Rola organizacji leczenia żywieniowego w zapobieganiu powikłaniom infekcyjnym

Wprowadzenie
Prowadzenie żywienia pozajelitowego wiąże się z dużym ryzykiem rozwoju powikłań infekcyjnych [1]. Najczęstszymi punktami wyjścia posocznic związanych z cewnikiem centralnym (catheter-related blood stream infection – CRBSI) są gniazdo cewnika, punkty łączenia drenów infuzyjnych (trójniki) oraz miejsce wejścia cewnika pod skórę [2].
Do zakażeń od strony gniazda cewnika i łączników linii infuzyjnych dochodzi w trakcie manipulacji związanych z pobieraniem krwi, wymiany drenów czy też podaży leków. Z kolei nieprawidłowa opieka nad miejscem wejścia cewnika pod skórę może prowadzić początkowo do kolonizacji, a następnie migracji drobnoustrojów wzdłuż zewnętrznej ściany cewnika do światła naczynia krwionośnego [3].
Z uwagi na stosunkowo duże ryzyko rozwoju CRBSI w trakcie żywienia pozajelitowego, wiele prowadzonych badań ma na celu identyfikację źródeł zagrożeń. Ryzyko wystąpienia powikłań infekcyjnych zwiększa się wraz z czasem pozostawania cewnika w naczyniu i liczbą manipulacji przy cewniku [4]. Występowaniu posocznic sprzyja również nosicielstwo Staphylococcus aureus [5].
Wprowadzenie do praktyki klinicznej cewników tunelizowanych u pacjentów wymagających długotrwałego utrzymywania wkłucia (chemioterapia, żywienie pozajelitowe) pozwoliło na istotne zmniejszenie częstości występowania posocznic odcewnikowych [6]. Tunel podskórny, poprzez wydłużenie drogi bakterii do naczynia krwionośnego, stanowi naturalną ochronę przed wniknię-ciem drobnoustrojów do krwiobiegu. Niezwykle istotna z punktu widzenia zapobiegania wniknięciu drobnoustrojów po zewnętrznej ścianie cewnika jest opieka nad punktem wejścia cewnika pod skórę. Wprawdzie miejscowe stosowanie antybiotyków zmniejsza częstość występowania posocznic wywołanych szczepami gronkowca, jednak zwiększa ryzyko wystąpienia infekcji grzybiczych. Spośród przebadanych środków odkażających największą skuteczność w zapobieganiu powikłaniom infekcyjnym wykazuje chlorheksydyna 2% [7].
Intensywnie badana jest obecnie skuteczność stosowania profilaktycznie „zamków antybiotykowych” (antibiotic lock), czyli okresowego zamykania w świetle cewnika wankomycyny, ciprofloksacyny, 70-procentowego roztworu alkoholu w połączeniu z antykoagulantem jako profilaktyki zakażeń związanych z cewnikiem. Wstępne wyniki są obiecujące, jednak konieczne okazują się długofalowe obserwacje [8]. Analizowane są również inne możliwości zapobiegania powikłaniom infekcyjnym, takie jak impregnacja srebrem części podskórnej zewnętrznej ściany cewników czy też stosowanie powłok antybakteryjnych ścian cewników (chlorheksydyna z sulfadiazyną lub minocykliny z rifampicyną).
Kluczową rolę w zapobieganiu CRBSI odgrywa zachowanie czystości w trakcie manipulacji przy cewniku – stosowanie sterylnych rękawiczek, masek, fartuchów czy serwet [9].
Dalsze badania nad skutecznością nowych metod zapobiegania powikłaniom infekcyjnym są z pewnością konieczne, ale okazuje się, że zastosowanie najprostszych technik i procedur w postaci przestrzegania higieny i sterylności w trakcie wszczepiania cewnika oraz manipu­lacji przy cewniku centralnym (jałowe maski, rękawiczki, fartuchy), stosowanie chlorheksydyny do dezynfekcji skóry oraz unikanie dostępu udowego pozwala na kilkakrotne zmniejszenie częstości występowania powikłań infekcyjnych [10]. Mając na uwadze powyższe przesłanki, autorzy podjęli decyzję o reorganizacji leczenia żywieniowego w ich jednostce. Powołany został zespół żywieniowy składający się z lekarzy, pielęgniarek i farmaceutów. Zespół opisał i wdrożył procedury żywienia pozajelitowego zgodnie z obowiązującymi standardami (opis poniżej).

Cel
Analiza wpływu organizacji leczenia żywieniowego na częstość występowania powikłań infekcyjnych w postaci CRBSI u małych dzieci żywionych pozajelitowo w warunkach szpitalnych.

Materiał i metody
Przeprowadzono retrospektywną analizę 27 pacjentów żywionych pozajelitowo między 1 kwietniem 2005 r. a 31 grudnia 2008 r., hospitalizowanych w Klinice Pediatrii, Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci Akademii Medycznej w Gdańsku, Pomorskim Centrum Traumatologii. Do analizy włączono dzieci w wieku 2–48 mies. z założonym tunelizowanym centralnym cewnikiem naczyniowym (typu Broviac).
Obserwację podzielono na trzy okresy: przed reorganizacją (1.04.2005–31.12.2006), w trakcie reorganizacji (1.01.2007–30.09.2007) i po reorganizacji (1.10.2007–31.12.2008).
Wprowadzony program reorganizacji leczenia żywieniowego w Klinice polegał na powołaniu zespołu żywieniowego, przeprowadzeniu szkolenia i stażu członków zespołu żywieniowego w ośrodku referencyjnym (Oddział Żywienia, Klinika Pediatrii, IP CZD), opisaniu i wdrożeniu procedur leczenia żywieniowego, wszczepiania cewnika centralnego, wprowadzeniu doku­mentacji wkłucia centralnego, ograniczeniu do koniecznego minimum liczby manipulacji przy cewniku centralnym, autoryzacji osób pielęgnujących cewnik centralny, szkoleniu i motywacji personelu medycznego i rodziców dzieci żywionych pozajelitowo w Klinice. Program reorganizacji leczenia żywieniowego prowadzono na podstawie aktualnych wytycznych i standardów postępowania [11–13].
Analizie poddano częstość występowania CRBSI. Rozpoznanie CRBSI ustalono w przypadku wystąpienia objawów klinicznych posocznicy w postaci pogorszenia stanu ogólnego, podwyższenia ciepłoty ciała powyżej 38,5°C, podwyższenia parametrów stanu zapalnego (CRP, liczba leukocytów we krwi obwodowej i przesu­nięcia obrazu białkokrwinkowego w lewo) oraz wyhodowania tego samego drobnoustroju z krwi pobranej jednocześnie z cewnika centralnego i z obwodu, przy nieobecności innych źródeł zakażenia [9, 12, 14].
Posiewy krwi wykonywano za pomocą automatycznego systemu inkubacji BacT/Alert (BioMérieux France). Pobierano 2–5 ml krwi na podłoże PediBacT (namna­żające dla drobnoustrojów tlenowych, przeznaczone dla pacjentów pediatrycznych). Po detekcji wzrostu drobnoustrojów krew wysiewano na podłoża mikrobiologiczne umożliwiające wzrost bakterii i grzybów (BioMérieux France). Inkubację przeprowadzano w temperaturze 35°C w warunkach tlenowych i 5–10% CO2. Identyfikację drobnoustrojów przeprowadzano przy użyciu standardowych metod stosowanych w mikrobiologii oraz metodami automatycznymi w systemie VITEK2 (BioMérieux France). Wrażliwość na antybiotyki określano metodą krążkowo-dyfuzyjną na podłożu Muellera-Hintona II wg standardów CLSI oraz metodami automatycznymi w systemie VITEK2.
Analiza statystyczna
Częstość występowania incydentów posocznic zbadano testem 2. Obliczono dla nich przedziały ufności Wilsona.

Wyniki
Żywienie pozajelitowe w analizowanej grupie prowadzono z powodu zaburzeń motoryki (13 pacjentów – 48%), zespołu krótkiego jelita (10 pacjentów – 37%) i ciężkiego niedożywienia (4 pacjentów – 14%). Badaniu poddano grupę liczącą 10 dziewcząt (37%) i 17 chłop­ców (63%). Średni czas prowadzenia żywienia pozajelitowego wynosił 219 dni (odchylenie standardowe – SD = 202), minimalny czas stosowania żywienia pozajelitowego 17 dni, a maksymalny 791 dni. Tak długi czas stosowania żywienia pozajelitowego w warunkach szpitalnych był spowodowany brakiem możliwości żywienia 2 dzieci w domu z uwagi na złe warunki socjoekonomiczne. W analizowanym czasie przeprowadzono 4777 procedur (1 procedura = żywienie 1 pacjenta przez 1 dzień) żywienia pozajelitowego.
W badanym czasie rozpoznano 29 przypadków CRBSI (ryc. 1.). Etiologię posocznic przedstawiono na ryc. 2. Częstość występowania i etiologię CRBSI przed reorganizacją leczenia żywieniowego, w trakcie i po jego reorganizacji w Klinice Pediatrii, Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci przedstawiono w tab. I. Wskaźnik częstości występowania CRBSI u dzieci żywionych pozajelitowo po wprowadzeniu reorganizacji zmniejszył się ponaddziesięciokrotnie (z 11,5/1000 dni procedur żywienia przed reorganizacją do 6,2/1000 dni procedur żywienia w trakcie reorganizacji i 1,1/1000 dni żywienia po reorganizacji pracy) (p < 0,0001) (tab. I, ryc. 3.).

Dyskusja
Patogenami wywołującymi najczęściej CRBSI w przebiegu żywienia pozajelitowego w materiale własnym były paciorkowce (73%), następnie Klebsiella pneumoniae (7%) i Candida albicans (7%). Powyższe wyniki są zgodne z danymi z piśmiennictwa [5, 15, 16].
Powołanie zespołu żywieniowego oraz reorganizacja leczenia żywieniowego pozwoliła na ponaddziesię-ciokrotne zmniejszenie częstości występowania CRBSI u małych dzieci żywionych pozajelitowo w ośrodku autorów (z 11,5 na 1,1/1000 dni żywienia pozajelitowego). Znaczące zmniejszenie liczby powikłań infekcyjnych po wprowadzeniu programu edukacji i powołaniu zespołu żywieniowego obserwowano również w innych ośrodkach. Costello i wsp. zaobserwowali ponadtrzykrotne zmniejszenie liczby powikłań infekcyjnych u dzieci hospitalizowanych na oddziale intensywnej opieki medycznej (z 7,8 do 2,3/1000 dni) dzięki powołaniu zespołu osób odpowiedzialnych za opiekę nad cewnikiem centralnym oraz stworzeniu systemu monitorowania i analizy zakażeń [17]. Skuteczność wprowadzenia jedynie obowiązkowego szkolenia dla personelu medycznego ocenili Warren i wsp. Wykazali ponaddwukrotne zmniejszenie częstości powikłań infekcyjnych [18, 19]. Podobna skuteczność wprowadzenia programu edukacyjnego dla personelu medycznego obserwowali Coopersmith i wsp. (redukcja liczby powikłań septycznych z 11,6 do 2,4/1000 dni) [20].
Żywienie pozajelitowe, oprócz ryzyka wystąpienia infekcji, wiąże się również z ryzykiem wystąpienia powikłań mechanicznych, metabolicznych oraz zaburzeń odżywiania. W ośrodkach, w których funkcjonuje zespół żywieniowy, ryzyko wystąpienia powikłań mechanicznych, takich jak odma opłucnowa, zatory powietrzne, przemieszczenie się końcówki cewnika wewnątrz naczynia, jest znacznie mniejsze [21]. Wdrożenie do pracy zespołu żywieniowego prowadzi do redukcji częstości powikłań mechanicznych od 3,6 do 24% [22, 23]. Png i wsp. opisali nawet zmniejszenie odsetka powikłań mechanicznych z 11 do 0%, ale wydaje się, że czas obserwacji po wprowadzeniu zespołu żywieniowego był zbyt krótki na wyciąganie jednoznacznych wniosków (6 miesięcy) [24].
U pacjentów żywionych pozajelitowo, pozostających pod opieką zespołów żywieniowych, obserwuje się mniej zaburzeń metabolicznych w postaci hiperglikemii, hipoglikemii oraz zaburzeń elektrolitowych [22, 23, 25]. Rzadziej również w ośrodkach z zespołem żywieniowym stwierdza się nieprawidłowości w podaży kalorii i białka u pacjentów żywionych pozajelitowo [22, 23, 26]. Istotną rolą zespołu żywieniowego jest prawidłowa identyfikacja i kwalifikacja pacjentów do leczenia żywieniowego. Odsetek pacjentów kwalifikowanych do żywienia pozajelitowego przez członków zespołu żywieniowego jest znacznie mniejszy niż w przypadku kwalifikacji przez personel oddziałów. Png i wsp. stwierdzili, że aż w 41% przypadków pacjenci po konsultacji z zespołem żywieniowym nie zostali zakwalifikowani do żywienia pozajelitowego i zastosowano żywienie dojelitowe – związane ze znacznie mniejszym ryzykiem wystąpienia powikłań [24]. Podobne obserwacje poczynili Gurgueira i wsp., stwierdzając znacznie częstszą kwalifikację do żywienia dojelitowego zamiast pozajelitowego u pacjentów oddziału intensywnej terapii medycznej po powołaniu zespołu żywieniowego. Początkowo żywienie dojelitowe stosowano u 25% pacjentów, zespół żywieniowy kwalifikował do żywienia dojelitowego w 67% przypadków [27]. Saalwatcher i wsp. ocenili, że odsetek przypadków kwalifikacji niezgodnej z obowiązującymi rekomendacjami do żywienia pozajelitowego po wdrożeniu do pracy zespołu żywieniowego zmniejszył się z 32 do 7,9% [28].
Powołanie zespołu żywieniowego, dzięki prawi­dłowej kwalifikacji do leczenia żywieniowego, monitorowaniu prowadzenia leczenia żywieniowego oraz zapobieganiu powikłaniom mechanicznym, infekcyjnym, metabolicznym i związanym z zaburzeniami odżywienia, oprócz oczywistych korzyści dla pacjenta, takich jak zwiększenie bezpieczeństwa terapii, pozwala również na znaczne ograniczenie kosztów leczenia. Ocenia się, że redukcja kosztów terapii może wynosić nawet do 16% [18, 20, 24, 25].
Prawidłowe prowadzenie żywienia pozajelitowego, zgodnie z obowiązującymi standardami, wymaga obecnie zaangażowania specjalistów wielu dziedzin. Tylko wykorzystanie wiedzy i doświadczenia multidyscyplinarnego zespołu pozwala na pełne wykorzystanie zdobyczy współczesnej medycyny z zakresu leczenia żywieniowego. Wobec oczywistych korzyści wynikających z powołania i wdrożenia do pracy zespołu żywieniowego wydaje się, że należy propagować taki system organizacji pracy w polskich szpitalach.

Wniosek
Powołanie i wdrożenie do pracy zespołu żywieniowego oraz edukacja personelu medycznego pozwalają na znaczne zmniejszenie ryzyka wystąpienia powikłań infekcyjnych związanych z żywieniem pozajelitowym w szpitalu.

Piśmiennictwo
1. Taconelli E, Tumbarello M, Pittiruti M, et al. Central venous catheter related sepsis in a cohort of 366 hospitalised patients. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1997; 16: 203-9.
2. Mermel LA. Prevention of intravascular catheter-related infections. Am Intern Med 2000; 132: 391-402.
3. Raad I. Intravascular catheter-related infections. Lancet 1998; 351: 893-8.
4. Yogaraj JS, Elward AM, Fraser VJ. Rate, risk factors, and outcomes of nosocomial primary bloodstream infection in pediatric intensive care unit patients. Pediatrics 2002; 110: 481-5.
5. Elliott TS, Faroqui MH. Infections and intravascular devices. Br J Hosp Med 1992; 48: 500-3.
6. Timsit JF, Sebille V, Farkas JC, et al. Effect of subcutaneous tunneling on internal jugular catheter-related sepsis in critically ill patients: 1 prospective randomized multicenter study. JAMA 1996; 276: 1416-20.
7. Maki DG, Ringer M, Alvarado CJ. Prospective randomized trial of povidone-iodine, alcohol, and chlorhexidine for prevention in infection associated with central venous catheters. Lancet 1991; 338: 339-43.
8. Smith MJ. Catheter-related bloodstream infections in children. Am J Infect Control 2008; 36: S173.
9. Raad I, Hanna H, Maki D. Intravascular catheter-related infections: advances in diagnosis, prevention and management. Lancet Infect Dis 2007; 7: 645-57.
10. Pronovost P, Needham D, Berenholtz S, et al. An intervention to decrease catheter-related bloodstream infections in ICU. N Engl J Med 2006; 355: 2725-32.
11. O’Grady NP, Alexander M, Dellinger EP, et al. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. Am J Infect Control 2002; 30: 476-89.
12. Koletzko B, Agostoni C, Ball P, et al. ESPEN/ESPGHAN Guidlines on pediatric parenteral nutrition. J Parenter Enteral Nutr 2005; 41: S54-S62.
13. Pertkiewicz M. Standardy żywienia pozajelitowego i dojelitowego. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2005.
14. National Nosocomial Infections Suveillance (NNIS). System report, data summary from January 1992-April 2000, issued June 2000. Am J Infect Control 2000; 28: 429-48.
15. Marra AR, Opilla M, Edmond MB, Kirby DF. Epidemiology of bloodstream infections in patients receiving long-term total parenteral nutrition. J Clin Gastroenterol 2007; 41: 19-28.
16. Pawińska A, Dzierżanowska D, Murawska B i wsp. Zakażenia cewników centralnych u pacjentów żywionych pozajelitowo w Klinice Gastroenterologii IP CZD w latach 1995-1997. Pediatr Pol 1998; 11: 1143-50.
17. Costello JM, Morrow DF, Graham DA, et al. Systemic intervention to reduce central line-associated bloodstream infection rates in a pediatric cardiac intensive care unit. Pediatrics 2008; 121: 915-23.
18. Warren DK, Zack JE, Mayfield JL, et al. The effect of an education program on the incidence of central venous catheter-associated bloodstream infection in medical ICU. Chest 2004; 126: 1612-8.
19. Warren DK, Zack JE, Cox MJ, et al. An educational intervention to prevent catheter-associated bloodstream infections in a nonteaching, community medical center. Crit Care Med 2003; 31: 1959-63.
20. Coopersmith CM, Rebmann TL, Zack JE, et al. Effect of an education program on decreasing catheter-related bloodstream infections in the surgical intensive care unit. Crit Care Med 2002; 30: 59-64.
21. Naylor CJ, Griffiths RD, Fernandez RS. Does a multidisciplinary total parenteral nutrition team improve patient outcome? A systemic review. J Parenter Enteral Nutr 2004; 28: 251-8.
22. Fettes SB, Lough M. An audit of the provision of parenteral nutrition in two acute hospitals: team versus non-team. Scott Med J 2000; 45: 121-5.
23. Dalton MJ, Schepers G, Gee JP, et al. Consultative total parenteral nutrition teams: the effect on the incidence of total parenteral nutrition-related complications. J Parenter Enteral Nutr 1984; 8: 146-52.
24. Png DJ, Ong CL, Chan S. Surgical nutritional team and its imact on total parenteral nutrition in The National University Hospital, Singapore. Int J Clin Pract 1997; 51: 350-2.
25. Trujillo EB, Young LS, Chertow GM, et al. Metabolic and monetary costs of avoidable parenteral nutrition use. J Parenter Enteral Nutr 1999; 23: 109-13.
26. Gales BJ, Riley DG. Improved total parenteral nutrition therapy management by a nutritional support team. Hosp Pharm 1994; 29: 469-70, 473-5.
27. Gurgueira GL, Leite HP, Taddei JA, de Carvalho WB. Outcomes in pediatric intensive care units before and after the implementation of a nutrition support team. J Parenter Enteral Nutr 2005; 29: 176-85.
28. Saalwatcher AR, Evans HL, Willcutts KF, et al. A nutrition support team lead by general surgeons decreases inapprioprate use of total parenteral nutrition on a surgical service. Am Surg 2004; 70: 1107-11.