Rzadki przypadek współistnienia gruczolakoraka, raka endokrynnego i guza stromalnego żołądka

Opis przypadku

Mężczyzna 69-letni został skierowany do II Kliniki Chirurgii Ogólnej i Gastroenterologicznej celem leczenia operacyjnego raka żołądka. Chory uskarżał się na pobolewania w okolicy nad- i śródbrzusza o charakterze napadowym, promieniujące do podżebrza lewego. Dolegli­woś­ciom tym towarzyszyły ogólne osłabienie, uczucie pełności po posiłkach oraz wymioty. Chory stracił ok. 12 kg masy ciała w ciągu 2 mies. W wywiadzie miał dwukrotny epizod krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego. W badaniu przedmiotowym stwierdzono w nadbrzuszu środkowym patologiczny twardy opór o nierównych obrysach i średnicy ok. 6 cm. W badaniach laboratoryjnych z odchyleń od normy odnotowano niskie wartości RBC – 3,72, HGB – 8,5; białko całkowite – 5,9 g/dl, albuminy – 39,9%. W badaniu gastroskopowym stwierdzono owrzodziały naciek ściany żołądka na długości 15 cm. W tomografii komputerowej jamy brzusznej w części przedodźwiernikowej, odźwiernikowej oraz na krzywiźnie mniejszej widoczna była guzowata zmiana o nieregularnych obrysach. Dno i trzon żołądka rozstrzeniowate. Ze względu na powyższy obraz kliniczny pacjenta zakwalifikowano do przedoperacyjnego leczenia żywieniowego. Zastosowano kompletne żywienie pozajelitowe w postaci worków all-in-one. Przetoczono również koncentrat krwinek czerwonych (KKCz) celem wyrównania wtórnej anemii. Po przygotowaniu chorego operowano w trybie planowym. Śród­operacyjnie stwierdzono guz nowotworowy żołądka o charakterze linitis plastica, naciekający lewy płat wątroby oraz prawą odnogę przepony (ryc. 1. A, B). Wykonano całkowite wycięcie żołądka i regionalną limfadenektomię (D3). Ze względu na krótką krezkę jelita cienkiego przełyk zespolono z pętlą jelita sposobem Brawna („omega”). Dodatkowo wykonano cholecystektomię z powodu obecności kamicy żółciowej. Przebieg pooperacyjny bez powikłań. Chorego w 10. dobie po zabiegu w stanie ogólnym dobrym wypisano do domu. Wyniki badania histopatologicznego przedstawiają ryciny 2. i 3.
Makroskopowo stwierdzono guz w żołądku długości ok. 18 cm wzdłuż krzywizny mniejszej i ok. 30 cm wzdłuż krzywizny większej. W rzucie krzywizny mniejszej, na całej ścianie tylnej oraz częściowo na krzywiźnie większej wykryto guz o największym wymiarze – 19 cm, owrzo­działy od strony światła żołądka. Zewnętrzna powierzchnia guza nierówna, policykliczna. Poza dużym naciekiem obecny był śródścienny guzek o średnicy ok. 2 cm.
W badaniu mikroskopowym stwierdzono guz carcinoma mixtum (carcinoma endocrinale male differentiatum et adenocarcinoma male differentiatum pT4). Żołądek – infiltratio neoplasmatica. Śródścienny guzek o średnicy 2 cm poza naciekiem dużym – GIST.
Węzły chłonne – 68/78 zmiany przerzutowe raka.

Omówienie

Około 95% wszystkich nowotworów żołądka stanowi rak. W Polsce odnotowuje się rocznie ok. 5500 nowych zachorowań. Śmiertelność wynosi 15,3/100 000 u mężczyzn i 7,3/100 000 u kobiet. Najczęściej występuje u mężczyzn w 6.–7. dekadzie życia. Najbardziej predysponowana jest rasa żółta. Ponadto ryzyko zachorowania zwiększa dieta wysokobiałkowa, uboga w świeże owoce i warzywa, konserwowana solą. Zakażenie Helicobacter pylori zostało zaliczone do karcynogenów I rzędu. W ostatnich latach w rozwoju raka żołądka bierze się również pod uwagę zakażenie wirusem HPV 16 [4–6].
Nowotwory endokrynne żołądka są dość rzadkie. Należą do nich rakowiaki oraz nisko zróżnicowane raki drobnokomórkowe. Rokowanie zależy od ich wielkości oraz typu. W przypadku raka drobnokomorkowego rokowanie jest złe, natomiast rakowiaki rokują lepiej (najlepiej rokują guzy poniżej 1 cm, nieczynne hormonalnie) [1–10].
Nowotwory GIST są najczęściej spotykanymi guzami pochodzenia mezenchymalnego. Są one zlokalizowane w przewodzie pokarmowym. Ponad 60% tych zmian znajduje się w żołądku. Są to dobrze odgraniczone guzy rosnące podśluzówkowo. Głównymi kryteriami złośli­wości guza są wielkość (za łagodne uważa się guzy mniejsze niż 5 cm) oraz liczba mitoz (< 5 w 50 dużych polach widzenia) [1–10].
Współistnienie kilku pierwotnych guzów u jednego pacjenta jest dość rzadkim zjawiskiem. W materiale klinicznym naszego ośrodka są udokumentowane przypadki występowania kilku pierwotnych guzów w różnych narządach, m.in. raka trzustki i esicy czy tłuszczaka dwunastnicy, raka esicy oraz raka jasnokomórkowego nerki. W opisanym przypadku mieliśmy jednak do czynienia z trzema różnymi guzami w obrębie jednego narządu [1–10].
W dostępnym piśmiennictwie znaleźliśmy kilkanaś­cie doniesień omawiających podobne przypadki kliniczne. W 13 z nich opisano współistnienie GIST i gruczolakoraka żołądka, w 3 przedstawiono przypadki GIST i raka endokrynnego, natomiast 6 kolejnych omawiało współistnienie raka endokrynnego i gruczolakoraka. Tylko w jednym doniesieniu opisano analogiczny do naszego przypadek [1–10].
W związku z omówionym w niniejszej pracy przypadkiem nasuwa się pytanie, czy fakt jednoczesnego występowania kilku pierwotnych guzów w żołądku jest kwestią przypadku, czy też jest czymś uwarunkowany. Tylko w jednym doniesieniu odnotowano rodzinne występowanie gruczolakoraka i GIST żołądka, dane te jednak nie są miarodajne ze względu na znikomą liczbę doniesień, w związku z czym uwarunkowań rodzinnych nie można jednoznacznie wykluczyć. Nie jest pozbawione podstaw również przypuszczenie, że w krajach o większej częstości występowania raka żołądka (np. Japonia) spory jest udział przypadków uwarunkowanych rodzinnie. Przedmiotem dyskusji jest również teoria o genetycznym podłożu takich przypadków, postulowana przez Maiorana i wsp. [9]. Przypuszcza się również, że pojedynczy karcynogen może w różny sposób oddziaływać na sąsiadujące tkanki i powodować powstawanie różnych histopatologicznie zmian w obrębie tego samego narządu [4–9], co jest brane pod uwagę w przypadkach leiomyosarcoma.
Ze względu na rzadkość równoczesnego występowania trzech różnych histologicznie zmian autorzy przedstawiają własny przypadek kliniczny. Należy jednocześ­nie zwrócić uwagę na złośliwość samego guza oraz stopień jego zaawansowania, o czym świadczy nie tylko jego wielkość, ale również przerzuty do licznych regionalnych węzłów chłonnych (68/78). Różnorodność typów zmian histologicznych w obrębie jednego narządu jest potwierdzeniem niezmiernej złożoności procesu karcynogenezy.

Piśmiennictwo

 1. Gilligan CJ, Lawton GP, Tang LH, et al. Gastric carcinoid tumors: the biology and therapy of an enigmatic and controversial lesion. Am J Gastroenterol 1995; 90: 338-52.  
2. Uchiyama S, Nagano M, Takahashi N, et al. Synchronous adenocarcinoma and gastrointestinal stromal tumors of the sto­mach treated laparoscopically. Int J Clin Oncol 2007; 12: 478-81.
3. Morishita Y, Sugitani M, Sheikh A, et al. Collision tumour of the stomach. A rare case of an adenocarcinoma and carcinoid tumor. Arch Pathol Lab Med 2005; 129: 407-9.  
4. Birchan S, Candir O, Aydin S, et al. Synchronous primary adenocarcinoma and gastrointestinal stromal tumor in the stomach: a report of 2 cases. Turk J Gastroenterol 2004; 15: 187-91.  
5. Rauf F, Ahmad Z, Muzzafar S, Hussaini AS. Synchronous occurance of gastrointestinal tumor and gastric adenocarcinoma: a case report. J Pak Med Assoc 2006; 56: 184-6.  
6. Liu SW, Chen GH, Hsieh PP. Collision tumour of the stomach. A case report of mixed stromal tumour and adenocarcinoma. J Clin Gastroenterol 2002; 35: 332-4.  
7. Sailors JJ, French SW. The unique simultaneous occurance of granular cell tumor, GIST and gastric adenocarcinoma. Arch Pathol Lab Med 2005; 129: 121-3.  
8. Liszka L, Zielińska-Pająk E, Pająk J, Gobka D, Huszno J. Coexistence of gastrointestinal stromal tumors with other neoplasms. J Gastroenterol 2007; 42: 641-9.  
9. Maiorana A, Fante R, Maria Cesinaro A, et al. Synchronous occurance of epithelial and stromal tumors in the stomach: a report of 6 cases. Arch Pathol Lab Med 2000; 124: 682-6.
10. Katsoulis IE, Bossi M, Richman PI, Livingstone JI. Collision of adenocarcinoma and gastrointestinal stromal tumor (GIST) in the stomach: report of a case. Int Semin Surg Oncol 2007; 4: 2-4.