Rzadki przypadek ciała obcego ślinianki przyusznej

Wstęp
Ciała obce w obrębie gruczołów ślinowych występują niezwykle rzadko, co sprawia, że niejednokrotnie są przyczyną dużych trudności zarówno diagnostycznych, jak i terapeutycznych. W niniejszej pracy przedstawiono rzadki przypadek wewnątrzgruczołowego ciała obcego ślinianki przyusznej powstałego w wyniku urazu twarzoczaszki.

Opis przypadku
Chory, lat 26, został przyjęty 30 lipca 2009 r. do Kliniki Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej w Poznaniu z powodu szczękościsku i twardego nacieku zapalnego prawego policzka z obecnością przetoki ślinowej. Z przeprowadzonego wywiadu wynikało, że 11 tyg. wcześniej – 14 maja 2009 r. – chory został uderzony rozbitą butelką w okolicę prawego policzka. Po 4 dniach od urazu został zaopatrzony ambulatoryjnie na szpitalnym oddziale ratunkowym – ranę oczyszczono, założono szwy skórne oraz podano anatoksynę przeciwtężcową. Od tego czasu utrzymywał się obrzęk prawego policzka, który nasilał się znacznie w trakcie przyjmowania posiłków. Dodatkowo, podczas jedzenia z dolnego bieguna blizny wyciekała treść ślinowa, a później ślinowo-ropna.
W dniu przyjęcia do Kliniki w badaniu przedmiotowym stwierdzono znaczną asymetrię twarzy spowodowaną twardym, miernie bolesnym naciekiem zapalnym prawego policzka w okolicy przedusznej (ryc. 1.). W obrębie dolnego bieguna blizny pourazowej była widoczna 2-milimetrowa przetoka ślinowa, z której po uciśnięciu wydobywała się treść ślinowo-ropna (ryc. 2.). Czynność nerwu twarzowego była zachowana. Poza znacznym szczękościskiem nie stwierdzono ponadto istotnych odchyleń od stanu prawidłowego w zakresie pozostałych narządów laryngologicznych. W pierwszym dniu pobytu chorego w szpitalu pobrano wymaz z przetoki ślinowej do badania bakteriologicznego, zlecono wykonanie podstawowych badań laboratoryjnych oraz przeprowadzono diagnostykę radiologiczną [badanie rentgenograficzne (RTG) żuchwy boczne i przednio-tylne]. Od dnia przyjęcia do Kliniki u chorego zastosowano empiryczną antybiotykoterapię o szerokim spektrum, z uwzględnieniem flory beztlenowej (erytromycyna, metronidazol).
Wyniki badań laboratoryjnych krwi i moczu znajdowały się w granicach normy. Badanie obrazowe RTG żuchwy uwidoczniło obecność płaskiego, „łuskowatego” ciała obcego w obrębie prawego policzka, leżącego bezpośrednio na gałęzi żuchwy (ryc. 3., 4.). Po 4 dniach intensywnej antybiotykoterapii naciek zapalny w obrębie policzka znacznie się zmniejszył i wówczas w badaniu palpacyjnym wyraźnie był wyczuwalny ostry brzeg ciała obcego. Na podstawie powyższych badań i danych z wywiadu ustalono rozpoznanie ciała obcego w policzku, najprawdopodobniej zlokalizowanego w okolicy płata powierzchownego ślinianki przyusznej.
Operację usunięcia ciała obcego wykonano 4 sierpnia 2009 r. Z cięcia skórnego w kształcie litery S przeprowadzonego od okolicy przedusznej ku dołowi na szyję, po odpreparowaniu skóry i tkanki podskórnej (preparowanie utrudnione ze względu na nasilony odczyn zapalny tkanek i zmiany bliznowate), odsłonięto płat powierzchowny ślinianki przyusznej oraz dodatkowo uwidoczniono mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy i mięsień dwubrzuścowy (ryc. 5., 6.). Zlokalizowano i usunięto w całości fragment szkła butelkowego o wymiarach 4,5 × 4 × 3 cm wbitego w płat powierzchowny przyusznicy oraz gałąź żuchwy (ryc. 7.). Przy użyciu mikroskopu skontrolowano dokładnie pole operacyjne i usunięto dodatkowo liczne (15!), drobne 2–4-milimetrowe odłamki szkła umiejscowione zarówno w obrębie tkanki podskórnej, jak i miąższu płata powierzchownego ślinianki przyusznej (ryc. 8.). W trakcie całego zabiegu, przy użyciu czujnika, monitorowano czynność nerwu twarzowego. Pod koniec operacji u chorego wykonano sialoendoskopię w celu oceny ciągłości przewodu wyprowadzającego Stenona.
Przebieg pooperacyjny był niepowikłany. Zgodnie z wynikiem badania bakteriologicznego wymazu z przetoki ślinowej u chorego zastosowano celowaną antybiotykoterapię (ciprofloksacyna), rana zagoiła się prawidłowo, w całym okresie pooperacyjnym nie zaobserwowano wykładników uszkodzenia nerwu twarzowego. W 9. dobie po zabiegu pacjenta w stanie ogólnym i miejscowym dobrym wypisano do domu. Pozostaje pod opieką Poradni Specjalistycznej Przyklinicznej.

Omówienie
Wniknięcie ciał obcych w głąb tkanek w wyniku urazów części twarzowej czaszki nie należy do rzadkości. Wypadki w pracy, przy obsłudze urządzeń z elementami wirującymi, obróbce drewna, postrzały, wypadki komunikacyjne to najczęstsze okoliczności urazów, którym towarzyszy obecność ciał obcych penetrujących w głąb zranionych tkanek [1].
Ciała obce zlokalizowane w obrębie ślinianek w wyniku urazu twarzoczaszki spotyka się bardzo rzadko. Opisywano przypadki ran postrzałowych tej okolicy, urazów ślinianek przez szyby samochodowe w wyniku wypadków komunikacyjnych, a także ciała obce, takie jak złamane końcówki pióra czy długopisu, które dostawały się do ślinianki po przypadkowych skaleczeniach [2–9]. W piśmiennictwie polskim Namysłowski i wsp. w 2007 r. opisali jedyny pourazowy przypadek dotyczący chorego z wieloma fragmentami szkła w obrębie płata powierzchownego ślinianki przyusznej po uderzeniu rozbitą butelką [10].
Zazwyczaj jednak ciała obce penetrują do wnętrza gruczołów ślinowych przez przewód wyprowadzający Stenona lub Whartona. Najczęstszym materiałem, który dostaje się do przewodu ślinianki, są: źdźbła traw, kolce, drzazgi, ości rybie, pióra puchowe kurcząt, włosie szczotek do zębów, włosy, fragmenty paznokci oraz odłamki drewnianych wykałaczek [4, 7, 11, 12]. W piśmiennictwie polskojęzycznym opisano dotychczas 2 przypadki wniknięcia ciała obcego do przewodu wyprowadzającego ślinianki. W 1974 r. Sienkiewicz opisał przypadek ciała obcego – ości rybiej – w przewodzie ślinianki podżuchwowej, a w 1981 r. Piziewicz i Bąkowski – źdźbła trawy obturującego przewód Stenona, klinicznie sugerujący proces rozrostowy w obrębie przyusznicy [13, 14].
W przypadku ciał obcych, które dostały się do gruczołów ślinowych przez skórę od zewnątrz w wyniku urazu twarzoczaszki, pierwszym objawem często jest porażenie nerwu twarzowego. Wherry i Lee donieśli natomiast o przypadku pourazowego ciała obcego – końcówki kija bilardowego, który symulował guz ślinianki przyusznej [12]. Powikłania zapalne w przebiegu gojenia ran pourazowych, zwłaszcza niepoddająca się leczeniu zachowawczemu przetoka ślinowa po urazie okolicy dużych gruczołów ślinowych, powinny szczególnie nasuwać podejrzenie obecności ciała obcego w tkankach gruczołu [15]. Leczenie skutków urazu twarzy opisanego pacjenta trwało ponad 2 mies. i było powikłane niepoddającą się leczeniu zachowawczemu przetoką ślinową policzka. Nasunęło to podejrzenie obecności ciała obcego w obrębie przyusznicy i skłoniło do skutecznej interwencji chirurgicznej.
Wniknięcie ciała obcego do przewodu wyprowadzającego ślinianki i jego zamknięcie może być powodem ograniczonego ropnego zapalenia ślinianki, nierzadko imitującego proces nowotworowy, często powikłanego przetoką ślinową lub rozlanego obrzęku w okolicy gruczołu ślinowego, co w konsekwencji może prowadzić do przewlekłego zapalenia ślinianki i zwłóknienia jej miąższu [13, 16]. Długo zalegające ciała obce wewnątrzprzewodowe niejednokrotnie też indukują tworzenie się kamieni ślinowych.
W rozpoznawaniu i umiejscowieniu ciał obcych pomaga szczegółowa znajomość okoliczności wypadku, dokładne badanie przedmiotowe oraz możliwość uwidocznienia ich za pomocą dostępnych metod diag­nostyki obrazowej. Zdjęcia rentgenowskie uwidacz­niają tylko niektóre ciała obce. W przedstawionym przypadku RTG żuchwy przednio-tylne i boczne wyraźnie potwierdziły obecność dużego ciała obcego w obrębie prawego policzka, leżącego bezpośrednio na gałęzi żuchwy. Drobne ciała obce niewidoczne na RTG, np. fragmenty tworzyw sztucznych lub drewna przy niezbyt rozległych ranach, mogą sprawiać trudności diagnostyczne, prowadzić do nietypowego i powikłanego przebiegu leczenia skutków urazu oraz wymagają zastosowania innych technik obrazowania – tomografii komputerowej, magnetycznego rezonansu jądrowego czy ultrasonografii [17]. Wielu autorów podkreśla szczególną przydatność badania ultrasonograficznego w umiejscowieniu w obrębie tkanek miękkich ciał obcych pochodzenia roślinnego (drewno, źdźbło trawy).
Postępowanie chirurgiczne zależy od lokalizacji ciała obcego. Drobne ciała obce umiejscowione w obrębie przewodu wyprowadzającego ślinianki coraz częściej są usuwane metodą sialoendoskopii. Ciała obce, które dostały się do gruczołów ślinowych przez skórę od zewnątrz w wyniku urazu twarzoczaszki, wymagają usunięcia całego gruczołu (ślinianki podżuchwowej) lub jego fragmentu, zazwyczaj płata powierzchownego (ślinianki przyusznej). Należy pamiętać, że postępowanie z ciałami obcymi w tej okolicy, polegające na ich chirurgicznym usunięciu, powinno być zawsze poprzedzone lokalizacją gałęzi nerwu twarzowego, aby uniknąć jatrogennych uszkodzeń nerwu.

Piśmiennictwo  
1. Pogorzelska-Stronczak B, Pelc R, Cieślik T, Waśkowska J. Skutki obrażeń czaszki twarzowej doznanych w czasie pracy urządzeń z elementami wirującymi. Obserwacje kliniczne. Czas Stomat 1998; 51: 257-61.  
2. Yih WY, Thoman R, Merrill R. Removal of a bullet from the parotid gland. J Oral Maxillofac Surg 1993; 51: 925-7.  
3. Lonnen DM. A parotid region foreign body. Br Dent J 1985; 159: 220-1.  
4. Nakagawa H, Kimura H, Junicho M, Watanabe Y. Unusual parotid gland foreign body. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1999; 51: 191-4.  
5. Raspal G, Gonzalez J. An unusual case of intraparotid foreign body. J Oral Maxillofac Surg 1990; 48: 628-30.  
6. Woolley AL, Wimberly LT, Royal SA. Retained wooden foreign body in a child’s parotid gland: a case report. Ear Nose Throat J 1998; 77: 140-3.  
7. Tov YS, Talmi Y, Zohar Y, Laurian N. Facial cutaneous fistule due to a foreign body in Wharton’s duct. J Laryngol Otol 1988; 102: 370-1.  
8. Joffe N. Some sialographic findings in traumatic lesions of the parotid duct and gland. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med 1967; 100: 656-8.  
9. Titiz A, Unal A, Ozlugedik S, Yilmaz YF. An unrecognized foreign body in the parotid gland after trauma. B-ENT 2007; 3: 31-3.
10. Namysłowski G, Ścierski W, Polok A, Urbaniec N, Urbaniec P. Niezwykły przypadek ciała obcego ślinianki przyusznej. Otolaryngol Pol 2006; 60: 437-8.
11. Abe K, Higuchi S, Kubo S, Oka M. Submandibular sialoadenitis due to a foreign body. Br J Oral Maxillofac Surg 1990; 28: 50-2.
12. Wherry DC, Lee JG. A foreign body simulating a tumour of the parotid gland. Plast Reconstr Surg 1960; 25: 59-60.
13. Sienkiewicz H. Ciało obce w przewodzie ślinianki podżuchwowej. Probl Lek 1974; 13: 2-4.
14. Piziewicz A, Bąkowski J. Ciało obce ślinianki przyusznej. Otolaryngol Pol 1981; 35: 79-81.
15. Bubiłek-Bogacz A, Engelking-Adamczyk E, Waśkowska J. Ciało obce policzka – opis przypadku. Dent Med Probl 2005; 42: 525-7.
16. Ray JW. Foreign bodies in the salivary ducts. Ann Otol Rhinol Laryngol 1967; 76: 5-7.
17. Reymont J, Baramow P. Ciało obce w przewodzie wyprowadzającym ślinianki przyusznej. Czas Stomat 1985; 38: 453-6.


Adres do korespondencji:
dr n. med. Elżbieta Waśniewska
Klinika Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej
w Poznaniu
ul. Przybyszewskiego 49
60-355 Poznań
tel. +48 61 869 13 87
e-mail: elżbieta.wasniewska@wp.pl