Sentinel lymph node biopsy in cutaneous melanoma – what we have done and where we go?

WSTĘP


U chorych na czerniaki skóry kryteria obecnie obowiązującego systemu oceny stopni zaawansowania klinicznego TNM [1] wymagają zastosowania badań mikroskopowych (tzw. mikrostopniowania, ang. microstaging) ogniska pierwotnego czerniaka usuniętego w całości biopsją wycinającą (cecha T, kryteria: grubość nacieku wg Breslowa, obecność mikroowrzodzenia, poziom naciekania wg Clarka) i wykonania biopsji węzła wartowniczego (cecha N, kryteria: wystąpienie przerzutu do węzłów chłonnych regionalnego spływu, jego wielkość tzn. mikroprzerzut vs makroprzerzut, liczba zmienionych przerzutowo węzłów chłonnych). W niniejszej pracy ograniczono się do omówienia wybranych zagadnień związanych z biopsją węzła wartowniczego (bww) u chorych na czerniaki skóry (tab. 1.).
Biopsja węzła wartowniczego wykonywana u chorych na czerniaki skóry (cz.s.) zyskiwała coraz większą popularność, począwszy od wczesnych lat 90., kiedy to Morton i wsp. opublikowali prace doświadczalne (1991 r.) i kliniczne (1992 r.), opisujące koncepcję węzła wartowniczego (ang. sentinel node) oraz metodę ich wybarwiania i operacyjnego odnajdowania [2, 3]. Wprowadzenie limfoscyntygrafii śródoperacyjnej w połowie lat 90. znacznie usprawniło technikę operacyjną biopsji i pozwoliło na odnajdowanie węzłów wartowniczych w ponad 95 proc. operowanych spływów [4, 5]. Obecnie, w zainteresowanych zespołach narządowych, bww wykonywana jest rutynowo.
Pokrótce, koncepcja bww polega na przyjęciu trzech założeń. Pierwsze to uznanie, że przerzuty czerniaka do węzłów chłonnych najbliższego spływu poprzedzają rozsiew ogólnoustrojowy u większości (ponad 80 proc.) chorych (co, być może, pozwoli na wcześniejsze wdrożenia leczenia uzupełniającego). Drugie, że chłonka z nowotworu i skóry z nim blisko sąsiadującej kieruje się do ściśle określonego, z reguły jednego węzła chłonnego w najbliższym spływie i to on jest węzłem wartowniczym. Trzecie założenie przyjmuje, że to węzeł wartowniczy (ww) jest pierwszym i najczęstszym miejscem pierwszego przerzutu (jeżeli nie, to wyniki fałszywie ujemne zaobserwuje się u 50 proc. chorych, innymi słowy – wg rozkładu losowego).

Celem pracy jest podsumowanie doświadczeń w stosowaniu bww w klinice (warunki decydujące o powodzeniu znajdowania ww), istotne czynniki rokownicze wystąpienia (mikro-)przerzutów do ww, określenie odsetka mikroprzerzutów do węzłów wartowniczych oraz analiza przeżyć chorych na czerniaki (w zależności od stwierdzanych zmian przerzutowych do tych węzłów) oraz omówienie znaczenia klinicznego bww i przyszłych kierunków badań.



MATERIAŁ I METODY


Wykonywanie prospektywne bww u chorych na czerniaki skóry w Klinice Nowotworów Tkanek Miękkich i Kości, Centrum Onkologii w Warszawie rozpoczęto w kwietniu 1995 r. Po uzyskaniu zgody, do biopsji kwalifikowano chorych:
w na czerniaki umiejscowione w obrębie tułowia, kończyn, głowy i szyi,
w po wykonaniu biopsji wycinającej ogniska pierwotnego czerniaka i otrzymaniu ostatecznego wyniku badania histopatologicznego,
w bez objawów klinicznych przerzutów, w tym do odległych narządów,
w kwalifikujących się do znieczulenia ogólnego.

Do biopsji nie kwalifikowano chorych:

- na czerniaki o grubości <0,75 mm i bez mikroowrzodzenia,

- na czerniaki błon śluzowych,

- na czerniaki skóry twarzy,

- po radykalnym, szerokim wycięciu czerniaka z zastosowaniem przeszczepu skórno-naskórkowego lub z przesunięciem płatów skórnych,

- niekwalifikujących się do znieczulenia ogólnego,

- kobiet w ciąży.

Do końca grudnia 2002 r. wykonano bww 1 053 regionalnych spływów chłonki u 934 chorych. U większości (80 proc.) chorych wykonywano biopsję jednego spływu chłonnego, a u 20 proc. chorych dwóch lub trzech spływów jednoczasowo. Pozostałe szczegóły charakterystyki klinicznej chorych podano w tab. 2. Techniką wybarwienia ww barwnikiem Patent Blau V posłużono się u pierwszych 171 operowanych chorych. U pozostałych, kolejnych 763 chorych, poza wybarwieniem węzłów wartowniczych, zastosowano śródoperacyjną limfoscyntygrafię, posługując się ręczną głowicą przenośnej gamma-kamery.

Obecnie stosowaną technikę bww wykonuje się bez zmian od ponad 7 lat. Do bww kwalifikuje się chorych po biopsji wycinającej i otrzymaniu wyniku badania histopatologicznego ogniska pierwotnego czerniaka, określającego głębokość naciekania wg Breslowa i zgodnie z kryteriami podanymi powyżej. Limfoscyntygrafię przedoperacyjną wykonuje się w przeddzień biopsji, w Zakładzie Medycyny Nuklearnej CO-I (kierownik: doc. dr hab. med. I. Kozłowicz-Gudzińska). Do badania używa się koloidu siarczkowego o wielkości cząstek do 220 nm, znakowanego ^99mTc o aktywności do 44.4 Bq (1.2 mCi). W dniu biopsji wykonywanej w znieczuleniu ogólnym, po ułożeniu chorego na stole operacyjnym i wykorzystując resztkową aktywność izotopu podanego poprzedniego dnia, oznacza się flamastrem na skórze miejsce regionalnego spływu chłonnego o największym wychwycie aktywności oznaczanej przy użyciu ręcznej głowicy gamma-kamery (Neoprobe 1000, produkcji Neoprobe Corporation, Dublin, OH, USA lub Navigator, produkcji RMD Watertown, MA, USA). Następnie podaje się śródskórnie, po obu stronach blizny po wycięciu czerniaka i w odległości poniżej 1 cm od blizny, 1–2 ml 2,5 proc. Patent Blau V^® z 2–4 wkłuć. Po 10–15 min rozpoczyna się operację: z cięcia skórnego w oznaczonym uprzednio miejscu preparując tkanki, na tępo docierając do ww zgodnie ze wskazaniami gamma-detektora oraz odnajdując wybarwione naczynia chłonne i sam węzeł. Po wycięciu odnalezionego ww biopsję kończy rutynowe, warstwowe zeszycie rany, bez drenażu. Następnie wycina się bliznę po biopsji wycinającej czerniaka z marginesem 1 lub 2 cm zdrowej skóry, zależnie od uprzednio określonej grubości naciekania wg Breslowa (≤2 mm i >2 mm). W ten sposób usuwa się również miejsca wstrzyknięcia barwnika i unika pozostawienia zielono-niebieskiego tatuażu utrzymującego się czasami wiele miesięcy wokół miejsc śródskórnych wkłuć.

Nie stosuje się śródoperacyjnego badania doraźnego skrawków mrożonych pobranych ww, ponieważ na podstawie analiz etapowych pierwszych 110 biopsji stwierdzono nieakceptowalnie wysoki odsetek (30 proc.) błędnych odpowiedzi z badań doraźnych w porównaniu z wynikami ostatecznymi. Pobrany węzeł wartowniczy jest więc przesyłany do rutynowego badania histopatologicznego, wykonywanego w Zakładzie Patologii CO-I (kierownik: prof. dr hab. med. W. Olszewski). Dla potrzeb badania mikroskopowego wykonywano rutynowe barwienie hematoksyliną i eozyną, po przecięciu węzła wzdłuż jego długiej osi. Preparaty oceniano w mikroskopie świetlnym przy rutynowym powiększeniu (40 razy i 200 razy). W razie potrzeby stosowano barwienia immunohistochemiczne, w tym na S-100 i HMB-45. Limfadenektomię, po znalezieniu mikroprzerzutów w węźle wartowniczym, wykonywano 2–3 tyg. później, po otrzymaniu zweryfikowanego i ostatecznego wyniku badania histopatologicznego ww.

Do zbierania danych, w tym o wynikach obserwacji po leczeniu, wykorzystano narządową bazę danych sarcoma oraz szpitalny system informatyczny onCOsys. Podstawowym przedmiotem analizy w pracy są szacowane 5-letnie przeżycia, obliczane od daty wykonania biopsji do daty ostatniej obserwacji lub daty nawrotu choroby. Do sporządzania wykresów krzywych przeżycia (Kaplan-Meier) i oceny różnic w przeżywalności wg metody log-rank stosowano programy SURV w. 2.0 (autorzy A. Wojda, T. Sobczyk) i Statistica (Statsoft^®). Czas obserwacji wynosił od 6 do 91 mies., z medianą czasu obserwacji 38 mies. dla żyjących.



WYNIKI




Uwarunkowania powodzenia w znajdowaniu ww


Węzły wartownicze zidentyfikowano w 95,3 proc. operowanych spływów (1 003/1 053). Znacząco lepsze wyniki uzyskiwano, jeżeli kierunek przepływu chłonki dotyczył tylko jednego spływu, co wyrażało się w wykonaniu bww tylko jednego spływu, jak i umiejscowienia czerniaka w obrębie skóry kończyn w porównaniu z umiejscowieniami na głowie szyi i tułowiu. Odsetek znajdowanych ww był istotnie wyższy przy stosowaniu techniki łączenia podawania barwnika i znacznika izotopowego (97 proc., p=0,002) w porównaniu z samym barwnikiem (89 proc.) i dlatego tylko taka technika powinna być rutynowo stosowana (tab. 3.). Odsetek niepowodzeń w znajdowaniu ww był istotnie niższy w spływach pachwinowych (2,5 proc.) w porównaniu do spływów pachowych i szyjnych (8 proc. i 15 proc. odpowiednio). Nie stwierdzono, aby wiek, płeć, typ histologiczny czerniaka, grubość lub poziom naciekania czy obecność mikroowrzodzenia miały wpływ na powodzenie znajdowania ww. Byłoby interesujące zbadać w przyszłości wpływ innych parametrów, takich jak stan wydolności ogólnej chorego, otyłość, współistniejące choroby przewlekłe (np. cukrzyca, nadciśnienie tętnicze).



Istotne czynniki rokownicze dla wystąpienia (mikro-)przerzutów do ww


Obecność przerzutów do ww stwierdzono u 19,5 proc. operowanych chorych (182/934), co odpowiada 18 proc. wszystkich operowanych spływów (188/1 053). U pozostałych 752 (80,5 proc.) chorych ww nie zawierały mikroprzerzutów czerniaka w ostatecznym badaniu patologicznym po wykonanej biopsji. Wszyscy chorzy ze zmianami przerzutowymi do ww byli poddani limfadenektomii (LND). Badania preparatów pooperacyjnych po LND ujawniły obecność przerzutów czerniaka również do innych niż wartownicze, węzłów chłonnych w 29 proc. operowanych chorych. Oznacza to, że u 71 proc. chorych zmiany przerzutowe w spływie były ograniczone tylko do obecności w ww (tab. 4.). Wszystkie mikroskopowe, istotne czynniki rokownicze dla ogniska pierwotnego czerniaka skóry miały również znaczenie dla częstości pojawiania się przerzutów do ww. Ryzyko pojawienia się tych przerzutów narasta wraz z większą grubością i wyższym poziomem naciekania oraz pojawieniem się mikroowrzodzeń czerniaka. Ponadto najczęściej zmiany przerzutowe do ww pojawiały się w czerniakach guzkowych (NM – melanoma nodularis), rzadziej w czerniakach szerzących się powierzchownie (SSM – superficial spreading melanoma), czerniakach podpaznokciowych (ALM – acrial-lentigenous melanoma) i najrzadziej w czerniakach wywodzących się z plamy soczewicowatej (LMM – lentigo malignant melanoma). Czynniki demograficzne nie miały znaczenia dla częstości pojawiania się zmian przerzutowych w ww (tab. 5.).

W czasie obserwacji 752 chorych po bww, która nie ujawniła przerzutów do ww okazało się, że u 35 z nich rozwinęły się przerzuty w uprzednio operowanych biopsją, negatywnych spływach. Oznacza to, że odsetek fałszywie negatywnych bww wyniósł 4,65 proc. (35/752) w całej grupie chorych. Był on znacząco niższy u chorych, u których bww wykonano przy stosowaniu techniki łączenia podawania barwnika i znacznika izotopowego (3,2 proc., 20/626) w porównaniu z techniką bww z zastosowaniem tylko barwnika (11,9 proc., 15/126; p=0,0001). Większość autorów przyjmuje, że odsetek fałszywie negatywnych bww jest najlepszym kryterium jakości wykonywanych operacji i powinien być obliczany przez wszystkie zespoły rutynowo wykonujące bww u chorych na czerniaki. Nie powinien być on wyższy niż 5 proc.



Przeżycia całkowite – wszyscy chorzy po bww


Wielowariantowa analiza wg Coxa niezależnych czynników rokowniczych u chorych po bww wykazała, że następujące czynniki mają niekorzystne znaczenie rokownicze dla długości przeżyć całkowitych: obecność przerzutów do ww, grubość nacieku czerniaka powyżej 4 mm, płeć męska, zajęcie 2 lub więcej węzłów chłonnych danego spływu, naciek nowotworowy przechodzący poza torebkę węzła chłonnego. Inne parametry, takie jak poziom nacieku Clarka, obecność owrzodzenia czerniaka, jego typ histologiczny i umiejscowienie na tułowiu nie miały znaczenia w analizie wielowariantowej (tab. 6.).

Oszacowane 5-letnie przeżycie całkowite wyniosło 86 proc. w grupie 752 chorych z ujemnym wynikiem bww i było istotnie lepsze (P<0,0001) w porównaniu z 42 proc. przeżyć w grupie 182 chorych z przerzutami do ww (ryc. 1.). U chorych z przerzutami do węzłów chłonnych regionalnego spływu istotnie lepsze (P<0,001) przeżycia obserwuje się w grupie z pojedynczym przerzutem (55 proc. przeżyć 5-letnich) niż ze stwierdzonymi dwoma lub więcej węzłami chłonnymi zmienionymi przerzutowo (27 proc., ryc. 2.). Na szczególną uwagę zasługuje problem nacieków poza torebkę węzłów chłonnych zmienionych przerzutowo. W naszym materiale jest to istotny i niekorzystny czynnik, który obniża 5-letnie przeżycia chorych do 23 proc. w porównaniu z 69 proc. przeżyć chorych z przerzutami do węzłów chłonnych nieprzekraczającymi granic torebki (ryc. 3.).



Czynniki rokownicze – chorzy z pozytywnym wynikiem bww


W grupie 182 chorych z przerzutami do ww wyniki analizy wielowariantowej są podobne do wyników w całej grupie (tab. 7.). Inaczej rozkładają się tylko współczynniki ryzyka poza najsilniejszym, niekorzystnym czynnikiem rokowniczym, jakim jest głębokość nacieku powyżej 4 mm. Kolejnym istotnym parametrem jest bowiem obecność nacieku przerzutu czerniaka przekraczającego torebkę węzła chłonnego i płeć męska oraz fakt istnienia przerzutów do 2 lub więcej węzłów chłonnych danego spływu (tab. 7.).

Wykorzystując powyższe wyniki wyodrębniono grupę 65 chorych o dobrym rokowaniu (głębokość nacieku Ł4 mm, bez nacieku pozatorebkowego, kobiety) i przeanalizowano cechy przerzutów do węzłów chłonnych w kategorii: tylko przerzuty do ww w porównaniu do przerzutów obecnych również w dodatkowych węzłach chłonnych danego spływu i innych niż wartownicze. Okazało się, że w tak wyselekcjonowanej grupie prawie wyłącznie (91 proc.) występowały przerzuty tylko do ww. Wyjątkowo rzadko, bo tylko w 9 proc. (6/65) chorych obserwowano współwystępowanie przerzutów jednoczasowo do ww i innych niż wartownicze węzłów chłonnych tego samego spływu (tab. 8.). Porównanie charakterystyki klinicznej 6 chorych z całą populacją chorych zwraca uwagę na medianę wieku 56 lat, wyższą niż w całej populacji badanych chorych oraz częstsze, (5/6, 83 proc.) występowanie owrzodzeń czerniaków skóry.



Powikłania po bww


Bww jest bezpiecznym postępowaniem diagnostycznym. Nie obserwowano powikłań, wymagających leczenia szpitalnego. W naszej grupie obserwowano zakażenie rany operacyjnej u 0,9 proc. chorych, wysypkę skórną trwającą kilka godzin i traktowaną jako reakcję uczuleniową na podany barwnik u 0,5 proc. chorych oraz gromadzenie się chłonki w ranie u 0,3 proc. chorych. Postępowanie to jest również bezpieczne z punktu widzenia ochrony radiobiologicznej. Wyniki pomiarów dozymetrycznych wskazują, że szacowana dawka roczna przy wykonywaniu 100 biopsji stanowi dla operatora i asysty od 30 proc. do 8 proc. dopuszczalnej dawki rocznej wynoszącej 1 milisilwert/rok. Zespoły anestezjologiczny, patologiczny ani instrumentariuszki nie są narażone, pomiary dozymetryczne wykazywały dawkę promieniowania nieodbiegającą od tła (tab. 9.).



OMÓWIENIE


Zgromadzone dotychczas doświadczenia pozwoliły na rozstrzygnięcie szeregu kwestii związanych z techniką chirurgiczną wykonywania bww u chorych na cz.s. Przede wszystkim powinna być ona poprzedzona biopsją wycinającą ogniska pierwotnego czerniaka, co prowadzi do ustalenia fundamentalnych kryteriów rokowniczych zgodnych z klasyfikacją TNM. Punkcja lub wycinek czerniaka nie pozwala na jego pełną ocenę mikroskopową i jako działanie bezwartościowe dla stopniowania nie powinna być wykonywana, szczególnie w niższych stopniach zaawansowania miejscowego (T1-3, tj. przy głębokości nacieku <4 mm). Bww wykonuje się w znieczuleniu ogólnym, przy zastosowaniu dwóch znaczników: izotopowego, tj. koloidu znakowanego ^99mTechnetem i barwnika Patent Blau. Potrzeba określenia wielkości ewentualnych ognisk mikroprzerzutowych w węźle stanowi, że wycięty ww bada się rutynowo i nie wykonuje się badania doraźnego. U chorych z pozytywnym wynikiem bww wykonuje się limfadenektomię danego spływu chłonnego. Wdrożenie prawidłowej techniki bww wymaga spełnienia kilku warunków. Po pierwsze, bww powinna być wykonywana w tych ośrodkach onkologicznych, w których współpraca chirurgów z lekarzami, specjalistami medycyny nuklearnej i patologii jest możliwa organizacyjnie, tj. w obrębie tej samej jednostki organizacyjnej. Po drugie, stosowanie wyników biopsji do podejmowania decyzji lekarskiej o dalszym postępowaniu może mieć miejsce tylko wtedy, kiedy odsetek operowanych spływów ze znajdowanymi ww przekroczy 90 proc. dla spływów pachowych i 95 proc. dla spływów pachwinowych. Pomocne w tym może być krótkie szkolenie odbyte w ośrodkach rutynowo wykonujących biopsję. Po trzecie, dobrą praktyką jest, aby pierwsze 20 biopsji kończyć jednoczasowo wykonywaną limfadenektomią. Sprawdzenie w usuniętym preparacie, czy nie ma innych wybarwionych węzłów chłonnych upewni operatora, że technika biopsji przez niego stosowana w danym ośrodku jest prawidłowa. Po czwarte, wydaje się oczywiste, że biopsję powinny wykonywać zespoły posiadające umiejętność wykonywania limfadenektomii, ponieważ u ok. 20 proc. chorych należy spodziewać się mikroprzerzutów do ww, co jest wskazaniem do radykalnego usunięcia węzłów chłonnych danego spływu. Ponadto, jak wynika z założeń przyjętych przy wprowadzaniu bww do praktyki onkologicznej, nie kwalifikuje się do niej chorych po zbyt szerokim wycięciu ogniska pierwotnego czerniaka, np. z użyciem przeszczepu skórno-naskórkowego lub przesuniętych płatów.

Wprowadzenie bww odsunęło w przeszłość dyskusje o zaletach i wadach elektywnej LND u chorych na czerniaki skóry. Nie ma potrzeby jej wykonywania, jeżeli dysponuje się bww, prostszą i równie skuteczną metodą diagnostyczną, która ponadto daje tylko <5 proc. wyników fałszywie negatywnych. Bww jest, z oczywistych względów, obarczona znacząco mniejszą liczbą powikłań pooperacyjnych, zarówno wczesnych, jak i późnych, jej czas wykonania jest znacząco krótszy w porównaniu z LND i chory nie wymaga tak długiego, jak po LND pooperacyjnego pobytu w szpitalu. Bww jest więc metodą bardziej ekonomiczną niż elektywna LND. Co więcej, koncentrując uwagę patologa na badaniu jednego lub (rzadziej) dwóch ww prowadzi do dokładniejszego ujawniania mikroprzerzutów (<2 mm średnicy) w porównaniu z bardziej pracochłonnym badaniem z reguły kilkunastu węzłów chłonnych znajdowanych w preparacie po elektywnej LND.

Wprowadzenie do praktyki chirurgii onkologicznej bww doprowadziło w krótkim czasie do określenia nowych i istotnych czynników rokowniczych, a w konsekwencji spowodowało zmianę systemu zaawansowania klinicznego TNM w kategorii N [1]. Wprowadzono nową kategorię – mikroprzerzut, który jest definiowany jako ognisko nowotworowe w węźle o wielkości <2 mm. Z tego wynika również definicja makroprzerzutu: są to ogniska przerzutowe o wielkości powyżej 2 mm i wszystkie przypadki z naciekiem nowotworowym przekraczającym torebkę węzła chłonnego. Ponadto zrezygnowano z określania wielkości zmienionych przerzutowo węzłów chłonnych powiększonych i wyczuwalnych klinicznie na rzecz oznaczania liczby zmienionych przerzutowo węzłów chłonnych znajdowanych w preparacie po limfadenektomii, ponieważ ma to silniejsze znaczenie rokownicze. W poprzedniej klasyfikacji TNM stopień III był słabo zdefiniowany i zawierał heterogenną grupę chorych pod względem 5-letnich przeżyć: od 60 proc. do 15 proc. Obecnie obowiązujący system bardziej precyzyjnie określa podgrupy średniego i wysokiego ryzyka rozsiewu, co sprzyja lepszej stratyfikacji w protokółach badań klinicznych oraz lepszej kwalifikacji do leczenia uzupełniającego. Wprowadzenie nowych kategorii w obecnie (od 2002 roku) obowiązującym systemie TNM powoduje migrację chorych do bardziej zaawansowanych stopni i przez to nieporównywalność z uprzednio publikowanymi wynikami. Inaczej mówiąc, chorzy z klinicznie bezobjawowymi mikroprzerzutami do węzłów wartowniczych (uprzednio I^o i II^o) migrują po dodatniej bww do obecnego III^o zaawansowania klinicznego. Z kolei, dotychczasowy podział III^o na podgrupy zależne od wielkości zmienionych przerzutowo węzłów chłonnych (poniżej 3 cm i powyżej 3 cm) przestaje mieć zastosowanie, jeżeli dysponuje się wiarygodną techniką potwierdzania obecności mikroprzerzutów w klinicznie niepowiększonych węzłach.
Chorzy bez przerzutów do ww rokują bardzo dobrze, wykazując 86 proc. całkowitych przeżyć 5-letnich. Nieliczne nawroty obserwowane w tej grupie chorych następują przede wszystkim na drodze krwiopochodnej, pojawiają się szybko i z reguły są wieloogniskowe [6]. Wprowadzając do praktyki onkologicznej bww można więc określić grupę chorych o dobrym rokowaniu, którzy nie wymagają żadnego dodatkowego leczenia niezależnie od grubości nacieku ogniska pierwotnego czerniaka. Zgodnie z naszym doświadczeniem na dodatkowe podkreślenie zasługuje obserwacja, że wykonaniu bww nie towarzyszą żadne poważne powikłania pooperacyjne.

W pracy wykazano, że istnienie przerzutów do węzłów chłonnych, nawet mikroskopowej wielkości, istotnie pogarsza rokowanie, dając w naszym materiale spadek 5-letnich przeżyć całkowitych do 42 proc. Istotne znaczenie rokownicze ma liczba zmienionych przerzutowo węzłów, a nie ich wielkość. I tak przeżycia chorych z mikroprzerzutami do jednego węzła wartowniczego są istotnie lepsze od podgrupy chorych z dwoma lub więcej zmienionymi przerzutowo węzłami chłonymi (55 proc. vs 27 proc., p<0,001). Wyniki w tej ostatniej podgrupie sugerują, że większość chorych (>70 proc.) znajduje się w stadium rozsiewu ogólnoustrojowego w czasie kwalifikacji do LND, wykonywanej z powodu zmian przerzutowych do dwóch lub więcej węzłów chłonnych, nawet jeżeli przerzuty te mają mikroskopową wielkość i węzły są klinicznie niepowiększone.

Można przypuszczać, że już w niedalekiej przyszłości stosowanie bww u chorych na czerniaki skóry będzie coraz powszechniejsze. Pojawiają się więc pytania wymagające dalszych badań. I tak jest interesujące, czy można uniknąć obecnie obowiązującego wykonywania LND po potwierdzeniu obecności przerzutów do ww. Przedstawione dane sugerują, że kobiety, chore na cz.s. o grubości nacieku <4 mm, bez nacieku pozatorebkowego mikroprzerzutów do ww i bez owrzodzenia ogniska pierwotnego cz.s. mają ponad 90 proc. szansę uniknięcia wykonania LND. Wymaga to dalszych badań w randomizowanych, prospektywnych badaniach klinicznych. Równie trudnym do rozstrzygnięcia jest zagadnienie, czy bww wpływa na wydłużenie przeżyć chorych diagnozowanych tą metodą. Dotychczasowe wyniki badań nie przedstawiają przekonywujących dowodów na poparcie tej hipotezy [7]. Jednakże nie można wykluczyć, że znaczenie kliniczne bww w kategoriach poprawy przeżyć będzie możliwe do udowodnienia wraz z postępem skuteczności leczenia uzupełniającego chorych po LND, tak nieskutecznie oczekiwanym od wielu lat.



WNIOSKI


Biopsja węzłów wartowniczych u chorych na czerniaki skóry jest ważną i wiarygodną metodą diagnostyczną, pod warunkiem jej prawidłowego wykonywania przez doświadczonych chirurgów. Dzięki jej zastosowaniu można dokładniej i pewniej określić grupę chorych o dobrym rokowaniu oraz ustalić grupę chorych obarczonych wysokim ryzykiem rozsiewu ogólnoustrojowego.


PIŚMIENNICTWO


1. Balch Ch M, Buzaid AC, Soong SJ, et al. Final version of the American Joint Committee on Cancer staging system for cutaneous melanoma. J Clin Oncol 2001; 19: 3635-48.
2. Wong HJ, Cagle LA, Morton DL. Lymphatic drainage of skin to sentinel lymph node in a feline model. Arch Surg 1991; 214: 637-41.
3. Morton DL, Wen DR, Wong JH, et al. Technical details of intraoperative lymphatic mapping for early stage melanoma. Arch Surg 1992; 127: 392-9.
4. Kraig DN, Meijer SJ, Weaver DL, et al. Minimal-access surgery for staging of malignant melanoma. Arch Surg 1995; 130: 654-8.
5. McMasters KM, Sondak VK, Lotze MT, et al. Recent advances in melanoma staging and therapy. Ann Surg Oncol 1999; 6: 467-75.
6. Nowecki ZI, Rutkowski P, Nasierowska-Guttmejer A, Ruka W. Sentinel lymph node biopsy in melanoma patients with clinically negative regional lymph nodes – one institution’s experience. Melanoma Res 2003, 13: 1-9.
7. Rutkowski P, Nowecki ZI, Nasierowska-Guttmejer A, Ruka W. Lymph node status and survival in cutaneous malignant melanoma – sentinel lymph node biopsy impact. Eur J Surg Oncol 2002; 29: 611-18.


ADRES DO KORESPONDENCJI


doc. dr hab med. Włodzimierz Ruka
Klinika Nowotworów
Tkanek Miękkich i Kości
Centrum Onkologii – Instytut
ul. W.K. Roentgena 5
02-781 Warszawa