Rzadkie współwystępowanie łuszczycy, liszaja twardzinowego i twardziny ograniczonej – opis przypadku i przegląd piśmiennictwa

Wprowadzenie

Łuszczyca (psoriasis vulgaris – PV) jest przewlekłym i nawrotowym schorzeniem skóry uwarunkowanym genetycznie, dotyczącym 2–3% populacji. Charakteryzuje się nieprawidłową proliferacją naskórka, zaburzeniami immunologicznymi z przewagą aktywności odpowiedzi typu Th1 oraz złożoną patogenezą [1]. Wśród czynników prowokujących wymienia się m.in. stres, urazy mechaniczne, zabiegi chirurgiczne, infekcje i leki [2]. Liszaj twardzinowy (lichen sclerosus – LS) jest przewlekłą, zapalną chorobą skóry i błon śluzowych, z predylekcją do zajmowania okolic narządów płciowych. W tej lokalizacji istnieje większa tendencja do zaników oraz tworzenia pęcherzy. Zmianom może towarzyszyć dokuczliwy świąd, pieczenie i dyzuria [3]. Liszaj twardzinowy w obrębie okolicy okołoodbytniczej i narządów płciowych zwiększa ponadto o 5–7% ryzyko rozwoju raka kolczystokomórkowego sromu [3, 4]. Choroba częściej dotyka kobiet. Obserwuje się dwa szczyty zachorowań – pomiędzy 5. a 6. dekadą życia oraz przed okresem dojrzewania [2]. Chociaż etiologia LS pozostaje nadal nieznana, sugeruje się udział predyspozycji genetycznych, zaburzeń immunologicznych, hormonalnych, czynników infekcyjnych (np. Borrelia burgdorferi) bądź urazów mechanicznych. Wykazano ponadto, że u wielu pacjentek z LS współwystępuje jedno lub więcej schorzeń autoimmunologicznych [3, 4]. Znane są pojedyncze doniesienia na temat powiązań LS z PV. Wspólną cechą tych chorób może być m.in. uraz mechaniczny jako czynnik inicjujący powstanie zmian skórnych. Twardzina ograniczona (morphea) jest rzadką chorobą tkanki łącznej, dotyczącą 0,4–2,7/100 tys. populacji. Występuje najczęściej w wieku 20–40 lat, z większą częstością u osób białej rasy oraz u kobiet (stosunek kobiet : mężczyzn = 2–3 : 1) [2]. Bardzo rzadko odnotowuje się współwystępowanie twardziny, zarówno układowej, jak i skórnej, oraz PV.

Cel pracy

Przedstawienie pacjentki z 5-letnim wywiadem PV oraz 3-letnim wywiadem LS w obrębie sromu i krocza, u której w trakcie hospitalizacji rozpoznano dodatkowo twardzinę ograniczoną.

Opis przypadku

Pacjentka 67-letnia, z wywiadem nadciśnienia tętniczego i utrwalonego migotania przedsionków, została przyjęta do Kliniki Dermatologii i Wenerologii z powodu zaostrzenia PV. Matka kobiety również chorowała na PV. Pierwsze zmiany o charakterze żywoczerwonych grudek zlewających się w większe oraz plackowate ogniska pokryte srebrzystymi łuskami pojawiły się w obrębie skóry owłosionej głowy, tułowia oraz kończyn górnych i dolnych 5 lat wcześniej, zaraz po operacji plastyki zastawek serca (ryc. 1.). Z powodu utrwalonego migotania przedsionków i nadciśnienia tętniczego pacjentka przyjmowała acenokumarol (2 mg raz dziennie), spironolakton (25 mg raz dziennie), bisoprolol (5 mg raz dziennie) oraz sól potasową losartanu (25 mg raz dziennie). Łuszczyca przebiegała z okresami zaostrzeń i remisji. Chora stosowała ambulatoryjnie maści kortykosteroidowe oraz maść cygnolinową. Przed 3 laty w obrębie warg sromowych większych i mniejszych oraz krocza pojawiły się porcelanowobiałe grudki, zlewające się w większe, lekko stwardniałe ogniska (ryc. 2.). W badaniu histopatologicznym wycinka ze zmian na sromie pobranego w poradni ginekologicznej potwierdzono rozpoznanie LS. Chora nie zgłaszała żadnych subiektywnych dolegliwości. Miejscowo leczyła się metronidazolem w kremie oraz maścią kortykosteroidową. W trakcie hospitalizacji w Klinice Dermatologii i Wenerologii w leczeniu zmian łuszczycowych stosowano 5% maść salicylową, 0,05% i 0,1% cygnolinę w paście, maść salicylowo-siarkową na owłosioną skórę głowy, preparaty natłuszczające oraz maść kortykosteroidową na okolicę sromu. Uzyskano częściową poprawę stanu miejscowego. Zaobserwowano ponadto w obrębie skóry brzucha po lewej stronie ognisko przebarwienia, dobrze odgraniczone od otoczenia, kształtu owalnego, o nieregularnych obrysach, wielkości około 5 cm × × 10 cm, o nieco wzmożonej spoistości oraz podobną zmianę o średnicy około 5 cm w linii pachowej środkowej prawej (ryc. 3.–4.). Pacjentka podawała, że ogniska te utrzymywały się prawdopodobnie od ponad 20 lat. Wynik badania w kierunku przeciwciał skierowanych przeciwko B. burgdorferi w klasie IgG i IgM wykonanego metodą immunoenzymatyczną był ujemny. W badaniach laboratoryjnych nie stwierdzono istotnych odchyleń od normy. W wycinku pobranym do badania histopatologicznego z ogniska w obrębie skóry brzucha obserwowano nacieki komórkowe złożone z limfocytów, histiocytów i komórek plazmatycznych, układające się okołonaczyniowo, szczególnie nasilone na granicy skóry właściwej i tkanki podskórnej (ryc. 5.). Barwienie na włókna sprężyste (metodą Weigerta) wykazało bardzo liczne włókna sprężyste, zwłaszcza w zonie podnaskórkowej (ryc. 6.). Obraz mikroskopowy potwierdził rozpoznanie twardziny. Wynik badania otrzymano już po wypisaniu chorej z Kliniki, dlatego też zaplanowano dalszą diagnostykę.

Omówienie

W dostępnym piśmiennictwie odnaleziono jedynie dwa doniesienia dotyczące powiązań PV z LS. Badania Simpkin i wsp. objęły 202 kobiety z rozpoznanym LS w okolicy anogenitalnej. Średni wiek zachorowania wynosił 59 lat. Zmiany chorobowe najczęściej dotyczyły warg sromowych mniejszych (87%) i krocza (85%), natomiast u 50% pacjentek – okolicy okołoodbytniczej, a u 13% zlokalizowane były poza narządami płciowymi (m.in. pośladki, piersi, klatka piersiowa). Szczególną uwagę autorzy zwrócili na współwystępowanie innych chorób i stwierdzili u 48 chorych (24%) atopowe zapalenie skóry, u 39 (19%) – schorzenia tarczycy, a u 35 (17%) – PV. Ponadto u 5 chorych (2,5%) obserwowali pokrzywkę, u 5 (2,5%) – liszaj płaski w obrębie sromu, u 4 (2%) – twardzinę ograniczoną oraz u 3 (1,5%) – bielactwo [4]. Również w tej grupie u blisko 60% kobiet z LS stwierdzono współwystępowanie przynajmniej jednej choroby o podłożu autoimmunologicznym, m.in. chorób tarczycy, bielactwa, pemfigoidu bliznowaciejącego czy cukrzycy [4]. Przypuszcza się, że w patogenezie PV i LS pewną rolę mogą odgrywać podobne zaburzenia immunologiczne. W obu chorobach występują dwa szczyty zachorowań (wczesny i późny), a zmiany skórne pojawiają się m.in. pod wpływem urazu [4, 5]. U przedstawianej chorej PV wystąpiła zaraz po operacji kardiologicznej, a objawy LS pojawiły się 2 lata po tym zabiegu.

Eberz i wsp. objęli badaniem 2800 kobiet zgłaszających się do poradni ginekologicznych [6]. U 200 rozpoznali LS (7%), natomiast u 57 (2%) – PV. Częstość występowania PV w tej grupie osób z LS wynosiła od 4,3% do 12,1% – średnio 7,5% (15 spośród 200 osób), z kolei u chorych bez LS – 1,6% (42 spośród 2600 osób). Autorzy wykazali więc, że częstość występowania PV u pacjentek z LS jest większa w porównaniu z populacją ogólną oraz z chorymi bez LS. Rozpoznanie LS ustalano średnio po 19,5 roku od rozpoznania PV, w wieku około 48 lat [6]. U prezentowanej pacjentki diagnoza PV również poprzedziła (o 2 lata) wystąpienie zmian o charakterze LS.

Leczeniem pierwszego rzutu LS w obrębie sromu są miejscowe kortykosteroidy o dużej sile działania. Wykazano, że pimekrolimus jest również efektywny, jednak mniej niż propionian klobetazolu [4, 7]. Znane są doniesienia o skuteczności miejscowej terapii takrolimusem, preparatami zawierającymi estrogeny, progesteron lub testosteron, kalcypotriolem, a także w ciężkiej postaci LS hydroksychlorochiną lub kortykosteroidami stosowanymi doustnie [2, 4]. U omawianej chorej stosowano miejscowo maść z propionianem klobetazolu i uzyskano nieznaczną poprawę stanu miejscowego.

W bazie PubMed w latach 1971–2009 odnaleziono jedynie 18 przypadków współwystępowania PV i twardziny, w tym 14 z jej postacią układową (ang. diffuse scleroderma – dSSc), a tylko 4 z twardziną ograniczoną [8–12]. Saleh i wsp. przypuszczają, że PV u pacjentów z morphea może stanowić negatywny czynnik prognostyczny dla rozwoju ostrej, postępującej twardziny układowej [8]. Podobne wnioski przedstawili Harrison i wsp., którzy również podejrzewają, że PV sprzyja rozwojowi twardziny układowej, m.in. poprzez nasilenie zaburzeń autoimmunologicznych w organizmie [9]. Łuszczyca, jako choroba z przewagą odpowiedzi typu Th1 i nadmierną produkcją cytokin prozapalnych, może jednak hamować objawy kliniczne twardziny, w której przeważa odpowiedź typu Th2. Ponadto leczenie jednej z chorób może również osłabiać ekspresję zmian drugiego schorzenia [8]. Di Girolamo i wsp. wykazali u pacjenta z twardziną układową obecność jednego z genów odpowiedzialnych za wystąpienie PV, przy braku jej klinicznych objawów [10]. U pacjentów z PV częściej stwierdza się dodatnie wyniki badania w kierunku obecności przeciwciał przeciwjądrowych (ang. antinuclear autoantibodies – ANA), szczególnie po ekspozycji na światło ultrafioletowe, co może wskazywać na predyspozycję tych osób do rozwoju chorób tkanki łącznej [10]. Harrison i wsp. w grupie 57 pacjentów z dSSc stwierdzili zmiany łuszczycowe u 3 chorych (5,3%) [9]. Z kolei twardzinę układową rozpoznano u 0,023–1% chorych na PV [11, 12]. Niewykluczone, że tak rzadkie współwystępowanie obu tych schorzeń jest tylko koincydencją lub też nie ma dokładnych badań epidemiologicznych dotyczących tego zagadnienia.

Kolejnym istotnym problemem jest współwystępowanie LS i twardziny ograniczonej. Wallace i wsp. u 13 (3,42%) spośród 380 pacjentów z LS stwierdzili zmiany o charakterze morphea [13]. Podobne wyniki uzyskali Thomas i wsp., którzy rozpoznali twardzinę ograniczoną u 10 (2,8%) spośród 357 osób [14]. Z kolei Farrell i wsp. opisali 8 przypadków współwystępowania LS w okolicy narządów płciowych i twardziny. U 1 pacjenta była to twardzina układowa, natomiast u 7 chorych – twardzina ograniczona. U 1 chorego z LS i morphea stwierdzono dodatkowo współwystępowanie liszaja płaskiego. Autorzy określili w tej grupie antygen HLA (ang. human leukocyte antigens). U 5 spośród 7 pacjentów z LS i twardziną ograniczoną wykazali obecność HLA DQ7, podobnie jak u chorego na LS z twardziną ograniczoną i liszajem płaskim [15]. Znane są również doniesienia podważające udział układu HLA w patogenezie twardziny, dlatego też nie może być on głównym wytłumaczeniem powiązań tej choroby z LS [16]. Lutz i wsp. w najnowszym wieloośrodkowym badaniu oceniali częstość występowania LS w grupie 76 pacjentów z twardziną ograniczoną w porównaniu ze 101 osobami z grupy kontrolnej [17]. U 49 chorych stwierdzili postać plackowatą twardziny ograniczonej, u 9 – postać uogólnioną, a u 18 – twardzinę linijną. Liszaj twardzinowy rozpoznali u 29 (38%) spośród wszystkich pacjentów z twardziną ograniczoną, w tym u 22 osób (45%) z postacią plackowatą, a także u 3 osób (3%) z grupy kontrolnej. Autorzy podkreślili znaczenie szczegółowego badania przedmiotowego, z uwzględnieniem błon śluzowych narządów płciowych, u pacjentów z twardziną ograniczoną [17].

W przedstawionym przypadku w różnicowaniu zmian chorobowych w obrębie skóry tułowia, zauważonych dopiero w trakcie hospitalizacji, oprócz zmian o charakterze twardziny ograniczonej brano również pod uwagę ogniska LS. Należy zaznaczyć, że często istnieją trudności w różnicowaniu klinicznym i histopatologicznym obu tych chorób [18]. W obrazie mikroskopowym LS różni się od twardziny ograniczonej hiperkeratozą, zwłaszcza przymieszkową, ścieńczeniem naskórka, zwyrodnieniem wodniczkowym warstwy podstawnej i ujednostajnioną zoną podnaskórkową, w której nie ma włókien sprężystych [19].

Omawiany przypadek oraz przegląd dostępnego piśmiennictwa wskazują, że istnieją potencjalne, nie do końca wyjaśnione, powiązania pomiędzy PV, LS i twardziną.

Piśmiennictwo

 1. Jabłońska S., Majewski S.: Choroby skóry i choroby przenoszone drogą płciową. wyd. II. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 2008, 205-224.  

2. Braun-Falco. Dermatologia. Burgdorf W., Plewig G., Wolff H., Landthaler M. (red.). Wydawnictwo Czelej, Lublin, 2010, 526-546, 725-740.  

3. Van Rossum M.M., van der Avoort I., de Hop D., Dukel L., van der Vleuten C.J., de Hullu J.: Lichen sclerosus. Ned Tijdschr Geneeskd 2007, 151, 1225-1231.  

4. Simpkin S., Oakley A.: Clinical review of 202 patients with vulval lichen sclerosus: a possible association with psoriasis. Australas J Dermatol 2007, 48, 28-31.  

5. Pock L.: Koebner phenomenon in lichen sclerosus et atrophicus. Dermatologica 1990, 181, 76-77.  

6. Eberz B., Berghold A., Regauer S.: High prevalence of concomitant anogenital lichen sclerosus and extragenital psoriasis in adult women. Obstet Gynecol 2008, 111, 1143-1147.  

7. Goldstein A.T., Creasey A., Pfau R., Philips D., Burrows L.J.: A double-blind, randomized controlled trial of clobetasol versus pimecrolimus in patients with vulval lichen sclerosus. J Am Acad Dermatol 2011, 64, e99-e104.  

8. Saleh Z., Arayssi T., Saleh Z., Ghosn S.: Superficial morphea: 20-year follow up in a patient with concomitant psoriasis vulgaris. J Cutan Pathol 2009, 36, 1105-1108.  

9. Harrison B., Herrick A., Griffiths C.: Psoriasis and diffuse systemic sclerosis: a report of three patients. Rheumatology 2000, 39, 213-215.

10. di Girolamo C., Rengo C., Ferruci M.G., Miniero E., Cuomo G., Crisci C. i inni: Systemic sclerosis could mask the presentation of psoriasis in a patient with symptomatic and bilateral sacroiliitis. Scand J Rheumatol 2003, 32, 186-188.

11. Yamamoto T., Katayama I., Nishioka K.: A rare association of systemic sclerosis with psoriasis vulgaris. J Dermatol 2000, 27, 346-349.

12. Bellissimo S., Iannone F., Musio A., Covelli M., Lapadula G.: Association of systemic sclerosis and psoriatic arthritis: a case report. Reumatismo 2001, 53, 232-234.

13. Wallace H.J: Lichen sclerosus et atrophicus. Trans St Johns Hosp Dermatol Soc 1971, 57, 9-30.

14. Thomas R.H., Ridley C.M., McGibbon D.H., Black M.M.: Anogenital lichen sclerosus in women. J R Soc Med 1996, 89, 694-698.

15. Farrel A.M., Marren P.M., Wojnarowska F.: Genital lichen sclerosus associated with morphea or systemic sclerosis: clinical and HLA characteristics. Br J Dermatol 2000, 143, 598-603.

16. Kühnl P., Sibrowski W., Boehm B.O., Holzmann H., Sollberg S.: Association of HLA antigens with progressive systemic sclerosis and morphoea. Tissue Antigens 1989, 34, 207-209.

17. Lutz V., Francès C., Bessis D., Cosnes A., Kluger N., Godet J. i inni: High frequency of genital lichen sclerosus in a prospective series of 76 patients with morphea: toward a better understanding of the spectrum of morphea. Arch Dermatol 2012; 148: 24-8.

18. Nishioka S.: Histological comparison of morphea and lichen sclerosus et atrophicus. Kurume Med J 1997, 44, 83-90.

19. Jabłońska S., Chorzelski T.: Histopatologia skóry. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 1965, 150-152, 165-168.



Otrzymano : 10 VIII 2011 r.

Zaakceptowano : 9 I 2012 r.