Selected mental disorders in seniors. Possible uses of quetiapine

Wprowadzenie

Senioralny okres życia to z jednej strony czas wolny od pracy zawodowej, zadowolenie z innych aktywności, np. hobby, wcześniej zaniedbywanego w związku z pracą, czy radość z kontaktów z najmłodszymi członkami rodziny. Niestety często jest to czas ujawniania się lub nasilania objawów chorób somatycznych, które powodują zaburzenia codziennego funkcjonowania i pogorszenie jakości życia. Dodatkowo w tym okresie mogą się pojawiać zaburzenia psychiczne de novo lub zaostrzenia objawów chorób psychicznych istniejących już wcześniej. Problemy zdrowotne wieku starczego wydają się ważkie, ponieważ dane demograficzne wskazują, że w Polsce w 2050 r. udział seniorów w populacji ogólnej wyniesie 40,4% (czyli 13,7 mln i będzie to o 40,8% więcej niż w 2021 r.) [1].
Występowanie bezsenności wśród osób starszych – powyżej 65. roku życia – ocenia się na ok. 40% tej populacji. Częściej doświadczają jej kobiety (powyżej 50%) w porównaniu z mężczyznami (powyżej 30%) [2]. Ocenia się, że ponad 7% chorych w tym wieku stosuje przewlekle nasennie benzodiazepiny, co jest niezgodne z zasadami bezpieczeństwa, wskazaniami rejestracyjnymi tych leków oraz zaleceniami ekspertów [2, 3].
Otępienie to ogólna nazwa stanów chorobowych, w których z różnych powodów dochodzi do upośledzenia funkcji poznawczych, co znacząco negatywnie wpływa na codzienne funkcjonowanie chorego. Proces ten jest najczęściej postępujący i nieodwracalny. Towarzyszą mu zaburzenia emocjonalne, motywacji i zachowania [4]. Częstość występowania otępienia wzrasta wraz w wiekiem. W populacji między 60. a 65. rokiem życia wynosi ok. 1%, a po 85. roku życia szacunkowo 10–35% osób wykazuje cechy otępienia. Najczęstszą postacią jest choroba Alzheimera [5]. W jej przebiegu obserwuje się zaburzenia snu, stany pobudzenia i niepokoju.
Celem artykułu jest przedstawienie możliwości stosowania kwetiapiny w stanach klinicznych wymienionych powyżej w praktyce lekarza POZ.

Kwetiapina

Kwetiapina jest określana jako atypowy lek przeciwpsychotyczny (neuroleptyk II generacji). Jej efekty kliniczne są związane z oddziaływaniem na wiele receptorów w ośrodkowym układzie nerwowym. Powinowactwo do receptorów D2 w układzie limbicznym stanowi jej podstawowy mechanizm aktywności przeciwpsychotycznej, ale też przeciwmaniakalnej [6], stąd skuteczność w schizofrenii i chorobie afektywnej dwubiegunowej – stosowane dawki to odpowiednio 750 mg i 800 mg na dobę. Szybka dysocjacja od receptorów D2 powoduje, że potencjał wywoływania działań niepożądanych w zakresie ruchu jest niski i lek jest bezpieczny dla seniorów [7]. Antagonizm wobec receptorów 5HT2A w określonych szlakach w mózgu wzmaga transmisję dopaminergiczną, co ma pozytywny wpływ m.in. na objawy depresyjne (anhedonia, spadek motywacji, obniżony napęd psychoruchowy czy wycofanie społeczne) oraz zaburzenia funkcji poznawczych [6].
Dodatkowo kwetiapina ma aktywny metabolit – norkwetiapinę, o potencjale przeciwdepresyjnym (hamowanie wychwytu zwrotnego noradrenaliny) zbliżonym siłą do amitryptyliny czy duloksetyny. To powoduje, że ma potwierdzoną badaniami klinicznymi skuteczność wobec objawów depresyjnych w dawkach 50–150 mg. Bezpośrednie działanie kwetiapiny i norkwetiapiny daje nie tylko efekty przeciwdepresyjne, lecz także anksjolityczne porównywalne z buspironem, a klinicznie – efektywność w leczeniu zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego i lęku uogólnionego. Zalecane dawki to 50–150 mg/dobę [7, 8].
Istotną informacją jest to, że kwetiapina:
• nie indukuje hiperprolaktynemii i w związku z tym nie powoduje zaburzeń miesiączkowania czy zaburzeń funkcji seksualnych,
• nie powoduje znaczącego przyrostu masy ciała, a efekty metaboliczne są minimalne i zmienne osobniczo,
• nie ma znaczącego wpływu na wydłużenie QTc w EKG (ale należy zachować ostrożność u chorych przyjmujących inne leki wydłużające QTc),
• nie wchodzi w klinicznie istotne interakcje lekowe, więc jej stosowanie w polipragmazji, częstej u seniorów, jest bezpieczne,
• jest bezpieczna u chorych z niewydolnością nerek, nie ma potrzeby modyfikacji jej dawki,
• nie wymaga modyfikacji dawki u osób starszych palących tytoń, gdyż nikotyna nie ma znaczącego wpływu na jej farmakokinetykę.
Ważne jest, aby u osób starszych leczenie zaczynać od mniejszych dawek, czyli 25 mg [7–9]. Dostępna literatura i doświadczenia kliniczne wskazują, że kwetiapina może być skutecznie i bezpiecznie stosowana u seniorów z otępieniem zarówno do łagodzenia zaburzeń snu, jak i zaburzeń zachowania oraz psychoz. Można ją podawać w monoterapii lub w połączeniu np. z donepezilem. Wykazuje też skuteczność w psychozach w chorobie Parkinsona. Jej profil bezpieczeństwa jest względnie korzystny. Zalecane dawki u pacjentów z otępieniem czy z chorobą Parkinsona nie powinny przekraczać 200 mg/dobę [9].
We wskazaniach pozarejestracyjnych (off-label) dawki kwetiapiny powinny być następujące:
• psychogeriatria – 12,5–200 mg,
• bezsenność – 25–50 mg,
• zaburzenie depresyjne jednobiegunowe, nielekooporne, monoterapia – 150–300 mg,
• lęk uogólniony – 25–150 (300) mg [10].

Możliwości zastosowania kwetiapiny w praktyce lekarza POZ – bezsenność

Bezsenność jest jedną z częstszych skarg, z którymi zgłaszają się pacjenci. Wśród jej przyczyn wymienia się przewlekłe dolegliwości bólowe, niewydolność krążeniowo-oddechową, pracę zmianową i zaburzenia psychiczne, a wśród nich w 80% depresję oraz ogólnie – zaburzenia związane ze stresem i przeżywaniem lęku [11]. Wydarzenia ostatnich lat – pandemia (lęk przed zakażeniem, obawy o zdrowie i życie swoje i najbliższych) i związana z nią praca zdalna (zmiana struktury dnia i dotychczasowych nawyków) oraz kolejne konflikty zbrojne (zaburzone poczucie bezpieczeństwa, obawy o przyszłość) – sprawiły, że zwiększyła się grupa ludzi skarżących się na bezsenność. Seniorzy są bardziej wrażliwi na zaburzenia spowodowane osłabieniem rytmu okołodobowego snu i czuwania, mają trudności z utrzymaniem snu lub obserwuje się u nich przyspieszenie fazy snu (wczesne zasypianie i wybudzanie się). Z wiekiem dochodzi też do zmniejszenia wydzielania melatoniny (zwapnienia szyszynki) i jej maksymalnego stężenia w nocy, skraca się czas przebywania w pomieszczeniach oświetlonych (oszczędzanie na prądzie), maleje aktywność fizyczna i społeczna – stąd mniejsze zapotrzebowanie na sen. Nie bez znaczenia są też choroby somatyczne, w tym dolegliwości bólowe. Leczenie bezsenności należy zacząć jak najwcześ­niej po jej stwierdzeniu, aby nie doprowadzić do jej utrwalenia, gdyż konsekwencje są poważne. Należą do nich (nie tylko u seniorów) m.in. zwiększenie ryzyka rozwoju zaburzeń psychicznych (depresji, lęku, nawet prób samobójczych), uzależnienia od alkoholu czy leków nasennych i uspokajających, drażliwość, spadek odporności, większe ryzyko wypadków na drogach, upadków w nocy, wystąpienia chorób układu krążenia, zaburzeń metabolicznych i hormonalnych [3]. Zważywszy, że ok. 50% przypadków przewlekłej bezsenności jest związanych z chorobami psychicznymi, w tym ok. 80% to stany depresyjne i lękowe, kwetiapina odgrywa tu szczególną rolę. Z jednej strony – lecząc depresję i działając anksjolitycznie, a z drugiej – poprzez bezpośrednie działanie na receptory histaminowe. W ciągu 2–4 dni poprawia architekturę snu, zwiększając ilość snu n-REM i zmniejszając ilość snu REM. Jej skuteczność w zaburzeniach snu polega nie tylko na ułatwianiu zasypiania, lecz także na ograniczaniu dezorganizacji poznawczej, redukcji napięcia, działaniu przeciwlękowym i wyrównującym nastrój [10].

Opis przypadku

Pacjentka, lat 66, wdowa, od 2 lat skarżyła się na problemy ze snem. Z wywiadu od pacjentki i jej córki wiadomo, że zaburzenia nasiliły 3 lata wcześniej, od kiedy u jej męża zdiagnozowano raka prostaty. Kobieta zamartwiała się stanem zdrowia męża, ponieważ chorował on też na nadciśnienie tętnicze i przewlekłą obturacyjną chorobę płuc. Mówiła o sobie, że zawsze była nadmiernie wrażliwa, zamartwiała się wszystkim i często miała dolegliwości bólowe karku i głowy, głównie w stresie, odczuwała też wewnętrzny niepokój, najlepiej czuła się w działaniu, gdyż wtedy ten niepokój był mniejszy. Nie potwierdzała napadów lęku panicznego, nastrój określała jako wyrównany, nie skarżyła się na ahhedonię ani brak energii. Okresowo miała problemy z zasypianiem, pomagały krople z walerianą. Chorowała na nadciśnienie tętnicze, miała podwyższone wartości tętna. Podejrzewano u niej zespół jelita drażliwego, ale diagnostyki nigdy nie dokończyła. Nie przyjmowała nigdy żadnych leków psychiatrycznych, gdyż obawiała się uzależnienia i ogólnie nie lubiła leków ze względu na zaburzenia żołądkowo-jelitowe.
Rozpoznano zespół lęku uogólnionego (F41.1). Do leczenia wdrożono escitalopram 10 mg rano w tabletkach rozpuszczalnych w ustach (orally dissolving tablet – ODT), gdyż chora bardzo podkreślała problemy jelitowe, a także kwetiapinę w dawce 25 mg wieczorem. Początkowo kobieta odczuła poprawę samopoczucia, łatwiej zasypiała, ale w związku z problemami w rodzinie córki zaczęła wybudzać się w nocy. Zwiększono dawkę kwetiapiny do 2 tabletek po 25 mg. Chora spała dobrze, bez wybudzeń, ale z powodu porannego odczucia ciężkiej głowy jedną tabletkę przyjmowała ok. godziny 18, a drugą na godzinę przed snem. Pacjentkę zapoznano też z zasadami higieny snu.

Zaburzenia zachowania i objawy psychiatryczne towarzyszące otępieniu

Poza zaburzeniami funkcji poznawczych w przebiegu choroby Alzheimera często obserwuje się zaburzenia zachowania (behawioralne). Ten zespół objawów występuje nawet u 80% pacjentów z otępieniem i w połowie przypadków ma ciężki przebieg. We wczesnej fazie choroby są to objawy depresyjne i lękowe (często słabo poddające się leczeniu farmakologicznemu), niepokój psychoruchowy, zaburzenia snu, w tym odwrócenie rytmu snu i czuwania, co powoduje duże problemy w opiece nad osobą chorą. Następnie opiekunowie zauważają apatię, zaniedbywanie się, wycofanie społeczne, ale też zachowania społecznie niedostosowane (w tym seksualne), wędrowanie i przemieszczanie się bez wyraźnego celu. W późniejszych etapach chory często nie rozpoznaje opiekunów lub myli ich z innymi członkami rodziny (misidentyfikacje). Zdarza się, że opiekunowie są oskarżani o zdrady małżeńskie, trucie czy okradanie (urojenia) oraz doświadczają agresji słownej, a nawet fizycznej. Problemem są ucieczki z domu, odmowa przyjmowania pokarmów i płynów, zaburzenia chodu, nietrzymanie moczu i stolca, zanieczyszczanie się nimi. Często to właśnie zaburzenia zachowania stanowią największe wyzwanie w opiece, są pierwszym powodem zgłaszania się po profesjonalną pomoc i najczęstszym powodem umieszczania chorych w placówkach opiekuńczych [4, 5].
W takich stanach inhibitory cholinesterazy (donepezil, rywastygmina) mogą okazać się nie do końca skuteczne. Obserwacje kliniczne wskazują, że korzystne efekty tych leków występują w mniej nasilonych zaburzeniach oraz że nie działają one w stanach nagłych, czyli stosowane doraźnie. Koniecznością jest wtedy podanie dodatkowych leków o działaniu objawowym – przeciwpsychotycznym, przeciwdepresyjnym czy przeciwlękowym. W przeszłości najczęściej używano klasycznych neuroleptyków (promazyna, haloperidol), jednak ze względu na ich poważne działania niepożądane zaleca się stosowanie niskich dawek i w jak najkrótszym czasie (np. haloperidol 0,5–2 mg/dobę). Bezpieczniejszą opcją są neuroleptyki atypowe, np. risperidon (0,5–2 mg/dobę) czy kwetiapina (25–200 mg/dobę) [4]. Ze względu na cechy opisane w początkowej części tego opracowania kwetiapinę można stosować jako lek ułatwiający zasypianie i wydłużający sen, co daje opiekunom chorego czas na własny odpoczynek i regenerację organizmu. Lek został wymieniony w Obwieszczeniu Ministra Zdrowia z dnia 18 marca 2024 r. w sprawie wykazu refundowanych leków jako lek refundowany w zaburzeniach psychicznych innych niż wymienione w charakterystyce produktu leczniczego (ChPL) u osób z otępieniem (kwetiapina, tabletki 25 mg, 30 sztuk) [12]. Dodatkowo kwetiapina może być używana w stanach niepokoju u osób z otępieniem, np. w małych dawkach, czyli 25 mg. Wykazano skuteczność kwetiapiny w dawce 200 mg/dobę w leczeniu stanów pobudzenia w przebiegu otępienia [9, 13].

Opis przypadku

Pacjent, lat 73, z rozpoznaniem otępienia w chorobie Alzheimera (F00) w stopniu umiarkowanym, ustalonym 2 lata wcześniej, leczony z powodu przerostu gruczołu krokowego. Do tej pory w obrazie klinicznym dominowały objawy zaburzeń pamięci – nie pamiętał imion wnucząt, nie rozpoznawał dzieci, nie uczył się nowego materiału. Bez pomocy innych osób nie był w stanie funkcjonować na co dzień. Był spokojny w ciągu dnia, choć trochę apatyczny, z mniejszą motywacją do jakichkolwiek aktywności, w tym mycia się, wychodzenia na spacery. Zachęcany – poddawał się jednak sugestiom, lubił spędzać czas w ogrodzie, przed telewizorem, oglądał kolorowe czasopisma, zdjęcia. W nocy spał dobrze, nie robił drzemek w ciągu dnia. W leczeniu stosowano donepezil 10 mg, włączony przy rozpoznaniu, oraz od 4 miesięcy memantynę w dawce 10 mg, gdyż w opinii żony pacjenta po wyższej dawce był niespokojny. Na 3 tygodnie przed konsultacją psychiatryczną pacjent zaczął być bardziej apatyczny, więcej podsypiał w ciągu dnia, a żona zauważyła, że ma coraz większe trudności w zasypianiu wieczorem i wybudza się w nocy. Wykluczono możliwe somatyczne powody zmiany zachowania, w tym dolegliwości bólowe. Zalecono kwetiapinę w dawce 25 mg przyjmowanej około godziny przed snem, co poprawiło zasypianie i zapewniło ciągłość snu. Taki stan utrzymywał się przez ok. 4 miesiące, następnie pacjent zaczął być coraz bardziej drażliwy, niespokojny – głównie rano, nie chciał przyjmować wtedy posiłków. Stawiał też coraz większy opór przy czynnościach pielęgnacyjnych, stracił zainteresowanie większością aktywności. Aby nie podawać nowych leków (np. tiaprydu), do leczenia włączono drugą tabletkę kwetiapiny w dawce 25 mg, ale podawaną w godzinach porannych. Efekt był pozytywny – pacjent był rano spokojniejszy, mniej drażliwy, nie stawiał oporu przy karmieniu, ale nadal był apatyczny, choć chętniej wychodził na spacery. Po kolejnych 2 miesiącach zwiększono wieczorną dawkę kwetiapiny do 50 mg z powodu wybudzania się w nocy. Nie obserwowano spadków ciśnienia tętniczego, zaburzeń równowagi przy zmianie pozycji przez chorego (ryzyko ortostatycznych spadków ciśnienia), zalecono kontrolowanie ilości przyjmowanych płynów. Możliwym wytłumaczeniem pogorszenia stanu psychicznego był lęk związany z pojawianiem się okresowo kolejnej osoby do opieki. W tej sytuacji kwetiapina skutecznie wyrównała zarówno zaburzenia snu, jak i niepokój i lęk, który obserwowano w godzinach porannych.

Podsumowanie

Zaburzenia psychiczne u populacji seniorów są częste, mogą być kontynuacją stanów z lat wcześniejszych, mogą też powstawać de novo, a w konsekwencji znacząco wpływać na jakość życia i wikłać choroby somatyczne. Kwetiapina jest unikatowym lekiem, który w związku z działaniem na wiele receptorów i posiadaniem aktywnego metabolitu ma szeroki zakres wskazań. Może być stosowana u seniorów nie tylko przez psychiatrów, lecz także lekarzy innych specjalności w bardzo rozpowszechnionych stanach klinicznych, takich jak objawy lękowe, niepokój, pobudzenie, zaburzenia snu i zaburzenia zachowania towarzyszące otępieniom.

Piśmiennictwo