Selected aspects of venous ulcers conservative treatment. Part II: Wound cleansing

Adres do korespondencji: dr med. Maria T. Szewczyk, Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej Collegium Medicum, ul. Ujejskiego 75,
85-168 Bydgoszcz, tel. +48 52 371 16 00 w. 256, 232, e-mail: mszewczyk@cm.umk.pl




Wstęp
Leczenie ran było przedmiotem zainteresowań lekarzy już od zarania dziejów, o czym świadczą papirusy, księgi i dokumenty. W 1975 r. p.n.e. Majno opisał dobroczynny wpływ przemywania ran wodą i mlekiem. Z kolei Hipokrates (460–377 r. p.n.e.) podkreślał ważność szczegółowego badania chorego i czystości. Rekomendował irygację ran przegotowaną wodą z rzeki, propagował leczenie ran na sucho i unikał stosowania maści [1].
Przez kolejne stulecia rany przewlekłe leczono na podstawie sumy bardziej lub mniej trafnych spostrzeżeń i doświadczeń ówczesnych lekarzy. Obecnie, mimo dużego postępu w medycynie, rany przewlekłe nadal stanowią wyzwanie dla lekarzy i pielęgniarek, stwarzają poważny problem społeczny i ekonomiczny.
Za ranę przewlekłą uważa się zranienie, które nie goi się przez 6–8 tyg. Początkowo może być to niewielki ubytek w tkance, który w wyniku rozwoju odczynu zapalnego ulega kolonizacji, a następnie zakażeniu. Rana przekształca się w owrzodzenie wymagające specyficznych działań diagnostycznych, leczniczych i pielęgnacyjnych [2].
Charakteryzuje się najczęściej złożoną etiologią, nie poddaje się leczeniu objawowemu i wymaga poszukiwania przyczyn powstania. Phillips i Dover wyróżniają ponad 40 przyczyn powstawania owrzodzeń. Najczęściej spotyka się owrzodzenia pochodzenia żylnego, stanowią one ok. 80% wszystkich owrzodzeń. W grupie pozostałych 20% autorzy wyróżniają owrzodzenia pochodzenia tętniczego, mieszane: tętniczo-żylne, neuropatyczne, hematologiczne, urazowe, nowotworowe, metaboliczne, zakaźne i pasożytnicze oraz o różnej etiologii, jak np. zapalenie tkanki podskórnej, sarkoidoza [3]. Każda z tych grup chorób i zespołów może być przyczyną trudno gojących się ran. Owrzodzenia pojawiają się u osób w różnym wieku, najczęściej jednak ok. 40. roku życia, najczęściej dotykają osoby starsze, po 60. roku życia [4]. Powstanie owrzodzenia wiąże się z długotrwałym cierpieniem, czasami utratą pracy, izolacją społeczną, pogorszeniem jakości życia [1, 5].
Przyczyny owrzodzeń żylnych
Owrzodzenia żylne są wynikiem nadciśnienia żylnego występującego w obrębie kończyn dolnych. Rozpoczyna je przeciążenie, a następnie workowate lub wrzecionowate poszerzenie układu naczyniowego. Towarzyszące zmiany obejmują: spadek elastyczności i przepuszczalności ściany naczyń krwionośnych, niedomykalność zastawek i refluks krwi żylnej i/lub niedrożność naczyń układu głębokiego. Długo utrzymujące się wysokie ciśnienie hydrostatyczne przewlekłej niewydolności żylnej (PNŻ) powoduje z czasem wzrost przepuszczalności naczyń i przechodzenie najpierw płynu wysiękowego, a następnie także elementów morfotycznych. W tzw. okolicy getrowej skóry (najczęściej na przyśrodkowej powierzchni goleni) zachodzą zmiany troficzne, początkowo tylko pod postacią nadmiernej pigmentacji i przebarwień, później także w formie zapalenia, włóknienia i ścieńczenia tkanki skórnej. Występują poważne zaburzenia w dostarczaniu składników odżywczych i usuwaniu metabolitów [4–7].
W PNŻ przed powstaniem owrzodzenia może pojawić się zapalenie i twardnienie skóry. Aspekty zapaleń specyficznych dla PNŻ były badane przez kilku autorów. M. Peschen i wsp. przedstawili wyniki badań nad ekspresją cząstek adhezyjnych, czynników wzrostu, proteaz i białek w macierzy pozakomórkowej podczas progresywnych stadiów PNŻ. Obserwowali znaczące zmiany ekspresji już we wczesnych stadiach choroby: tkankowe poziomy białek zapalnych były wyższe w zapaleniu skóry, a szczytowe poziomy obserwowano wraz z pojawieniem się owrzodzenia, natomiast poziomy czynników wzrostu były niższe, szczególnie w późnych stadiach PNŻ [8].
Postępujący charakter PNŻ sprawia, że początkowo niewielka i płytka rana może osiągnąć ogromne rozmiary, rozwinąć się w mnogie lub głębokie owrzodzenie opasające całą goleń i sięgające do powięzi. Towarzyszy jej uczucie dyskomfortu nasilające się w pozycji stojącej i siedzącej z opuszczonymi nogami, parestezje, kurcze łydek i ból w miejscu owrzodzenia [6, 7].
W nielicznych przypadkach na podłożu owrzodzenia przewlekłego może się rozwinąć nowotwór – rak, tzw. wrzód Marjolina [7]. Owrzodzenia żylne mogą zostać pomylone z procesami nowotworowymi skóry. Dlatego też diagnozowanie ran długo trwających i opornych na leczenie przyczynowe i miejscowe trwające dłużej niż 3 mies. powinno uwzględnić biopsję rany, aby wykluczyć raka kolczystkomórkowego lub podstawnokomórkowego oraz chorobę Bowena (rak śródnaskórkowy), ponieważ rak o takim umiejscowieniu może wyglądać jak zdrowa ziarnina. Rozpoznanie jest trudne ze względu na utajony początek oraz brak charakterystycznych cech wyglądu nowotworu [9–12]. Trent i Kirsner podają, że zwiększenie wymiarów powierzchni owrzodzenia mimo odpowiedniego leczenia może sugerować proces nowotworowy. Inne znaczące objawy to zwiększenie bólu, wysięku, krwawienia i przykrego zapachu [13].
Od wielu lat, jak podają Żmudzińska i Czarnecka-Operacz, znanym problemem jest wyprysk kontaktowy współistniejący z owrzodzeniem goleni. Problem ten może dotyczyć aż 60–70% chorych, a najczęstszymi związkami wywołującymi alergiczny wyprysk kontaktowy są: balsam peruwiański, mieszanina zapachowa, neomycyna, gentamycyna, glikokortykosteroidy i lanolina [14]. Ponadto efektem ubocznym długotrwałej miejscowej terapii glikokortykosteroidami jest wywołanie zaników w obrębie naskórka i skóry właściwej. U chorych można obserwować ścieńczenie, rozstępy skórne, teleangiektazje, odbarwienia i przebarwienia skóry, które są nieodwracalne [15].
Kompleksowa, 4-mies. terapia owrzodzeń żylnych prowadzi do wygojenia zaledwie 50% owrzodzeń. Ok. 25–35% pierwotnie wygojonych ran wykazuje tendencję do nawrotów, natomiast 8–20% w ogóle nie poddaje się leczeniu [16]. Ponadto udowodniono, że proces gojenia owrzodzeń żylnych przebiega wolniej u chorych o niskim statusie społeczno-ekonomicznym i osób samotnych [17].
Konsekwencje nieleczonych lub leczonych niewłaściwie owrzodzeń żylnych powodują konieczność zorganizowania kompleksowej i wszechstronnej opieki nad chorym z PNŻ. Celem jest doprowadzenie do możliwie szybkiego i efektywnego gojenia się rany. Wymaga to wielokierunkowej współpracy wyspecjalizowanych zespołów lekarskich i pielęgniarskich świadczących opiekę w oparciu o standard leczenia ran przewlekłych, w którym leczenie przyczynowe stanowi priorytet, wyprzedza i zwiększa efektywność terapii miejscowej.
Wybrane etapy kompleksowego
leczenia owrzodzeń żylnych
Pierwszym etapem postępowania leczniczego jest diagnostyka, a następnie leczenie przyczynowe. W przypadku stwierdzenia badaniem Duplex scan żylnej etiologii owrzodzenia standard obejmuje dalsze badania diagnostyczne i laboratoryjne w celu potwierdzenia lub wykluczenia innych chorób przyczynowych lub współistniejących. Działania lecznicze zmierzają w kierunku obniżenia ciśnienia i zastoju krwi żylnej w kończynie, zmniejszenia obrzęku oraz przeciwdziałania procesom zapalnym, zakrzepowym i przeciwbólowym [18–21]. Podejmowane interwencje, w zależności od stopnia zaawansowania zmian, mogą mieć charakter inwazyjny lub zachowawczy.
W leczeniu inwazyjnym kompresoterapia jest ważną metodą wspomagającą leczenie, w zachowawczym odgrywa rolę zasadniczą. Są to odpowiednio dobrane pod względem stopnia ucisku i warstw bandaże (kompresoterapia warstwowa). W późniejszym okresie po wyleczeniu owrzodzenia preferuje się gotowe wyroby w formie podkolanówek, krótkich i długich pończoch oraz rajstop. Zastosowanie kompresji w dużym stopniu zmniejsza nadciśnienie żylne w układzie powierzchownym, poprawia efektywność pompy mięśniowej, zmniejsza zastój żylny i przywraca właściwe warunki hydrostatyczne do odpływu krwi z naczyń, również z układu głębokiego. Podobne efekty przynosi masaż, zarówno sekwencyjny masaż pneumatyczny, jak i ręczny, zmniejszający obrzęk i poprawiający powrót krwi żylnej w kierunku dosercowym [18, 19, 22].
Przywrócenie lub poprawa krążenia w obrębie rany daje możliwość wdrożenia kolejnej skutecznej i efektywnej terapii miejscowej. Leczenie miejscowe, stosowane równolegle z kompresoterapią warstwową i/lub masażem limfatycznym, obejmuje m.in.:
- usuwanie martwicy i oczyszczanie rany,
- kontrolę bakteriologiczną i leczenie,
- wilgotne leczenie rany i opatrunki biologiczne.
Usuwanie martwicy i oczyszczanie rany
Celem oczyszczania rany jest stworzenie optymalnych warunków do jej gojenia przez usunięcie tkanki martwiczej, ropy i nadmiaru wysięku oraz wszelkich zanieczyszczeń zarówno w postaci ciał obcych, jak i mikroorganizmów. Mogą być one źródłem groźnej infekcji opóźniającej proces gojenia, ponieważ martwe tkanki stanowią doskonałą pożywkę dla bakterii. Dodatkowym czynnikiem sprzyjającym ich namnażaniu w ranie jest obniżona prężność tlenu i towarzysząca mu niska aktywność fagocytarna leukocytów [5, 18]. Oczyszczanie powinno sprzyjać usunięciu dużych zanieczyszczeń z minimalnym bólem odczuwanym przez pacjenta oraz wykluczeniem lub nikłym uszkodzeniem zdrowych tkanek.
Rany mogą być oczyszczane chirurgicznie lub zachowawczo (tab. 1.). O sposobie usuwania tkanek martwiczych decyduje ich lokalizacja, umiejscowienie i głębokość owrzodzenia, ilość wydzieliny w ranie oraz stan ogólny chorego. Duże znaczenie ma także rodzaj i rozległość objętych martwicą struktur. Chirurgicznie, tj. za pomocą skalpela i nożyczek, opracowuje się tylko głębokie rany, obejmujące warstwy podskórne. Tkanki martwicze powierzchowne, sięgające skóry właściwej, mogą być usuwane chirurgicznie tylko w ekstremalnych i uzasadnionych sytuacjach. Zwykle oczyszcza się je, korzystając z dostępnych wielu metod zachowawczych – oczyszczanie mechaniczne, enzymatyczne, uwodnienie rany za pomocą opatrunków aktywnych oraz samoistne oczyszczanie autolityczne [5].
Oczyszczanie mechaniczne, podobnie jak chirurgiczne opracowanie dna i brzegów rany, daje natychmiastowy efekt usunięcia elementów martwiczych. Polega na przyłożeniu suchego opatrunku do wilgotnej powierzchni oraz na hydroterapii, czyli nawodnieniu rany płynem Ringera lub roztworem soli fizjologicznej. Jest to jedna z najstarszych metod oczyszczania rany (przy właściwym stosowaniu), niedająca żadnych efektów ubocznych. Podobne działanie, wzmacniające dodatkowo naturalną aktywność autolityczną, uzyskuje się przez zapewnienie wilgotnego środowiska w dnie rany za pomocą tzw. opatrunków aktywnych. Utrzymywany przez nie mikroklimat pobudza działanie enzymów proteolitycznych i fagocytów odpowiedzialnych za samoistny proces oczyszczania prawidłowo gojącej się rany. Brak lub niewielkie nasilenie tych procesów w początkowym okresie gojenia może być inicjowane i stymulowane także przez wprowadzenie do rany gotowych enzymów proteolitycznych i zastosowanie oczyszczania enzymatycznego [5, 18].
Oczyszczenie rany i usunięcie z niej martwicy zmniejsza ryzyko infekcji i rozwoju lokalnego zakażenia. Nie powinno jednak uszkadzać zdrowych tkanek ani być traumatyczne dla chorego. Dlatego intensywne zabiegi oczyszczające, obejmujące każdorazową zmianę opatrunku prowadzi się tylko w przypadku silnie zanieczyszczonych lub skażonych ran. Czyste, ziarninujące powierzchnie wymagają jedynie delikatnej hydroterapii, łagodnej dezynfekcji i właściwej ochrony zewnętrznej w postaci opatrunku jednocześnie stymulującego autolizę [1].
Kontrola bakteriologiczna i leczenie
Ważne jest różnicowanie owrzodzenia skolonizowanego powierzchownie przez bakterie, a klinicznie zakażonego, wymagającego systemowego leczenia antybiotykami.
Rola bakterii w patogenezie żylnych owrzodzeń goleni jest niejasna. Dane są sprzeczne, opóźnione gojenie występuje w obecności konkretnych szczepów bakteryjnych [23]. Istnieje również korelacja pomiędzy gojeniem a ilością bakterii, gdzie większa ich ilość współistnieje z wolniejszym gojeniem się owrzodzenia [24].
Owrzodzenie żylne może czasami prowadzić do poważnego ogólnego zakażenia organizmu. Może być wywołane przez różne rodzaje mikroorganizmów (bakterie, wirusy i grzyby), ale najczęściej czynnikiem etiologicznym są bakterie, w tym Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Pseudomonas aeruginosa i Escherichia coli oraz Clostridium sp., Bacteroides sp. Namnażając się w ranie, wydzielają do jej łożyska własne metabolity i toksyny, niszcząc migrujące fibroblasty i pączkujące naczynia, ograniczając postęp procesów gojenia. Ponadto bakterie beztlenowe, np. Clostridium sp., wydzielają bardzo przykry zapach, pogarszając dodatkowo stan rany i jakość życia chorego. Niekontrolowane zakażenie może rozprzestrzeniać się w głąb rany, naciekać sąsiadujące tkanki, a nawet prowadzić do rozwoju posocznicy [23, 25]. Zakażenie owrzodzeń goleni ma wybitnie ujemny skutek w procesie gojenia [26]. Przyczyną zakażeń powikłanych (występowanie powikłanego owrzodzenia żylnego wraz z przewlekłym obrzękiem limfatycznym i cellulitem), może być zakażenie spowodowane paciorkowcem B-hemolizującym [19].
Zakażenie można zdefiniować jako zasiedlenie i namnażanie się bakterii w tkankach z towarzyszącą reakcją ze strony gospodarza [5].
Objawy zakażenia
1. Obecność lub nasilenie bólu w ranie lub wokół niej.
2. Nasilenie wysięku.
3. Zmiana barwy wysięku.
4. Zmiana zapachu owrzodzenia (z tendencją do intensywności).
5. Rumień wokół owrzodzenia.
6. Gorączka [1, 5].

Na podstawie badań prowadzonych przez Seneczko, Kaszubę i wsp. oceniających częstość izolacji i skład jakościowy flory bakteryjnej udowodniono, że najczęściej w owrzodzeniu żylnym goleni egzystują bakterie chorobotwórcze, takie jak Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa i Escherichia coli [27].
Zagrożenie zakażeniem stanowi poziom bakterii powyżej 100 tys./g tkanki. Określa się je, pobierając bioptat, a następnie sporządzając antybiogram i lekowrażliwość wyhodowanych mikrobów. W przypadku infekcji potwierdzonej mikrobiologicznie nie stosuje się jednak antybiotykoterapii miejscowej ani silnie działających środków antyseptycznych bezpośrednio na powierzchnię rany [5]. W uzasadnionych przypadkach antybiotyki podaje się ogólnie, zgodnie z posiewem bakteriologicznym. Większość z nich wykazuje bowiem działanie cytotoksyczne, koagulujące oraz hamujące postęp wszystkich faz procesu gojenia. Podobne działanie wykazują antyseptyki pozostające przez dłuższy czas w kontakcie z raną. Czas potrzebny do ich zadziałania i uzyskania efektu bójczego lub bakteriostatycznego zwykle jest na tyle długi, że prowadzi do jednoczesnego uszkodzenia zdrowych struktur. Wymienia się tu m.in. wodę utlenioną, środki na bazie chlorheksydyny, jodofory, pochodne metali i fenoli oraz alkohole. Stosowanie niektórych preparatów antyseptycznych jest uzasadnione tylko wówczas, gdy szybkie i o szerokim zakresie ich działanie na mikroorganizmy nie powoduje cytotoksycznych ani alergicznych efektów ubocznych dla zdrowych tkanek [5, 28].
Przemywanie rany łagodnym
środkiem antyseptycznym
Jednym z niewielu antyseptyków mających zastosowanie w miejscowej terapii ran jest Octenisept^®. Preparat przeznaczony jest do krótkich zabiegów antyseptycznych związanych z raną, co dotyczy również ran owrzodzeniowych pochodzenia żylnego. Wykazuje działanie bójcze w stosunku do bakterii (w tym MRSA, Chlamydia, Mycoplasma), grzybów, pierwotniaków (także Trichomonas), drożdżaków, a także wirusów (Herpes simplex). Inaktywuje również wirus zapalenia wątroby typu B
oraz wirus HIV. Szeroki zakres działania i jednoczesną niską cytotoksyczność zawdzięcza kombinacji 2 podstawowych składników – dichlorowodorku octenidyny i alkoholu fenoeksytylowego, których stężenie umożliwia bezpieczne stosowanie preparatu w postaci nierozcieńczonej bezpośrednio na ranę i błony śluzowe.
W sytuacji poważnego zapalenia i zakażenia oczyszczoną z tkanek martwiczych ranę spryskuje się preparatem Octenisept^® z atomizera i odkaża przez ok. 5 min, a następnie przemywa i nawadnia roztworem soli fizjologicznej. Hydroterapia jest mechanicznym, a przy tym łagodnym sposobem oczyszczenia rany – wypłukuje zabite mikroby i tkanki martwicze. Jednocześnie nawadnia ranę i zwiększa jej wilgotność. Aby wspomóc naturalne procesy oczyszczania i odbudowy, czystą ranę należy zaopatrzyć aktywnym opatrunkiem spełniającym kryteria wilgotnego leczenia ran [29].
Wilgotne leczenie rany
i opatrunki biologiczne
W praktyce klinicznej można spotkać się z dwiema metodami opatrywania ran, określanymi jako sucha i wilgotna. Suche leczenie tradycyjne wykorzystuje proste i złożone opatrunki gazowe, kompresy maściowe i kompresy wysychające nasączane środkami farmakologicznie czynnymi. Obecnie wiadomo, że nie spełniają one wymagań stawianych opatrunkom przyjaznym ranie i nie wspomagają procesu jej gojenia. Uważa się wręcz, że opatrunek suchy stosowany w leczeniu ran o charakterze owrzodzenia zaburza naturalny proces gojenia, przysycha i przykleja się do powierzchni rany, powodując uszkodzenie nowo powstałych tkanek. Dodatkowe stosowanie antybiotyków i wielu środków antyseptycznych na ranę wpływa cytotoksycznie na zdrowe i proliferujące komórki [5, 30, 31].
Cechy idealnego opatrunku, opracowane na podstawie badań Wintera (1962) i jego następców, spełniają warunki nowoczesnej koncepcji leczenia ran. Podtrzymują one w łożysku rany odpowiednią wilgotność, która zapobiega tworzeniu się strupa i wysychaniu powierzchni owrzodzenia. Wilgotna rana goi się 2-krotnie szybciej i w bardziej uporządkowany sposób, ponieważ wilgoć stymuluje zarówno proliferację, jak i migrację powstających komórek, zapewniając ich optymalne różnicowanie i neowaskularyzację [5].
Cechy opatrunku wspomagającego naturalne procesy gojenia zastały określone w 1991 r. przez Tunera i wsp.:
- utrzymuje wilgotne środowisko w łożysku rany,
- ma dużą chłonność, reguluje nadmiar wydzieliny,
- nie przylega do powierzchni rany, umożliwia bezbolesną i atraumatyczną zmianę,
- chroni ranę przed dostaniem się drobnoustrojów chorobotwórczych i zanieczyszczeniem z zewnątrz,
- jest nietoksyczny i niealergizujący,
- utrzymuje prawidłową temperaturę rany, zbliżoną do temperatury ciała,
- wspomaga proces leczenia na każdym etapie gojenia się rany [1, 5, 32].

Opatrunki nowej generacji, spełniające wymienione kryteria, produkowane są w kilku zróżnicowanych pod względem budowy i zastosowania grupach (tab. 2.). Są przeznaczone do różnych rodzajów ran, w zależności od etiologii, fazy gojenia, głębokości uszkodzenia tkanek, charakteru wysięku i obecności zakażenia. Spośród wielu dostępnych na rynku produktów w leczeniu owrzodzeń żylnych goleni najczęściej stosowane są opatrunki hydrokoloidowe, alginianowe, opatrunki złożone oraz nowe kompresy typu hydrofibre. Mają one zróżnicowane właściwości zatrzymywania wysięku, którego wydzielanie zmienia się podczas poszczególnych faz gojenia rany. Obok zewnętrznej ochrony i regulacji poziomu wilgotności, na każdym z etapów gojenia opatrunek ma do spełnienia inne, ważne w stymulowaniu naturalnych procesów zadanie [5, 29, 31, 32].
Opatrunki biologiczne
Ponad 30% żylnych owrzodzeń goleni stanowią poważne, niepoddające się leczeniu rany. O ile nie są one zainfekowane i nie wykazują klinicznych objawów zakażenia, kwalifikują się do leczenia z zastosowaniem opatrunku biologicznego, zwłaszcza autoprzeszczepów skórnych lub nabłonkowych przeszczepów z hodowli komórkowych (auto- lub allogenicznych). W celu zastąpienia skóry i/lub pobudzenia proliferacji stosuje się również allogeniczno-ksenogeniczne składniki skóry uzyskane drogą bioinżynierii. W leczeniu przewlekłych owrzodzeń stosuje się też wprowadzanie do rany czynników wzrostu, których brak lub niedobór może przyczyniać się do wydłużania i niskiej efektywności procesów gojenia się rany. Jednak stosowanie wielu opatrunków biologicznych, ich rola i korzyści w leczeniu owrzodzeń żylnych wciąż są poddawane badaniom [5].
Podsumowanie
Leczenie owrzodzeń żylnych może przynosić pożądane efekty tylko wówczas, gdy zostanie poprzedzone diagnostyką i systematyczną terapią przyczynową. Wdrożenie systemu opieki polegającego na kompleksowym, ambulatoryjnym, specjalistycznym leczeniu owrzodzeń – wzorem krajów zachodnich – może być bardziej ekonomiczne dzięki skróceniu czasu leczenia, stosowaniu profesjonalnych metod na każdym etapie leczenia. W kompleksowej opiece nad chorym podstawowym elementem leczenia owrzodzeń żylnych jest redukcja nadciśnienia żylnego, systematyczne i dokładne oczyszczanie rany, stosowanie hydroterapii w celu odpowiedniego jej nawodnienia i zmniejszenia ryzyka lokalnej infekcji, która hamuje postęp gojenia. Postępy gojenia miejscowego wzmaga stosowanie aktywnych opatrunków, które zapewniają wilgotne środowisko w ranie, pobudzają naturalną autolizę i proliferację nowych komórek. W ranach o dużej powierzchni znajdują zastosowanie opatrunki biologiczne.
Piśmiennictwo
1. Moffatt CJ, Harper P: Leg ulcers. Churchill Livingstone. London, 1997.
2. Hutchinson JJ, McGuckin M. Occlusive dressings: A microbiologic and clinical review. Am J Infect Control 1990; 18: 257-68.
3. Phillips T, Dover J. Leg ulcers. J Am Acad Dermatol 1991; 25 (6); 965-87.
4. Callam MJ, Harper DR, Dale J, et al.: Chronic ulcer of the leg: clinical history. Br Med J 1987; 294: 1389-91.
5. Benbow M, Burg G, Camacho M, et al.: Guidelines for the Outpatient Treatment of Chronic Wounds and Burns. Blackwell. Berlin, 1999.
6. Szewczyk MT, Jawień A, Piotrowicz R: Leczenie owrzodzeń żylnych. Przew Lek 2004; 8 (68): 66-71.
7. Ciecierski M, Jawień A: Obraz kliniczny przewlekłej niewydolności żylnej. Przew Lek 2004; 8 (68): 36-48.
8. Peschen M, Grenz H, Grothe C, et al.: Patterns of epidermal growth factor receptor, basic fibroblast growth factor and transforming growth factor beta 3 expression in skin with chronic venous insufficiency. Eur J Dermatol 1998; 8: 334-8.
9. Kunimoto BT: Assessment of Venous Ulcers: An In-depth Discussion of a Literature Guided Approach. Ostomy Wound Manage 2001; 47 (5): 38-53.
10. Schwarze HP, Loche F, Gourget MC, et al.: Basal cell carcinoma associated with chronic venous leg ulcer. Int J Dermatol 2000; 39: 75-80.
11. Granel F, Schmutz JL: Basal and squamous cell carcinoma associated with chronic venous leg ulcer. Int J Dermatol 2001: 40: 539-40.
12. Goldman MP: Nonhealing ulcers: a manifestation of basal cell carcinoma. J Am Acad Dermatol 1992; 26 (5): 791-2.
13. Trent JT, Kirsner RS. Wounds and malignancy. Adv Skin Wound Care 2003; 16: 31-4.
14. Żmudzińska M, Czarnecka-Operacz M: Alergiczny wyprysk kontaktowy u chorych na przewlekłe owrzodzenia podudzi. Post Dermatol Alergol 2003; 20 (1): 37-40.
15. Silny W, Czarnecka-Operacz M: Działania niepożądane miejscowych preparatów glikokortykosteroidowych stosowanych w dermatologii. Post Dermatol Alergol 2003; 20 (1): 30-36.
16. Nicolaides AN: Investigation of chronic venous insufficiency. A consensus statement. Circulation 2000; 102: e126-e163.
17. Moffat CJ, O’Hare L: Venous leg ulcerations: treatment with high compression bandaging. Ostomy Wound Manage 1995; 41: 16-25.
18. Blair S, Wright D, Blachkouse C, et al. Sustained compression and healing of chronic venous ulcers. Br Med J 1998; 298: 1159-61.
19. Araujo T, Valencia I, Federman D, et al.: Managing the patient with venous ulcers. Ann Intern Med. 2003; 138 (4): 326-33.
20. Wojszwiłło-Geppert E, Włodarkiewicz A, Paliszewska J: Presoterapia w przewlekłej niewydolności żylnej. Przegl Dermatol 2000; 87 (6): 541-3.
21. Wojszwiłło-Geppert E, Włodarkiewicz A: Leczenie owrzodzeń żylnych podudzi. Przegl Dermatol 1997; 84: 505-15.
22. Szewczyk MT, Jawień A: Kompresoterapia jako podstawowy element leczenia owrzodzeń żylnych. Leczenie Ran 2004; 1 (1): 1-4.
23. Madsen SM, West H, Dnielson L, et al.: Bacterial colonisation and healing of venous leg ulcers. APMIS 1996; 104 (12): 895-9.
24. Lockingbill DP, Miller SH, Knowles RC. Bacteriology of chronic leg ulcers. Arch Dermatol 1978; 114 (12): 1765-8.
25. Thomas PR, Nash GB, Dormandy JA: White cell accumulation In dependent leg sof patients with venous hypertension: a possible mechanizm for trophic changes in the skin. Br Med J 1988; 296: 1693-5.
26. Sarin S, Cheatle TR, Coleridge-Smith PD. Sur disease mechanizm in venous ulceration. Br J Hosp Med 1991; (45): 303-5.
27. Seneczko F, Kaszuba A, Kozłowska M i wsp.: Flora bakteryjna owrzodzeń goleni w przebiegu przewlekłej niewydolności żylnej obwodowego krążenia żylnego. Część I. Częstość izolacji i skład jakościowy flory bakteryjnej. Post Dermatol Alergol 2003; 20 (1): 15-21.
28. Chesham JS, Platt DJ. Patterns of wound colonization In patients with peripheral vascular disease. J Infect 1987; 15 (1): 21-6.
29. Szewczyk MT, Jawień A, Cwajda J, et al.: Miejscowe leczenie owrzodzeń żylnych – zasady wyboru opatrunków. Zakażenia 2005; 1: 80-8.
30. Edwards H, Gaskill D, Nash R. Treating skin tears in nursing home residents: A pilot study comparing four types of dressing. Int J Nurs Pract 1998; 4: 25-32.
31. Law J. Cutinowa Hydro: a modern alternative to hydrocolloids. Br J Nurs 2002; 11 (19): 1279-82.
32. Petkow L, Górkiewicz A. Nowoczesne opatrunki w leczeniu przewlekłych ran i owrzodzeń podudzi ze szczególnym uwzględnieniem opatrunków hydrokoloidowych. Przegląd Flebologiczny 2002; 10 (4): 101-5.