Second primary malignancy of oral mucosa: a case report

WSTĘP
Pojęcie drugiego, pierwotnego nowotworu (Second Primary Malignancy) zostało zdefiniowane przez Billrotha w 1869 r. [1–3]. Aby można było go rozpoznać, muszą być spełnione następujące kryteria: oba nowotwory muszą mieć odmienną budowę histologiczną, muszą występować w różnych lokalizacjach i dawać swoje własne przerzuty. W 1932 r. Warren i Gates zmodyfikowali te kryteria i opublikowali pierwsze doniesienia, dotyczące epidemiologii tego rodzaju przypadków [4]. Podali definicję mnogich pierwotnych nowotworów, wg której, aby można było je rozpoznać, muszą być spełnione następujące warunki:
1) badanie histopatologiczne musi potwierdzić, że oba guzy są nowotworami złośliwymi;
2) oba guzy muszą mieć odrębną lokalizację lub przynajmniej być rozdzielone 2-centymetrowym pasmem zdrowej błony śluzowej. Jeżeli rozwijają się w tym samym narządzie, to musi upłynąć czas dłuższy niż 5 lat;
3) musi zostać wykluczona możliwość, że 2. guz jest zmianą przerzutową z ogniska pierwotnego.

Rozróżnia się 2 rodzaje mnogich pierwotnych nowotworów:
1) symultaniczne (simultaneous) – zostają rozpoznane w ciągu 6 mies. od zakończenia leczenia 1. ogniska,
2) metachroniczne (metachronous) – mogą rozwinąć się w toku wieloletniej obserwacji.

Rozwój mnogich pierwotnych nowotworów w obrębie głowy i szyi jest nierozerwalnie związany z paleniem tytoniu i spożywaniem alkoholu, co jest podkreślane w publikacjach wielu autorów [1, 3, 5]. Ryzyko wystąpienia SPM maleje, gdy chory zrezygnuje z nałogów po wyleczeniu ogniska pierwotnego. Obecnie zwiększa się rozpoznawanie SPM w okolicy głowy szyi i określane jest ono na poziomie 9–36 proc. [3]. Tę rosnącą tendencję można tłumaczyć zwiększoną świadomością zdrowotną, a więc dokładniejszym poszukiwaniem nowego ogniska, bardziej skutecznymi metodami leczenia, przez co uzyskuje się większy odsetek wyleczeń i dłuższy okres obserwacji chorych. Paradoksalnie bowiem częstość występowania mnogich, pierwotnych nowotworów wzrasta wraz z wydłużaniem się okresu obserwacji chorych po leczeniu 1. ogniska. Jak podają autorzy publikacji w 1. roku obserwacji, rozpoznaje się SPM u ok. 10 proc. osób, w ciągu 10 lat u 17 proc., a w czasie obserwacji powyżej 11 lat rozpoznawano SPM u ponad 21 proc. osób. Częstość występowania SPM jest określana od 3,3 do 10 proc. na rok [1, 6–8]. Jest ona najwyższa u chorych, u których indeks (pierwotne ognisko nowotworu) był zlokalizowany w jamie ustnej i gardle (8,55 proc. /rok), a najniższa w przypadku raka szczęki (1,4 proc./rok) [1, 6–8].
W związku z tym, że wzrasta, wg piśmiennictwa, liczba rozpoznawanych mnogich pierwotnych nowotworów w obrębie głowy i szyi autorki pracy uznały za celowe przedstawienie jedynej jak dotąd chorej, leczonej w Klinice Chirurgii Czaszkowo-
-Szczękowo-Twarzowej, u której postawiono takie właśnie rozpoznanie.

OPIS PRZYPADKU
Pacjentka, lat 66 (nr hist. chor. 8935/330), została przyjęta do Kliniki w lipcu 2000 r. celem wycięcia wznowy raka błony śluzowej lewego policzka. 6 tyg. wcześniej zdiagnozowano zmianę na błonie śluzowej lewego policzka – carcinoma planoepitheliale G1. Zmiana została wycięta płaszczyznowo w innym oddziale. W trakcie gojenia się rany pooperacyjnej, ze względu na pojawienie się niepokojącej ziarniny, pobrano wycinek do badania histopatologicznego, w którym nie stwierdzono rozrostu nowotworowego. W chwili przyjęcia chorej do Kliniki (3 tyg. po 1. zabiegu) stwierdzono obecność na błonie śluzowej lewego policzka guzka o wym. 6x4 mm. Miał on wałowate brzegi i okoliczna błona śluzowa była zaczerwieniona. Stwierdzono również zmiany o charakterze leukoplakii, obejmujące błonę śluzową policzka aż do części zębodołowej żuchwy. Zmiany takie występowały również na błonie śluzowej 2. policzka. Po wykonaniu pełnej diagnostyki (badania laboratoryjne i radiologiczne) w znieczuleniu miejscowym i premedykacji anestezjologicznej wycięto guz błony śluzowej lewego policzka wraz z podłożem mięśniowym. Wynik badania histopatologicznego pooperacyjnego wskazywał na obecność nabłonka z cechami atypii i nieznacznym naciekaniem podścieliska (Carcinoma planoepitheliale G1. Infiltratio recens). Zmiana została usunięta w całości z szerokim marginesem tkanek zdrowych. Leczenie pooperacyjne przebiegało bez powikłań. Rana zagoiła się przez rychłozrost. Po konsultacji w ośrodku onkologicznym zdecydowano się na zastosowanie uzupełniającej radioterapii. Po zakończeniu leczenia pacjentka zgłaszała się przez 2,5 roku do częstych okresowych kontroli, w trakcie których nie stwierdzano odchyleń od stanu prawidłowego. Ponownie chora zgłosiła się w listopadzie 2003 r., tj. po upływie 6 mies. od ostatniej wizyty kontrolnej. Badaniem klinicznym stwierdzono bolesne owrzodzenie na błonie śluzowej prawego policzka, naciekające sklepienie przedsionka i wyrostek zębodołowy szczęki (ryc. 1.). Chora pomimo tego, że zmianę zaobserwowała 2 mies. wcześniej, zgłosiła się dopiero w chwili pojawienia się dolegliwości bólowych. Zmiana na błonie śluzowej policzka miała charakter owrzodzenia z rozpadem tkanek w części centralnej, o średnicy ok. 3 cm, z zaczerwienieniem błony śluzowej wokół. Z wykonanej biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej rozpoznano ca mucosae buccae dex. W badaniu MR w obrazach T1- i T2-zależnych w przekrojach poprzecznych i wieńcowych, przed i po podaniu środka kontrastującego w obrębie prawego policzka, stwierdzono obecność nieregularnej masy patologicznej o niejednorodnym sygnale MR, wielkości ok. 30x20x30 mm, ulegającej dość słabemu wzmocnieniu pokontrastowemu. Zmiana ta naciekała ciało tłuszczowe policzka prawego, wyrostek zębodołowy szczęki, aż do zatoki szczękowej. Nie można było wykluczyć naciekania jej światła w części tylno-bocznej (ryc. 2.). W badaniu USG potwierdzono obecność masy patologicznej. Był to naciek hipoechogeniczny w prawym policzku, o nieregularnych zarysach. W okolicy podżuchwowej po tej stronie uwidoczniono strukturalnie zmienione węzły chłonne, tworzące pakiet o średnicy ok. 23 mm. Pozostałe węzły chłonne po tej stronie wzdłuż naczyń szyjnych były powiększone do 20 mm, również zmienione strukturalnie. Wobec takiego obrazu klinicznego i radiologicznego zdecydowano się na wykonanie operacji Crile’a oraz częściowej resekcji szczęki i policzka po stronie prawej (ryc. 3.). Nie wykonywano plastyki ubytku poresekcyjnego ze względu na możliwość nieradykalności zabiegu. Badanie histopatologiczne pooperacyjne wykazało obecność guza 40x15x8 mm o utkaniu carcinoma planoepitheliale G-2. Doszczętność wycięcia od strony dołu skrzydłowo-podniebiennego była wątpliwa. Nie znaleziono przerzutów w usuniętych węzłach chłonnych. Chora została zakwalifikowana do uzupełniającej radioterapii. Po 3 mies. od zabiegu stwierdzono pojawienie się wznowy miejscowej związanej z nieradykalnością zabiegu. Chora mimo zakwalifikowania do radioterapii nie była przez ten czas naświetlana. Zdecydowano się na ponowny zabieg operacyjny, tym razem już w znacznie szerszym zakresie – resekcja szczęki z pozostawieniem tylko dolnej ściany oczodołu prawego oraz z wycięciem nacieczonych tkanek miękkich policzka wraz ze skórą. Wykonano plastykę ubytku tkanek miękkich płatem uszypułowanym z czoła (ryc. 4.). Okres pooperacyjny przebiegał bez powikłań. 3 tyg. po zabiegu chora rozpoczęła leczenie w Świętokrzyskim Centrum Onkologii i obecnie jest w trakcie naświetlań.
Opisana chora jest 1. przypadkiem pierwotnego mnogiego nowotworu, rozpoznanym w naszej Klinice. Spełnia ona wszystkie wymagane kryteria: 2. zmiana jest także nowotworem złośliwym, umiejscowiona w innym rejonie jamy ustnej i nie jest przerzutem z 1. ogniska. W piśmiennictwie podawany jest znaczący wpływ palenia tytoniu i picia alkoholu na powstawanie SPM. Opisywana przez nas chora nigdy nie paliła papierosów ani nie piła alkoholu.
Przeprowadzone dotychczas badania histopatologiczne wycinków z preparatów pooperacyjnych ze wszystkich zabiegów operacyjnych świadczą, niestety, o znacznie większym stopniu złośliwości 2. zmiany, co wiąże się z pogorszeniem rokowania.
PIŚMIENNICTWO
1. Jones AS, Morar P, Phillips DE, et al. Second primary tumors in patients with head and neck squamous cell carcinoma. Cancer 1995; 75: 1343-53.
2. Czyżewska K, Filarska D. Nowotwory mnogie. Prezentacja przypadku i przegląd literatury. Onkol Pol 1999; 2: 45-7.
3. Wierzbicka M, Szyfter K. Mnogie pierwotne nowotwory w obrębie głowy i szyi – podłoże genetyczne. Pos Chir Głowy i Szyi 2003; 1: 21-40.
4. Warren S, Gates O. Multiple primary malignancy tumors: survey of the literature and statistical study. Am J Cancer 1932; 16: 1358-414.
5. Schwarz LH, Ozsahin M, Zhang GN, et al. Synchronous and metachronous head and neck carcinoma. Cancer 1994; 7: 1933-8.
6. Moertel CG, Dockerty MB, Baggenstoss AH. Multiple primary malignant neoplasms. I. Introduction and presentation of data. Cancer 1961; 14: 221-30.
7. Moertel CG, Dockerty MB, Baggenstoss AH. Multiple primary malignant neoplasms. II. Tumors of different tissues or organs. Cancer 1961; 14: 231-7.
8. Moertel CG, Dockerty MB, Baggenstoss AH. Multiple primary malignant neoplasms. III. Tumors of multicentric origin. Cancer 1961; 61: 238-48.
ADRES DO KORESPONDENCJI
dr n. med. Bogna Zielińska-Kaźmierska
Klinika Chirurgii
Czaszkowo-Szczękowo-Twarzowej
Instytut Chirurgii
Uniwersytet Medyczny
ul. Kopcińskiego 22
93-513 Łódź