Rules for the treatment of diabetic foot ulcer infection on the basis of current guidelines and reports

WSTĘP

Jednym z najpoważniejszych czynników wikłających owrzodzenie stopy cukrzycowej jest zakażenie. Dotyczy ono ponad połowy wszystkich owrzodzeń [1]. Około 20% zakażeń o przebiegu umiarkowanym i ciężkim doprowadza ostatecznie do utraty kończyny [1, 2]. Spośród wszystkich amputacji wykonywanych z powodu stopy cukrzycowej aż 60% jest związane z zakażeniem rany [3].
W porównaniu z innymi trudno gojącymi się ranami to właśnie stopa cukrzycowa jest szczególnie podatna na rozwój zakażenia. Ma na to wpływ kilka czynników:
• większość przypadków stopy cukrzycowej jest związana z obecnością różnie nasilonego niedokrwienia [4]; upośledzona perfuzja naczyniowa w istotny sposób sprzyja rozwojowi zakażenia i utrudnia jego leczenie [5], np. penetrację antybiotyków;
• ubytek czucia bólu związany z neuropatią obwodową opóźnia zgłaszanie się pacjentów do lekarza, a przez to ustalenie rozpoznania i rozpoczęcie leczenia;
• duże stężenie glukozy we krwi sprzyja rozwojowi bakterii, głównie Gram-dodatnich [4];
• osłabienie odpowiedzi immunologicznej w cukrzycy predysponuje do rozwoju zakażenia, obniżając skuteczność naturalnych mechanizmów obronnych [5];
• anatomia stopy sprzyja rozwojowi zakażenia – stopa jest podzielona na odrębne przedziały powięziowe, a zakażenie powoduje wzrost ciśnienia w zajętym przedziale, wywołując szybko niedokrwienie i martwicę jego zawartości; następnie od przedziałów z wyższym ciśnieniem zakażenie postępuje kolejno do tych o niższym ciśnieniu [6];
• innym aspektem anatomicznym istotnym dla rozprzestrzeniania zakażenia jest obecność licznych ścięgien, których mięśnie znajdują się w obrębie goleni, a przyczepy na kościach stopy – gdy ścięg­na pracują w swoich pochewkach, infekcja szybko postępuje tą drogą w stronę proksymalną [6].
Opisany powyżej splot czynników skutkuje w wielu przypadkach niezwykle wysoką dynamiką postępu zakażenia w zakresie jego zasięgu, stopnia nasilenia, zakresu dewastacji struktur anatomicznych i wreszcie przejścia w postać ogólnoustrojową, grożącą nie tylko utratą kończyny, lecz także zejściem śmiertelnym. Dlatego tak ważne jest szybkie rozpoznanie i niezwłoczne podjęcie agresywnego leczenia, zgodnego z aktualnym stanem wiedzy. Podział zakażeń stopy cukrzycowej w zależności od stopnia nasilenia opracowało w 2012 r. Amerykańskie Towarzystwo Chorób Zakaźnych (Infectious Diseases Society of America – IDSA) i jest to klasyfikacja obowiązująca do dziś [2], z uwzględnieniem modyfikacji wprowadzonej w 2019 r. przez Międzynarodową Grupę Roboczą ds. Stopy Cukrzycowej (International Working Group on the Diabetic Foot – IWGDF) (tab. 1) [5]. Na tej podstawie organizacja D-FOOT International przygotowała schemat klasyfikacji i najważniejszych zasad postępowania w formie graficznej (ryc. 1).
Zasady rozpoznawania i leczenia zespołu stopy cukrzycowej zostały określone w wielu krajowych i międzynarodowych publikacjach w randze wytycznych. Najbardziej aktualny stan wiedzy prezentują następujące dokumenty:
• The management of diabetic foot: A clinical practice guideline by the Society for Vascular Surgery in collaboration with the American Podiatric Medical Association and the Society for Vascular Medicine z 2016 r. [7],
• Wound Healing Society guidelines update: Diabetic foot ulcer treatment guidelines z 2016 r. [8],
• IWGDF Guideline on the diagnosis and treatment of foot infection in persons with diabetes z 2019 r. [5],
• Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego z 2020 r. [9].
Różnią się one między sobą w wielu szczegółach, ale pryncypia postępowania w zakażeniach stopy cukrzycowej są wspólne. Poniżej przedstawiono w skrócie najważniejsze zasady. Można je podzielić na obowiązkowe w świetle przytoczonych wytycznych oraz na takie, których stosowanie zależy od indywidualnej decyzji lekarza.

ANTYBIOTYKOTERAPIA

Każdy chory z objawami zakażenia stopy cukrzycowej musi być leczony antybiotykami ogólnoustrojowymi. Jest to zasada odmienna niż w innych ranach trudno gojących się, gdzie lokalną infekcję bez tendencji do rozprzestrzeniania należy leczyć środkami działającymi miejscowo w ranie.
Zasady antybiotykoterapii w stopie cukrzycowej przedstawiono w punktach poniżej.
1. Antybiotykoterapię empiryczną rozpoczyna się niezwłocznie po ustaleniu rozpoznania, pobierając jednocześnie materiał do badania mikrobiologicznego.
2. Po uzyskaniu wyniku badania mikrobiologicznego należy ewentualnie skorygować dotychczasowe leczenie na podstawie antybiogramu i efektów dotychczasowego leczenia empirycznego.
3. W zakażeniu łagodnym (stopień 2. wg IDSA/IWGDF) stosuje się tylko antybiotykoterapię doustną. 4. W zakażeniu umiarkowanym (stopień 3. wg IDSA/IWGDF) stosuje się antybiotykoterapię doustną albo początkowo pozajelitową, aby po kilku dniach zmienić ją na doustną.
5. W zakażeniu ciężkim (stopień 4. wg IDSA/IWGDF) zawsze stosuje się antybiotykoterapię pozajelitową, z ewentualną możliwością zamiany na doustną po uzyskaniu poprawy klinicznej, zwykle w ciągu tygodnia. 6. Leczenie antybiotykiem trwa w zakażeniu tkanek miękkich 1–4 tygodni, zależnie od ciężkości zakażenia. 7. W leczeniu osteomyelitis, jeżeli uda się usunąć chirurgicznie wszystkie zakażone kości, wystarczająca jest antybiotykoterapia trwająca 1–2 tygodnie.
8. Jeżeli zakażone kości nie zostały usunięte, antybiotykoterapia powinna trwać 4–6 tygodni.
9. Wyniki badania OVIVA 2019 (Oral Versus Intravenous Antibiotics) wykazały, że w zakażeniach kości i stawów właściwie dobrany antybiotyk doustny ma podobną skuteczność jak podany dożylnie [10].

LECZENIE CHIRURGICZNE

Każdy pacjent z objawami umiarkowanego i ciężkiego zakażenia stopy cukrzycowej musi zostać oceniony pod kątem konieczności leczenia chirurgicznego.
Leczenie zabiegowe polega na:
• wycięciu zakażonych i martwych tkanek, w tym kości, stawów i martwaków,
• odbarczeniu zajętych przedziałów powięziowych,
• ewakuowaniu zbiorników płynowych,
• wykonaniu tzw. małej amputacji.
Zwłaszcza w ciężkich zakażeniach interwencja chirurgiczna powinna być wczesna i agresywna, zmierzająca do radykalnego usunięcia wszystkich ognisk, z których mógłby ponownie rozpocząć się proces infekcyjny. Zaleca się, aby z proksymalnego brzegu cięcia amputowanej kości śródstopia pobrać fragment do badania mikrobiologicznego i ewentualnie histopatologicznego, by upewnić się, że pozostawiona w ranie część kości nie jest zakażona. Tylko w zlokalizowanych zakażeniach kości (stopień 3.(O) wg IDSA/IWGDF), niepowikłanych znacznym zakażeniem tkanek miękkich, należy wziąć pod uwagę opcję ograniczenia zasięgu zabiegu chirurgicznego na rzecz włączenia przedłużonej antybiotykoterapii.

Interwencja naczyniowa

W przypadku zakażonej stopy cukrzycowej ze składową niedokrwienną wskazana jest pilna ocena naczyniowa pod kątem szybkiej rewaskularyzacji. Optymalnym postępowaniem jest przeprowadzenie jednoczasowego zabiegu chirurgicznego w obrębie stopy oraz zabiegu naczyniowego. Jeżeli nie jest to możliwe, celowa wydaje się niezwłoczna interwencja chirurgiczna z odbarczeniem postępującego zakażenia, wykonana w czasie oczekiwania na zabieg naczyniowy.

Wysokie odjęcie kończyny

Amputacja na wysokości uda lub goleni jest wskazana bezwzględnie tylko w przypadku uogólnionego zakażenia zagrażającego życiu chorego. Wszystkie pozostałe wskazania należy rozważać jako względne, mając na uwadze, że statystycznie większość chorych po amputacji powyżej linii kostek nie przeżyje 5 lat od zabiegu.

Opracowanie rany

U każdego chorego z zakażonym owrzodzeniem stopy cukrzycowej należy wykonywać regularnie powtarzane miejscowe zabiegi w obrębie rany, takie jak:
• usuwanie martwych tkanek zawierających nagromadzone bakterie,
• mechaniczne niszczenie biofilmu,
• drenowanie zbiorników płynowych, poprzez:
– płukanie, przemywanie,
– oczyszczanie mechaniczne – łyżeczkowanie, wycinanie, skrobanie, użycie specjalnych wyrobów jednorazowych (Schulke Wound Pad, Debrisoft, Prontosan Debridement Pad),
– oczyszczanie autolityczne i enzymatyczne,
– oczyszczanie przy użyciu urządzeń wykorzystujących ultradźwięki albo płyn pod ciśnieniem,
– oczyszczanie biochirurgiczne – zastosowanie opatrunku z larwami muchy plujki.
U pacjentów z zakażeniem należy oczywiście stosować wszystkie typowe elementy kanonu postępowania w stopie cukrzycowej, z tą uwagą, że zarówno odciążenie, jak i wyrównanie metaboliczne mogą być trudniejsze do osiągnięcia.

PREPARATY STOSOWANE MIEJSCOWO

Wielu ekspertów zaleca stosowanie miejscowo działających preparatów przeciwbakteryjnych w formie płynów, żeli lub opatrunków. Jest to postępowanie szeroko rozpowszechnione w praktyce klinicznej, również w placówce kierowanej przez autora. Odrębne konsensusy dopuszczają użycie w różnych ranach zakażonych preparatów oktenidyny, podchlorynu sodu z kwasem podchlorawym, jodopowidonu (PVP-I), poliheksa­nidyny (PHMB), srebra w różnej postaci oraz miodu Manuka. Badania naukowe i obserwacje kliniczne wykazują również skuteczność niektórych składników opatrunków w niszczeniu macierzy zewnątrzkomórkowej tworzącej biofilm (EDTA i BEC w opatrunkach typu Aquacel Ag+ Extra oraz TLC i poliakrylan w opatrunkach typu Urgo Clean/UrgoStart).
Należy jednak zwrócić uwagę, że przytoczone na wstępie najważniejsze wytyczne dotyczące stricte leczenia stopy cukrzycowej prezentują na ten temat daleko bardziej wstrzemięźliwe stanowisko. Zalecenia kliniczne Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego [9] wymieniają tylko jeden preparat aplikowany miejscowo: „można rozważyć zastosowanie gąbki kolagenowej nasączonej gentamycyną”. Zalecenia 3.3 i 3.4 amerykańskiego Wound Healing Society [8] mówią, że miejscowe środki antymikrobiotyczne mogą zmniejszać ilość bakterii w ranie, ale ich użycie nie przyspiesza gojenia rany. Z kolei amerykańskie wspólne wytyczne Society for Vascular Surgery, American Podiatric Medical Association i Society for Vascular Medicine [7] wśród preparatów rekomendowanych do aplikacji miejscowej nie wymieniają w ogóle środków przeciwdrobnoustrojowych.
Wytyczne Międzynarodowej Grupy Roboczej ds. Stopy Cukrzycowej [5] idą jeszcze dalej: Zalecenie 14: „Sugerujemy niestosowanie żadnych obecnie dostępnych miejscowych środków antymikrobiotycznych w leczeniu łagodnej infekcji stopy cukrzycowej”. Zalecenie 27: „W celu leczenia zakażenia owrzodzenia stopy cukrzycowej a) (…) b) nie używać rutynowo miejscowych antyseptyków, preparatów srebra, miodu, terapii fagowej, miejscowej terapii podciśnieniowej (bez lub z płukaniem)” [5].
Uzasadnieniem takich stanowisk jest niedobór, w ocenie ich autorów, dostatecznie silnych badań potwierdzających celowość użycia wymienionych preparatów, spełniających wyśrubowane kryteria medycyny opartej na dowodach.

INNE METODY

W piśmiennictwie oraz w praktyce postępowania można znaleźć jeszcze wiele metod, które są powszechnie lub lokalnie stosowane przez profesjonalistów w zakażeniu stopy cukrzycowej, mimo że nie znajdują poparcia w najważniejszych wytycznych. Z pewnością poniższa lista takich metod nie jest wyczerpująca [4, 5, 11, 12]:
• detekcja drobnoustrojów w ranie aparatem Moleculight,
• identyfikacja patogenów drogą analizy rybosomalnego DNA 16S,
• tlenoterapia hiperbaryczna,
• miejscowa tlenoterapia normobaryczna,
• ozonoterapia,
• miejscowa terapia podciśnieniowa (z płukaniem),
• terapia fagowa,
• zimna plazma atmosferyczna,
• niebieski laser lub terapia fotodynamiczna,
• szczepienie przeciw pałeczce ropy błękitnej (Pseudovac),
• leki wspierające neowaskularyzację (Deferoxamina),
• nitrogliceryna stosowana miejscowo – poprawa perfuzji,
• siarczan wapnia jako nośnik antybiotyku (Stimulan),
• opatrunek z alginianu wapnia nasycony ciproflo­ksacyną,
• nanocząstki – działające w łożysku rany (np. Ag, Cu, Zn) albo używane jako nośnik dla innych preparatów (antybiotyk, tlenek azotu),
• enzymy rozpuszczające pozakomórkową macierz biofilmu, np. Dispersin B (otrzymywany z bakterii Aggregatibacter),
• leki stymulujące aktywność makrofagów (np. WF 10 Immunokine),
• peptydy o działaniu antybakteryjnym np. peksiganan,
• preparaty czynników wzrostu (miejscowe i podawane ogólnoustrojowo),
• osocze bogatopłytkowe w formie iniekcji lub żelu – pobudza mechanizmy obronne w łożysku rany, • antybakteryjne preparaty roślinne, uzyskiwane m.in. z arnebii, przepękli, kiwi, aloesu, cytrusów, oliwek, czarnuszki, miodli indyjskiej, dziurawca.
Mimo że liczne doniesienia potwierdzają, że wymienione metody diagnostyki i terapii dają dobre rezultaty, to jednak siła dowodów na ich działanie jest jeszcze zróżnicowana, w większości słaba, toteż ich miejsce w praktyce klinicznej jest wciąż przedmiotem badań.

PODSUMOWANIE

Standardowe leczenie zakażonej stopy cukrzycowej zgodnie z wytycznymi towarzystw naukowych to: • antybiotykoterapia ogólnoustrojowa, celowana,
• zabiegowe leczenie chirurgiczne,
• zabiegowe leczenie naczyniowe,
• regularne oczyszczanie rany.
Zastosowanie pozostałych metod terapeutycznych jest indywidualną decyzją profesjonalisty. Należy brać je pod uwagę jako leczenie uzupełniające, dopiero po wcześniejszym zastosowaniu wszystkich zalecanych i dostępnych form leczenia standardowego.

OŚWIADCZENIE

Autor nie zgłasza konfliktu interesów.

Piśmiennictwo