Rozlane zapalenie powięzi z eozynofilią i hipoalbuminemia

Wstęp

Eozynofilowe zapalenie powięzi (EZP), inaczej zwane chorobą Schulmana, jest chorobą układową opisaną w 1974 r. przez tego właśnie autora [1]. Choroba charakteryzuje się postępującym zapaleniem powięzi o nieznanej etiologii, choć postuluje się, iż czynnikiem wyzwalającym może być wysiłek fizyczny [2, 3], produkty bogate w L-tryptofan [1, 3, 4] bądź zakażenie Borrelia burgdorferi [2, 3]. Dotychczas na świecie opisano nieco ponad 1000 przypadków zachorowania [2], w Polsce znaleziono opisy jedynie kilkunastu [3–10]. Chorują głównie osoby dorosłe, wg niektórych autorów z przewagą mężczyzn [2, 3, 10], wg innych – kobiet [4]. Eozynofilowe zapalenie powięzi może występować samodzielnie bądź współistnieć z innymi chorobami autoimmunologicznymi (z zapaleniem tarczycy, małopłytkowością, niedokrwistością) [2, 3], zespołami mielodysplastycznymi lub nowotworami (chłoniakami, białaczką limfocytową typu B, szpiczakiem mnogim) [2, 3, 11–15].

Stan zapalny z reguły obejmuje kończyny [2, 3], ale może się lokalizować w różnych częściach ciała [3], następnie pojawia się stwardnienie skóry i tkanki podskórnej [3]. W niektórych przypadkach oprócz zapalenia powięzi stwierdza się także typowe objawy twardziny układowej [16]. U chorych najczęściej obserwuje się nagły początek choroby, z pojawiającą się symetrycznie tkliwością, obrzękiem, nacieczeniem i rumieniem kończyn [2–4]. Skóra przybiera wygląd pofałdowany, przypominający bruk, może być hipo- lub hiperpigmentowana, niekiedy swędząca i łuszcząca się [4]. Zmiany powodują uczucie ciasnej skóry i ograniczają ruchomość dużych stawów. U ok. 1/3 chorych może się pojawić zespół cieśni nadgarstka [4, 17]. Dość często występują również zapalenie stawów [4] oraz stany podgorączkowe [2, 4]. Charakterystyczny jest brak objawu Raynauda i zajęcia narządów wewnętrznych [3, 4], natomiast na skórze widoczny jest objaw bruzdy i skórki pomarańczowej [2].

W badaniach laboratoryjnych w początkowym okresie charakterystyczna jest eozynofilia krwi obwodowej (20–30%), która może później ustępować [2–4], hipergammaglobulinemia [2–4], może także występować niedokrwistość aplastyczna i małopłytkowość. Nie stwierdza się natomiast obecności czynnika reumatoidalnego [3, 4] i przeciwciał przeciwjądrowych (antinuclear antibodies – ANA) [3], co może różnicować EZP z twardziną układową. Charakterystyczny jest również prawidłowy wynik badania kapilaroskopowego, niski poziom aktywności kinazy kreatynowej (CK) [2–4] oraz zwiększony poziom aktywności aldolazy [2]. Z reguły występuje również wzrost OB i stężenia białka C-reaktywnego (C reactive protein – CRP) [2–4]. Dodatkowo w badaniu elektromiograficznym (EMG) może występować obraz typowy dla miopatii [4], a w badaniach metodą rezonansu magnetycznego (magnetic resonance – MR) w obrazach T1-zależnych wzrost sygnału w obrębie powięzi po podaniu środka kontrastowego. Badanie histopatologiczne wycinka skórno-mięśniowego wykazuje nacieki obejmujące skórę właściwą, tkankę podskórną, obrzmienie włókien kolagenowych i pogrubienie powięzi [2–4]. Niekiedy stwierdza się okołonaczyniowe nacieki z limfocytów, plazmocytów i zmiennie granulocytów kwasochłonnych, które jednak nie muszą występować [2–4].

Dotychczas nie opracowano standardów leczenia EZP, a terapię stosuje się na podstawie opinii ekspertów i pojedynczych doniesień literaturowych [3]. Lekami z wyboru są glikokortykosteroidy (prednizolon w dawkach 40–60 mg/ dobę [4] bądź prednizon w dawce 1 mg/kg m.c. na dobę) [2]. Z innych leków wymienia się hydroksychlorochinę, chlorochinę, cyklofosfamid, cyklosporynę A [3]. Odpowiedź na leczenie jest na ogół dobra. Uzyskiwano poprawę również po zastosowaniu H2-blokera – cymetydyny [18, 19]. Opisywano również korzystną odpowiedź na fotochemioterapię UVA z użyciem psoralenu [13, 20]. Choroba przebiega przewlekle, powoli postępująco, ale ma tendencję do samoograniczania się, a w niektórych przypadkach nawet do całkowitej remisji po 2–5 latach jej trwania [2, 4]. U każdego chorego dodatkowo należy brać pod uwagę stosowanie zabiegów fizykoterapeutycznych oraz kinezyterapii w celu zapobiegania ewentualnym przykurczom i ograniczeniom ruchomości stawów lub ich leczenia [2].

Opis przypadku

Pacjent, lat 54, zgłosił się na Oddział Chorób Wewnętrznych SP ZOZ w Bychawie z powodu nasilonych ciastowatych obrzęków o charakterze limfatycznym, występujących z rumieniem i nadmiernym uciepleniem skóry. Obrzęk ten szczególnie był zaznaczony na dłoniach, stopach, przedramionach i podudziach, lecz obejmował także uda, ramiona i podbrzusze. Całkowicie wolne od rumienia i obrzęku pozostawały jedynie głowa i szyja. Według relacji pacjenta obrzęki pojawiły się dość nagle w ciągu kilku tygodni i były poprzedzone brakiem wydzielania potu utrzymującym się przez cały czas. Występowały stany podgorączkowe. Obrzęki zlokalizowane na rękach utrudniały pacjentowi codzienne funkcjonowanie ze względu na znaczne ograniczenie ruchomości w drobnych stawach. Ponadto występowały świąd oraz uczucie kłucia i rozpierania w tkance podskórnej stóp, podudzi i przedramion. W wywiadzie pacjent zgłaszał kilkakrotne pokąsanie przez kleszcza w odległym czasie.

Mężczyzna dotychczas nie był leczony przewlekle i nie przyjmował leków, pracował fizycznie jako operator koparki, negował natężony wysiłek fizyczny w ostatnim czasie, jak również zmianę diety czy ekspozycję na nieznane dotychczas substancje chemiczne.

W badaniach dodatkowych stwierdzono znaczną eozynofilię krwi obwodowej (28%), niewielką niedokrwistość normocytową (krwinki czerwone 3,93 mln/µl, hemoglobina 11,7 g/dl, hematokryt 35,6%, MCV 90 fl, MCH 29,7 pg, MCHC 32,9 g/dl, białe krwinki 13,6 tys./µl, w tym limfocyty 8,5%, monocyty 5,3%, granulocyty 86,2%, płytki krwi 334 tys./µl), a w surowicy zmniejszenie stężenia żelaza do 19 µg/dl (norma 59–58 µg/dl) i transferryny do 1,2 g/l (norma 2,0–4,0 g/l) oraz zmniejszenie stężenie białka całkowitego do 4,5 g/dl i albumin do 2,9 g/dl (norma 3,8–5,1 g/dl). Dodatkowo występowały: zwiększone stężenie CRP (80 mg/l) i D-dimeru 1,8 µg/ml (norma do 0,5 µg/ml) oraz podwyższona aktywność LDH 506 j.m./l (norma 135–225 j.m./l) i aldolazy 17,9 j.m./l (norma do 7,6 j.m./l) w surowicy.

W czasie hospitalizacji wykonano podstawową diagnostykę: układu sercowo-naczyniowego – wykluczono jego zaburzenia (badanie elektrokardiograficzne spoczynkowe, badanie echokardiograficzne, badania laboratoryjne enzymów uszkodzenia mięśnia sercowego, mózgowego peptydu natriuretycznego – BNP), płuc (badanie rentgenowskie klatki piersiowej, spirometria, badanie gazometryczne krwi tętniczej, tomografia komputerowa klatki piersiowej), nerek (dobowe wydalanie białka z moczem, monitorowanie stężenia kreatyniny i mocznika w surowicy), wątroby (podstawowe enzymy i próby wątrobowe, układ krzepnięcia), szpiku (trepanobiopsja, badania w kierunku szpiczaka i białek patologicznych) i tarczycy (przeciwciała przeciw peroksydazie tarczycowej, tyreoglobulinie i tyreotropinie). Wyniki wszystkich wyżej wymienionych badań mieściły się w granicach normy. Nie wykryto obecności przeciwciał przeciwjądrowych i odchyleń od normy w badaniu składowych układu dopełniacza. Podejrzenie EZP potwierdzono rozpoznaniem histopatologicznym pobranego wycinka skórno-mięśniowego z mięśnia brzuchatego łydki lewej, ocenianego w Zakładzie Patomorfologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie. Podstawowe dane demograficzne oraz wyniki badań diagnostycznych przypadków analizowanych w literaturze porównano z wynikami opisywanego pacjenta w tabeli I.

Po ustaleniu rozpoznania EZP, z uwagi na nasilające się obrzęki utrudniające pacjentowi codzienne prawidłowe funkcjonowanie, rozpoczęto terapię glikokortykosteroidami, po której uzyskano spektakularną poprawę stanu klinicznego i normalizację większości nieprawidłowych wcześniej laboratoryjnych wykładników choroby. Zwiększone stężenia zaobserwowano w przypadku: LDH (338 j.m./l); CRP (12 mg/l), D-dimerów (1,5 µg/ml), natomiast zmniejszyły się stężenia albumin (3,6 g/dl) i hemoglobiny (12,1 g/dl).

Pacjent w stanie ogólnym dobrym i ze znaczną poprawą kliniczną został wypisany do domu. W miarę ustępowania obrzęków i poprawy ogólnego stanu klinicznego obserwowano obniżenie wartości LDH (odpowiednio 506, 338 i 296 j.m./l).

Pacjent był kontrolowany w poradni co 2 tygodnie. W czasie pierwszej wizyty kontrolnej (ok. 10 tygodni od wystąpienia pierwszych objawów) nastąpiło wyczuwalne stwardnienie powłok przedramion, ramion oraz podudzi, z niewielkim ograniczeniem ruchomości stawów łokciowych. Pojawił się po raz pierwszy objaw bruzdy oraz objaw skórki pomarańczowej na skórze ramion. W tym czasie pacjent przyjmował prednizon w dawce 45 mg/dobę, którą tymczasowo zwiększono do 60 mg/dobę.

Dyskusja i podsumowanie

Podczas prowadzonego procesu diagnostycznego uwagę zwracała towarzysząca objawom klinicznym hipoalbuminemia. Podjęto próby jej wyjaśnienia, łącznie z poszukiwaniem przyczyn ewentualnej utraty białka. Hipoalbuminemia jako objaw towarzyszący EZP nie została opisana w analizowanej literaturze i wydaje się objawem nietypowym. Podczas diagnostyki opisywanego chorego wykluczono utratę białka z moczem, choroby wątroby oraz choroby hematologiczne mogące zaburzać produkcję białek w organizmie. U pacjenta nie stwierdzono również żadnej zmiany patologicznej przewodu pokarmowego. W tabeli II przedstawiono porównanie wyników badania proteinogramu u opisywanego chorego oraz u chorego opisywanego w literaturze (przypadek nr 6) [4]. W przypadku 6. widoczne są pewne podobieństwa rozkładu białek i graniczny poziom albumin, jednak stężenie białka całkowitego było większe, pacjent nie miał żadnych objawów klinicznych, które zwróciłyby uwagę autorów. W pozostałych analizowanych przypadkach literaturowych nie załączono wyników proteinogramów, więc prawdopodobnie i u pozostałych chorych nie odnotowano odchyleń od normy w stężeniu białka w surowicy ani skłaniających ku pogłębionej diagnostyce objawów klinicznych. W opisanym przypadku po rozpoczęciu terapii prednizonem stężenie albumin zaczęło się wyrównywać (tab. III), osiągając poziom w dolnej granicy normy. Wyjaśnieniem obserwowanej hipoalbuminemii może być ucieczka albumin z przesiękiem do przestrzeni pozakomórkowej, powodująca wzrost ciśnienia onkotycznego płynu tkankowego i nasilenie obrzęków. Innym wyjaśnieniem może być zahamowanie produkcji albumin odgrywających rolę ujemnego białka ostrej fazy [21] jako wyraz nasilonego stanu zapalnego w ustroju.

Spośród infekcji przyczyniających się do rozwoju eozynofilowego zapalenia powięzi wymienia się najczęściej zakażenie krętkiem Borrelia burgdorferi, którego obecność stwierdzono w preparatach tkankowych pobranych wycinków skórno-mięśniowych pacjentów z tą chorobą. W analizowanych przypadkach literaturowych takie zakażenie na podstawie stwierdzonej obecności swoistych przeciwciał udowodniono jedynie u jednego pacjenta (przypadek nr 4). W przypadku pacjenta opisywanego w niniejszym doniesieniu wynik badania poziomu przeciwciał Borrelia, zarówno w klasie IgG, jak i IgM, był ujemny. Jednak w dostępnej literaturze [22, 23] opinie co do wartości diagnostycznej samego poziomu przeciwciał pozostają rozbieżne i podają w wątpliwość czułość metodyki tych badań. U opisanego pacjenta udowodniono dodatkowo kontakt z wirusem cytomegalii (cytomegalovirus – CMV) (wynik badania przeciwciał w klasie IgG był dodatni). Chory przebył także zakażenie pałeczką Helicobacter pylori (w wywiadzie eradykacja pół roku przed zachorowaniem na EZP), które również niekiedy może odgrywać rolę w powstawaniu chorób skóry [24] o charakterze reakcji pseudoalergicznej na antygeny bakterii, choć zakażenia tego nie wiązano dotychczas z EZP.

Reasumując – EZP jest chorobą, której etiologia pozostaje niewyjaśniona z uwagi na rzadkie występowanie i zbyt małą liczbę obserwacji klinicznych. Należy podkreślić, że nawet pojedyncze doniesienia kliniczne zdiagnozowanych przypadków mogą w przyszłości przyczynić się do postawienia nowych hipotez oraz wyjaśnienia przyczyn i patogenezy tej jednostki chorobowej.

Piśmiennictwo

 1. Shulman LE. The eosinophilia-myalgia syndrome associated with ingestion of L-tryptophan. Arthritis Rheum 1990; 33: 913-917.

 2. Szczeklik A. Choroby wewnętrzne. Stan wiedzy na rok 2011. Wydanie 3. Medycyna Praktyczna, Kraków 2011.

 3. Bobrowska-Snarska D, Ostanek L, Brzosko M. Eozynofilowe zapalenie powięzi. Opis 5 przypadków i przegląd literatury. Pol Arch Med Wew 2007; 117: 184-191.

 4. Wisłowska M, Rok M, Matuszyk M. Eozynofilowe zapalenie powięzi – opis przypadku. Reumatologia 2005; 43: 35-38.

 5. Bukiej A, Dropiński J, Dyduch G, Szczeklik A. Eosinophilic fasciitis successfully treated with cyclosporine. Clin Rheumatol 2005; 24: 634-636.

 6. Pupka A, Janczak D, Maj J i wsp. Eozynofilowe zapalenie powięzi u chorego na miażdżycę zarostową tętnic kończyn dolnych i tętniaka aorty brzusznej. Trudności terapeutyczne. Przegl Dermatol 2003; 3: 193-196.

 7. Różycka B, Szepietowski J, Szybejko-Machaj G i wsp. Eozynofilowe zapalenie powięzi u chorego na sarkoidozę płucną: trudności teraputyczne. Post Dermat Alerg 2001; 28: 242-246.

 8. Samborski W, Żaba R. Zastosowanie dożylnej pulsacyjnej terapii glikokortykosteroidami u chorego na eozynofilowe zapalenie powięzi. Dermatol Klin 2000; 2: 33-36.

 9. Puszczewicz M, Zimmerman-Górska I, Pietrzak-Kaczmarek H i wsp. Problemy diagnostyczne związane z eozynofilowym zapaleniem powięzi. Pol Arch Med Wew 2006; 116: 777-780.

10. Małdykowa H, Jędryka-Góral A, Polowiec Z. Fasciitis eozynophilica w świetle obserwowanych przypadków. Reumatologia 1983; 21: 277-284.

11. Bachmeyer C, Monge M, Dhote R, et al. Eosinophilic fasciitis following idiopathic thrombocytopenic purpura, autoimmune hemolytic anemia and Hashimoto’s disease. Dermatology 1999; 199: 282-282.

12. Fleming CJ, Clarke P, Kemmett D. Eosinophilic fasciitis with myelodysplasia responsive to treatment with cyclosporin. Br J Dermatol 1997; 136: 297-299.

13. Varga J, Griffin R, Newman JH, Jimenez SA. Eosinophilic fasciitis is clinically distinguishable from the eosinophilia-myalgia syndrome and is not associated with L-tryptophan use. J Rheumatol 1991; 18: 259-263.

14. Khanna D, Verity A, Grossman JM. Eosinophilic fasciitis with multiple myeloma: a new haematological association. Ann Rheum Dis 2002; 61: 1111-1112.

15. Bonnotte B, Chauffert B, Caillot D, et al. Successful treatment with antithymocyte globulin and cyclosporin A of a severe aplastic anaemia associated with an eosinophilic fasciitis. Br J Rheumatol 1998; 37: 1358-1359.

16. Abeles M, Belin DC, Zurier RB. Eosinophilic fasciitis: a clinicopathologic study. Arch Intern Med 1979; 139: 586-588.

17. Wollheim FA, Lindstrom CG, Eiken O. Eosinophilic fasciitis complicated by carpal tunnel syndrome. J Rheumatol 1981; 8: 856-860.

18. Lakhanpal S, Ginsburg WW, Michet CJ. Eosinophilic fasciitis: clinical spectrum and therapeutic response in 52 cases. Semin Arthritis Rheum 1988; 17: 221-231.

19. Solomon G, Barland P, Rifkin H. Eosinophilic fasciitis responsive to cimetidine. Ann Intern Med 1982; 97: 547-549.

20. Romano C, Rubegni P, De Aloe G, et al. Extracorporeal photochemotherapy in the treatment of eosinophilic fasciitis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2003; 7: 10-13.

21. Dembińska-Kieć A, Naskalski JW. Diagnostyka laboratoryjna z elementami biochemii klinicznej. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2010.

22. Dejmková H, Hulínska D, Tegzová D, et al. Seronegative Lyme arthritis caused by Borrelia garinii. Clin Rheumatol 2002; 21: 330-334.

23. Tylewska-Wierzbanowska S, Chmielewski T. Limiation of serologic testing for Lyme borreliosis: evaluation of ELISA and western blot in comparison with PCR and culture methods. Wien Klin Wochenschr 2002; 114: 601-605.

24. Deroń E, Kieć-Świerczyńska M. Rola Helicobacter Pylori w powstawaniu chorób skóry. Medycyna Pracy 2002; 53: 333-337.