Salicylate intolerance and modern diet

Wstęp

Alergie i nietolerancje pokarmowe towarzyszą nam od lat, lecz wraz z postępem technologii, inżynierii genetycznej, „westernizacji” naszego stylu życia oraz coraz bardziej stresującym jego trybem obserwuje się tendencje do zwiększenia częstości występowania niepożądanych objawów po pokarmach. Nietolerancja salicylanów jest coraz częściej rozpoznawana, nie tylko z powodu zwiększenia częstości jej występowania, lecz także coraz większej wiedzy na jej temat oraz dostępności metod diagnostycznych. Istnieje obszerna literatura na temat alergii pokarmowych, zarówno IgE-zależnych, jak i niezależnych. Niestety na temat nieimmunologicznych, patologicznych reakcji na składniki pokarmowe nadal mamy relatywnie mało informacji.
Bieżące wytyczne Europejskiej Akademii Alergii i Immunologii Klinicznej (the European Academy of Allergy and Clinical Immunology – EAACI) zawierają klarowne informacje dotyczące diagnozowania alergii pokarmowej o podłożu immunologicznym. Niestety nieimmunologiczne reakcje po spożyciu pokarmów nadal stanowią wyzwanie dla alergologów, zwłaszcza w zakresie doboru właściwych narzędzi diagnostycznych służących ich potwierdzeniu. Dodatki do żywności są opisywane przez wielu pacjentów jako główna przyczyna ich problemów zdrowotnych. Najczęstszymi objawami klinicznymi po spożyciu dodatków do żywności są przewlekła pokrzywka oraz obrzęk naczynioruchowy. Obserwuje się także m.in. wyprysk atopowy, bóle brzucha, biegunkę, uderzenia gorąca, napady duszności, spadek ciśnienia tętniczego do reakcji anafilaktycznych. Ze względu na trudności diagnostyczne częstość występowania niepożądanych reakcji spowodowanych przez substancje dodatkowe znajdujące się w żywności jest trudna do oceny [1–5]. Istnieją grupy pacjentów, którzy wydają się bardziej podatni na występowanie różnego rodzaju objawów nietolerancji pokarmowych. Klasycznym przykładem są chorzy leczeni z powodu astmy oskrzelowej, u których częściej występuje nietolerancja salicylanów [6].

Nietolerancja salicylanów
Nietolerancja salicylanów definiowana jest jako nieswoista, pseudoalergiczna reakcja będąca wynikiem nadwrażliwości na kwas salicylowy oraz jego pochodne lub inne pokrewne z nim kwasy organiczne lub nieorganiczne o podobnej budowie chemicznej (m.in. na kwas acetylosalicylowy). Salicylany to organiczne związki chemiczne będące estrami lub solami kwasu salicylowego. W naturze występują przede wszystkim w roślinach, dlatego głównym źródłem salicylanów w diecie są produkty pochodzenia roślinnego, takie jak warzywa, owoce, przyprawy oraz zioła. Źródłem salicylanów są również niektóre napoje, takie jak kawa, herbata, a także napoje typu cola oraz napoje alkoholowe [7–9].
Ze względu na właściwości salicylany są składnikiem wielu leków o działaniu przeciwzapalnym, przeciwbólowym i przeciwzakrzepowym. Zarówno po spożyciu aspiryny (kwas acetylosalicylowy), jak i żywności naturalnie zawierającej salicylany mogą wystąpić niepożądane objawy będące skutkiem niealergicznej nadwrażliwości na salicylany. Cechy kliniczne niealergicznej nadwrażliwości na salicylany to przede wszystkim pokrzywka i obrzęk naczynioruchowy, astma oskrzelowa oraz przewlekłe zapalenie zatok przynosowych z powikłaniami w postaci polipów [10–12].
Dane epidemiologiczne dotyczące nadwrażliwości na salicylany są niejednoznaczne. Według Baenklera około 2,5% populacji na świecie może zmagać się z nietolerancją salicylanów. Nietolerancja kwasu salicylowego i jego pochodnych dotyczy zazwyczaj osób dorosłych. U dzieci stwierdzenie nadwrażliwości na salicylany oraz ich pochodne jest trudne [13].
Na podstawie przeprowadzonych badań Kasper i wsp. ocenili, że w Polsce nadwrażliwość na kwas acetylosalicylowy dotyczy 0,6% populacji, natomiast u osób z astmą częstość występowania tej nadwrażliwości jest znacznie wyższa i dotyczy 4,3% chorych. Stwierdzono ponadto, że nadwrażliwość na aspirynę częściej występuje u kobiet [14].
Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ, nonsteroidal anti-inflammatory drugs – NSAIDs), takie jak aspiryna, hamują cyklooksygenazę (COX) będącą enzymem katalizującym przemiany fosfolipidów błony komórkowej. Działanie COX prowadzi do syntezy prostanoidów obejmujących prostaglandyny (PG), prostacykliny (PGI) i tromboksany (TXA). Objawy nadwrażliwości są częściej spowodowane NLPZ o silnych właściwościach hamujących COX-1. Selektywne inhibitory COX-2, takie jak celekoksyb, zdecydowanie rzadziej wywołują reakcje niepożądane i są dobrze tolerowane przez wielu pacjentów z nadwrażliwością na NLPZ [15–17].
Choroba układu oddechowego zaostrzona przez aspirynę (aspirin-exacerbated respiratory disease – AERD, inne określenie NSAID-exacerbated respiratory disease – NERD) znana jest jako astma aspirynowa lub astma z nietolerancją aspiryny (AA) wywołana poprzez zażycie NLPZ lub pokarmów z dodatkami do żywności zawierającymi pochodne salicylanów. Przykładami takich substancji są: tartrazyna (żółty barwnik spożywczy), siarczyny, mięta i parabeny (estry kwasu 4-hydroksybenzoesowego mające właściwości antyseptyczne).
Typowe objawy AERD to obrzęk błon śluzowych i niedrożność nosa, wyciek z nosa oraz zaostrzenie astmy oskrzelowej, które występują najczęściej po stosowanej dawce NLPZ. AERD występuje zwykle u dorosłych chorych z astmą oskrzelową. Nawet u 60% z nich mogą pojawić się polipy nosa. Ponadto u chorych często stwierdza się zaczerwienienie twarzy, objawy zapalenia spojówek oczu, objawy ze strony przewodu pokarmowego, takie jak ból brzucha, nudności i biegunka. U części chorych obserwuje się także ból w klatce piersiowej, świąd i zaczerwienienie skóry, a także zmiany w postaci pokrzywki. Najczęstsza postać kliniczna, czyli współwystępowanie nadwrażliwości na aspirynę, polipów nosa i astmy aspirynowej, nazywana jest triadą aspirynową.
Objawy zwykle pojawiają się w ciągu godziny po spożyciu NLPZ, choć zdarza się, że mają charakter opóźniony, szczególnie w przypadku zażycia leków o powolnym uwalnianiu lub zastosowania preparatów transdermalnych [15, 18–22].

Możliwości diagnostyczne w nietolerancji salicylanów
Doustna próba prowokacji (DPP) jest jednym z najbardziej wiarygodnych narzędzi diagnostycznych, która znajduje zastosowanie w rozpoznaniu alergii bądź nietolerancji pokarmowych. W przypadku alergii na leki badanie to jest złotym standardem diagnostycznym. Prowokacja chorego alergenem jest, wbrew pozorom, dość trudnym i złożonym procesem, wymagającym przygotowania personelu medycznego oraz pacjenta. Zajmuje też istotną ilość czasu, co niewątpliwie stanowi jej ograniczenie. Ponadto samo podjęcie decyzji co do schematu prowokacji jest kluczową, choć niekiedy trudną decyzją. Wśród problemów z zaprojektowaniem próby prowokacji wymienia się takie zmienne, jak ustalenie właściwej dawki alergenu, ustalenie liczby dawek, decyzja, czy próba ma być prowadzona w sposób otwarty czy zaślepiony i czy musi być prowadzona w warunkach intensywnego nadzoru [23, 24].
Próby prowokacji dzielą się na:
a) otwarte – zarówno personel medyczny, jak i pacjent wiedzą, jaki alergen jest stosowany, kiedy, a także w jakiej dawce;
b) zaślepione – może być pojedynczo zaślepiona, gdy personel medyczny zna przebieg badania, natomiast pacjent nie wie, jakim alergenem jest prowokowany; inna możliwość to próba podwójnie zaślepiona, kontrolowana placebo; w trakcie przeprowadzania tej próby zarówno pacjent, jak i personel przeprowadzający badanie nie wiedzą, kiedy następuje prowokacja właściwym alergenem, a kiedy placebo.
Technika ta pozwala na wykluczenie wpływu czynników psychologicznych na interpretację wyniku badania [25–28].
W przypadku uczulenia na salicylany mamy do dyspozycji wytyczne, które umożliwiają w sposób powtarzalny i relatywnie bezpieczny przeprowadzić diagnostykę u chorego. Doustna, pojedynczo zaślepiona, kontrolowana placebo próba prowokacji z aspiryną jest uznawana za złoty standard w diagnostyce nadwrażliwości na NLPZ. Próba prowokacji powinna być prowadzona w ośrodkach posiadających wykwalifikowany i doświadczony personel oraz wyposażonych w zaplecze umożliwiające leczenie ewentualnych powikłań [29, 30].
Protokół prowokacji kwasem acetylosalicylowym wg EAACI/GA2LEN trwa 2 dni. Jednego dnia pacjentowi podaje się 4 kapsułki placebo, a drugiego 4 dawki kwasu acetylosalicylowego, narastająco, zwykle w schemacie 27 – 44 – 117 – 312 mg aż do osiągnięcia sumarycznej dawki 500 mg. W uzasadnionych przypadkach można podać dodatkowo zmniejszoną dawkę 10 mg na początku badania. Kolejne dawki leku podaje się zwykle w odstępach 90–120 minut. Chorzy poddający się badaniu nie wiedzą, którego dnia otrzymują alergen, a którego placebo. Po kolejnych dawkach wykonywane jest badanie spirometryczne w celu oceny pojawienia się ewentualnego skurczu oskrzeli zależnego od aspiryny. Inne protokoły, stosowane w prowokacji doustnej lekiem, zalecają 325 mg jako maksymalną dawkę wykluczającą nadwrażliwość. EAACI/GA2LEN zaleca także schemat z sumaryczną dawką aspiryny 1000 mg, zwłaszcza u pacjentów, u których nie stwierdza się zmniejszenia natężonej objętości wydechowej pierwszosekundowej (FEV1) w kolejnych badaniach spirometrycznych, pomimo silnego podejrzenia nietolerancji salicylanów. Kryterium rozpoznania nadwrażliwości na kwas acetylosalicylowy jest redukcja FEV1 ≥ 20% od wartości wyjściowej w badaniu spirometrycznym i/lub pojawienie się innych, istotnych objawów klinicznych [30–32].
Punktowe testy skórne oraz testy naskórkowe nie są metodą wiarygodną w diagnostyce nadwrażliwości na salicylany. Co więcej, badania IgE swoistych dla aspiryny, paracetamolu oraz innych NLPZ, choć dostępne, mają niską czułość i swoistość, dlatego nie są zalecane w rutynowej diagnostyce. Pewne nadzieje związane są z takimi metodami diagnostycznymi, jak test aktywacji bazofilów lub test uwalniania sulfidoleukotrienów z leukocytów krwi obwodowej. Jednak metody te dostępne są wyłącznie w wyspecjalizowanych ośrodkach i nadal mają znaczenie głównie w badaniach naukowych. Potrzebne są dalsze badania w celu potwierdzenia ich przydatności w rozpoznawaniu nadwrażliwości na salicylany w codziennej praktyce klinicznej [32, 33].

Zasady postępowania w nietolerancji salicylanów
Rozpoznanie nietolerancji salicylanów wskazuje na konieczność bezwzględnego ich unikania. Dotyczy to także NLPZ, które stanowią inhibitory COX-1. Należą do nich tak szeroko stosowane leki jak: ibuprofen, naproksen, ketoprofen oraz diklofenak [34]. Przez większość pacjentów tolerowane są słabe inhibitory COX-1, takie jak paracetamol, meloksykam czy nimesulid, oraz wybiórcze inhibitory COX-2 (celekoksyb, rofekoksyb) [35].
Większość pacjentów toleruje paracetamol, jednak w wysokich dawkach zdarzają się objawy nadreaktywności oskrzeli u pacjentów nietolerujących NLPZ. Z tego powodu zaleca się wykonanie próby prowokacji poprzez podanie 500 mg paracetamolu przed zaleceniem go do regularnego stosowania [32]. Istnieją sytuacje kliniczne, w których nie można stosować aspiryny i innych NLPZ, co stanowi istotny problem. W szczególności warto wspomnieć o pacjentach leczonych z powodu choroby naczyń wieńcowych, którym zaleca się stałe stosowanie aspiryny w niskich dawkach. U tej grupy chorych można rozważyć podjęcie próby odczulania kwasem acetylosalicylowym, podając go zgodnie z protokołem w narastających dawkach. Dotychczas opracowano kilka schematów postępowania, które wydają się relatywnie bezpieczne i skuteczne. Warunkiem bezpieczeństwa i osiągnięcia pożądanej skuteczności jest codzienne stosowanie niskiej dawki aspiryny po zakończeniu odczulania [36].
Zaleca się ponadto pacjentom unikanie substancji chemicznych, które mogą reagować krzyżowo z NLPZ, takich jak barwniki azowe. Czerwień koszenilowa (E124) oraz tartrazyna to klasyczne przykłady barwnika, który może wywoływać objawy nadwrażliwości u osób z nietolerancją salicylanów [37].

Zasady postępowania dietetycznego
Dieta niskosalicylanowa potocznie nazywana dietą aspirynową (low salicylate diet) jest dietą, która polega na zmniejszeniu podaży lub na wyeliminowaniu salicylanów z codziennego jadłospisu. Zaliczana jest do łatwostrawnych diet eliminacyjnych. Wprowadzenie diety aspirynowej można rozważyć w celu opanowania objawów w przypadku astmy oskrzelowej aspirynowej, szczególnie w początkowym okresie leczenia, oraz pokrzywki przewlekłej indukowanej przez NLPZ [38, 39].
Wyniki bardzo ciekawego badania zostały opublikowane przez Kęszycką i wsp. w 2020 roku. Badacze wprowadzili na okres 2–4 tygodni indywidualnie dobraną dietę niskosalicylanową u 30 pacjentów, u których występowały objawy nadwrażliwości na salicylany. Skuteczność interwencji oceniano przed wprowadzeniem i po wprowadzeniu diety. Zastosowano następujące kwestionariusze: ACT (asthma control test), SNOT-22 (the sino-nasal outcome test) i FIIQ (the four-item itch questionnaire). W badaniu potwierdzono, że wprowadzenie diety umożliwiło subiektywnie ocenianą przez chorych poprawę w zakresie objawów klinicznych [40].
Komponując jadłospis dla pacjenta z nietolerancją salicylanów, niezmiernie istotne jest indywidualne podejście do pacjenta. Poziom tolerancji pewnych ilości salicylanów w diecie jest swoisty dla poszczególnych chorych. Co więcej, jest wiele czynników środowiskowych oraz osobniczych, które wpływają na poziom tolerancji, np. w sytuacjach stresowych zmniejsza się tolerancja organizmu na salicylany [41]. Istotnym zagadnieniem jest odpowiedź na pytanie, czy dieta uboga w salicylany może być pełnowartościowa. Ciekawą pracę opublikowali Szczuko i Romaniuk w 2016 roku. Autorzy analizowali wartość odżywczą 30 różnych typów diet i stwierdzili, że dieta o obniżonej zawartości salicylanów i kaloryczności 1500 kcal jest jedną z bardziej ubogich w istotne składniki pokarmowe, w tym w potas, wapń, jod, witaminę D, błonnik pokarmowy i kwas α-linolowy. Jednak, co istotne, zwiększenie kaloryczności diety do 2000–2500 kcal/dobę praktycznie niweluje ryzyko niedoborów tych mikroelementów [42]. Wskazuje to jednak, że dieta niskosalicylanowa nie jest korzystna dla osób planujących redukcję masy ciała. Salicylany występują naturalnie w wielu produktach spożywczych. Można je spotkać w warzywach, owocach, ziołach i przyprawach, herbacie, orzechach, sokach, winie czy piwie. Zauważono, że zawartość salicylanów maleje w miarę dojrzewania owoców, dlatego zaleca się spożywanie owoców w ich dojrzałej postaci. Również pokarmy poddane termicznej obróbce, np. gotowanie czy pieczenie, zawierają z reguły mniej salicylanów niż świeże lub suszone produkty spożywcze [43, 44].
Przyjmuje się, że żywność zawierająca powyżej 0,5 mg salicylanów na 100 g pokarmu może powodować reakcje niepożądane u osób z nietolerancją salicylanów. Jest to przybliżona zawartość, ponieważ stężenie salicylanów wywołujące objawy może znacząco się różnić osobniczo. Ważne jest także zwrócenie uwagi na to, że objawy nadwrażliwości mogą pojawić się po spożyciu żywności zawierającej dodatki, takie jak konserwanty czy barwniki o strukturze podobnej do kwasu acetylosalicylowego (np. kwas benzoesowy czy tartrazyna) [43, 44].
Dieta niskosalicylanowa jest wciąż tematem badań, także w innych jednostkach chorobowych. Obecnie relatywnie częstym zjawiskiem w populacji krajów rozwiniętych jest zespół jelita drażliwego (irritable bowel syndrome – IBS). Dieta low-FODMAP, oparta na wykluczeniu z diety fermentujących, krótkołańcuchowych węglowodanów, niejednokrotnie pozwala na eliminację objawów [45]. Interesujące badanie pilotażowe opublikowano w 2021 roku. Objęło ono, co prawda, jedynie 10 pacjentów z IBS, jednak jego interesującym aspektem była ocena wpływu salicylanów w diecie na występowanie objawów IBS. Okazało się, że dieta z wysoką zawartością salicylanów pogorszyła istotnie samopoczucie 2 pacjentów z badanej grupy [46]. Kolejne badania, na większej populacji, mogłyby pomóc w wyjaśnieniu etiopatogenezy tego zjawiska – niezależny wpływ salicylanów na objawy IBS vs nietolerancja salicylanów nakładająca się na IBS.
Prawidłowe komponowanie diety ubogiej w salicylany powinno odbywać się pod kontrolą doświadczonego dietetyka. W tabeli 1 przedstawiono podstawowe grupy pokarmów zawierających znaczne ilości salicylanów. W tabeli 2 zawarto produkty żywnościowe z podziałem na te zawierające wysoką, średnią, niską i śladową ilość salicylanów. Taki podział może być pomocny przy komponowaniu diety na podstawie indywidualnego progu tolerancji salicylanów u konkretnych chorych.
W tabeli 3 przedstawiono przykładowy, prawidłowo zbilansowany jadłospis na 1 dzień, który może zostać zastosowany w diecie niskosalicylanowej. Tak skomponowana dieta może być stosowana bezpiecznie przez dłuższy czas.

Podsumowanie

Nietolerancja salicylanów jest często niedocenianym problemem zdrowotnym. Może ona dotyczyć osoby, które są obciążone schorzeniami dodatkowymi, takimi jak astma, jak również osoby zdrowe bez innych chorób współistniejących. Objawy, które występują po ekspozycji na kwas salicylowy, kwas acetylosalicylowy i ich pochodne, mogą mieć szerokie spektrum. Niezwykle ważne jest, aby szczególnie w początkowych fazach leczenia wprowadzać diety o obniżonej zawartości salicylanów w celu ustąpienia objawów klinicznych i uzyskania poprawy stanu ogólnego pacjenta. Prawidłowe komponowanie diety o obniżonej zawartości salicylanów jest trudne i powinno być prowadzone pod kontrolą doświadczonego dietetyka, aby uniknąć m.in. niedoborów pokarmowych.

Konflikt interesów

Autorki nie zgłaszają konfliktu interesów.

Piśmiennictwo