Several years’ observation of a suppurating pancreatic cyst, which eventually turned out to be a cancer – case study

Wstęp

Zmiany torbielowate w narządach wewnętrznych dotyczą zwykle trzustki, nerek i wątroby, rzadziej spotykamy je w obrębie nadnerczy, a część z nich nie ma ustalonego punktu wyjścia. W wielu przypadkach są to wrodzone zmiany wielonarządowe obejmujące wątrobę, trzustkę i nerki, czasami z towarzyszącymi im wewnątrzmózgowymi tętniakami oraz uchyłkowatością jelita grubego [1, 2].
Torbiele narządowe, bez względu na punkt ich wyjścia, dzieli się na prawdziwe i rzekome, co – wraz z ich pochodzeniem – przedstawiono na rycinie 1. [3].
Najwięcej opracowań zmian torbielowatych narządów jamy brzusznej dotyczy torbieli trzustki. Jest to najpewniej związane z silnymi dolegliwościami bólowymi, jakie zwykle towarzyszą ich obecności i zmuszają lekarza do podjęcia zdecydowanych kroków terapeutycznych [4]. Są to głównie pseudotorbiele, powstające jako stan zejściowy po ostrym zapaleniu tego narządu. Jako najczęstsze przyczyny ich rozwoju wymienia się zapalenie trzustki, głównie po nadużywaniu alkoholu (ok. 2/3 wszystkich przypadków), oraz uraz tego narządu [5–8]. Pseudotorbiele z innych przyczyn powstają sporadycznie [2], a torbiele prawdziwe trzustki należą do rzadkości [9, 10].
Torbiel trzustki została opisana po raz pierwszy przez Morgagniego w 1761 r. [11]. Wprowadzenie metod obrazujących, a szczególnie ultrasonografii w czasie rzeczywistym, dało nowe możliwości zarówno diagnostyczne, jak i terapeutyczne, będące w pewnym zakresie alternatywą dla postępowania chirurgicznego. Pierwszą punkcję torbieli trzustki pod kontrolą USG opisali w 1971 r. Weichel i wsp. [12], w 1976 r. wykonanie podobnego zabiegu opisali również Hancke i Pedersen [13].
Wyniki niechirurgicznych metod leczenia rzekomych torbieli trzustki po okresie bardzo optymistycznych opinii w publikacjach lat 80. i początku lat 90. [14–17] są obecnie traktowane z większą rezerwą, gdyż – poza chwilowym ustąpieniem dolegliwości bólowych, szczególnie kiedy mamy do czynienia z dużym ciśnieniem w świetle torbieli – liczba nawrotów w ich przypadku sięga 70%. Autorzy powyższych publikacji nie wnikali w szczegóły takiego stanu. Należy jednak podkreślić, że doświadczenia Holma i wsp. [18], którzy wykonali ponad 100 drenaży, wykazały praktycznie brak powikłań w tego typu przezskórnej, aspiracyjnej metodzie leczenia.
Warto przypomnieć pracę Von Sonnenberga i wsp. [19], którzy przedstawili leczenie 101 przypadków zainfekowanych i niezainfekowanych torbieli trzustkowych. Starali się uzyskać efekt terapeutyczny, łącząc drenaż zewnętrzny z zabiegiem chirurgicznym (chirurgiczne oczyszczenie). Dało to pewne wskazówki co do postępowania w stanach zapalnych tego narządu.
Na podstawie dużego materiału Chorąży i wsp. opracowali prawidłowości określające, w jakich torbielach możemy spodziewać się pozytywnego efektu leczniczego przy stosowaniu drenażu zewnętrznego, a jakie cechy torbieli wpływają na jego niepowodzenie [20, 21]. Przeprowadzili również analizę statystyczną własnych wyników wartości oceny badań materiału histopatologicznego uzyskanego podczas drenażu torbieli narządów jamy brzusznej, w tym trzustki [22].
W odróżnieniu od zmian torbielowatych trzustki – które obserwuje się stosunkowo często, u ok. 20% chorych w podeszłym wieku – guzy torbielowate trzustki są rzadką grupą schorzeń (1%) [23]. Nienowotworowe torbiele trzustki występują dość rzadko, a ich różnicowanie ze zmianami torbielowatymi o etiologii nowotworowej ma istotne znaczenie kliniczne. W diagnostyce prócz KT stosuje się USG, endosonografię, badanie markerów nowotworowych, zarówno w surowicy, jak i płynie torbieli. Zaleca się również badanie cytopatologiczne nabłonka – szczególnie ważne w wykrywaniu zmian prekursorowych i przedrakowych w nabłonku [24]. Niemniej jest to dalej trudny problem dla lekarzy zajmujących się diagnozowaniem i leczeniem zmian torbielowatych drenażem zewnętrznym.
Bardzo rzadkie nowotwory torbielowate stanowią mniej niż 10% wszystkich nowotworów trzustki. Mogą być pierwotne torbielowate bądź powstawać wskutek torbielowatego zwyrodnienia guzów litych. Najczęściej występują:
• surowicze torbielakogruczolaki (32–39%), prawie zawsze niezłośliwe,
• śluzowe nowotwory torbielowate (10–45%), niezłośliwe, graniczne lub złośliwe,
• wewnątrzprzewodowe śluzowe nowotwory brodawczakowate (21–33%), mające charakter zmian przedrakowych. Znacznie rzadsze są:
• lite nowotwory rzekomobrodawczakowate,
• torbielowate nowotwory endokrynne,
• gruczolak przewodowy ze zwyrodnieniem torbielowatym,
• torbielakogruczolakorak z komórek pęcherzykowych [25]. W praktyce lekarze często zaniedbują wykonanie badań cyto- i histopatologicznych zarówno treści torbieli, jak i bioptatu ściany narządu. Bywa to najczęściej powodowane trudnościami technicznymi pobrania reprezentatywnych wycinków. Chorąży i wsp. [20] w biopsjach wykonanych każdorazowo podczas drenażu na 108 przypadków stwierdzili 2 przypadki rozrostu nowotworowego kryjącego się pod postacią torbieli trzustki. Podobne spostrzeżenia poczynili także Wening i wsp. [26] oraz Dent i wsp. [27]. Są to jednak odosobnione informacje w stosunku do liczby prac poświęconych leczeniu drenażem zewnętrznym pseudotorbieli trzustki i liczby opisywanych w nich przypadków. Można więc przypuszczać, że jest to podyktowane trudnościami w ustaleniu prawidłowego rozpoznania na podstawie pobrania reprezentatywnego materiału do badania histopatologicznego u chorych z torbielami trzustki, i to zarówno biopsyjnie, jak i podczas zabiegu operacyjnego, bądź rozwoju choroby po jakimś czasie. I właśnie przedstawiany przypadek jest doskonałą ilustracją powyższej sytuacji – gdzie, mimo wzmożonej czujności onkologicznej w czasie całego okresu leczenia i diagnostyki, do postawienia ostatecznej diagnozy doszło dopiero po stwierdzeniu rozsiewu nowotworu.

Opis przypadku

Chora, lat 48, została przekazana z Oddziału Chirurgii szpitala miejskiego na Oddział Chorób Wewnętrznych z Pododdziałem Onkologii w 2005 r. celem leczenia drenażem zewnętrznym olbrzymiej torbieli ogona trzustki (ryc. 2.). W wywiadzie przed kilku laty przebyte ostre zapalenie trzustki. Wykonane USG potwierdziło postawioną diagnozę (ryc. 3.). W badaniach dodatkowych stwierdzano jedynie podwyższony OB, tj. 70, oraz leukocytozę rzędu 13 000/ml. Wyniki: CA 19-9 13,7 j.m./ml, CEA 1,7 ng/ml. Pozostałe wyniki w normie. Pomimo silnych dolegliwości bólowych, które były powodem zgłoszenia się do lekarza, chora nie wyrażała zgody na proponowany zabieg operacyjny. W tej sytuacji wykonano drenaż zewnętrzny, ewakuując 3500 ml ropnej treści. Pobrane wycinki z materiału uzyskanego w trakcie drenażu anatomopatolog ocenił jako płyn białkowy oraz martwicze komórki. Po zabiegu chora czuła się dobrze. Niestety, w wyniku tego, że torbiel dopełniała się dość szybko, powodując dolegliwości bólowe, w 2005 r. musiano wykonać jeszcze 6 zabiegów, ewakuując od 700 do 2500 ml ropnej brunatnej treści. Trzykrotnie pobierany materiał na badanie histopatologiczne był oceniany jako ścięte masy białkowe z elementami morfotycznymi krwi. W 2006 r. wykonano 11 drenaży, przy czym charakter płynu zmieniał się od brunatno-klarownego po gęstą ropną treść. Objętość drenowanego płynu wynosiła od 1300 do 3000 ml. Pobierany trzykrotnie materiał na badanie histopatologiczne był oceniany jako cruores sanquinis lub zapalne fragmenty tkanki łącznej włóknistej. Ponieważ treść zawsze była gęsta, do drenażu używano zestawów Cavafix lub Cystofix firmy Braun. Po opróżnieniu jamę torbieli każdorazowo starano się oczyścić mechanicznie strumieniem soli fizjologicznej oraz przemywano roztworem metronidazolu. Oczywiście, w tym czasie stosowano również antybiotyki i metronidazol parenteralnie. Kontrolowane w kwietniu 2006 r. CA 19-9 wynosiło 14,2, a w grudniu 2008 r. 16,4 j.m./ml; CEA zaś 1,1 ng/ml. Charakter zawartości torbieli nie pozwalał na oznaczenie w jej treści markerów nowotworowych.
Ponieważ nie uzyskano zadowalającego efektu leczniczego, na początku 2007 r. udało się przekonać pacjentkę do wyrażenia zgody na interwencję chirurgiczną. Cystopancreatojejunoanastomosis modo Roux – en Y wykonano 20 marca 2007 r. w Klinice Chirurgii Naczyń Śląskiego Uniwersytetu Medycznego. Należy zaznaczyć, że pobrany przy zabiegu chirurgicznym materiał do badania histopatologicznego również nie wykazał obecności utkania nowotworowego.
Niestety, połączenie torbieli ze światłem przewodu pokarmowego dało nikły rezultat, torbiel narastała szybciej niż przed zabiegiem operacyjnym. Po miesiącu dolegliwości bólowe powróciły i chora ponownie została przyjęta do Kliniki Chirurgicznej, gdzie wykluczono możliwość kolejnej interwencji. Pacjentkę skierowano do dalszego leczenia drenażem zewnętrznym w ośrodku autorów. Wykonane w tym okresie badanie KT (ryc. 4. i 5.) wykazało dużą wielokomorową torbiel ze zgrubiałą ścianą, miąższ wątroby jednorodny. W USG nieregularne obrysy torbieli z grubą ścianą (ryc. 6.). U chorej dalej wykonywano drenaże i – ku zaskoczeniu autorów – stan chorej ustabilizował się, a nawet poprawił. Torbiel nie dopełniała się, dolegliwości bólowe były dużo mniejsze niż na początku leczenia. Zatem od listopada 2007 r. do grudnia 2008 r. wykonano zaledwie 3 drenaże, a objętość ewakuowanego płynu o charakterze mętno-ropnym wahała się od 160 do 240 ml. W posiewie wyhodowano bakterię Escherichia coli. Wynik badania histopatologicznego – granulocyty oraz ścięte masy białkowe. Także stan subiektywny chorej zdecydowanie się poprawił. Niestety, po upływie 12 miesięcy stan pacjentki uległ gwałtownemu pogorszeniu – wystąpiły bóle pod prawym podżebrzem, stwierdzono dużą anemię (Hb 6,4 g%). Wykonane 5 stycznia 2009 r. badanie markerów wykazało: CEA 306,6 ng/ml, CA 19-9 40040 j.m./ml. W wykonanym USG po raz pierwszy stwierdzono ogniska patologicznego echa w wątrobie (ryc. 7.). Należy zaznaczyć, że w badaniu wykonanym 4 miesiące wcześniej wątroba była jednorodna. Obecność ognisk metastatycznych potwierdzono KT (ryc. 8. i 9.). Wykonano biopsję wątroby oraz kolejny drenaż, szeroko pobierając wycinki z grubej ściany torbieli (ryc. 10.). W obu miejscach histopatolog stwierdził obecność utkania gruczolakoraka: 1. wątroba – foci adenocarcinomatosi metastatici. 2. torbiel – necrosis diffusa, exsudatum granulocyticum et foci parvi adenocarcinomatosi.
Chora została zakwalifikowana do paliatywnej chemioterapii.

Omówienie

W 1988 r. Chorąży i wsp. opisali 2 przypadki torbieli trzustki, które okazały się nowotworami. Chorymi były kobiety, treść drenowana miała galaretowatą konsystencję i już przy pierwszych drenażach uzyskiwano materiał do badań histopatologicznych potwierdzający chorobę nowotworową. Maksymalny okres przeżycia chorych wynosił 18 miesięcy, mimo że zmiany były dużo mniejsze i dawały dużo mniejsze dolegliwości niż w omówionym powyżej przypadku [20].
Również w 1988 r. Chorąży leczył paliatywnie podobny przypadek cystadenocarcinoma o identycznym obrazie w USG, jaki obserwowano u opisywanej chorej, gdy stwierdzono już w torbieli cechy złośliwości. Tam jednak taki obraz USG był stwierdzany od początku, już pierwsze wycinki wykazały obecność rozrostu nowotworowego. Chory żył od ustalenia rozpoznania 16 miesięcy. Zmarł z powodu rozsiewu procesu nowotworowego [28].
Przedstawiony przypadek obrazuje trudności diagnostyczne i terapeutyczne w przypadku dużej zropiałej torbieli trzustki, która bądź uległa zezłośliwieniu, bądź od początku miała charakter nowotworowy, tylko tego nie wykazano. Na tym etapie wiedzy autorzy nie mogą tego problemu jednoznacznie rozstrzygnąć, a opierając się na obecnych kryteriach rozpoznawczych, sądzą, że raczej torbiel uległa zezłośliwieniu. Przemawia za tym jej obraz w KT i USG sprzed 4 lat – duża ropna zmiana o gładkich obrysach (ryc. 2. i 3.) drenująca się całkowicie i gwałtowna zmiana jej morfologii w ostatnim okresie obserwacji oraz narastanie objawów klinicznych powiązane z cechami gwałtownego rozsiewu nowotworu (ryc. 8.–10.). Aż czteroletni okres przeżycia w opisywanym przypadku również przemawia za zezłośliwieniem torbieli, a nie obecnością zmiany nowotworowej od początku choroby. Także kształtowanie się wyników markerów nowotworowych w trakcie obserwacji, korelujących ze stanem zarówno obiektywnym, jak i subiektywnym chorej, przemawia za powyższą hipotezą. Ale należy zaznaczyć, że jest to tylko hipoteza.
Niniejsza praca ma na celu przedstawienie trudności diagnostycznych w przypadku chorych z tego typu schorzeniami. Generalnie zropiałe pseudotorbiele goją się lepiej niż czyste [20]. Niemniej okazuje się, że również pod tą postacią może kryć się rozrost nowotworowy. W tym przypadku, pomimo że autorzy od początku wykazywali czujność onkologiczną, podejrzewając chorobę nowotworową, i 10 razy pobierali materiał do badania histopatologicznego, nie potrafili jednak tego potwierdzić. Dopiero gwałtowny rozsiew nowotworu na inne narządy dał możliwość ustalenia ostatecznego rozpoznania. Ciekawe wydaje się spostrzeżenie o zmianie obrazu torbieli i to zarówno w USG, jak i KT. I właśnie taka ewolucja obrazu powinna zawsze budzić podejrzenie, że mamy do czynienia ze zezłośliwieniem procesu chorobowego w obserwowanej zropiałej torbieli trzustki. Jest to zgodne z wcześniejszymi obserwacjami autorów.

Piśmiennictwo


1. Iida H, Naito T, Hondo H, Demachi H, Aoki S. Intercranial aneurysma in autosomal dominant polycystic kidney disease detected by MR angiography: screaning and treatment. Nippon Jinzo Gakkai Shi 1998; 4: 42-7.
2. Koc-Kuś J. Etiologia przewlekłego zapalenia trzustki w świetle współczesnych poglądów. Wiadomości Lekarskie 1999; T LII: 5-6.
3. Brooks JR. Pseudocysts of the pancreas. In: Surgery of the Pancreas. Brooks JR. W.B. Saunders Co., Philadelphia 1983.
4. Wade JW. Twenty-five year experience with pancreatic pseudocysts. Are we making progress? Am J Surg 1985; 149: 705-8.
5. Bradley EL, Clements JL Jr., Gonzales AC. The natural history of pancreatic pseudocysts: a unified concept of management. Am J Surg 1979; 137: 135-41.
6. Czernik J, Kuzior J, Sawicz-Birkowska K, Siekanowicz A. Pourazowe torbiele trzustki u dzieci. Post Med Klin Dośw 1996; 5: 41-5.
7. Nowosad K. Pourazowa torbiel trzustki leczona operacyjnie i przezskórnym drenażem. Opis przypadku. Ultrasonogr Pol 1993; 3: 95-8.
8. Pithumont CS, Bordalo O. Evaluation of hypotheses on pathogenesis of alcoholic pancreatitis. Am J Gastroenterol 1996; 4: 637-46.
9. D’Egidio A, Schein M. Pancreatic pseudocysts: a proposed classification and its management implications. Br J Surg 1991; 78: 981-4.
10. D’Egidio A, Schein M. Percutaneous drainage of pancreatic pseudocysts: a prospective study. World J Surg 1991; 16: 141-6.
11. O’Malley VP, Cannon JP, Postier RG. Pancreatic pseudocysts: cause, therapy and results. Am J Surg 1985; 150: 680-2.
12. Welchel KL, Erwald R, Marons O. Diagnos och Behandling af Pancreascystor med Enkelt Punktion. Nord Med 1971; 86: 912-15.
13. Hancke S, Pedersen JF. Percutaneous puncture of pancreatic cysts quided by ultrasound. Surg Gynecol Obstet 1976; 142: 551-2.
14. Burnweit C, Wesson D, Stringer D, Filler R. Percutaneous drainage of traumatic pancreatic pseudocysts in children. J Trauma 1990; 30: 1273-7.
15. Colhoun E, Murphy JJ, MacErlan DP. Percutaneous drainage of pancreatic pseudocysts. Br J Surg 1984; 71: 131-2.
16. Gandini G, Grosso M, Bonardi L, Cassinis MC, Regge D, Righi D. Results of percutaneous treatment of 63 pancreatic pseudocysts. Ann Radiol 1988; 31: 117.
17. Półtorak L, Zawadzki K, Nowak M. Torbiele rzekome trzustki – leczenie zachowawcze. Pol Przegl Chir 1993; 65: 429-36.
18. Holm HH, Pedersen JF, Kristensen JF, Rasmussen SS, Hancke S, Jensen F. Ultrasonically guided percutaneous puncture. Radiol Clin North Am 1975; 13: 493-503.
19. Von Sonnenberg E, Wittich GR, Casola G, Brannigan TC, Karnel F, Stabile BE, Varney RR, Christensen RR. Percutaneus drainage of infected and non-infected pancreatic pseudocysts: experience in 101 cases. Radiology 1989; 170: 757-61.
20. Chorąży M, Kalina Z, Rudzki K. Sonograficzna i radioizotopowa ocena komunikacji torbieli jamy brzusznej z otoczeniem. Acta Endoskop Pol 1994; 1: 3-7.
21. Chorąży M, Wiąk Z. Zależność wyników terapeutycznych drenażu torbieli narządów jamy brzusznej wykonanych pod kontrolą USG a jego skutecznością. Wiad Lek 2001; 54: 7-8, 39-46.
22. Chorąży M, Nasiek-Palka A, Wiąk Z. Analiza wyników badań histopatologicznych materiału uzyskanego podczas drenażu torbieli jamy brzusznej. Współ Onkol 2007; 11: 67-71.
23. Lipiński M, Degowska M, Rydzewska G. Zmiany torbielowate w trzustce. Przegl Gastroenterol 2007; 2: 315-19.
24. Jaśkiewicz K. Pancreatic cystic lesions and neoplasm update. Gastroenterol Pol 2007; 14: 226-30.
25. Szczeklik A. Choroby Wewnętrzne. Podręcznik multimedialny oparty na zasadach EBM. Kraków 2006; ostatnia aktualizacja 01.04.2009.
26. Wening BM, Albores-Saavedra J, Buetow PC, Heffes CS. Pancreatic mucinous cystic neoplasm with sarcomatous stroma: a report of three cases. Am J Surg Pathol 1997; 21: 70-80.
27. Dent GA, Feldman JM. Pseudocystic liver metastases in patients with carcinoid tumores: report of three cases. Am J Clin Pathol 1984; 82: 275-9.
28. Chorąży M, Kalina Z, Waleczek J, Kloc T, Marcela L. A case of non-operable cancer of the pancreas, complicated by a cyst – an example of therapeutic possibilities of surgical procedures performed under USG monitoring. J Ultrasound Med 1988; 7 (Suppl 10): S162.