Współcz Onkol (2003) vol. 7, 8 (601-603)
WSTĘP
Zdolność do naprawy uszkodzeń popromiennych pomiędzy różnymi liniami komórek czerniaka różni się kilkadziesiątkrotnie. Uważa się, że zróżnicowana odpowiedź na napromienianie w czerniakach zależna jest od wielkości frakcji komórek niedotlenowanych, gęstości unaczynienia i stopnia reoksygenacji podczas napromieniania, oraz zależności naprawy popromiennych uszkodzeń potencjalnie letalnych i subletalnych. Aktualnie stosowanie radioterapii ograniczone jest do wspomagania leczenia chirurgicznego. Najczęściej leczenie to ma miejsce po operacji na układzie chłonnym szyi, zwłaszcza że czerniaki głowy i szyi cechuje wysoka częstotliwość przerzutów do węzłów chłonnych. Wydaje się, że skojarzenie dwóch technik leczenia miejscowego nie ma wpływu na czas przeżycia. Taki jest też wniosek większości autorów stosujących miejscowe leczenie skojarzone w przerzutach czerniaka do węzłów chłonnych szyi. Jednak wyniki pracy Overgarda z 1986 r. dowodziły istotnego wpływu miejscowej kontroli czerniaka na 5-letnie przeżycia. O ile wpływ poprawy wyników lokoregionalnych na całkowite przeżycia nie jest szerzej akceptowany, o tyle zależność nawrotów i czasu przeżycia do momentu wznowy, od skojarzonego leczenia miejscowego ma więcej zwolenników. Część autorów w doniesieniach potwierdza zmniejszenie liczby nawrotów oraz wydłużenie czasu wolnego od choroby w wyniku zastosowania radioterapii pooperacyjnej.
MATERIAŁ
W latach 1985–2001 w Centrum Onkologii – Instytucie w Warszawie wykonano 374 limfadenektomie z powodu przerzutu czerniaka do węzłów chłonnych. Radioterapię pooperacyjną przeprowadzono u 82 chorych (23 proc.). Materiał napromienianych chorych zestawiono w tab. 1.
A. Pieńkowski wykazał brak istotnych statystycznie różnic w przeżyciach całkowitych i bezobjawowych u chorych leczonych uzupełniającą radioterapią w porównaniu z chorymi, którzy nie otrzymali takiego leczenia.
Porównując grupy chorych napromienianych i nienapromienianych, stwierdzono istotne różnice w liczbie pacjentów z występowaniem nacieku poza torebkę węzła chłonnego oraz w liczbach chorych w zależności od umiejscowienia ogniska pierwotnego. Nie stwierdzono istotnych różnic w liczbie chorych w zależności od płci i grubości nacieku zmiany pierwotnej.
W grupie chorych napromienianych uzupełniająco występowanie nacieku nowotworu poza torebkę węzła chłonnego stwierdzono w 89 proc. przypadków, w stosunku do 41 proc. w grupie nienapromienianej. U 9 proc. chorych napromienianych zmiana pierwotna była umiejscowiona na głowie lub szyi, podczas gdy nienapromienianych chorych z tą lokalizacją było tylko 3,5 proc.
Z porównania rozkładu czynników rokowniczych w obydwu grupach wynika, że grupa chorych napromieniana uzupełniająco charakteryzowała się gorszymi czynnikami rokowniczymi.
Porównano zatem przeżycia (całkowite i bezobjawowe) u chorych napromienianych i nienapromienianych, ale tylko w podgrupie, w której stwierdzono naciek pozatorebkowy w zbadanym materiale pooperacyjnym.
Ryc. ilustruje krzywe przeżycia całkowitego i bezobjawowego w podgrupie chorych, u których nowotwór występował poza granicą węzłów chłonnych z podziałem na leczonych i nieleczonych uzupełniająco napromienianiem. Stwierdzono różnice w 5-letnich przeżyciach całkowitych i bezobjawowych między chorymi napromienianymi i nienapromienianymi, wyniosły one odpowiednio: 41 proc. i 22 proc. oraz 28 proc. i 12 proc., ale nie były one istotne statystycznie.
KWALIFIKACJA DO LECZENIA
Do uzupełniającego leczenia promieniami kwalifikują się chorzy po usunięciu regionalnych węzłów chłonnych, u których w wyniku badania histologicznego stwierdzono:
- przekroczenie torebki węzłów chłonnych,
- nacieki czerniaka w tkance podskórnej,
- nacieki czerniaka w naczyniach chłonnych,
- masywne zajęcie węzłów chłonnych.
Kwalifikacje do napromieniania ogniska pierwotnego są następujące:
- brak możliwości powtórzenia zabiegu chirurgicznego przy nieradykalnym usunięciu zmiany pierwotnej,
- wznowa w bliźnie pooperacyjnej,
- pojedyncze przerzuty w skórze lub tkance podskórnej.
LECZENIE CHORYCH NAPROMIENIANIEM NA CZERNIAKA SKÓRY
A. Uzupełniające po limfadenektomii pachowej lub pachwinowej.
B. Limfadenektomia na szyi.
C. Blizny lub blizn po operacji ogniska pierwotnego.
D. Przerzutów do kości i mózgu.
A. Obszar napromieniania po limfadenektomii pachowej obejmuje węzły chłonne pachowe i podobojczykowe oraz bliznę pooperacyjną i bliznę po drenie. Obszar napromieniania po limfadenektomii pachwinowej obejmuje węzły pachwinowe, biodrowe i zasłonowe z marginesem 2 cm tkanek niezmienionych. Stosowano Fot X w zakresie 4–16 Mev oraz fotony Gamma C0-60. Stosowano następujące dawki frakcyjne: 6 frakcji po 600 cGy 2 razy w tyg., trzy frakcje po 800 cGy co drugi dzień.
B. Po limfadenektomii na szyi napromieniano połowę szyi z węzłami chłonnymi nadobojczykowymi po tej stronie. Stosujemy dawkę 600 cGy co drugi dzień do dawki 1 800 cGy, a po tygodniu przerwy podajemy czwartą frakcję – 600 cGy co daje łączną dawkę 2 400 cGy. Najkorzystniejszy rozkład izodoz z zastosowaniem wiązek Fot X 6 Mev.
C. Napromienianie blizny lub blizn z powodu wznowy czerniaka skóry – najczęściej stosowane są wiązki elektronów generowane w przyspieszaczu, których energia zależna jest od grubości napromienianego bloku tkanek oraz lokalizacji. Stosowana dawka frakcyjna 800 cGy podawana co drugi dzień do dawki całkowitej 2 400 cGy.
D. Napromieniając przerzuty do mózgu stosuje się 5 frakcji po 400 cGy powtarzając taki schemat leczenia po 4 tyg. W przerzutach do kości stosujemy podobny sposób postępowania, lub stosujemy pojedyncze wysokie frakcje (800 cGy).
WNIOSKI
- Nie stwierdzono różnic w czasie przeżycia chorych leczonych i nieleczonych uzupełniająco napromienianiem, pomimo tego, że grupa napromienianych chorych charakteryzowała się gorszymi czynnikami rokowniczymi.
- U chorych na czerniaka skóry stosując uzupełniające napromienianie wysokimi frakcjami można uzyskać całkowite wyleczenie.
- Tolerancja leczenia była dobra, nie obserwowano powikłań po stosowaniu wysokich dawek frakcyjnych.
- Wyniki napromieniania przerzutów do kości i mózgu są złe.
PIŚMIENNICTWO
1. Ruka W. Czerniak skóry. Onkologia Kliniczna 2001; 290-338.
2. Balch CM, Houghton AN, Peters LJ. Cutaneous melanoma. In: De Vita VT, Hellman S, Rosenberg SA (red.). Cancer: Principles in Oncology. Wyd. 4. Philadelphia 1993; 1612-61.
3. Overgaard J. The role of radiotherapy in recurrent and metastatic malignant melanoma: A clinical radiobiological study. Int J Radiat Oncol Bio Phys 1986; 12: 867-72.
4. Bentzen SM, Overgaard J, Thames HD, et al. Clinical radiobiology of malignant melanoma. Radiother Oncol 1989; 16: 169-82.
5. Meder J, Fijuth J, Dańczak-Ginalska Z. Ocena wyników napromieniania chorych na czerniaka złośliwego wysokimi dawkami frakcyjnymi. Nowotwory 1985; 35: 42-6.
6. Ang KK, Peters LJ, Weber RS, et al. Postoperative radiotherapy for cutaneous melanoma of the head and neck region. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1994; 30: 795-8.
7. Widel M. Eksperymentalne i kliniczne aspekty radiologii czerniaka złośliwego. Nowotwory 1996; 46: 742-60.
8. Pieńkowski A. Praca doktorska 2002.
ADRES DO KORESPONDENCJI
dr med. Tadeusz Morysiński
Klinika Nowotworów
Tkanek Miękkich i Kości
Centrum Onkologii – Instytut
ul. W.K. Roentgena 5
02-781 Warszawa
