Rozpoznawanie i monitorowanie przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów – przewodnik dla lekarzy rodzinnych

Wstęp

Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) jest ogólnoustrojową, wielonarządową chorobą tkanki łącznej cechującą się przewlekłym przebiegiem o zmiennym obrazie klinicznym. Postępujący charakter schorzenia wiąże się, w przypadku nieskutecznego leczenia, z ograniczeniem sprawności funkcjonalnej, a współwystępujące powikłania systemowe nierzadko prowadzą do przedwczesnej śmierci. Spośród zapalnych chorób stawów RZS wyróżnia się najwyższą chorobowością, szacowaną w Polsce na 0,9% [1]. W ostatnich latach podkreśla się znaczenie wczesnego włączenia leków modyfikujących przebieg choroby oraz wpływ chorób współwystępujących z RZS na efektywność leczenia choroby zapalnej stawów. Wielodyscyplinarna opieka nad pacjentem, w tym wsparcie lekarza rodzinnego, jest niezbędna do zapewnienia kompleksowej kontroli przebiegu choroby. Diagnostyka reumatoidalnego zapalenia stawów w ramach POZ Szczególna rola w ustaleniu rozpoznania na wczes­nym etapie choroby przypada lekarzom rodzinnym. Wielu chorych z początkowymi objawami zgłasza się do lekarza POZ.

Objawy

Zapalenie stawów (synovitis – zapalenie błony maziowej) objawia się obrzękiem z towarzyszącym bólem i/lub sztywnością. Chociaż może się pojawić nagle, częściej przebieg jest podstępny [2].

Badanie przedmiotowe

Szczegółowa ocena pod kątem zapalenia błony maziowej (ryc. 1) powinna dotyczyć stawów typowo zajętych w przebiegu RZS: stawy nadgarstkowe, stawy śródręczno-paliczkowe (MCP) i międzypaliczkowe bliższe (PIP) oraz stawy śródstopno-paliczkowe (MTP) (ryc. 2) [3]. Podczas badania należy określić liczbę stawów bolesnych i obrzękniętych. Tkliwość i obecność kostnego, „twardego” pogrubienia stawu nie może być identyfikowana jako zapalenie błony maziowej. Wykrywanie zapalenia błony maziowej może być trudne, szczególnie w zakresie stawów stóp. W identyfikacji synovitis w stawach i/lub zapalenia pochewek ścięgnistych ścięgien zginaczy palców pomocne są testy: • test zaciskania pięści przez pacjenta (tak by opuszki palców dotykały części dłoniowej ręki) [4], • pozytywny test ściskania, tj. bolesność podczas ściskania w stawach MCP lub MTP (ryc. 3, 4).

Badania pomocnicze

Badania diagnostyczne w RZS: • markery zapalenia (OB i/lub CRP), • czynnik reumatoidalny (RF), w przypadku nieobecności czynnika reumatoidalnego należy, jeśli to możliwe, oznaczyć anty-CCP [5], • rutynowe radiogramy rąk i stóp (zwykle nie są pomocne w diagnostyce w pierwszych miesiącach choroby). Badania podstawowe: morfologia z rozmazem, ALAT, ASPAT, kreatynina, badanie ogólne moczu. Czynnik reumatoidalny może występować w innych schorzeniach niż RZS (np. zespół Sjögrena, mieszana choroba tkanki łącznej, krioglobulinemia, nowotwory, zakażenia) lub u osób zdrowych [6]. Kiedy należy podejrzewać RZS

Zajęcie wielu stawów, szczególnie małych, zwiększa prawdopodobieństwo rozpoznania RZS. W diagnozowaniu wczesnego stadium choroby pomocne są aktualnie obowiązujące kryteria klasyfikacyjne RZS wg ACR/EULAR z 2010 r. (tab. 1), oparte głównie na typowej lokalizacji zmian stawowych oraz obecności markerów serologicznych [7]. Za pewne rozpoznanie RZS przyjmuje się uzyskanie ≥ 6 punktów (suma punktacji z poszczególnych kategorii). Kryteria te odnoszą się do chorych, u których występuje objawowe zapalenie co najmniej jednego stawu oraz zapalenia tego nie można wytłumaczyć inną przyczyną. W diagnostyce różnicowej należy uwzględnić m.in.: toczeń układowy, łuszczycowe zapalenie stawów, dnę moczanową [6]. Jeśli istnieje kliniczne podejrzenie RZS, pacjent powinien być skierowany do reumatologa niezależnie od wyników badań pomocniczych (ryc. 5).

Skierowanie do reumatologa pacjenta z podejrzeniem RZS

Prawidłowe markery stanu zapalnego nie powinny opóźniać skierowania do specjalisty, jeśli objawy kliniczne przemawiają za RZS. Wyniki badań radiologicznych lub testów immunologicznych (np. na obecność czynnika reumatoidalnego) nie powinny warunkować decyzji o skierowaniu do reumatologa i nie są niezbędne przed skierowaniem, ale zalecane do pierwszej wizyty specjalistycznej (tab. 2). Około 20% pacjentów z nowo zdiagnozowanym RZS jest seronegatywnych – nie ma czynnika reumatoidalnego i przeciwciał anty-CCP [5]. Przed wizytą w poradni reumatologicznej pacjenci mogą otrzymać niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) w maksymalnej tolerowanej dawce i przeciwbólowo paracetamol.

Tryb pilny skierowania do reumatologa

Każdy pacjent z klinicznymi objawami zapalenia stawów o nieustalonej przyczynie lub z aktywną postacią sklasyfikowanej zapalnej choroby stawów powinien zostać skierowany do reumatologa w trybie pilnym. Zalecenia dotyczące leczenia i monitorowania przebiegu RZS Opiekę medyczną nad chorym na RZS powinien sprawować głównie reumatolog ze wsparciem lekarza rodzinnego. Postępowanie powinno się opierać na wspólnym podejmowaniu decyzji przez chorego i lekarza. Leczenie RZS powinno mieć charakter kompleksowy i uwzględniać edukację pacjenta, farmakoterapię, rehabilitację i psychoterapię.

Strategia leczenia ukierunkowanego na cel

Leczenie u każdego pacjenta powinno być ukierunkowane na osiągnięcie remisji lub małej aktywności, jeśli osiągnięcie remisji nie jest możliwe. W aktywnej postaci choroby monitorowanie w ramach opieki reumatologicznej powinno być częste – co 1–3 miesiące, a gdy cel leczenia został osiągnięty, rzadsze – co 6–12 miesięcy.

Leki modyfikujące przebieg choroby podstawą leczenia RZS

Zgodnie z aktualnymi rekomendacjami EULAR 2019 leki modyfikujące przebieg choroby (LMPCh) powinny być zastosowane niezwłocznie po rozpoznaniu RZS, tak aby optymalnie w ciągu 3, a najdłużej 6 miesięcy uzyskać remisję kliniczną [8]. Opóźnienie rozpoznania i wdrożenia LMPCh wiąże się z większym ryzykiem uszkodzenia strukturalnego stawów, wystąpienia powikłań narządowych i mniejszą szansą na uzyskanie długotrwałej remisji. Wyróżnia się następujące LMPCh:
• klasyczne syntetyczne LMPCh (ksLMPCh):
» metotreksat,
» leflunomid,
» sulfasalazyna,
» hydroksychlorochina/chlorochina (w praktyce stosowane w skojarzeniu z innym ksLMPCh);
• celowane syntetyczne LMPCh (csLMPCh) – inhibitory kinaz janusowych;
• biologiczne LMPCh (bLMPCh).

Jeżeli występują przeciwwskazania do stosowania metotreksatu lub wczesna nietolerancja, jako ksLMPCh pierwszego wyboru należy rozważyć leflunomid lub sulfasalazynę. Jeżeli cel leczenia nie został osiągnięty za pomocą ksLMPCh pierwszego rzutu, a u pacjenta nie występują czynniki złego rokowania (tab. 3), należy rozważyć zamianę dotychczas stosowanego ksLMPCh na inny lek lub leki z tej grupy, a jeśli te czynniki występują – dodanie bLMPCh lub csLMPCh. Niesteroidowe leki przeciwzapalne nie wpływają na przebieg i zahamowanie rozwoju choroby, w związku z tym są lekami pomocniczymi, ułatwiającymi funkcjonowanie pacjenta w aktywnej fazie RZS. Jako leki przeciwbólowe powinny być stosowane w najniższej skutecznej i tolerowanej dawce przez jak najkrótszy czas. Może być wymagana jednoczesna terapia inhibitorem pompy protonowej.

Glikokortykosteroidy

Oprócz działania przeciwzapalnego GKS wykazują działanie modyfikujące przebieg choroby, szczególnie we wczesnym RZS, poprzez wpływ na opóźnienie progresji zmian nadżerkowych w stawach. Lekarze rodzinni powinni unikać włączenia GKS przed ustaleniem rozpoznania RZS.
Dawka GKS powinna być stopniowo zmniejszana aż do całkowitego odstawienia, zwykle w ciągu 3 miesięcy od rozpoczęcia leczenia, a wyjątkowo 6 miesięcy. Jeśli nie można wycofać GKS we wspomnianych wyżej ramach czasowych, leczenie LMPCh należy uznać za nieefektywne. Monoterapię GKS zaleca się jedynie w wyjątkowych przypadkach, gdy wszystkie inne LMPCh, w tym biologiczne, są przeciwwskazane [8].

Monitorowanie aktywności choroby i bezpieczeństwa leczenia

Monitorowanie aktywności choroby i bezpieczeństwa leczenia wymaga zaangażowania i współpracy pacjenta, lekarza rodzinnego i reumatologa. Proces ten powinien uwzględniać następujące elementy:
• edukacja pacjenta dotycząca regularnego stosowania leków i korzyści wynikających z takiego postępowania,
• systematyczna ocena aktywności choroby i odpowiedzi na leczenie – liczba bolesnych i obrzękniętych stawów, OB, CRP, złożone wskaźniki, takie jak DAS/DAS28, sprawność funkcjonalna (HAQ), aktywność zawodowa,
• monitorowanie wystąpienia potencjalnych działań niepożądanych leków oraz powikłań narządowych związanych z aktywną postacią RZS (np. choroba śródmiąższowa płuc),
• kontrola bezpieczeństwa terapii metotreksatem, sulfasalazyną, leflunomidem – wskazane badanie morfologii krwi, aktywności aminotransferaz i stężenia kreatyniny.
Częstość monitorowania zależy od czasu terapii: poniżej 3 miesięcy – co 2–4 tygodnie, 3–6 miesięcy – co 8–12 tygodni, powyżej 6 miesięcy – co 12 tygodni. Częstsze badania kontrolne mogą być wskazane podczas zwiększania dawek leków czy w przypadku współchorobowości. W czasie terapii GKS należy zapewnić profilaktykę osteoporozy oraz kontrolę ciśnienia tętniczego, badania w kierunku zaćmy i hiperlipidemii. Konieczna jest systematyczna ocena i kontrola czynników ryzyka sercowo-naczyniowego, należy zachęcać pacjenta do aktywności fizycznej i zaprzestania palenia tytoniu. Częstość wizyt reumatologicznych zależy od aktywności choroby. Powinny się one odbywać co najmniej raz w roku, jeśli cel leczenia został osiągnięty [9].

Szczepienia

Pacjenci przyjmujący LMPCh powinni być co roku szczepieni przeciw grypie oraz polisacharydową szczepionką przeciw pneumokokom. Obecnie zaleca się, aby nie podawać żywych szczepionek osobom leczonym LMPCh (z wyjątkiem samej hydroksychlorochiny). Szczepienia, na przykład przeciw ospie wietrznej, powinny być wykonane przed włączeniem LMPCh.

Antykoncepcja i ciąża

Zarówno kobiety, jak i mężczyźni powinni stosować środki antykoncepcyjne w trakcie terapii metotre­ksatem i leflunomidem. Należy kontynuować ich przyjmowanie przez 3 miesiące po zaprzestaniu stosowania metotreksatu i 2 lata po odstawieniu leflunomidu (lub przeprowadzić procedurę wypłukiwania). Ciąża powinna być planowana w okresie utrzymującej się co najmniej 6 miesięcy remisji lub małej aktywności choroby.

Okres okołooperacyjny

Leczenie ksLMPCh, w tym metotreksatem, powinno być kontynuowane w okresie operacyjnym dla utrzymania remisji lub małej aktywności choroby. Nie zaleca się podawania leków w dniu zabiegu. W przypadku objawów infekcji ogólnoustrojowej lub nieprawidłowego procesu gojenia rany, w tym zakażenia miejsca operowanego, ksLMPCh powinno się odstawić. Jeśli podczas leczenia leflunomidem wystąpi ciężkie powikłanie infekcyjne, należy przeprowadzić wypłukiwanie metabolitu leku przy użyciu cholestyraminy. Przerwa w leczeniu biologicznymi LMPCh lub inhibitorami kinaz janusowych w okresie okołooperacyjnym powinna być określona przez reumatologa, z uwzględnieniem rodzaju i okresu półtrwania leku oraz aktualnych lokalnych lub międzynarodowych wytycznych.