Serological tests for syphilis performed in the Sexually Transmitted Diseases Diagnostic Laboratory in Poznań in 2005-2009

Wprowadzenie

Kiła (lues, syphilis) jest zakaźną chorobą układową przenoszoną głównie drogą płciową, o nieznanym pochodzeniu. Część badaczy uważa, że choroba istniała już w starożytności, inni wiążą jej pojawienie się na kontynencie europejskim z powrotem do Hiszpanii wyprawy Kolumba, co miało miejsce pod koniec XV w. Czynnik etiologiczny choroby – krętek blady (Treponema pallidum) – został odkryty przez Fritza Schaudinna i Ericha Hoffmanna w 1905 r. Rok później Wassermann i wsp. zastosowali po raz pierwszy odczyn wiązania dopełniacza, co dało początek dynamicznemu rozwojowi diagnostyki laboratoryjnej kiły [1–6].
Wyniki badań laboratoryjnych, poza podmiotowym oraz przedmiotowym badaniem chorego, odgrywają decydującą rolę w rozpoznaniu kiły. Diagnostyka choroby opiera się na badaniach bezpośrednich, które umożliwiają wykazanie obecności T. pallidum w skórze lub w innych tkankach, oraz badaniach pośrednich, których celem jest wykrycie przeciwciał przeciwko krętkom bladym w surowicy oraz płynie mózgowo-rdzeniowym [1, 5].
Bezpośrednią metodą identyfikacji krętków bladych z wyboru jest badanie w ciemnym polu widzenia mikroskopu świetlnego. Materiał badany stanowi wydzielina z sączących zmian kiły I i II okresu oraz kiły wrodzonej wczesnej. Ograniczenia metody dotyczą zmian umiejscowionych w obrębie jamy ustnej lub okolicy odbytu ze względu na trudność w odróżnieniu T. pallidum od obecnych w tych miejscach krętków saprofitycznych. Większa czułość oraz swoistość cechuje metody immunofluorescencji, za pomocą których można wykrywać krętki blade również w preparatach tkankowych. Badanie zakaźności materiału pobranego od chorego dla królika doświadczalnego lub metody amplifikacji kwasów nukleinowych (reakcja polimerazy łańcuchowej, polymerase chain reaction – PCR) stanowią najbardziej wiarygodne potwierdzenie kiły [1, 5, 7, 8].
W diagnostyce serologicznej choroby, zgodnie z zaleceniami Międzynarodowej Unii Zwalczania Zakażeń Przenoszonych Drogą Płciową (International Union against Sexually Transmitted Infections – IUSTI) oraz Światowej Organizacji Zdrowia z 2008 r., należy się posługiwać przynajmniej dwoma odczynami – przesiewowym oraz weryfikacyjnym. Każdy z nich należy do jednej z dwóch grup odczynów kiłowych, tj. niekrętkowych (nieswoistych) oraz krętkowych (swoistych). Do zalecanych badań przesiewowych należą EIA (Treponemal Enzyme Immunoassay) oraz TPPA (Treponema Pallium Particle Agglutination Assay), który jest przedkładany nad TPHA (Treponema Pallium Haemagglutination Assay). Odczyny VDRL (Venereal Dise­ase Research Laboratory) oraz RPR (Rapid Plasma Reagin) nie są rekomendowane jako główne badania przesiewowe, mogą być jednak wykorzystywane w celu szybkie­go wykrycia objawowej kiły wczesnej u zagrożonych pacjentów (dodatkowo, razem ze standardowo zalecanymi badaniami przesiewowymi). Dodatni wynik testu przesiewowego wymaga potwierdzenia za pomocą testu weryfikacyjnego, którym jest odczyn krętkowy inny niż zastosowany do badania przesiewowego. Gdy poprzednio wykonano EIA, to potwierdza się go TPPA (TPHA) i odwrotnie. W razie podejrzenia wyniku fałszywie dodatniego zaleca się krętkowy IgG immunoblot jako odczyn weryfikacyjny. Badanie FTA-ABS (Fluorescent Treponemal Antibody Absorption) nie jest zalecane jako standardowy test potwierdzający, może jednak być dodatkowo wykonywane w pracowniach mających duże doświadczenie w jego przeprowadzaniu. W Polsce w badaniach przesiewowych powszechnie stosuje się odczyny VDRL oraz USR (Unheated Serum Reagin Test) [1, 5, 9–11].
Odczyny serologiczne to podstawa diagnostyki kiły. Wykonywane profilaktycznie wraz z wykrywaniem źródeł zakażenia i kontaktów, profilaktycznym leczeniem osób z kontaktu oraz promocją zachowań prozdrowotnych są podstawowym elementem zwalczania tego schorzenia. Ich tradycja sięga lat 20. ubiegłego wieku, a po II wojnie światowej zostały wprowadzone w Polsce na skalę masową. Od wielu lat są przeprowadzane systematycznie na terenie wszystkich województw, w tym województwa wielkopolskiego [12–16].

Cel pracy

Porównanie i przeanalizowanie wyników odczynów serologicznych przeprowadzonych w latach 2005–2009 w Pracowni Diagnostyki Chorób Przenoszonych Drogą Płciową w Katedrze i Klinice Dermatologii Uniwersytetu Medycznego (UM) im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu.

Materiał i metody

Analizie poddano 27 992 wyniki badań serologicznych w kierunku kiły, wykonanych w grupie 17 719 osób z całego województwa wielkopolskiego. W 2005 r. przeprowadzono łącznie 7083 badania u 4096 osób, w tym u 1950 kobiet, 2140 mężczyzn oraz 6 osób nieujawniających swoich danych osobowych, dla których w dalszej części analizy przyjęto określenie NN.
W 2006 r. wykonano 4789 badań u 2316 osób, w tym u 1519 kobiet, 782 mężczyzn oraz 15 NN, natomiast w 2007 r. 5229 badań u 3711 osób, w tym u 1737 kobiet, 1969 mężczyzn oraz 5 NN. W 2008 r. przeprowadzono 5523 badania u 3920 osób, w tym u 1943 kobiet, 1975 mężczyzn oraz 2 NN, a w 2009 r. 5368 badaniami objęto grupę 3676 osób, w której znajdowali się 1822 kobiety oraz 1854 mężczyzn.
Od 2005 r. do końca października 2007 r. wykonywano badania przesiewowe metodą szybkiego odczynu reagino­wego (USR), a od listopada 2007 r. oraz w latach 2008–2009 metodą RPR. U części osób przeprowadzono ponadto następujące badania: VDRL, TPHA, FTA-ABS oraz FTA.
Narzędziem badawczym była analiza danych oraz analiza porównawcza.

Wyniki

Wyniki badań przedstawiono w tab. 1.–5.

Omówienie wyników

Najwięcej badań serologicznych w kierunku kiły wykonano w 2005 r. (7083 badania) – odnotowano wówczas 717 wyników pozytywnych. W latach 2006–2009 liczba badań serologicznych utrzymywała się na zbliżonym poziomie, tj. w 2006 r. spośród wykonanych 4789 badań stwierdzono 598 wyników dodatnich, w 2007 r. przeprowadzono 5229 badań i odnotowano 893 wyniki dodatnie, sumaryczna liczba badań serologicznych wykonanych w 2008 r. wynosiła 5523, uzyskano wówczas 1228 wyników pozytywnych, natomiast w 2009 r. otrzymano 1003 pozytywne badania, przeprowadzając łącznie 5368 badań serologicznych. Powyższe informacje przedstawiono na ryc. 1.
W latach 2005–2006 oraz w 2008 r. najwięcej odczynów serologicznych wykonano w styczniu, w 2007 r. w listopadzie, natomiast w 2009 r. w grudniu.
Odsetek dodatnich odczynów serologicznych w posz­czególnych latach był następujący: 2005 r. – 10,12%, 2006 r. – 12,48%, 2007 r. – 17,07%, 2008 r. – 22,23%, a w 2009 r. – 18,68%. W badanym okresie odczyn USR kształtował się odpowiednio: w 2005 r. zanotowano 75 dodatnich wyników na 3590 badań, w 2006 r. 60 pozytywnych wyników na 1784 badania, a od stycznia do października 2007 r. 112 wyników dodatnich na 2121 badań. W 2005 r. dodatnie wyniki stanowiły 2,08% ogólnej liczby badań USR, w 2006 r. – 3,36%, natomiast do października 2007 r. – 5,28%.
W przypadku odczynu RPR stwierdzono: od listopada do grudnia 2007 r. 26 dodatnich wyników na 583 wykonane badania, w 2008 r. 151 pozytywnych wyników na 3427 badań, natomiast w 2009 r. 125 wyników dodatnich na 3059 badań. Od listopada do grudnia 2007 r. wyniki dodatnie stanowiły 4,45% ogólnej liczby badań RPR, w 2008 r. 4,40%, a w 2009 r. 4,08%.
Największy odsetek dodatnich wyników VDRL (35,27% – 261 wyników dodatnich) odnotowano w 2008 r., kiedy wykonano 740 badań. W 2009 r. na 849 badań stwierdzono 215 wyników dodatnich (25,32%). W 2005 r. przeprowadzono 531 badań, z czego wyniki dodatnie uzyskano w 81 (15,25%), natomiast w 2007 r. na 899 badań było 78 dodatnich wyników (8,67%). Najmniejszy odsetek wyników dodatnich zaobserwowano w 2006 r. – na 1473 badania było ich zaledwie 77 (5,22%).
W 2008 r. uzyskano największy odsetek dodatnich wyników TPHA; w wykonanych wówczas 352 badaniach odnotowano 248 wyników dodatnich (70,45%). W 2009 r. dodatnie wyniki stanowiły dokładnie połowę wykonanych 414 badań TPHA. W 2007 r. przeprowadzono 595 badań i stwierdzono 181 wyników dodatnich (30,42%), w 2006 r. 804 badania i 108 dodatnich wyników (13,43%), natomiast w 2005 r. na 2182 badania przypadły 134 wyniki dodatnie (6,14%).
Odsetek dodatnich wyników FTA-ABS w latach 2005–2009 był zbliżony i przedstawiał się następująco: w 2005 r. wykonano 401 badań i odnotowano 224 wyniki dodatnie (55,86%), w 2006 r. stwierdzono 185 wyników dodatnich (51,67%) w 358 wykonanych badaniach, w 2007 r. 248 wyników dodatnich (50,30%) w 493 przepro­wadzonych badaniach, w 2008 r. 265 wyników dodatnich (56,14%) spośród 472 wykonanych badań, a w 2009 r. 217 wy­ników dodatnich (46,56%) z 466 przeprowadzonych badań.
W przypadku odczynu FTA w badanym okresie stwierdzono: w 2005 r. 203 wyniki dodatnie (53,56%) na 379 wykonanych badań, w 2006 r. 168 wyników dodatnich (45,40%) na 370 badań, w 2007 r. 248 wyników dodatnich (46,09%) na 538 badań, w 2008 r. 303 wyniki dodatnie (56,95%) na 532 badania, a w 2009 r. 239 wyników dodatnich (41,20%) na 580 badań. Powyższe informacje przedstawiono na ryc. 2.
Największy odsetek wyników dodatnich dla poszczególnych odczynów zaobserwowano w następujących latach: w przypadku USR i RPR w 2007 r. – 5,10%, VDRL w 2008 r. – 35,27%, TPHA w 2008 r. – 70,45%, FTA-ABS w 2008 r. – 56,14%, i FTA w 2008 r. – 56,95%. Najmniejszy odsetek wyników dodatnich zaobserwowano w przypadku USR i RPR w 2005 r. – 2,08%, VDRL w 2006 r. – 5,22%, TPHA w 2005 r. – 6,14%, FTA-ABS w 2009 r. – 46,56%, i FTA w 2009 r. – 41,20%.
Z przedstawionych powyżej danych wynika, że najwięcej badań serologicznych w kierunku kiły w ośrodku poznańskim wykonano w 2005 r. W następnych latach liczba badań serologicznych utrzymywała się na zdecydowanie niższym, lecz zbliżonym poziomie. Jeżeli liczbę badań przeprowadzonych w 2005 r. przyjmie się za 100%, to w 2009 r. wynosiła ona 75,78%. Zmniejszenie liczby wykonywanych profilaktycznych badań serologicznych w kierunku kiły obserwuje się w innych województwach, m.in. w województwie podlaskim [15]. Odsetek dodatnich odczynów serologicznych w latach 2005–2008 wykazywał tendencję wzrostową. Wyjątkiem jest 2009 r., kiedy to obserwowano niewielką redukcję odsetka odczynów pozytywnych.

Wnioski

1. Stwierdzono zauważalną różnicę dotyczącą liczby badań serologicznych w kierunku kiły wykonanych w analizowanym czasie.
2. Zaobserwowano tendencję do najczęstszego zgłaszania się pacjentów w celu wykonania badań serologicznych w styczniu.
3. Odnotowano istotną różnicę między badanymi latami dotyczącą dodatnich wyników dla różnych testów serologicznych.

Piśmiennictwo

 1. Chodynicka B, Serwin AB, Klepacki A. Kiła. Choroby przenoszone drogą płciową. Mroczkowski TF (red.). Wydawnictwo Czelej, Lublin 2006; 245-330.  
2. Schaudinn F, Hoffmann E. Vorläufiger Bericht über das Vorkommen von Spirochaeten in syphilitischen Krankheitsprodukten und bei Papillomen. Arbeit Kaiser-Klin Gesundheits (Berlin) 1905; 22: 527-34.  
3. Straszyński A. Kiła. Zarys dermatologii i wenerologii. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1960; 561-632.  
4. Jabłońska S. Kiła. Choroby weneryczne. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1962; 11-34.  
5. Braun-Falco O, Plewig G, Wolff HH, Burgdorf WH. Choroby bakteryjne przenoszone drogą płciową. Dermatologia. Gliński W, Wolska H, Zaborowski P (red.). Tom 1. Wydawnictwo Czelej, Lublin 2002; 246-69.  
6. Sparling PF. Natural history of syphilis. In: Sexually transmitted diseases. Holmes KK, Mardh PA, Sparling PF, et al. (eds). 3rd ed. McGraw-Hill, New York 1999; 473-8.  
7. Serwin AB, Chodynicka B. Diagnostyka bezpośrednia kiły – współczesne standardy i kierunki badań. Przegl Epidemiol 2006; 60: 795-801.  
8. Musher DM. Early syphilis. In: Sexually transmitted diseases. Holmes KK, Mardh PA, Sparling PF, et al. (eds). 3rd ed. McGraw-Hill, New York 1999; 479-85.  
9. Larsen SA, Steiner BM, Rudolph AH. Laboratory diagnosis and interpretation of tests for syphilis. Clin Microbiol Rev 1995; 8: 1-21.
10. 2008 European Guideline on the Management of Syphilis. Available at: www.iusti.org.
11. Egglestone SI, Turner AJ. Serological diagnosis of syphilis. PHLS Syphilis Serology Working Group. Commun Dis Public Health 2000; 3: 158-62.
12. Morabia A, Zhang FF. History of medical screening: from concepts to action. Postgrad Med J 2004; 80: 463-9.
13. Stapiński A. Zwalczanie kiły i rzeżączki w Polsce. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1979.
14. Soszka-Jakubowska M, Janczyło-Jankowska M, Jakubowski A, Chodynicka B. Profilaktyczne badania serologiczne w kierunku kiły w województwie podlaskim w latach 1999–2006 po wdrożeniu reformy systemu opieki zdrowotnej w Polsce. Przegl Dermatol 2008; 95: 143-8.
15. Jakubowski A, Janczyło-Jankowska M, Soszka-Jakubowska M, Chodynicka B. Ocena metod zwalczania kiły w województwie podlaskim w latach 1999-2007. Przegl Dermatol 2009; 96: 293-9.
16. Karlińska-Jachowska M, Chmielnicki P, Dziankowska-Bartkowiak B, Waszczykowska E, Torzecka JD. Kiła – problem XXI wieku. Post Dermatol Alergol 2007; 24: 233-237.