Rola pielęgniarki w opiece nad pacjentką po zabiegu hemipelwektomii w przebiegu kostniakomięsaka

Opis przypadku

Badaniem objęto 15-letnią pacjentkę w pierwszej dobie po zabiegu hemipelwektomii z powodu kostniakomięsaka kończyny dolnej lewej.
W maju 2021 r. dziewczynka wraz z rodzicami zgłosiła się do lekarza rodzinnego z powodu znacznych dolegliwości bólowych oraz uczucia odrętwienia lewej kończyny dolnej. Chora została skierowana do szpitala specjalistycznego w celu przeprowadzenia kompleksowej diagnostyki. Przez siedem dni była na oddziale chirurgii dziecięcej. Wykonano zdjęcie RTG kości miednicy, na którym uwidoczniony został rozlany stan zapalny w okolicy stawu krzyżowo-biodrowego. Z powodu niewyraźnego obrazu radiologicznego wykonano rezonans magnetyczny jamy brzusznej i miednicy z dożylnym podaniem środka kontrastowego – Gadovist w objętości 9,9 ml. Badanie wykazało obecność nacieku o charakterze rozrostowym z cechami agresji. Pojawiło się podejrzenie o sarcomę. Pacjentkę przekazano do specjalistycznego ośrodka o wyższym stopniu referencyjności, gdzie podjęto próbę wykonania biopsji. W lipcu 2021 r. potwierdzono diagnozę guza kości krzyżowej głęboko penetrującego do stawu biodrowo-krzyżowego lewego, kości biodrowej, miednicy małej i tkanek miękkich pośladka lewego – mięsak kościopochodny (łac. osteosarcoma).
Pacjentkę skierowano na oddział onkologiczny, gdzie zastosowano leczenie przedoperacyjne chemioterapeutykami. Terapię pacjentka przeszła pomyślnie. Poza utratą włosów i typowymi objawami skorelowanymi z podawaniem chemioterapii chora zachowała dobry stan zdrowia. W badaniach laboratoryjnych nie wykazano znacznych odchyleń od normy. We wrześniu 2021 r. pacjentka wraz z rodzicami stawiła się na konsultację w specjalistycznym ośrodku leczenia chorób kości, by wdrożyć leczenie systemowe – chirurgiczne usunięcie zmiany. W listopadzie 2021 r. wycięto mięsaka miednicy po stronie lewej oraz założono endoprotezę rekonstrukcyjną talerza biodrowego lewego.
W chwili objęcia opieką pielęgniarską pacjentka była w pierwszej dobie po zabiegu chirurgicznym w stanie stabilnym zarówno krążeniowo, jak i oddechowo. Zachowany był kontakt słowno-logiczny.
Przeprowadzono wywiad pielęgniarski z pacjentką i jej rodziną. W momencie badania pacjentka wykazywała obniżony nastrój. Niechętnie współpracowała podczas rehabilitacji przyłóżkowej i nie akceptowała sytuacji, w jakiej się znalazła. Nie godziła się z niepełnosprawnością. Miała problemy z zasypianiem. Bezsenność wiązała się z współistniejącą dusznością oraz silnymi dolegliwościami bólowymi. W badaniu stopnia akceptacji choroby pacjentka otrzymała 18 pkt w skali AIS, co oznacza trudności z przystosowaniem się do życia codziennego. Przeprowadzono rozmowę z pacjentką, okazano wsparcie emocjonalne. Po zabiegu usunięcia mięsaka ważnym aspektem jest troska o zdrowie psychiczne i wsparcie ze strony rodziny. Pielęgniarka pouczyła rodziców chorej, jak rozmawiać o chorobie, tak by nie pogorszyć stanu psychicznego pacjentki.
Od chwili rozpoznania choroby nowotworowej chora wraz z rodziną zmagała się z niepokojem, niepewnością oraz ze strachem o przyszłość. W celu uniknięcia pogłębienia się złego stanu psychicznego, zaproponowano rozmowę z psychologiem.
Chora była monitorowana. Parametry życiowe w granicach normy. Ciśnienie tętnicze krwi wahało się 90/60 mm Hg, tętno ok. 100 u/min, ciepłota ciała 36,8°C, saturacja 89%. Prowadzona była karta obserwacji parametrów życiowych.
Znacznym utrudnieniem dla chorej był dotkliwy ból o charakterze rwącym w okolicach miejsca operowanego promieniujący w okolicę krzyżową. Zidentyfikowano dolegliwości bólowe, oceniono ich charakter i intensywność. Pacjentka oceniła ból na 8 w skali NRS, co oznacza, że dolegliwość jest bardzo uciążliwa. Podano 20 mg Morphini sulfas s.c. Po 30 minutach skontrolowano dolegliwości. Pacjentka zasypiała, dolegliwości bólowe zostały uśmierzone – 4 pkt według skali NRS. Zastosowano niefarmakologiczne metody walki z bólem.
Na kończynach dolnych widoczne były ciastowate obrzęki. Lewa kończyna dolna była mocniej obrzęknięta. Poinformowano pacjentkę o konieczności elewacji kończyny dolnej i aktywnego uczestniczenia w przyłóżkowej rehabilitacji. Wykonywanie ćwiczeń w zakresie łóżka ma działanie przeciwzakrzepowe, istotne z perspektywy unieruchomienia chorej związanego z rozległością przeprowadzonego zabiegu chirurgicznego. Dodatkowo wdrożono profilaktykę przeciwzakrzepową poprzez podawanie Clexane 60 mg s.c. dwa razy dziennie.
Po zabiegu endoprotezoplastyki bardzo ważnym etapem w powrocie do pełnej sprawności jest wdrożenie odpowiedniej rehabilitacji, dzięki której pacjent może odbudować utraconą w trakcie unieruchomienia siłę mięśniową. W tym celu pielęgniarka motywowała pacjentkę do aktywnych ćwiczeń. Jednocześnie zgłosiła fizjoterapeucie informację o zniechęceniu pacjentki.
U pacjentki występowała duszność spoczynkowa, która nasilała się w trakcie przyjmowania pozycji leżącej. Okresowo wymagała wdrożenia tlenoterapii. Założono wąsy tlenowe i ustawiono podaż tlenu w przepływie 3 l/min. Wykonano toaletę drzewa oskrzelowego, by ułatwić ewakuację zalegającej wydzieliny. Poinformowano pacjentkę o metodach prawidłowego oddychania i konieczności wdrożenia ćwiczeń oddechowych z wykorzystaniem aparatu Trifflo. Pacjentkę ułożono w pozycji półwysokiej, by zmniejszać ryzyko pojawienia się duszności. Po zastosowanych interwencjach poziom saturacji utrzymywał się na poziomie 97%.
Pacjentka miała założony cewnik moczowy Foleya Chr16 do pęcherza moczowego. Prowadzona była dobowa zbiórka moczu – diureza: 2500 ml. Mocz był koloru słomkowego. Konieczna była kontrola bilansu płynów. Pouczono pacjentkę i jej rodziców o konieczności odpowiedniej i częstej toalety krocza (duże ryzyko zakażenia cewki moczowej z powodu założonego cewnika Foleya).
Pacjentka wymagała także pomocy w zakresie odżywiania. Rodzice zgłosili problem utraty apetytu i braku potrzeby jedzenia posiłków. Badania laboratoryjne wykazały znaczny stopień niedożywienia. Szczególną uwagę zwróciło niskie stężenie białka. Rozwijająca się hipoproteinemia była jednym z czynników powstania odleżyny zlokalizowanej w okolicy pięty lewej. Stwierdzono pierwszy stopień odleżyny według skali Torrance’a. Na skórze pojawiło się zaczerwienienie, które bladło pod wpływem ucisku. Na skórę pięty zastosowano cienki opatrunek hydrokoloidowy. Rozłożono zmiennociśnieniowy materac przeciwodleżynowy oraz zastosowano udogodnienia zmniejszające ryzyko powstania odleżyn. Przeprowadzono test oceny ryzyka powstania odleżyn. W skali Douglasa pacjentka uzyskała 16 pkt. Taki wynik jest interpretowany jako duże ryzyko rozwoju odleżyn. Konieczne było wdrożenie działań zapobiegających powstawaniu odleżyn w innych miejscach ciała pacjentki: toaleta przeciwodleżynowa oraz zmiany pozycji ciała co dwie godziny. Założono dokumentację profilaktyki i leczenia odleżyn, by usystematyzować i zachować ciągłość obserwacji pacjentki.
Pacjentka zgłaszała również pojawienie się wzdęć i zaparć, co najprawdopodobniej spowodowane było podażą dużej ilości opioidów. Na zlecenie lekarza podano 1000 ml Optylite i.v. i 10 ml Lactulose p.o. oraz zachęcono do przyjmowania dużej ilości płynów doustnie. Poinformowano także o istotności brania udziału w rehabilitacji, która usprawni perystaltykę jelit.
Pacjentka miała znaczną nadwagę – ważyła ok. 99 kg, a jej BMI wynosił 33,46, co oznacza I stopień otyłości. W związku z towarzyszącą pacjentce otyłością pielęgniarka rozmawiała z chorą o prozdrowotnym zachowaniu i zasadach prawidłowego odżywiania się. Nakreśliła, jak ważne jest utrzymanie odpowiedniej masy ciała, by zminimalizować ryzyko powikłań pooperacyjnych, takich jak zwichnięcie endoprotezy czy upośledzenie procesu gojenia się rany pooperacyjnej, jak i uniknięcie powikłań otyłości. Chora wraz z rodzicami zobowiązana została do zgłoszenia się po wypisie ze szpitala do dietetyka, aby dobrać dietę.
W okolicy rany operacyjnej założono cztery dreny w celu ewakuacji treści z loży pooperacyjnej. We wszystkich widoczna była wydzielina z domieszką krwi w ilości 100–200 ml. Dobowa objętość wydzielanej treści była monitorowana i odnotowana w dokumentacji pielęgniarskiej. Rana pooperacyjna była sucha, bez przesięków, zabezpieczona jałowym opatrunkiem. Skóra wokół rany była różowa, bez cech stanu zapalnego. Założono szwy mechaniczne z hipoalergicznego tworzywa. Podczas pracy z raną zidentyfikowano deficyt wiedzy rodziców i dziecka w tym zakresie. Pacjentkę i jej rodziców edukowano i oswajano z poprawną metodą postępowania z ranami pooperacyjnymi. Udział członków rodziny początkowo był bierny. Rodzice obawiali się sprawienia dodatkowych dolegliwości córce oraz tego, że nie potrafią poprawnie zmienić opatrunku. Zastosowano metodę czterech kroków edukacyjnych. Najpierw ranę oczyściła pielęgniarka, mówiąc co robi. Następnie poprosiła rodziców, by to oni ją instruowali, później rodzic wykonywał polecenia pielęgniarki, a następnie matka dziewczynki instruowała ojca. Po takim instruktażu rodzice uznali, że czują się pewniej, chociaż mieli jeszcze obawy. Zaproponowano pomoc i dalszą edukację rodziców i dziecka.

Wyniki

W pracy opisano przypadek 15-letniej pacjentki po planowym zabiegu wycięcia kostniakomięsaka oraz rekonstrukcji talerza biodrowego. Według Rutkowskiego na ten typ nowotworu najczęściej chorują pacjenci między 12. a 24. rokiem życia. Twierdzi on też, że zdecydowaną większość chorych stanowią chłopcy [1, 2].
Według dostępnej literatury zmiany o charakterze kostniakomięsaka lokalizują się w okolicy kości długich. Statystycznie najczęstsze umiejscowienie to kość udowa, kość piszczelowa, kość ramienna [7, 8]. U pacjentki objętej opieką nowotwór kości zdiagnozowano w okolicy kości krzyżowej, co nie jest typową lokalizacją dla mięsaka kości.
Pacjent po zabiegu chirurgicznym wymaga dużego zaangażowania całego zespołu interdyscyplinarnego. Znaczącą rolę pełni pielęgniarka, która bierze czynny udział w procesie diagnostyczno-terapeutycznym. Znajduje się ona na pierwszej linii kontaktu z pacjentem i jego rodziną. Prawidłowo zebrany wywiad, spostrzegawczość i umiejętność wiązania faktów jest pomocna w identyfikowaniu problemów pielęgnacyjnych, co znacząco wpływa na skrócenie procesu rekonwalescencji.
Ważnym zadaniem pielęgniarki jest szeroko rozumiana edukacja pacjenta. Pacjent-dziecko i jego rodzice wymagają odpowiedniego podejścia, dostosowanego do poziomu wiedzy i możliwości percepcyjnych rodziny. Proces edukacyjny jest istotnym elementem prawidłowo wdrażanej opieki pielęgniarskiej [10, 11].
Po zabiegu usunięcia mięsaka zespół pielęgniarski zapewnia stałą obecność, przyczyniając się do poprawy stanu psychicznego i fizycznego pacjenta. Dzięki temu chory w tym czasie ma zapewnione poczucie bezpieczeństwa [11]. Istotne jest, aby systematycznie podawać zlecone środki przeciwbólowe w celu zapewnienia pacjentowi pełnego komfortu psychofizycznego.
Wnikliwa obserwacja stanu pacjenta, przestrzeganie procedur medycznych, pogłębianie swojej wiedzy znacznie zmniejsza ryzyko wystąpienia powikłań po zabiegu [9, 11]. Prawidłowo dobrany plan opieki, w którym ujęte są wszystkie sfery życia, zapewnia utrzymanie dobrostanu bio-psycho-społecznego pacjenta, podnosząc jego komfort życia [10].
Istotnym z perspektywy holistycznej opieki nad pacjentem z chorobą nowotworową jest udzielenie wsparcia psychicznego i motywowanie pacjenta w całym okresie okołozabiegowym. Chory po zabiegu jest całkowicie zależny od osób trzecich, rodziny i personelu medycznego. Izolacja społeczna, brak kontroli nad własnym ciałem znacznie wpływają na obniżenie poziomu jakości życia, a co za tym idzie pogłębia zachowania depresyjne i niechęć do współpracy z członkami zespołu terapeutycznego. Zdaniem Havkinsa i wsp. jakość życia chorego ma istotny wpływ na życie społeczne. Im bardziej pacjent angażuje się w życie społeczne, tym wyższa jest jego jakość życia [12]. Z psychologicznego punktu widzenia jakość życia jest trwale związana z wszystkimi sferami życia. Jeśli dochodzi do zaburzeń równowagi dobrostanu mentalnego i emocjonalnego, znacznie pogarsza się jakość życia [11, 12].

Wnioski

Opieka nad dzieckiem po hemipelwektomii powinna być planowana adekwatnie do stanu ogólnego pacjenta, zgodnie z formułą procesu pielęgnowania.
Działania powinny być skupione na aktualnie występujących problemach pielęgnacyjnych, stawianiu celów oraz planowaniu interwencji pielęgniarskich zgodnych z aktualną wiedzą medyczną.
Kluczowym zadaniem pielęgniarki jest wdrażanie działań i procedur medycznych zgodnych z najnowszymi standardami oraz aktualną wiedzą medyczną opartą na faktach.

Autorzy deklarują brak konfliktu interesów.

Piśmiennictwo