Wstęp
Według definicji Światowej Organizacji Zdrowia (World Health Organization – WHO) menopauzę można stwierdzić, jeżeli przez 12 miesięcy nie wystąpiło krwawienie miesiączkowe bez żadnej innej przyczyny [1].
Z menopauzą wiążą się zaburzenia spowodowane zmianami w regulacji hormonalnej, które mogą przekładać się na zaburzenia seksualne, zmiany w zakresie relacji z innymi i we własnym funkcjonowaniu psychicznym [1]. Zmienia się sposób reakcji na stres [1, 2]. Cykl miesięczny u kobiet traktowany jest jako jeden z atrybutów kobiecości, obok możliwości rodzenia dzieci czy karmienia piersią, i stąd jest ważny dla obrazu siebie i wiedzy o sobie [3]. Obraz siebie zmienia się podczas faz cyklu miesięcznego w zależności od stężeń hormonów [4, 5], zmienia się również po pojawieniu się menopauzy. Menopauza jest oceniana przez kobiety jako doświadczenie raczej negatywne [6], często ujmowane w kategoriach straty [7], jednocześnie negatywna ocena sprzyja doświadczaniu w sposób silniejszy depresji, osłabienia, bólów głowy itp. [8].
Jednym z atrybutów kobiecości są również piersi [9], a ich utrata np. w przypadku raka piersi jest olbrzymim doświadczeniem psychicznym [10–13].Cel pracy
Celem pracy było sprawdzenie, czy utrata istotnych fizycznych atrybutów kobiecości w sposób naturalny, jak w przypadku fizjologicznej menopauzy, czy też w sposób nagły medyczny (amputacja piersi w przebiegu raka piersi) odzwierciedla się w obrazie siebie jako kobiety. Drugim celem było porównanie zachodzących zmian w obu – różniących się medycznie – przypadkach. Badanie miało charakter pilotażowy i jego głównym zadaniem była identyfikacja problemu w celu nakreślenia kierunków dokładniejszych badań.Materiał i metody
W celu określenia zmian w obrazie siebie w aspekcie kobiecości oraz jakości tych zmian przebadano trzy grupy zamężnych kobiet, dobranych pod względem podobieństwa w zakresie wykształcenia (średnie i wyższe) i braku istotnych chorób współwystępujących (inne zmienne demograficzne uznano za nieistotne z uwagi na cel badań). Pierwszą grupę stanowiły kobiety w okresie 2–5 lat po menopauzie (25 osób), drugą – kobiety w okresie przedmenopauzalnym po przebyciu mastektomii (23 osoby), trzecią – kontrolną – kobiety zdrowe przed menopauzą (23 osoby). Każda z badanych kobiet otrzymała do wypełnienia test ACL (Adjective Check List) Gougha i Heilbruna w polskim opracowaniu Z. Płużek [14, 15]. Kobiety z grup eksperymentalnych odnosiły się kolejno do dwu obrazów siebie: retrospektywnego (Jaką kobietą byłaś przed menopauzą/amputacją piersi?) oraz aktualnego (Jaką kobietą jesteś obecnie?), natomiast kobiety zdrowe odnosiły się wyłącznie do aktualnego obrazu siebie. Każda z badanych kobiet wyraziła świadomą zgodę na uczestnictwo w badaniu i została poinformowana o pełnej anonimowości; badania przeprowadzane były indywidualnie, poza ośrodkami medycznymi.Wyniki
Analizę uzyskanych danych rozpoczęto od określenia, które obrazy siebie podane przez badane kobiety różnią się najbardziej, a które są do siebie zbliżone. W związku z metodą badań uzyskano pięć obrazów: retrospektywny przed menopauzą (oznaczony jako Pre-M), aktualny po menopauzie (Post-M), retrospektywny przed amputacją piersi (Pre-A), aktualny po amputacji piersi (Post-A), aktualny u kobiet zdrowych przed menopauzą (H). W celu określenia podobieństwa uzyskanych profili policzono wskaźnik d (jest to jedna z miar wewnętrznych testu ACL), obrazujący odległość dwu porównywanych profili [16]. Przyjmuje się, że wielkość d zawierająca się w obszarze do 10 tenów wskazuje na duże podobieństwo profili, wraz ze wzrostem tej wartości profile są zaś bardziej odmienne. Uzyskane w badaniu wartości zamieszczono w tabeli I.
Można zauważyć duże podobieństwo pomiędzy obrazami siebie jako kobiety przed menopauzą i po menopauzie (d = 13,85), co sugeruje, że obraz siebie nie zmienia się w sposób istotny, a więc kobiety akceptują siebie i zmiany, jakie w nich zaszły. Podobnie dużą zbieżność obserwuje się u kobiet po amputacji piersi (Pre-A vs Post-A: d = 12,95), co również wskazuje na brak zmian lub niewielkie zmiany w zakresie sposobu spostrzegania się u tej grupy badanych. Można więc postawić na tej podstawie tezę, że utrata istotnych atrybutów kobiecości, niezależnie od tego, czy dokonuje się w sposób naturalny (menopauza i towarzyszące jej zmiany hormonalne), czy też jest warunkowana medycznie i przeżywana w sposób nagły (amputacja piersi), nie wpływa w sposób istotny na zmianę wizerunku siebie we własnych oczach.
Charakterystyczne jest również, że bardzo duże podobieństwo wykazują obecne obrazy siebie jako kobiety w grupach po menopauzie i po amputacji (Post-M vs Post-A: d = 10,75), natomiast obrazy retrospektywne tych grup są mniej podobne (Pre-M vs Pre-A: d = 16,50). Wskazuje to więc na podobny kierunek tych nielicznych zmian, jakie zachodzą w sposobie oceny siebie, prowadząc do podobnego spostrzegania siebie zarówno przy przeżyciu menopauzy, jak i mastektomii.
Niestety, wnioski powyższe nie są jednoznaczne, istnieją bowiem jednocześnie bardzo duże różnice w porównaniu omawianych grup z kobietami zdrowymi przed menopauzą. Różnice te dotyczą zarówno oceny własnej aktualnej kobiecości, jak również retrospektywnej dotyczącej czasu przed utratą tzw. atrybutów kobiecości. Różnice te sugerują istnienie głębszych mechanizmów psychologicznych, których uruchomienie w sytuacji zarówno menopauzy, jak i utraty piersi pozwala zapewne na lepsze przystosowanie do nowej sytuacji, w jakiej znalazły się badane kobiety. Ich samoocena zmieniła się (co pokazuje porównanie z kobietami zdrowymi w zakresie oceny aktualnej), ale one nie przyznają się do tej zmiany, oceniając siebie w przeszłości bardzo podobnie. Może to wskazywać na istnienie swoistej racjonalizacji i wyparcia, których zadaniem jest przekonanie siebie, że nic się nie zmieniło, chociaż faktyczne zmiany w ocenie siebie istnieją, co więcej, są na tyle duże, że uzasadniają zastosowanie tych mechanizmów. Inaczej mówiąc, przeżycie nie tylko amputacji piersi, ale również menopauza wiążą się z istotnym wyzwaniem dla siły ego. O ile jest to dość naturalne w traumatycznej sytuacji choroby nowotworowej zakończonej amputacją piersi, o tyle mocno zastanawia w sytuacji menopauzy.
W kolejnym kroku analizowano zmiany w obrazie siebie kobiet po menopauzie i mastektomii.
Na rycinie 1. przedstawiono wykresy średnich dla poszczególnych obrazów siebie w badanych grupach kobiet.
Kobiety menopauzalne charakteryzuje duże wizualne podobieństwo profili, zostało ono potwierdzone niewielką wartością wskaźnika d. Istnieją jednak pewne różnice. W celu sprawdzenia, na ile są one istotne, przeprowadzono analizę statystyczną, której efekt zamieszczony został w tabeli II. Kobiety menopauzalne odczuwają zmianę siebie tylko w dwu wymiarach: potrzeby agresji – co wyraża się skłonnością do unikania konfliktów oraz ograniczenia wymagań wobec innych, oraz potrzeby ujawniania się – wskazujących na mniejszą skłonność do mówienia o sobie, odsłaniania swoich słabości. Może to być wyrazem próby radzenia sobie i pewnego zaprzeczania temu, że coś się zmieniło, poprzez ignorowanie i usuwanie ze świadomości tego, co jest w jakiś sposób przykre i trudne do pogodzenia się; pomaga to opanować negatywne emocje. Jednocześnie jakby w pewien sposób zawyżają te cechy w okresie przed menopauzą, w obrazie aktualnym upodobniając się pod tym względem zarówno do kobiet zdrowych, jak i Amazonek.
Jednocześnie można zauważyć niewielką tendencję statystyczną wskazującą na wzrost potrzeby poniżania się, co wskazuje, że kobiety po menopauzie zaczynają uważać się za nieco gorsze od innych. Prowadzi to do uległości oraz do wycofywania się z relacji tam, gdzie jest to możliwe.
W tabeli III zamieszczono również różnice w retrospektywnym i aktualnym obrazie siebie u kobiet z rakiem piersi. Tutaj siła do-świadczenia i rodzaj zmiany były zdecydowanie intensywniejsze niż w przypadku menopauzy, jednak charakterystyczna jest również bardzo mała liczba różnic pomiędzy tymi obrazami – na 37 skal zaledwie cztery różnią się istotnie. Kobiety te w pewien sposób stopują – zmniejsza się potrzeba osiągnięć czy dominacji oraz męskość kojarzona z nastawieniem na sukces, wydaje się jednak, że są to zmiany oczywiste w aspekcie choroby zagrażającej życiu. W pozostałych wymiarach – podobnie jak u kobiet menopauzalnych – różnic nie ma, a obrazy są mocno zbieżne.
Profil kobiet zdrowych zamieszczony na rycinie 1. wskazuje jednak (podobnie jak wielkość wskaźnika d), że ich obraz siebie jest istotnie inny od pozostałych profili kobiet po menopauzie i po amputacji piersi. W celu sprawdzenia różnic w zakresie aktualnego obrazu siebie wykonano porównanie średnich za pomocą jednoczynnikowej ANOVY.
Analiza powyższych danych wskazuje przede wszystkim na to, że aktualne obrazy siebie jako kobiety u badanych po menopauzie i po amputacji są takie same (również wskaźnik d jest dla tych obrazów najmniejszy), pojawia się tylko jedna różnica w skali męskości – większe nasilenie tych cech obserwuje się u kobiet po menopauzie i jest to również poziom wyższy niż u kobiet zdrowych. Jednocześnie poziom kobiecości zarówno w grupie Post-M, jak i Post-A jest istotnie niższy niż kobiecość odczuwana przez grupę zdrowych.
Różnice w porównaniu z kobietami zdrowymi pojawiły się przede wszystkim w skalach potrzeb. Znacznemu obniżeniu uległy potrzeby związane m.in. z dążeniem do opiekowania się innymi oraz afiliacją, te potrzeby są związane ze swojej istoty także ze wspomnianą kobiecością. Badane mają również obniżoną potrzebę nawiązywania satysfakcjonujących relacji heteroseksualnych, przy czym kobiety po menopauzie bardziej niż kobiety po amputacji. Takie unikanie wchodzenia w relacje wiąże się zazwyczaj z brakiem akceptacji siebie i sytuacji, w jakiej osoba się znalazła, oraz stosowaniem wyparcia jako mechanizmu obronnego, wycofują się więc z góry, nie chcąc ryzykować poruszenia negatywnych emocji.
Kolejne cechy, na które warto zwrócić uwagę, to skale analizy transakcyjnej: rodzic wychowawczy i dorosły również są istotnie niższe niż u kobiet zdrowych, co wiąże się z utrudnionym podejmowaniem decyzji, nieracjonalnym zachowaniem, zagubieniem zasad i koniecznością konstruowania na nowo reguł dostosowanych do nowej sytuacji. Nie jest to łatwe, stąd duże poczucie zagubienia, tym bardziej że cechy te jednocześnie wiążą się z mniejszą odpornością na stres. Skale oryginalności-inteligencji wskazują ponadto na większą czujność i organizację z jednej strony, z drugiej zaś na pewne cechy zmienności i irracjonalnego zachowania, co może przekładać się na brak konsekwencji i wahania nastroju oraz zachowania.
Warto również zwrócić uwagę na skale, w których oczekiwano by różnic, ale się one nie pojawiają. Przede wszystkim profile są niemal identyczne w skalach potrzeby zmiany, ale również poszukiwania wsparcia i gotowości do przyjęcia pomocy i porady – zarówno kobiety po menopauzie, jak i po amputacji uznają, że poradzą sobie same ze swoimi problemami.
Jednak ich ogólny obraz siebie jest gorszy niż kobiet zdrowych – wybierają do opisu siebie znacznie mniej przymiotników, przy czym istotnie mniej jest przymiotników pozytywnych, a kobiety po menopauzie dodatkowo wybierają nieco więcej negatywnych określeń, choć tu różnica nie jest istotna. Jednocześnie przymiotniki wybierane przez obie grupy są spośród typowych, pozwalających na niewyróżnianie się z ogółu. Kobiety zdrowe oceniają się zdecydowanie lepiej.
Powyższa analiza wskazuje więc, że obraz siebie kobiet po menopauzie, jak i po amputacji, mimo że nie wykazuje zmian w retrospektywnej ocenie, nie jest tożsamy z obrazem kobiet zdrowych.Dyskusja
Przeprowadzone badanie wskazało, że warto podjąć zagadnienie radzenia sobie z menopauzą przez kobiety. Naturalny proces, którego świadoma jest każda kobieta, powoduje dość duże zmiany w psychice, wpływając na sposób spostrzegania siebie, a przez to – pośrednio – na relacje z otoczeniem. Wilk i Kirk zauważają, że większości kobiet menopauza kojarzy się ze „stawaniem się starą”, a to wpływa niekorzystnie na samoakceptację [17].
Brak zmian w ocenie siebie jako kobiety na przestrzeni czasu, w którym punktem zwrotnym było doświadczenie menopauzy, jest tylko pozornie dobrym wynikiem. Wprowadzenie do badania grupy kontrolnej przed menopauzą pozwala zauważyć, że retrospektywny obraz siebie w sytuacji przed menopauzą (a więc takiej jak grupa kontrolna) nie jest zbieżny z obrazem kobiet zdrowych przed menopauzą, chociaż można było tego oczekiwać. Wskazuje to prawdopodobnie na istnienie specyficznych mechanizmów niwelujących różnice i zmiany, jakie zaszły w sposobie oceny siebie, a dokładnie swojej kobiecości. Ponieważ zaistniała wewnętrzna konieczność zastosowania tych mechanizmów, można przypuszczać, że zmiany odczuwane podświadomie przez kobiety po menopauzie są oceniane przez nie jako niekorzystne. Wyniki te nie są zgodne z otrzymanymi przez Matthews i wsp., którzy stwierdzają brak negatywnych konsekwencji menopauzy [18, 19].
Niezależnie od tego, czy zmiany psychiczne odczuwane przez kobiety po menopauzie mają swoją przyczynę w zmianach hormonalnych, czy też nie, są odczuwane przez kobiety w sposób intensywny. Co więcej zmiany te podobne są w swojej istocie do zmian, jakich doświadczają kobiety po amputacji piersi w przebiegu choroby nowotworowej. Obie grupy kobiet wycofują się z relacji, unikają rozmów o sobie, ale też unikają wglądu w swoje uczucia i emocje, ponieważ te mogą wiązać się z doświadczaniem bólu. Stają się bardziej zależne i podporządkowane innym, oceniają się w sposób generalnie negatywny i czują się źle same ze sobą, a jednocześnie zaprzeczają tym uczuciom i unikają pomocy ze strony innych – starają się radzić sobie same. Wysiłki te nie zawsze jednak są efektywne, stąd pojawiające się mechanizmy wyparcia i racjonalizacji w sposobie oceny swojej kobiecości.
Można więc przyjąć, iż powyższe badania i uzyskane wyniki uzasadniają dalsze prowadzenie dociekań, których celem będzie lepsze zrozumienie procesu menopauzy i jej psychologicznych efektów, a ostatecznie pomoc kobietom w akceptacji tych zmian. Piśmiennictwo
1. Bakalczuk S, Bakalczuk G, Jakiel G. Menopauza a zaburzenia seksualne kobiet. Seksuologia Polska 2005; 3: 74-6.
2. Saab P, Matthews K, Stoney C. Premenopausal and postmenopausal women differ in their cardiovascular and neuroendocrine responses to behavioral stressors. Psychophysiology 1989; 26: 270-80.
3. Niles N. Maternal emotions; a study of women's feelings toward menstruation, pregnancy, childbirth, breast feeding, infant care, and other aspects of their femininity. Hoeber, New York 1977.
4. Carr-Nangle R, Johnson, W. Bergeron, K. Body image changes over the menstrual cycle in normal women. Int J Eat Disord 1994; 16: 267-73.
5. Altabe M, Thompson JK. Menstrual Cycle, Body image, and eating disturbance. Int J Eat Disord 1990; 9, 4: 395-401.
6. Randles K. Individual variables related to menopausal experience. Dissertation Abstracts International: Section B: The Sciences and Engineering 1997; 57: 47-51.
7. Winterich JA, Umberson D, How women experience menopause: the importance of social context. J Women Aging 1999; 11: 57-73.
8. Bloch A. Self-awareness during the menopause. Maturitas 2002; 41: 61-8.
9. Frederick DA, Peplau A, Lever J. The Barbie mystique: satisfaction with breast size and shape across the lifespan. Int J Sex Health 2008; 20, 3: 200-11.
10. Helms RL, O'Hea EL, Corso M. Body image issues in women with breast cancer. Psychol Health Med 2008; 13: 313-25.
11. Szczepańska-Gieracha J, Malicka I, Rymaszewska J, Woźniewski M. Przystosowanie psychologiczne kobiet bezpośrednio po operacji onkologicznej i po zakończeniu leczenia. Wspolczesna Onkol 2010; 14: 403-10
12. Rostowska T, Wałęcka-Matyja K. Obraz siebie i poziom samooceny kobiet po amputacji piersi oraz kobiet ze schorzeniami skóry – analiza porównawcza. Psychoonkologia 2003; 7: 7-13.
13. Bulsa M, Rzepa T, Foszczyńska-Kłoda M i wsp. Stan psychiczny kobiet po mastektomii. Doniesienie z badań. Postęp Psychiatr Neurol 2002; 11: 55-70.
14. Juros A, Oleś P. Struktura czynnikowa i skupieniowa Testu Przymiotnikowego ACL H. G. Gougha i A. B. Heilbruna (Przydatność dla diagnostyki psychologicznej). Z psychometrycznych problemów diagnostyki psychologicznej. Brzeziński JM, Hornowska E (red.). Wydawnictwo Naukowe UAM, Poznań 1993; 171-201.
15. Ostrowska K. Test Przymiotnikowy ACL H. Gougha i A. Heilbruna. Opracowanie psychometryczne. Akademia Teologii Katolickiej, Warszawa 1986.
16. Wolińska J, Drwal RŁ. Test Przymiotnikowy (ACL) H.G. Gougha i A.B. Heilbruna w badaniach samooceny i percepcji społecznej. W: Adaptacja kwestionariuszy osobowości. Drwal RŁ (red.). WN PWN, Warszawa 1995; 67-92.
17. Wilk CA, Kirk, MA. Menopause: A developmental stage, not a deficiency disease. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training 1995; 32: 233-41.
18. Matthews KA, Wing RR, Kuller LH, et al. Influences of natural menopause on psychological characteristics and symptoms of middle-aged healthy women. J Consult Clin Psychol 1990; 58: 345-51.
19. Simon JA, Reape KZ. Understanding the menopausal experiences of professional women. Menopause 2009; 16: 73-6.
