia Clostridioides (Clostridium) difficile: epidemiologia, diagnostyka, terapia, profilaktyka. Narodowy Instytut Leków, Warszawa 2018.