Rodzaje operacji wykonywanych u chorych na raka piersi i zasady zabezpieczania materiału tkankowego do badania histologicznego

1. Rodzaje operacji wykonywanych u chorych na raka piersi

Do podstawowych operacji współcześnie wykonywanych z powodu raka piersi należą:

• wycięcie guza/zmiany (wide local excision, segmental excision, quadrantectomy),

• mastektomia (mastectomy),

• wycięcie wartowniczego węzła chłonnego (sentinel node biopsy),

• wycięcie układu chłonnego dołu pachowego (axillary lymphadenectomy).

Głównym zadaniem chirurga operującego chorą na inwazyjnego raka piersi lub przewodowego raka in situ piersi jest przeprowadzenie operacji doszczętnej (tj. R0), ale z zaoszczędzeniem miąższu gruczołu i skóry w stopniu, w którym jest to możliwe i bezpieczne z punktu widzenia ryzyka wystąpienia nawrotu raka. Chirurg jest także zobowiązany do dbałości o odpowiedni efekt kosmetyczny leczenia zarówno w przypadku radykalnej mastektomii, jak i leczenia oszczędzającego pierś (breast conserving therapy –BCT). Obecnie wszystkim chorym spełniającym kryteria kwalifikacji do leczenia oszczędzającego należy zaproponować wybór między takim leczeniem a mastektomią. U wszystkich chorych, u których wykonano operację z oszczędzeniem piersi, należy zastosować uzupełniające leczenie napromienianiem.

Leczenie oszczędzające można zaproponować chorym na niezaawansowanego raka piersi, spełniającym określone warunki, dotyczące m.in. wielkości guza (lub – zdaniem wielu chirurgów – stosunku wielkości guza do rozmiaru piersi), lokalizacji guza, rozległości przewodowej składowej in situ, wieloogniskowości i wieloośrodkowości (multifocality and multicentricity)1, klinicznej (palpacyjnej i ultrasonograficznej) oceny regionalnych węzłów chłonnych, możliwości uzyskania pożądanego efektu kosmetycznego, wieku chorej, a także jej osobistych preferencji odnośnie do leczenia itd. Kryteria kwalifikacji do leczenia oszczędzającego w ostatnich latach stopniowo się rozszerzają, co można m.in. przypisać doskonalszym sposobom obrazowania rozległości raka (np. tomografia rezonansu magnetycznego piersi).

Operacja oszczędzająca polega na wycięciu guza z marginesem zdrowych tkanek (wide local excision) lub usunięciu całego segmentu bądź kwadrantu piersi (segmentectomy/quadrantectomy). Częściowa mastektomia (partial mastectomy) polega na usunięciu fragmentu gruczołu wraz z pokrywającym go fragmentem skóry, z wyłączeniem brodawki sutkowej. Niezwykle istotnym elementem operacji oszczędzającej, z punktu widzenia patologa, a także chorej, jest właściwe oznaczenie przez chirurga marginesów operacyjnych preparatu (zgodnie z ustalonym z patologiem protokołem).

Elementem operacji oszczędzającej pierś jest wycięcie układu chłonnego dołu pachowego lub wycięcie wartowniczego węzła chłonnego.

Wycięcie wartowniczego węzła chłonnego jest możliwe zarówno jednocześnie z wycięciem guza piersi, jak i wtórnie, po uprzednim diagnostycznym wycięciu guza. Procedura polega na wstrzyknięciu radioizotopu (kilka, kilkanaście godzin przed operacją) oraz błękitnego barwnika (kilkanaście minut przed operacją) w okolicę brodawki od strony odnośnego kwadrantu piersi (zdaniem niektórych substancje te należy wstrzyknąć w okolicę guza). Po otwarciu dołu pachowego chirurg poszukuje wybarwionego na niebiesko i/lub wykazującego radioaktywność węzła lub węzłów chłonnych, wycinając je pojedynczo. W przypadku stwierdzenia przerzutu w wartowniczym węźle chłonnym należy usunąć zawartość dołu pachowego.

Celem operacji wykonywanej w obrębie dołu pachowego w przypadku braku klinicznego podejrzenia obecności przerzutów w położonych tam węzłach jest ocena zaawansowania choroby i określenie rokowania. W przypadku klinicznego/ultrasonograficznego podejrzenia albo cytologicznego/histologicznego potwierdzenia obecności przerzutów w pachowych węzłach chłonnych zawsze należy usunąć całą zawartość dołu pachowego. Operacja taka ma wówczas charakter leczniczy, a nie diagnostyczny.

W Stanach Zjednoczonych i Europie Zachodniej ok. 1/3 (w Polsce ok. 2/3) chorych na raka piersi nie kwalifikuje się do leczenia oszczędzającego. U tych kobiet należy wykonać radykalną zmodyfikowaną mastektomię (operacja sposobem Maddena). Polega ona na odjęciu gruczołu wraz z większą częścią pokrywającej go skóry i brodawką sutkową, z pozostawieniem mięśni piersiowych większego i mniejszego. W rzadkich przypadkach, w których dochodzi do naciekania mięśni piersiowych, konieczne jest ich jednoczesne usunięcie z gruczołem piersiowym (operacja sposobem Halsteda). Mastektomii radykalnej towarzyszy usunięcie zawartości układu chłonnego pachy (w jednym bloku z gruczołem piersiowym). Kwalifikacja do mastektomii nie zwalnia chirurga z obowiązku doszczętności onkologicznej ani z konieczności dbałości o należny efekt kosmetyczny i stworzenie optymalnych warunków do jednoczesnej lub odroczonej operacji rekonstrukcyjnej.

Odmianą radykalnej zmodyfikowanej mastektomii jest tzw. mastektomia podskórna (subcutaneous mastectomy), która polega na usunięciu całej tkanki gruczołowej piersi wraz z kompleksem otoczka–brodawka (nipple-areolar complex), ale z pozostawieniem skóry pokrywającej gruczoł. W przypadku tej operacji niezwykle istotne z punktu widzenia zagrożenia nawrotem jest dokładne oddzielenie tkanki gruczołowej od tkanki podskórnej i skóry.

W niektórych przypadkach raka przewodowego in situ wykonuje się mastektomię prostą, polegającą na odjęciu piersi bez układu chłonnego pachy. Operację tę można także wykonać jako paliatywny zabieg z powodu krwawienia z zaawansowanego raka piersi u chorej niekwalifikującej się do operacji radykalnej.

Wskazania do leczenia systemowego, przedoperacyjnego lub pooperacyjnego, ustalane są niezależnie od rodzaju operacji, ale na podstawie zaawansowania choroby i uznanych czynników prognostycznych i predykcyjnych.

2. Zasady opracowania materiału tkankowego

2.1. W przypadku leczenia operacyjnego z oszczędzeniem piersi ( breast-conserving surgery )



Usunięty fragment miąższu gruczołu piersiowego winien być natychmiast oznakowany przez chirurga, najlepiej przy użyciu tuszu o trzech różnych kolorach bądź kolorowych podwiązek, a następnie niezwłocznie przekazany do pracowni/zakładu patomorfologii, najlepiej bez utrwalenia.

Celem umożliwienia patomorfologowi właściwej orientacji materiału operacyjnego zaleca się, ażeby chirurg oznaczył tuszem lub nićmi chirurgicznymi górną (od strony obojczyka), tylną (od powięzi) i obwodową (od strony pachy) krawędź materiału, a osobną podwiązką biegun od strony brodawki.

2.1.1. Wstępne przygotowanie materiału tkankowego z palpacyjnie wyczuwalnym guzem

Materiał tkankowy z palpacyjnie wyczuwalnym guzem winien być odpowiednio oznakowany tuszem i niezwłocznie przekazany do pracowni/zakładu patomorfologii, najlepiej bez utrwalenia.

Makroskopową ocenę materiału operacyjnego patolog rozpoczyna od odpowiedniego zorientowania materiału i dokonania jego pomiarów, a następnie dokładnego pomalowania marginesu preparatu operacyjnego od strony powięzi.

Opisany i oznakowany materiał tkankowy jest następnie przekrawany (krojony) warstwowo; zaleca się, ażeby cięcia były prowadzone w odstępach 0,5–1 cm, prostopadle do górnej i dolnej krawędzi preparatu, najlepiej od obwodu w kierunku oznaczonego bieguna od strony brodawki sutkowej.

Tak przygotowany materiał należy umieścić w 10-procentowym roztworze buforowanej formaliny na 24–48 godz. W celu ułatwienia równomiernej penetracji roztworu formaliny poszczególne przekroje materiału można oddzielić paskami bibuły.

2.1.2. Wstępne przygotowanie materiału tkankowego z palpacyjnie niewyczuwalnym guzem

W przypadku zmian niewyczuwalnych palpacyjnie nie zaleca się wykonywania przekrojów nieutrwalonego materiału. W takim przypadku odpowiednio oznakowany i pomalowany tuszem preparat umieszcza się w całości w formalinie na 24–48 godz. Po utrwaleniu materiał jest krojony warstwowo zgodnie z zaleceniami opisanymi w podrozdziale 2.1.1.

2.1.3. Opis makroskopowy materiału operacyjnego i zasady pobierania wycinków do badania histologicznego

Ocenę makroskopową utrwalonego materiału rozpoczyna się od podania trzech wymiarów (w centymetrach) i masy (w gramach) preparatu operacyjnego oraz pomiaru – również w trzech projekcjach – największej średnicy ogniska nowotworu i jego odległości od oznaczonych marginesów chirurgicznych.

Następnie należy opisać kształt guza oraz jego typ wzrostu z zaznaczeniem, czy ma charakter rozprężający (guz w sposób wyraźny odcina się od otaczającego miąższu gruczołu piersiowego) czy naciekający (nowotwór w formie palczastych wypustek nacieka otaczający miąższ sutka). Konieczne jest również określenie makroskopowego wyglądu guza z podaniem, czy ma on postać guza litego o twardej konsystencji (typowy obraz raka przewodowego), czy też dość ostro odgraniczonego guza o miękkiej lub śluzowatej konsystencji (obraz odpowiednio raka rdzeniastego i śluzowatego).

O ile istnieje taka możliwość, wskazane jest wykonanie dokumentacji fotograficznej guza.

Makroskopową ocenę guza kończy pobranie wycinków do badania histologicznego. W przypadku guzów o małych rozmiarach zalecane jest pobranie pełnego przekroju guza wraz z otaczającymi tkankami i najwęższym marginesem chirurgicznym i dodatkowo marginesem od strony powięzi (w przypadku, gdy najwęższym marginesem jest margines od strony powięzi, wystarczy pobranie wycinków jedynie z tego marginesu). Pobrany pełny przekrój guza, wraz z otaczającymi marginesami zdrowych tkanek, należy podzielić na wycinki o średnicy do 2 cm i precyzyjnie je oznaczyć, tak by w trakcie oceny mikroskopowej możliwe było odpowiednie ich zorientowanie2. Jeżeli odległość guza od najwęższego marginesu jest większa niż 2 cm, dopuszczalne jest pobranie osobno wycinków z marginesu chirurgicznego w rzucie guza.

Liczba wycinków pobranych z samego guza nie powinna być mniejsza niż 4 (o ile pozwala na to wielkość guza), co z jednej strony pozwala na zabezpieczenie materiału do badań dodatkowych, a z drugiej strony ułatwia wykrycie w badaniach mikroskopowych raków o utkaniu mieszanym. Poszczególne wycinki z guza winny być umieszczone w osobnych kasetkach.

W następnym etapie należy szczegółowo ocenić makroskopowo miąższ piersi poza guzem, koncentrując uwagę na poszukiwaniu dodatkowych ognisk nowotworowych, w tym ognisk o makroskopowym wejrzeniu zmian przedinwazyjnych, głównie białożółtawych, kruchych ognisk raka śródprzewodowego typu czopiastego. Przy ocenie dodatkowych ognisk, zwłaszcza o typie in situ, szczególnie istotna jest ocena, czy stwierdzone dodatkowe ognisko/ogniska znajdują się na przedłużeniu jednego z przewodów wyprowadzających, biegnącego od brodawki sutkowej w kierunku stwierdzonego uprzednio guza pierwotnego (zjawisko wieloogniskowości), czy też zlokalizowane są w innych kwadrantach piersi (zjawisko wieloośrodkowości).

Z każdego ze znalezionych ognisk dodatkowych należy pobrać wycinki, analogicznie jak w przypadku ogniska pierwotnego, w tym również wycinki z najwęższych marginesów chirurgicznych w rzucie opisanych ognisk dodatkowych.

W razie niestwierdzenia ognisk podejrzanych zaleca się pobranie dwóch dodatkowych wycinków z niezmienionego makroskopowo miąższu (patrz lista zaleceń 1).

3. Zasady opracowania materiału tkankowego w przypadku radykalnego leczenia operacyjnego (odjęcie piersi wraz z zawartością dołu pachowego)

3.1. Zasady pobierania wycinków z usuniętego narządu (piersi)



Przed przystąpieniem do sekcjonowania piersi należy dostarczony preparat „zbadać palpacyjnie” w celu ustalenia lokalizacji wyczuwalnego guza. W przypadku braku wyczuwalnego guza (usunięcie piersi z powodu: raka przedinwazyjnego, raka Pageta bez wyczuwalnego guza bądź stwierdzonego przerzutu do węzła chłonnego bez makroskopowo widocznego guza w obrębie piersi) celowe jest rozważenie badania radiologicznego odjętej piersi – może to być pomocne przy pobieraniu wycinków do badania mikroskopowego.

Sekcjonowanie piersi należy każdorazowo poprzedzić oznaczeniem tuszem całej powierzchni preparatu od strony powięzi.

Zaleca się, ażeby cięcia były prowadzone w odstępach 0,5–1,0 cm, prostopadle do płaszczyzny powięzi i skóry, najlepiej od obwodu w kierunku brodawki sutkowej. W trakcie sekcjonowania materiału należy zwracać uwagę na wszystkie zmiany makroskopowe – każda z nich winna być opisana i zmierzona w trzech projekcjach. Zasady opisywania wykrytych zmian w sutku i pobierania wycinków do badania histologicznego są analogiczne jak w odniesieniu do materiałów tkankowych z operacji z oszczędzeniem piersi (patrz podrozdział 2.1).

Do badania histologicznego należy pobrać co najmniej jeden największy przekrój materiału obejmujący największą średnicę zmiany widocznej makroskopowo. Przy materiałach operacyjnych o średnicy większej niż 2 cm – rozmiary kasetki – należy w odpowiedni sposób oznaczać wycinki pobrane z poszczególnych przekrojów, tak by w trakcie analizy mikroskopowej było możliwe wykrycie mnogich ognisk raka in situ. Sposób oznakowania kasetek z wycinkami tkankowymi należy zaznaczyć na schemacie. Lepszym sposobem dokumentowania materiału jest wykonywanie zdjęć fotograficznych pobieranych przekrojów zmiany wraz z marginesami chirurgicznymi i zapisanie oznaczeń kasetek na wydrukach zdjęć.

Przy opisywaniu szerokości marginesów chirurgicznych należy unikać stosowania określeń typu „margines wąski”, „margines wątpliwy” itp., lecz podać dokładną odległość tkanki nowotworowej od brzegów preparatu operacyjnego w milimetrach. Osobno należy ocenić odległość od brzegów preparatu obu składowych raka – składowej naciekającej oraz składowej in situ.

3.2. Zasady pobierania wycinków z tkanek (z tkanki tłuszczowej) dołu pachowego

Chirurg winien oznaczyć podwiązką szczyt tkanki tłuszczowej dołu pachowego.

Patomorfologa obowiązuje skrupulatna ocena makroskopowa tkanki tłuszczowej pachy, dzięki której możliwa jest identyfikacja nawet 20–40 węzłów chłonnych (wymagane jest znalezienie co najmniej 10 węzłów)3.

Według niektórych autorów utrwalanie tkanki tłuszczowej pachy przez kilka godzin w płynie Bouina lub roztworze Carnoya ułatwia poszukiwanie węzłów chłonnych (wybarwione na biało węzły na tle wybarwionego intensywnie na żółto tłuszczu) i z reguły zwiększa odsetek wykrytych węzłów od kilku do kilkunastu procent. Nie wykazano jednak, aby takie przygotowanie materiału zwiększyło liczbę wykrywanych przerzutowo zmienionych węzłów chłonnych, dlatego nie jest zalecane do standardowego „opracowania tkanki tłuszczowej pachy”.

Patolog zobowiązany jest do pobrania z każdego ze znalezionych węzłów chłonnych co najmniej jednego przekroju podłużnego do badania mikroskopowego.

Węzeł wartowniczy (sentinel lymph node), o ile jest usunięty osobno lub oznaczony przez chirurga (przy użyciu barwnika lub radioaktywnego znacznika), wymaga przebadania histologicznego w całości, tj. pobrania kilku przekrojów (najlepiej poprzecznych), przy czym poszczególne przekroje o grubości 2 mm winny być pobrane, sposób seryjny/warstwowy, a w razie konieczności, uzupełnienia oceny preparatów rutynowo wybarwionych hematoksyliną i eozyną o badania immunohistochemiczne na obecność cytokeratyn o szerokim spektrum (AE1/AE3, CK7, CAM5.2) lub antygenu EMA.

Osobna procedura wymagana jest przy ocenie węzła wartowniczego w badaniu śródoperacyjnym. Zalecenia przedstawiono w tabeli I.

3.3. Zasady pobierania wycinków z usuniętego narządu po uprzednim wycięciu guza (pierś lub fragment piersi z lożą po usuniętym guzie)

Preparat operacyjny zawierający lożę po guzie jest zazwyczaj pokryty elipsowatym fragmentem skóry z blizną po poprzednim zabiegu. Brzegi chirurgiczne powinny być oznaczone przez chirurga nićmi chirurgicznymi lub kolorowymi tuszami. Preparat operacyjny powinien być opracowany według załączonego niżej algorytmu.