Radiotherapy in treatment of isolated lymphoma of bones - a cases report

WSTĘP

Izolowane chłoniaki umiejscowione w kościach są rzadko występującą chorobą, jednak ze względu na obserwowany szybki przyrost zachorowalności na chłoniaki złośliwe można oczekiwać przyrostu liczby wykrywanych zmian w kościach. Zaawansowanie miejscowe oraz typ histologiczny pozostają najważniejszymi czynnikami rokowniczymi.

Ponieważ jest to grupa o niejednorodnym obrazie klinicznym i znacznym zróżnicowaniu histologicznym, decyzja o kolejności stosowanych metod leczenia jest często uzależniona od danego przypadku. Odmiennie niż w przypadku chłoniaków o umiejscowieniu węzłowym, w leczeniu chłoniaków kości istotną rolę oprócz chemioterapii odgrywa leczenie chirurgiczne oraz radioterapia.

W przypadku izolowanych chłoniaków o niskiej złośliwości, leczeniem z wyboru jest chirurgiczne usunięcie guza z uzupełniającą radioterapią [1-3].
U niektórych chorych można uzyskać całkowite wyleczenie, stosując wyłącznie radioterapię w dawce 30-40 Gy/T. Częstość całkowitych remisji w grupie chłoniaków o niskiej złośliwości wynosi 60-80 proc., jednak dostępnymi metodami rzadko udaje się osiągnąć całkowite wyleczenie. W przypadku chłoniaków o wysokiej złośliwości po uzyskaniu całkowitej remisji udaje się osiągnąć wyleczenie u ok. 30-50 proc. chorych.

W pracy przedstawiono wyniki leczenia napromienianiem izolowanych chłoniaków o umiejscowieniu w układzie kostnym.



MATERIAŁ I METODY

W latach 1993-1999 w Wielkopolskim Centrum Onkologii zastosowano radioterapię u 11 chorych (8 mężczyzn, 3 kobiet) na izolowanego chłoniaka kości. Wiek chorych wynosił 19-72 lat, średnio 39,8. Zdecydowana większość chorych to pacjenci w wieku poniżej 40 lat. Najczęstszym umiejscowieniem chłoniaka kości był kręgosłup i kość krzyżowa (7 chorych), oraz po 1 przypadku - kość udowa, ramienna, biodrowa i łopatka (tab. 1.).



Typ histologiczny przedstawiał się następująco:

- chłoniaki o wysokiej złośliwości - 7 chorych,

- chłoniaki o niskiej złośliwości - 3 chorych,

- ziarnica złośliwa - 1 chory.



Pięciu chorym przed rozpoczęciem radioterapii usunięto guz, przede wszystkim celem dekompresji rdzenia kręgowego, w 9 przypadkach zastosowano dodatkowo leczenie cytostatykami. Jeden chory był leczony wyłącznie napromienianiem.

Radioterapię stosowano do dawki łącznej w granicach 20-48 Gy, najczęściej 40 Gy (5 chorych), dawka frakcyjna sięgała 1,8-5 Gy. Stosowano promieniowanie gamma izotopu Co 60 oraz fotony 6 MV. Polem obejmowano guz lub jego lożę po usunięciu z kilkucentymetrowym marginesem.

Oceniono uzyskanie remisji w zależności od typu histologicznego, umiejscowienia chłoniaka oraz zastosowanego leczenia.



WYNIKI

Remisję miejscową oceniano po 4 tyg. od zakończenia leczenia, następnie w trakcie kolejnych rutynowych badań kontrolnych. Uzyskano remisję całkowitą (CR) u 4 chorych, w tym u 3 na chłoniaka o wysokiej złośliwości, częściową (PR) u 5 chorych, u 2 nie uzyskano remisji. W grupie chorych na chłoniaka o wysokiej złośliwości (n=7) CR uzyskano u 3, PR u 2 i brak remisji u 2 pacjentów. W grupie chorych na chłoniaka o niskiej złośliwości (n=3) CR uzyskano u 1, PR u 2, u pacjenta z ziarnicą złośliwą uzyskano częściową remisję (tab. 2. i 3.).

CR uzyskano u leczonych z umiejscowieniem guza w łopatce, kręgach lędźwiowych L2-3 i kości ramiennej prawej. Nie uzyskano remisji u chorych z guzem kości biodrowej lewej i udowej prawej.

Ze względu na niewielką grupę chorych i różnorodny schemat leczenia nie oceniono wpływu wysokości dawki napromieniania na odsetek przeżyć.
Ponad 5 lat żyje 3 chorych, 4 jest nadal leczonych (średni okres obserwacji 11,5 mies.). O losach 2 chorych nie uzyskano informacji.



DYSKUSJA

Chłoniaki kości stanowią ok. 5 proc. nowotworów kości. W większości przypadków wykrycie ogniska chłoniaka w kości dowodzi uogólnienia choroby (IVo kliniczny), rzadko rozpoznaje się izolowanego chłoniaka kości - chorobę klasyfikuje się wtedy jako stopień IE (zajęcie pojedynczego narządu pozalimfatycznego) [4-7]. Prawdopodobieństwo wystąpienia izolowanego chłoniaka kości w porównaniu z jednym z możliwych kolejnych umiejscowień uogólnionej choroby sięga od poniżej 10 proc. do ok. 50 proc. W każdym przypadku zaleca się po wykryciu zmiany w kościach wnikliwą weryfikację pozostałych narządów [1, 8].

Chłoniaki kości zalicza się do drobnokomórkowych nowotworów kości, do których należą ponadto mięsaki Ewinga oraz guzy typu PNET. Ich leczenie opiera się na podobnych zasadach [9].



Metody leczenia zależą od stopnia zaawansowania oraz umiejscowienia zmiany. W stadium IE metodą z wyboru jest najczęściej radioterapia, odsetek wyleczeń sięga 90 proc. Leczenie chirurgiczne jest obecnie ograniczane do pobierania wycinka w celu ustalenia rozpoznania oraz zapobieżenia i leczenia złamań patologicznych. Aby zapobiec późnym powikłaniom po radioterapii, stosuje się leki uwapniające kość, przede wszystkim bifosfoniany.
Radioterapia pozwala zwiększyć odsetek miejscowych wyleczeń oraz zachować funkcję uszkodzonych kości. Pole napromieniane obejmuje całą kość oraz otaczające tkanki miękkie do dawki 40 Gy, następnie napromienia się guz do dawki 10 Gy (boost). U dzieci w przypadku uzyskania remisji po wstępnym leczeniu cytostatykami pole napromienianie od początku obejmuje jedynie guz z marginesem. Regionalne węzły chłonne powinny być objęte polem leczonym w przypadku umiejscowienia w sąsiedztwie guza oraz jeśli są powiększone [10-12].



Istnieje niewiele doniesień, dotyczących wyników leczenia izolowanych chłoniaków kości. Mendenhall i wsp. [11] uzyskali u wszystkich 21 chorych z izolowanym chłoniakiem kości całkowitą remisję. Nawrót choroby obserwowano u 2 chorych w obrębie węzłów chłonnych nie objętych polem do radioterapii. Podobnie Heyning i wsp. [4] u większości z 60 opisywanych chorych uzyskali częściową lub całkowitą remisję, utrzymującą się ponad 3 lata. Kazuistyczne prace przedstawili Nagasaka i wsp. [1] oraz Nishiyama i wsp. [2].

Z grupy 11 opisanych w artykule pacjentów 3 przeżyło 5 lat bez cech nawrotu choroby, 4 żyje i jest nadal leczonych. Radioterapia była uzupełniana chemioterapią głównie z powodu nieprzewidywalności dalszego rozwoju choroby oraz celem zapobieżenia potencjalnym przerzutom do innych narządów.

Dzięki podjętemu leczeniu chorzy pozostający pod obserwacją nie są unieruchomieni, jedynie u kilku chorych utrzymują się objawy neurologiczne o różnym nasileniu w postaci bólów, parestezji i śladowych niedowładów.



WNIOSKI

- Radioterapia izolowanych chłoniaków kości była dobrze tolerowanym i efektywnym leczeniem umożliwiającym uzyskanie remisji u znacznej części chorych.

- Chorzy po zakończeniu leczenia pomimo umiejscowienia zmian w układzie kostnym zachowali sprawność ruchową.



PIŚMIENNICTWO

1. Nagasaka T, Nakamura S, Medeiros LJ, Juco J, Lai R. Anaplastic large cell lymphomas presented as bone lesions: a clinicopathologic study of six cases and review of the literature. Mod Pathol 2000 Oct; 13 (10): 1143-9.
2. Nishiyama N, Nakatani S, Inoue K, Katoh T, Kinoshita H. Primary lymphoma of bone originating in a rib. Jpn J Thorac Cardiovasc Surg 2000 Mar; 48 (3): 180-3.
3. Fidias P, Spiro I, Sobczak ML, Nielsen GP, Ruffolo EF, Mankin H, et al. Long-term results of combined modality therapy in primary bone lymphomas. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999 Dec 1; 45 (5): 1213-8.
4. Heyning FH, Hogendoorn PC, Kramer MH, Hermans J, Kluin-Nelemans JC, Noordijk EM, Kluin PM. Primary non-Hodgkin's lymphoma of bone: a clinicopathological investigation of 60 cases. Leukemia 1999 Dec; 13 (12): 2094-8.
5. Mulligan ME, McRae GA, Murphey MD. Imaging features of primary lymphoma of bone. AJR Am J Roentgenol 1999 Dec; 173 (6): 1691-7.
6. Griffiths H, Conaway JR. Radiologic case study. Primary lymphoma of bone. Orthopedics 1999 Feb; 22 (2): 265-6, 272.
7. Coard KC. Tumours and tumour-like lesions of bone. The UHWI experience. University Hospital of the West Indies. West Indian Med J 1998 Sep; 47 (3): 108-10.
8. Ostrowski ML, Spjut HJ. Lesions of the bones of the hands and feet. Am J Surg Pathol. 1997 Jun; 21 (6): 676-90.
9. Barr J, Burkes R, Bell R, Blackstein M, Fernandes B, Langer F. Primary non-Hodgkin's lymphoma of bone. Cancer 1994; 73: 1194.
10. Fairbanks R, Bonner J, Inwards C, et al. Treatment of stage IE primary lymphoma of bone. Int J Rad Oncol Biol Phys 1994; 28: 363.
11. Mendenhall NP, Jones JJ, Kramer BS, et al. The management of primary lymphoma of bone. Radiother Oncol 1987; 9: 1130-7.
12. Kamath SS, Marcus RB, Lynch JW, Mendenhall NP. The impact of radiotherapy dose and other treatment-related and clinical factors on in-field control in stage I and II non-Hodgkin's Lymphoma. Int J Rad Oncol Biol Phys 1999; 44: 563-8.



ADRES DO KORESPONDENCJI

dr med. Janusz Skowronek

I Oddział Radioterapii Ogólnej

Wielkopolskiego Centrum Onkologii

ul. Garbary 15

61-866 Poznań

tel. (061) 854 06 54, 0602 618 538

e-mail: janusko@priv6.onet.pl