Różnicowanie infekcyjnego zapalenia krążka międzykręgowego i seronegatywnej spondyloartropatii

Wstęp

Spondyloartropatie seronegatywne (SpA) to grupa zapalnych chorób z zajęciem stawów kręgosłupa i stawów obwodowych. Częstość występowania SpA wynosi około 1 : 250 000 [1], częstość występowania zesztywniającego zapalenia stawów w ogólnej populacji wynosi 0,5–1% (Europa i Ameryka Północna) [2]. Choroby te skojarzone są z występowaniem antygenu HLA-B27 i rozpoczynają się zwykle w młodym wieku (< 40. roku życia). Spondyloartropatie seronegatywne wg European Spondyloarthropathy Study Group (ESSG, 1991 r.) obejmują kilka jednostek chorobowych, takich jak [2]:

• zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa,

• reaktywne zapalenie stawów:

– po zakażeniach nabytych drogą płciową,

– po zakażeniach jelit,

• zapalenia stawów w przebiegu przewlekłych chorób jelit,

• łuszczycowe zapalenie stawów,

• spondyloartropatie niezróżnicowane,

• spondyloartropatia młodzieńcza.

Podstawą podejrzenia SpA jest występowanie zapalnego bólu kręgosłupa (inflammatory back pain – IBP). Objawy charakterystyczne dla IBP zostały zdefiniowane przez Assessment of SpondyloArthritis International Society (ASAS) w 2009 r. [3]. Należą do nich:

1) pierwsze objawy przed 40. rokiem życia,

2) podstępny początek,

3) poprawa po ćwiczeniach,

4) brak poprawy w spoczynku,

5) ból nocny (poprawa po wstaniu z łóżka).

Spełnienie minimum 4 z 5 objawów pozwala rozpoznać zapalny ból kręgosłupa (czułość 77%, swoistość 91,7%).

Objawy infekcyjnego zapalenia krążka międzykręgowego częściowo spełniają powyższe kryteria. Bakteryjne zapalenie krążka międzykręgowego stanowi ok. 2–4% wszystkich przypadków zapaleń kości i szpiku [4]. Na infekcyjne zapalenie krążka międzykręgowego bardziej narażeni są chorzy leczeni glikokortykosteroidami i chorzy z chorobami przewlekłymi, np. RZS.

Najczęstszymi patogenami powodującymi infekcyjne (ropne) zapalenie krążka międzykręgowego są: Staphylococcus aureus, Escherichia coli (u chorych z zapaleniem dróg moczowych i zapaleniami przewodu pokarmowego). Ryzyko zakażenia Pseudomonas aeruginosa jest większe u osób przyjmujących narkotyki dożylnie, osób z upośledzoną odpornością czy u pacjentów leczonych wieloma antybiotykami. Rzadziej przyczyną zapalenia są Staphylococcus epidermidis, Streptococcus i Proteus mirabilis. Rzadko opisywano zakażenie kilkoma patogenami jednocześnie [1, 4].

Pacjenci z zapaleniem krążka międzykręgowego mogą być kierowani do diagnostyki reumatologicznej z powodu bólu kręgosłupa o charakterze zapalnym z podejrzeniem spondyloartropatii.

Opis przypadku

Do tej pory zdrowy 18-letni pacjent od 3 miesięcy odczuwał ból w odcinku lędźwiowym kręgosłupa promieniujący do obu pośladków i lewego stawu biodrowego oraz ból dużych stawów obwodowych. Dolegliwości bólowe narastały w godzinach wieczornych, a zmniejszały się w ciągu dnia. Po niesteroidowych lekach przeciwzapalnych dolegliwości bólowe zmniejszyły się mniej więcej o połowę. W ostatnich 4 tygodniach przed hospitalizacją pacjent gorączkował (temperatura ciała osiągała 38–39°C), a wzrostowi temperatury towarzyszyły poty i dreszcze. Poza okresowymi infekcjami górnych dróg oddechowych pacjent nie miał innych infekcji. Nie zgłaszał dolegliwości z zakresu przewodu pokarmowego, dróg moczowych czy narządu wzroku. Z powodu gorączki lekarz podstawowej opieki zdrowotnej zalecił doustne leczenie amoksycyliną przez 7 dni i codziennie przyjmowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych. W trakcie tego leczenia pacjent odczuł poprawę, jednak dolegliwości bólowe w pełni nie ustąpiły. Wykonano ambulatoryjnie zdjęcie radiologiczne kręgosłupa, w którym poza zniesieniem lordozy w odcinku lędźwiowym kręgosłupa nie stwierdzano odchyleń od stanu prawidłowego. Z powodu utrzymujących się dolegliwości bólowych kręgosłupa i stawów obwodowych oraz stanów gorączkowych po 3 miesiącach od wystąpienia pierwszych objawów chory został przyjęty do Instytutu Reumatologii w Warszawie z podejrzeniem seronegatywnej spondyloartropatii.

W badaniu przedmiotowym w dniu przyjęcia do Instytutu z odchyleń od stanu prawidłowego stwierdzono: ból przy ucisku wyrostków kolczystych z widocznie zmniejszoną/zniesioną lordozą i wzmożonym napięciem mięśni przykręgosłupowych w odcinku lędźwiowym kręgosłupa. Ponadto stwierdzono ograniczenie ruchomości kręgosłupa – objaw Schobera 2 cm, Otta 2 cm, odległość palce–podłoga 35 cm. Badanie przedmiotowe stawów krzyżowo-biodrowych nie wskazywało na zaburzenie ich prawidłowego funkcjonowania. Wyniki badań laboratoryjnych wykazały istotnie podwyższone wskaźniki stanu zapalnego: OB 82 mm po godzinie, CRP 44 mg/l (norma do 10 mg/l), podwyższone wartości 2-globuliny 16,9% (norma 7,1–11,8%) i aktywności fosfatazy zasadowej 203 j.m./l (norma dorośli do 126 j.m./l).

W związku z wątpliwościami dotyczącymi pierwotnego rozpoznania, które pojawiły się podczas badania podmiotowego i przedmiotowego, takimi jak: ograniczenie ruchomości kręgosłupa, nawracające stany gorączkowe przy braku zajęcia stawów krzyżowo-biodrowych, wykonano trzykrotnie posiewy krwi w warunkach tlenowych i beztlenowych – nie stwierdzono jednak obecności patogenu. Wynik próby tuberkulinowej (RT23) był ujemny. W surowicy nie odnotowano obecności czynnika reumatoidalnego, przeciwciał przeciwjądrowych oraz przeciwciał dla antygenów Yersinia enterocolitica, Chlamydia trachomatis, Salmonella enteritidis i Borrelia burgdorferi. Nie stwierdzono odchyleń od normy w badaniu ogólnym moczu.

W wykonanym badaniu MRI kręgosłupa lędźwiowego uwidoczniono: w obrębie krążka międzykręgowego L5–S1 naciek ulegający wzmocnieniu po podaniu kontrastu, penetrujący do światła kanału kręgowego, szerzący się zewnątrzoponowo. Naciek obejmował od strony brzuszno-prawobocznej worek oponowy i korzeń S1, zachyłek boczny prawy kanału kręgowego oraz prawy korzeń L5 w otworze międzykręgowym, co powodowało kompresję tych struktur. Naciek był widoczny również okołokręgosłupowo w odcinku L4–S3. Obraz sugerował spondylodiscitis (ryc. 1 i 2).

W celu uzupełnienia diagnostyki wykonano badanie RTG klatki piersiowej i badanie echokardiograficzne serca, nie stwierdzając odchyleń od normy. W badaniu ultrasonograficznym jamy brzusznej nie uwidoczniono zmian patologicznych. W badaniu okulistycznym nie opisano odchyleń od normy. W ocenie stomatologicznej nie znaleziono ognisk infekcji. W ocenie neurologicznej nie wykazano neurologicznych objawów ubytkowych. Zespół bólowy lędźwiowego odcinka kręgosłupa miał charakter rzekomokorzeniowy.

Na podstawie obrazu klinicznego oraz badań dodatkowych przyjęto, że przyczyną stwierdzanych zmian jest infekcyjne zapalenie krążka międzykręgowego. Wykluczono tło swoiste. Rozpoczęto leczenie klindamycyną (w dawce 3 × 600 mg) i amoksycyliną z kwasem klawulanowym (Augmentin w dawce 1,2 γ co 8 godzin) we wlewach dożylnych. Pacjent został skonsultowany w ośrodku ortopedycznym zajmującym się zapaleniami kości. Ustalono kontynuację leczenia zachowawczego: przez 14 dni antybiotykoterapia drogą dożylną, a następnie doustne leczenie kloksacyliną (Syntarpen w dawce 4 × 1 g) przez 6 tygodni. Po 4 tygodniach antybiotykoterapii u pacjenta wykonano badanie RTG kręgosłupa lędźwiowego – stwierdzono wówczas zniesienie lordozy i zwężenie krążka międzykręgowego L5–S1 z nieostrymi zarysami płytek granicznych sąsiadujących z tym krążkiem. Nie odnotowano zmian w stawach krzyżowo-biodrowych. Po 6 tygodniach kontrolne badanie za pomocą MRI wykazało częściową regresję zmian – nacieku okołokręgosłupowego (ryc. 3, 4). W ciągu pierwszych dni leczenia antybiotykami temperatura ciała zaczęła się normalizować i w pierwszym tygodniu hospitalizacji znacznie zmniejszył się ból kręgosłupa, a po 3 tygodniach – całkowicie ustąpił. Obserwowano też stopniowo poprawę zakresu ruchomości kręgosłupa lędźwiowego.

W badaniach laboratoryjnych stężenie CRP uległo stopniowej normalizacji, również wartości OB oraz fosfatazy zasadowej osiągnęły zakres prawidłowy. W trakcie dożylnego podawania antybiotyków obserwowano przejściowo zwiększenie stężenia aminotransferaz, ale po zakończeniu leczenia dożylnego klindamycyną i preparatem Augmentin oraz rozpoczęciu doustnego leczenia kloksacyliną nastąpiła ich normalizacja.

W czasie pobytu na oddziale pacjent miał zalecone leżenie, zakładanie sznurówki lędźwiowej przy konieczności pionizacji, prowadzona była przyłóżkowo rehabilitacja. Bez żadnych dolegliwości bólowych kręgosłupa, bez ograniczenia jego ruchomości i z dobrym samopoczuciem pacjent został wypisany do domu. Nie obserwowano w kolejnych 2 latach nawrotu dolegliwości bólowych.

Dyskusja

Ból z ograniczeniem ruchomości kręgosłupa występujący w spoczynku i zmniejszający się w ciągu dnia u młodego mężczyzny mógł nasuwać podejrzenie spondyloartropatii. U opisanego pacjenta obserwowano dobrą reakcję na niesteroidowe leki przeciwzapalne, nie wykonywano u niego wcześniej żadnych procedur zabiegowych, które mogłyby być przyczyną infekcyjnego zapalenia krążka międzykręgowego, negatywny był wywiad co do podawania dożylnego jakichkolwiek substancji. Wobec powyższych faktów wysunięto podejrzenie spondyloartropatii i skierowano pacjenta na badania diagnostyczne do Instytutu Reumatologii. Ograniczenie ruchomości kręgosłupa w odcinku lędźwiowym, bez zmian zapalnych stawów obwodowych, bez cech zajęcia stawów krzyżowo-biodrowych i brak danych z wywiadu pozwalających na podejrzenie reaktywnego zapalenia stawów oraz obecność objawów ogólnych (gorączka, zmniejszenie masy ciała, osłabienie) wymagały jednak różnicowania z infekcyjną przyczyną zmian zapalnych kręgosłupa.

W badaniach laboratoryjnych wysoka aktywność zapalna – wyrażona przyspieszeniem OB i zwiększeniem stężenia CRP – może występować w obu tych schorzeniach. Nie obserwuje się w infekcyjnym zapaleniu krążka podwyższenia leukocytozy lub może być jedynie widoczny jej niewielki wzrost. W obu przypadkach w proteinogramie stwierdzić można podwyższenie poziomu globulin 1 i 2 jako wyraz stanu zapalnego. W przypadku infekcyjnego zapalenia krążka międzykręgowego badanie bakteriologiczne byłoby rozstrzygające wówczas, gdyby udało się wyhodować patogen z krwi pobieranej w czasie gorączki i dreszczy lub bezpośrednio pobrać materiał ze zmiany w przypadku interwencji chirurgicznej. Uprzednia antybiotykoterapia prowadzona ambulatoryjnie mogła być powodem niemożności wyhodowania patogenu z posiewów krwi [1]. W omawianym przypadku pacjent nie gorączkował w chwili rozpoczęcia hospitalizacji, a w pobranych posiewach krwi nie wykazano obecności patogennego drobnoustroju.

Klasyczne zdjęcie radiologiczne kręgosłupa nie pozwoliło na rozpoznanie SpA, ale również nie sugerowało zapalenia krążka międzykręgowego. Mimo początkowo występujących dolegliwości bólowych stawów obwodowych nie można było potwierdzić ich zapalenia. O rozpoznaniu rozstrzygnęło badanie MRI kręgosłupa, w którym stwierdzono naciek zapalny o charakterze spondylodiscitis, prawidłowy był obraz stawów krzyżowo--biodrowych oraz obraz pozostałych odcinków kregosłupa. Obraz MRI nie potwierdził SpA. Zgodnie z obserwacjami opisanymi w literaturze wczesne zmiany radiologiczne, takie jak zwężenie krążka międzykręgowego, pojawiają się najwcześniej w 2.–3. tygodniu infekcji, bardziej wyraźne zmiany związane z destrukcją krążka międzykręgowego i zmianami w płytkach granicznych sąsiadujących kręgów są często widoczne dopiero po 10–12 tygodniach od początku choroby [4, 5]. W omawianym przypadku niewielkiego stopnia zmniejszenie przestrzeni międzytrzonowej dostrzeżono w badaniu radiologicznym w 5. miesiącu choroby, co jednak nie pozwoliłoby bez rozszerzonej diagnostyki rozpoznać infekcyjne zapalenie krążka międzykręgowego. Wskazuje to na dominujące znaczenie badania MRI kręgosłupa w przypadkach wątpliwych diagnostycznie i we wczesnym okresie zapalenia [6].

Pacjenta konsultowano ortopedycznie i ustalono dalsze leczenie zachowawcze z oceną za pomocą badania MRI po 4–6 tygodniach. Przy dużym podejrzeniu zapalenia krążka międzykręgowego oraz w tych przypadkach, gdy stan pacjenta wymaga natychmiastowego podjęcia leczenia należy niezwłocznie rozpocząć antybiotykoterapię, uwzględniając najczęstsze patogeny, będące przyczyną spondylodiscitis, takie jak Staphylococcus aureus (w 50% przypadków) i Escherichia coli (23%) [1, 4].

Zaleca się rozpoczęcie leczenia drogą dożylną i utrzymanie od 2 do 4 tygodni, a następnie kontynuację podawania antybiotyków drogą doustną od 6 do 12 tygodni [1, 7]. W opisanym przypadku po leczeniu antybiotykami o szerokim zakresie działania drogą dożylną kontynuowano terapię kloksacyliną doustnie, z dobrym wynikiem. Pozwoliło to ex iuvantibus potwierdzić z dużym prawdopodobieństwem infekcyjną etiologię zapalenia. Wobec dobrej i szybkiej (w ciągu tygodnia) odpowiedzi klinicznej na leczenie ostatecznie nie było konieczności interwencji chirurgicznej.

Podsumowanie

Przedstawiony przypadek młodego pacjenta z bólem kręgosłupa o charakterze zapalnym pozwala zwrócić uwagę na podobieństwa w przebiegu klinicznym infekcyjnego zapalenia krążka międzykręgowego i spondyloartropatii seronegatywnych. Wskazuje też na konieczność szybkiej oceny kręgosłupa metodą rezonansu magnetycznego u pacjentów z bólem zapalnym kręgosłupa i objawami ogólnymi wobec wątpliwości co do ich etiologii i braku wyjaśnienia ich przyczyny za pomocą klasycznego zdjęcia radiologicznego. Badanie MRI ma również duże znaczenie we wczesnej fazie spondylodiscitis. Ponowne badanie MRI od rozpoczęcia antybiotykoterapii powinno być wykonane po 4–8 tygodniach od rozpoczęcia leczenia [1, 6]. Wskazaniem do leczenia chirurgicznego infekcyjnego zapalenia krążka międzykręgowego byłby brak poprawy po 2 tygodniach leczenia antybiotykami drogą dożylną i unieruchomienie [4, 7]. Wskazaniem do leczenia operacyjnego byłoby również pojawienie się objawów neurologicznych związanych z destrukcją kręgów i ropniami okołokręgosłupowymi wzdłuż rdzenia kręgowego (ryzyko zmian neurologicznych jest większe u chorych na RZS i stosujących glikokortykosteroidy) [2, 5].

Spostrzeżenia co do cech klinicznych, obrazów MRI oraz RTG odnoszące się do spondyloartropatii seronegatywnych i spondylodiscitis przedstawiono w tabeli I.

Rozpoznanie infekcyjnego zapalenia krążka międzykręgowego często jest ustalane ze znacznym opóźnieniem, wynoszącym 2–6 miesięcy [7]. Nie w każdym przypadku uzyskuje się jednoznaczne potwierdzenie etiologii zapalenia i nie ma ewidentnego wywiadu naprowadzającego na drogę szerzenia się zakażenia czy patogen będący jego potencjalną przyczyną. W każdym przypadku zapalnego bólu kręgosłupa przy wątpliwościach co do rozpoznania SpA należy brać pod uwagę infekcyjną przyczynę, uwzględniając przede wszystkim zakażenia bakteryjne, w tym swoiste, rzadko grzybicze, wirusowe, związane z chorobami odzwierzęcymi (np. brucelozą) czy pasożytniczymi. Wśród zakażeń bakteryjnych krążka międzykręgowego najczęściej dochodzi do zakażenia Staphylococcus aureus.

Możliwie wczesne rozpoznanie pozwala na lepszą odpowiedź na leczenie zachowawcze, które wg różnych autorów jest wystarczające u 72–85% pacjentów z infekcyjnym zapaleniem krążka międzykręgowego [3, 7].

Piśmiennictwo

 1. Sobottke R, Seifert H, Fätkenheuer G, et al. Current diagnosis and treatment of spondylodiscitis. Dtsch Arztebl Int 2008; 105: 181-187.  

2. Zimmermann-Górska I. Choroby zapalne stawów z zajęciem stawów kręgosłupa. W: Reumatologia kliniczna, Zimmermann-Górska I (red.). Tom 2. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2008; 727-741.  

3. Sieper J, van der Heijde D, Landewe R, et al. New criteria for inflammatory back pain in patients with chronic back pain: a real patient exercise by experts from the Assessment of Spondyloarthritis International Society (ASAS). Ann Rheum Dis 2009; 68: 784-788.  

4. John W. Frymoyer Differential Diagnosis and conservative treatment of Infectious Diseases; The Adult Spine Principles and Practice. Vol 1. New York 1991; 763-783.  

5. Szmyrka-Kaczmarek M, Kowalewski K. Bóle kregosłupa w schorzeniach reumatycznych. Polski Przegląd Neurologicz­ny 2010; 6: 75-85.  

6. Kowalski TJ, Berbari E, Osmon R, et al. Do follow-up imaging examinations provide useful prognostic information In patients with spine infection? Clin Infect Dis 2006; 48: 172-179.  

7. Bettini N, Girardo M, Dema E, Cervellati S. Evaluation of conservative treatment of non specific spondylodiscitis. Eur Spine J 2009; 18 (suppl 1): 143-150.