Sesja plenarna II
Trichotillomania – clinical picture and management

WPROWADZENIE
Psychodermatologia jest stosunkowo nową dziedziną wiedzy dotyczącą związku między symptomatologią psychiatryczno-psychologiczną i czysto dermatologiczną [1–3]. Z punktu oceny oddziaływania zmian skórnych na psychikę oraz udziału czynników psychicznych w etiologii chorób skóry dermatozy można podzielić na kilka grup, takich jak przewlekłe schorzenia skóry, które ze względu na długotrwały nawrotowy przebieg i widoczną dla otoczenia patologię mogą wpływać na zmianę psychiki, dermatozy indukowane lub zaostrzane przez zdarzenia stresowe, dermatozy przebiegające ze świądem, dermatozy pogarszane przez zachowanie chorych (np. acne excoriée) oraz psychodermatozy [3].
Psychodermatozami nazywa się zaburzenia, w których występujące zmiany skórne lub przeświadczenie o ich obecności są wynikiem pierwotnych zaburzeń psychicznych [1, 2]. Wśród najczęściej spotykanych psychodermatoz wymienia się: trichotillomanię, obłęd pasożytniczy, dysmorfofobię, samouszkodzenia (dermatitis atreficialis) czy onychofagię [1, 4–6].
TRICHOTILLOMANIA
Trichotillomania jest rzadkim schorzeniem psychiatrycznym, w którym przewlekłe wyrywanie włosów prowadzi do zauważalnego wyłysienia lub przerzedzenia włosów. Choroba okazuje się przyczyną znacznego stresu i istotnie upośledza jakość życia pacjenta. Osoby dotknięte schorzeniem zazwyczaj odczuwają narastające uczucie napięcia przed czynnością wyrywania włosów, a sama czynność rozładowuje stres lub stanowi dużą przyjemność. Etiologia zaburzenia nie została dotychczas dobrze poznana. Niektórzy autorzy podkreślają podobieństwa do zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych.
Skąpe dane epidemiologiczne sugerują, że około 1% populacji cierpi na trichotillomanię [7]. W rzeczywistości częstość występowania zjawiska może być większa, ponieważ pacjenci czasem unikają lekarzy, a dokładne dane są trudne do zebrania. Poza tym istnieje grupa pacjentów przyznających się do nawyku wyrywania włosów, lecz klinicznie bezobjawowa [8]. Życiowe ryzyko zachorowania wynosi 0,6–3,4% [9]. Początek zachorowania przypada zazwyczaj na wiek dziecięcy – między 5. a 8. rokiem życia – oraz na okres dojrzewania – około 13. roku życia [10, 11]. Dziewczęta chorują kilkakrotnie częściej niż chłopcy, co jest szczególnie widoczne w grupie nastolatków [10, 11]. Jest to zgodne z własnymi obserwacjami autorów niniejszej publikacji, wszyscy bowiem pacjenci diagnozowani i leczeni w ich ośrodku w ostatnich latach to osoby płci żeńskiej, w większości niepełnoletnie (dane niepublikowane). Wielu autorów sugeruje, że trichotillomania u dzieci, szczególnie w wieku przedszkolnym, jest stosunkowo łagodnym i samoograniczającym się schorzeniem [12, 13]. Występowanie zdarzeń stresowych często indukuje impuls wyrywania włosów i zapoczątkowuje chorobę [4, 7]. Stres zwykle wiąże się z trudnościami szkolnymi, brakiem akceptacji przez grupę rówieśników lub nieprawidłowymi stosunkami rodzinnymi. Opisywano przypadki dzieci, u których rozwój trichotillomanii łączono z odseparowaniem dziecka od bliskich osób poprzez np. hospitalizację czy nawet narodziny rodzeństwa [12].
Choroba występująca u młodzieży i dorosłych jest poważniejszym problemem, często współistniejącym z innymi zaburzeniami psychiatrycznymi [9, 14]. Starsi pacjenci znacznie częściej doświadczają uczucia napięcia i ulgi związanej z wyrywaniem włosów.
W obrazie klinicznym najczęściej obserwuje się wyrywanie włosów z owłosionej skóry głowy, znacznie rzadziej – z innych obszarów. Włosy mogą być wyrywane praktycznie z każdej okolicy, gdzie występują w zasięgu ręki, np. łonowej, okołoodbytniczej, przedramion, brwi i rzęs [7, 15]. Niekiedy dochodzi do wyrywania włosów innym osobom lub z zabawek czy przedmiotów mających materiał włosopodobny, np. dywanów czy kap [1, 15]. W typowych przypadkach obserwuje się nieregularne ogniska wyłysienia, bez tendencji do bliznowacenia. W obrębie ognisk rzadko występuje całkowite wyłysienie, a włosy, które pozostały, są połamane i o różnej długości. Nietypowy obraz kliniczny tego rzadkiego schorzenia może nastręczać trudności diagnostyczne. W diagnostyce różnicowej najczęściej uwzględnia się: łysienie plackowate, łysienie mechaniczne czy infekcję grzybiczą.
Wyróżnia się dwie odmiany kliniczne trichotillomanii [16]. W pierwszej z nich pacjent skupia uwagę na wyrywaniu włosów. Zasadniczym zjawiskiem jest tutaj narastanie napięcia i stresu, które są rozładowywane przez czynność wyrywania włosów. W drugim typie trichotillomanii pacjenci wyrywają sobie włosy w trakcie innych czynności, np. oglądania programów telewizyjnych czy rozmowy przez telefon. Czynność wyrywania ma tutaj bardziej mimowolny i automatyczny charakter. Niektórzy dermatolodzy donoszą także o przypadkach wyrywania włosów jedynie w czasie odpoczynku nocnego [17]. Czynności wyrywania włosów towarzyszą czasem różnego typu rytuały. Pacjenci owijają włosy wokół palców, łamią na mniejsze części, ssą lub połykają. Możliwym powikłaniem są trichobezoary, mogące być przyczyną niedrożności jelitowej.
Mimo przyjemności odczuwanej przez pacjentów podczas wyrywania włosów, samo schorzenie jest źródłem stresu i frustracji. Pacjenci starają się nie ulegać pokusie, często jednak bezskutecznie. Schorzeniu towarzyszy uczucie zażenowania, wstydu czy też niska samoocena [10, 11]. Czynność wyrywania włosów zabiera pacjentom nieraz kilka godzin w ciągu dnia. Chorzy zwykle nie przyznają się do manipulacji przy włosach, próbują ukryć zmiany i unikają wizyt u lekarzy. Prowadzą zwykle ograniczone życie towarzyskie.
W diagnostyce schorzenia najistotniejsze są obraz kliniczny oraz dokładnie zebrany wywiad. Czasem niezbędna jest rozmowa z innymi członkami rodziny. W obrazie histologicznym widoczne są cechy uszkodzenia mieszka włosowego, drobne wynaczynienia domieszkowe oraz trichomalacja.
Leczenie trichotillomanii zależy od wieku pacjenta. Dzieciom zazwyczaj wystarczy opieka psychologiczna lub terapia behawioralna pod nadzorem psychiatry. Stosuje się techniki pozytywnej motywacji, treningi nad panowaniem nad nawykami oraz system kar i nagród [18–22]. Starsi pacjenci zazwyczaj wymagają włączenia farmakoterapii. Najlepiej przebadanym lekiem w leczeniu trichotillomanii jest klomipramina – trójcykliczny lek przeciwdepresyjny, inhibitor zwrotnego wychwytu serotoniny (ang. serotonin reuptake inhibitor – SRI) [22–24]. Istnieją również doniesienia o dobrych efektach klinicznych terapii selektywnymi inhibitorami wychwytu zwrotnego serotoniny (ang. selective serotonin reuptake inhibitor – SSRI), takimi jak fluoksetyna, fluwoksamina czy paroksetyna [22, 25–27]. W terapii można także rozpatrzyć zastosowanie alternatywnych leków, np. naltreksonu czy soli litu [28]. Niektóre doniesienia sugerują, że w przypadku słabszej lub częściowej odpowiedzi na leczenie SRI można dołączyć środki neuroleptyczne, takie jak pimozyd (nie jest zarejestrowany w Polsce), risperidon lub haloperidol [29–31].
Trichotillomania jest schorzeniem psychiatrycznym, jednak to dermatolog okazuje się zwykle pierwszym specjalistą, do którego trafia pacjent. Wraz z ustaleniem rozpoznania warto rozważyć współpracę z psychiatrą w leczeniu takiego chorego.
Piśmiennictwo
1. Pacan P., Szepietowski J.: Psychodermatozy – zaburzenia psychiczne czy choroby dermatologiczne? Adv Clin Exp Med 2001, 10 (Suppl. 1), 29-33.
2. Koo J.Y., Pham C.T.: Psychodermatology. Practical guidelines on pharmacotherapy. Arch Dermatol 1992, 128, 381-388.
3. Szepietowski J., Pacan P.: Dermatozy wymagające pomocy psychiatryczno-psychologicznej. Adv Clin Exp Med 2001, 10 (Suppl 1), 25-28.
4. Szepietowski J., Pacan P., Czekalska I., Szybejko- -Machaj G.: Trichotillomania – aspekty dermatologiczne i psychiatryczno-psychologiczne. Przegl Dermatol 1997, 84, 447-451.
5. Pacan P., Szepietowski J.: Dysmorfobia – zaburzenie psychiczne, z którym pacjenci zwracają się do dermatologa. Przegl Dermatol 1999, 86, 171-175.
6. Pacan P., Szepietowski J.: Obłęd pasożytniczy. Przegl Dermatol 2001, 88, 381-384.
7. King R.A., Zohar A.H., Ratzoni G., Binder M., Kron S., Dycian A. i inni: An epidemiological study of trichotillomania in Israeli adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1995, 34, 1212-1215.
8. Hautmann G., Hercogova J., Lotti T. Trichotillomania. J Am Acad Dermatol 2002, 46, 807-821.
9. Christenson G.A., Mackenzie T.B., Mitchell J.E. Characteristics of 60 adult chronic hair pullers. Am J Psychiatry 1991, 148, 365-370.
10. Soriano J.L., O’Sullivan R.L., Baer L, Philips K.A., McNally R.J., Jenike M.A.: Trichotillomania and self-esteem: a survey of 62 female hair pullers. J Clin Psychiatry 1996, 57, 77-82.
11. Oguchi T., Miura S.: Trichotillomania: its psychopathological aspect. Compr Psychiatry 1977, 18, 177-182. 12. Walsh K.H., McDougle C.J.: Trichotillomania. Presentation, etiology, diagnosis and therapy. Am J Clin Dermatol 2001, 2, 327-333.
13. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disoders. IV wyd. Washington, DC, 1995.
14. Schneider D., Janniger C.K.: Trichotillomania. Cutis 1994, 53, 289-294.
15. Hamdan-Allen G.: Trichotillomania in childhood. Acta Psychiatr Scand 1991, 83, 241-243.
16. Christenson G.A., Crow S.J.: The characterization and treatment of trichotillomania. J Clin Psychiatry 1996, 57, (Suppl 8), 42-49.
17. Murphy C., Redenius R., O’Neill E., Zallek S.: Sleepisolated trichotillomania: a survey of dermatologists. J Clin Sleep Med 2007, 3, 719-721.
18. Keuthen N.J., O’Sullivan R.L., Sprich-Buckminster S.: Trichotillomania: current issues in conceptualization and treatment. Psychother Psychosom 1998, 67, 202-213.
19. O’Sullivan R.L., Keuthen N.J., Christenson G.A., Mansueto C.S., Stein D.J., Swedo S.E.: Trichotillomania: behavioral symptom or clinical syndrome? Am J Psychiatry 1997, 154, 1442-1449.
20. Peterson A.L., Campise R.L., Azrin N.H.: Behavioral and pharmacological treatments for tic and habit disorders: a review. J Dev Behav Pediatr 1994, 15, 430-441.
21. Chamberlain S.R., Menzies L., Sahakian B.J., Fineberg N.A., Fineberg N.A.: Lifting the veil on trichotillomania. Am J Psychiatry 2007, 164, 568-574.
22. Bloch M.H., Landeros-Weisenberger A., Dombrowski P., Kelmendi B., Wegner R., Nudel J. i inni: Systematic review: pharmacological and behavioral treatment for trichotillomania. Biol Psychiatry 2007, 62, 839-846.
23. Thorén P., Asberg M., Cronholm B., Jörnestedt L., Träskman L.: Clomipramine treatment of obsessive-compulsive disorder. I. A controlled clinical trial. Arch Gen Psychiatry 1980, 37, 1281-1285.
24. Swedo S.E., Leonard H.L., Rapoport J.L., Lenane M.C., Goldberger E.L., Cheslow D.L.: A double-blind comparison of clomipramine and desipramine in the treatment of trichotillomania (hair pulling). N Eng J Med 1989, 321, 497-501.
25. Stanley M.A., Breckenridge J.K., Swann A.C., Freeman E.B., Reich L.: Fluvoxamine treatment of trichotillomania. J Clin Psychopharmacol 1997, 17, 278-283.
26. Stanley M.A., Bowers T.C., Swann A.C., Taylor D.J.: Treatment of trichotillomania with fluoxetine. J Clin Psychiatry 1991, 52, 282.
27. Block C., West S.A., Baharoglu B.: Paroxetine treatment of trichotillomania in an adolescent. J Child Adolesc Psychopharmacol 1998, 8, 69-71.
28. De Sousa A.: An open-label pilot study of naltrexone in childhood-onset trichotillomania. J Child Adolesc Psychopharmacol 2008, 18, 30-33.
29. Stein D.J., Hollander E.: Low-dose pimozide augmentation of serotonin reuptake blockers in the treatment of trichotillomania. J Clin Psychiatry 1992, 53, 123-126.
30. Stein D.J., Bouwer C., Hawkridge S., Emsley R.A.: Risperidone augmentation of serotonin reuptake inhibitors in obsessive-compulsive and related disorders. J Clin Psychiatry 1997, 58, 119-122.
31. Van Ameringen M., Mancini C., Oakman J.M., Farvolden P.: The potential role of haloperidol in the treatment of trichotillomania. J Affect Disord 1999, 56, 219-226.