Skin care in the treatment of venous ulcers. Case study

Wstęp

Skóra jest największym narządem naszego organizmu, izoluje organy wewnętrzne od niekorzystnego wpływu środowiska zewnętrznego. Pełni również funkcję wyspecjalizowanego regulatora, który nieustannie wyczuwa i przystosowuje się do dynamicznych warunków środowiska zewnętrznego oraz warunków zdrowotnych naszego organizmu [1]. Skóra jest zdolna do regeneracji, w warunkach fizjologicznych podlega procesowi, który w sposób naturalny dąży do odbudowy. Powrót wszystkich funkcji skóry po wygojeniu rany zależy przede wszystkim od głębokości uszkodzonych tkanek i długości toczącego się procesu gojenia. W ranach trudno gojących się proces naprawy uszkodzonej skóry ulega spowolnieniu lub zatrzymaniu przez czynniki stwarzające warunki do degeneracji tkanek. Do głównych typów ran mających podłoże patologiczne należą: owrzodzenia nowotworowe, odleżyny, stopy cukrzycowe, owrzodzenia niedokrwienne i żylne powstające w wyniku postępu przewlekłej niewydolności żylnej (PNŻ) [2, 3].
Zastój krwi w obrębie naczyń żylnych kończyn dolnych prowadzi do powstania szeregu zmian, które mają wpływ zarówno na wygląd zmieniającej się skóry, jak i na zaburzenia jej integralności. Charakterystyczne dla PNŻ są teleangiektazje żylne, które pojawiają się jako pierwsze zmiany i stanowią raczej defekt kosmetyczny, jednak na ich podłożu mogą się rozwijać owrzodzenia. W trakcie postępu choroby pojawiają się żyły siatkowate i żylaki, do których dołączają obrzęki kończyn dolnych będące wynikiem nadmiernego nagromadzenia się przesięku w tkance podskórnej. Ponadto gromadzący się bogatobiałkowy płyn przesiękowy jest przyczyną odkładania się włóknika w obrębie mikrokrążenia i owrzodzenia. Narastający obrzęk kończyny z owrzodzeniem prowadzi do pęknięć, otarć i maceracji skóry [4]. Zastój żylny może być również przyczyną wystąpienia zastoinowego zapalenia skóry (egzemy), obejmującego czasem rozległe obszary goleni. U pacjentów z PNŻ występują zaburzenia bariery naskórkowej, co wiąże się z podatnością na uczulenia typu kontaktowego. Przedłużający się stan kontaktu z alergenami, takimi jak środki do dekontaminacji ran, opatrunki z substancjami przeciwbakteryjnymi, może doprowadzić do zapalenia skóry [5]. Wraz ze wzrostem ciśnienia żylnego pojawiają się przebarwienia (hiperpigmentacja), zwane hemosyderozą skórną, związane z wynaczynieniem się krwinek czerwonych oraz odkładaniem się złogów hemosyderyny i melaniny w skórze. Wiąże się to ze współwystępowaniem uporczywego świądu prowokującego do dodatkowych uszkodzeń mechanicznych skóry (przeczosy) [6, 7]. Zmiany rumieniowato-złuszczające i towarzyszący im świąd skóry u osób starszych początkowo ograniczają się do podudzi, lecz wraz z rozwojem niewydolności i przy braku leczenia mogą przejść w postać uogólnioną [5].
Do zmian patologicznych skóry występujących w przebiegu PNŻ, które wymagają zabiegów pielęgnacyjnych zapobiegających jej dalszej destrukcji, należy lipodermatoskleroza (atrophie blanche). Lipodermatoskleroza występuje w okolicy kostki przyśrodkowej goleni w postaci stwardniałych tkanek zwężających ten obszar, który może przypominać odwróconą butelkę szampana. Taka sytuacja u pacjentów z PNŻ jest traktowana jako stan przedowrzodzeniowy. Tak zmienione miejsce często jest tkliwe i bolesne. Owrzodzenia powstające w obszarze skóry objętej białymi, zwłókniałymi tkankami mają ekspansywny charakter i mogą być bardziej oporne na leczenie [5, 8]. Brak konsensusu w sprawie leczenia atrophie blanche wymusza działania nakierowane na indywidulany plan opieki, a efekty zastosowania określonych środków pielęgnacyjnych i leczniczych powinny być regularnie oceniane. Zagrożeniem dla objętej obrzękiem kończyny w przebiegu PNŻ są nawracające stany zapalne skóry i tkanki podskórnej, które sprzyjają nadkażeniom bakteryjnym. Zdarza się, że przyczyną zakażenia jest nawet kilka patogenów jednocześnie, w tym bakterie lekooporne, takie jak Pseudomonas aeruginosa czy Staphylococcus aureus oporny na metycylinę (MRSA). Na podstawie stanu mikrobiologicznego w ranie i oceny klinicznej zaleca się stosowanie antybiotykoterapii ogólnoustrojowej oraz odroczenie kompresjoterapii do momentu ustąpienia objawów stanu ostrego [8].
Biorąc pod uwagę zapobieganie zakażeniom i tworzeniu się biofilmu sprzyjającego rozprzestrzenianiu się infekcji, na podstawie badań naukowych i doświadczeń klinicznych opracowano koncepcję higieny rany. Zasady stosowane w tej koncepcji wzmacniają naturalne mechanizmy gojenia ze zwróceniem szczególnej uwagi na mycie rany, oczyszczanie i pielęgnację skóry, dbałość o brzegi rany oraz właściwy dobór opatrunku [9]. W przypadku wszystkich trudno gojących się ran leczenie opiera się na kompleksowym podejściu do terapii. W owrzodzeniach żylnych główną metodą leczenia jest kompresjoterapia, a poprawie kondycji skóry i warunków gojenia sprzyja również dobre odżywienie pacjenta. Dieta bogata w białko, cynk, selen oraz witaminy A, B i C wzmacnia i przyspiesza procesy regeneracji skóry [10]. Należy zwrócić uwagę, że stan ogólny pacjenta (stan odżywienia, leczenie chorób współistniejących) jest bardzo istotnym elementem terapii, ale doświadczenia kliniczne wskazują również na konieczność pielęgnacji skóry jako jeden z elementów przyspieszających gojenie.

Pielęgnacja skóry w przebiegu leczenia owrzodzeń żylnych

Na każdym etapie leczenia rany niezależnie od fazy gojenia oceniamy stan skóry, dobieramy preparat (np. krem, maść, olej) oraz opatrunki specjalistyczne mające właściwości pielęgnacyjne i lecznicze, stanowiące barierę dla środowiska zewnętrznego. Jednym z warunków właściwego doboru środka do pielęgnacji skóry jest znajomość składu i właściwości danego preparatu oraz wskazań do jego zastosowania. Gdy skóra nie reaguje na wdrożone postępowanie, a leczenie samej rany nie przynosi efektu, konieczne mogą być weryfikacja diagnozy i dodatkowe konsultacje specjalistyczne [11, 12]. W przebiegu PNŻ oprócz nawracających stanów zapalnych można się spodziewać równie często występujących problemów nadmiernego odwodnienia i łuszczenia się skóry wynikających z braku odpowiedniej pielęgnacji i prawidłowego odżywienia. W przypadku występowania owrzodzeń z dużym wysiękiem problemem będzie maceracja tkanek lub stan nadmiernej hydratacji wywołany koniecznością stosowania opatrunków o wysokim stopniu nawilżenia. Właściwa ocena skóry i modyfikacja sposobu leczenia może znacznie poprawić warunki do regeneracji skóry i odbudowy tkanek w miejscu jej uszkodzenia [13, 14].
W przypadku suchej, łuszczącej się skóry podstawą terapii jest intensywne nawilżanie i natłuszczanie naskórka. Odpowiednia pielęgnacja zapewnia powstanie ochronnego filmu, który poprzez zatrzymanie wody w naskórku zwiększa uwodnienie skóry. Preparatami wspomagającymi procesy naprawy uszkodzonej skóry są emolienty. Skuteczność ich działania wynika z bogatego składu. Właściwości nawilżające są uzyskiwane poprzez działanie:
• okluzyjne (hydrofobowe), hamujące przezskórną utratę wody – preparaty najczęściej mają w swoim składzie parafinę, wazelinę i masło shea (karite, galam) w postaci oleju uzyskanego z owoców drzewa zwanego masłoszem;
• nawilżające (hydrofilowe), wykorzystujące wiązanie wody na powierzchni naskórka z kwasem hialuronowym, kolagenem, związane z zawartością mocznika i kwasu mlekowego w preparacie; • modyfikujące warstwę rogową – wykorzystywane w tych preparatach lipidy wchłaniają się przez warstwę rogową i uzupełniają niedobory w naskórku oraz wspomagają naturalne procesy nawilżania. W ich składzie obecne są np. ceramidy, kwasy tłuszczowe i cholesterol.
Emolienty mogą również łagodzić świąd dzięki dodatkowym składnikom, takim jak mentol, kamfora, polidokanol, lidokaina [15, 16].
W pielęgnacji skóry wrażliwej zastosowanie mają również substancje lecznicze pochodzenia roślinnego, wykazujące szerokie spektrum działania przeciwdrobno­ustrojowego i przeciwzapalnego. Umiejętne dawkowanie środków roślinnych pozwala stosować je długoterminowo bez obaw o skutki uboczne [17]. W celu ochrony skóry w bezpośredniej okolicy owrzodzenia można wykorzystać opatrunki specjalistyczne przeciwbakteryjne, natłuszczające, np. siatkowe należące do grupy opatrunków nieprzywierających. Opatrunki te wykonane są z siatki poliamidowej, syntetycznej, tiulowej, gazy bawełnianej lub dzianiny wiskozowej. Najczęściej są impregnowane parafiną, wazeliną, żelem, emulsją oleistą lub oleisto-wodną. Siatki stosuje się w celu ochrony skóry i nowo wytworzonego naskórka przed maceracją, hydratacją lub uszkodzeniem mechanicznym [18].
Zgodnie z dostępną wiedzą działaniem wspomagającym leczenie owrzodzenia żylnego i zmian skórnych w jego okolicy jest stosowanie glikokortykosteroidów, które są lekami z wyboru w innych jednostkach chorobowych mogących współwystępować z PNŻ. Do chorób tych należą np. dermatozy zapalne, hiperproliferacyjne i autoimmunologiczne. Należy jednak zwrócić uwagę, że w przypadku leczenia tymi preparatami istnieje możliwość wywołania działań niepożądanych w postaci zatrzymania procesu leczenia w następstwie hamowania przez steroidy syntezy kolagenu, elastyny i glikozoaminoglikanów oraz proliferacji keratynocytów i fibroblastów, a także wpływu supresyjnego na układ immunologiczny. Przykładem jest zwiększona skłonność do zakażeń bakteryjnych, wirusowych, grzybiczych i pasożytniczych skóry i upośledzenie gojenia się ran [19, 20]. W związku z powyższymi danymi gliko­kortykosteroidy niezależnie od postaci leku powinny być stosowane tylko pod kontrolą specjalisty, np. dermatologa. Zgodnie z rekomendacjami Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran (PTLR) oraz European Wound Management Association (EWMA) w leczeniu zakażonych, trudno gojących się ran o etiologii bakteryjnej miejscowe stosowanie antybiotyków nie jest zalecane. Z badań wynika, że ten sposób postępowania powoduje rozwój bakteriooporności, a problemy z uzyskaniem dobrych wyników terapeutycznych wynikają z ich mikrobiostatycznego sposobu działania i trudności w dostosowaniu stężenia antybiotyku. W sytuacji braku reakcji na leczenie miejscowe, nasilania się infekcji poprzez rozprzestrzenianie na okoliczne tkanki oraz dołączenia się objawów ogólnych należy stosować antybiotyki ogólno­ustrojowo i kontynuować przeciwdrobnoustrojowe leczenie miejscowe [21, 22].

Opis przypadku

Pacjentka 64-letnia zgłosiła się do poradni leczenia ran 30 stycznia 2021 r. Od 12 lat miała niegojące się, wielomiejscowe owrzodzenie lewej kończyny dolnej, pełnej grubości skóry, powstałe na tle PNŻ potwierdzonej w badaniu USG żył kończyn dolnych. W wywiadzie od wielu lat żylaki kończyn dolnych, nieleczone kompresyjnie. Owrzodzenie z cechami zakażenia: kilkucentymetrowy rumień wokół rany i obrzęk otaczającej skóry, brzegi rany „uniesione”, w łożysku widoczna mocno przylegająca tkanka żółta (ryc. 1). Wykonano posiew bakteriologiczny. Badanie wykazało niewielki wzrost drożdżaków (Candida). Występowały silne dolegliwości bólowe (9/10 w skali VAS) skutkujące zaburzeniami snu. W badaniu fizykalnym stwierdzono tętno obecne, dobrze napięte, miarowe. Wskaźnik kostka-ramię (ankle-brachial index – ABI) dla kończyny lewej wyniósł 1,0, a dla kończyny prawej 1,1. Na goleni widoczne były żylaki po stronie wewnętrznej łydki i w okolicy kostki przyśrodkowej oraz liczne teleangiektazje żylne.
Pacjentka po konsultacjach specjalistycznych, leczona głównie maściami z gentamycyną, hydrokortyzonem, kwasem bornym oraz kąpielami kończyny w nadmanganianie potasu (kalium hipermanganicum). Przed wizytą w poradni leczenia ran przez 3 miesiące stosowała antybiotykoterapię. Dodatkowo przyjmowała leki przeciwalergiczne (Amertil) i przeciwbólowe (Nimesil) w związku ze zmianami skórnymi wokół owrzodzenia. Zmiany nasilały się stopniowo i występowały z krótkimi okresami remisji. Protokół postępowania: Regularne miejscowe oczyszczanie z użyciem łyżki kostnej i płukanie rany z użyciem jodowego preparatu antyseptycznego. Siatkę z dodatkiem 10% jodopowidonu zmieniano raz dziennie. Kompresjoterapia została odłożona do czasu zmniejszenia dolegliwości bólowych Ocena: Po 2 tygodniach uzyskano redukcję zakażenia, łożysko oczyszczone w ok. 40% (ryc. 2). Skóra wokół rany słabo podatna na zastosowane leczenie.
Protokół postępowania: Kontynuacja oczyszczania rany. Zastosowanie żelu z hialuronianem cynku i opatrunków maściowych na otaczającą skórę. Preparat jodowy zastąpiono środkiem lawaseptycznym z dodatkiem podchlorynu sodu i kwasu podchlorawego. Jako wtórne zabezpieczenie rany zastosowano opatrunek piankowy z podłożem silikonowym (ryc. 3). Wdrożono terapię kompresyjną z użyciem opaski o małej rozciąg­liwości (II stopień kompresji). Ocena: W łożysku rany pojawiła się tkanka ziarninująca, a w dolnym biegunie rany naskórek. Dolegliwości bólowe ustąpiły, skóra wokół owrzodzenia okresowo zaczerwieniona (ryc. 4).
Do momentu wygojenia kontynuowano leczenie zachowawcze z okresową modyfikacją środków do pielęgnacji skóry ze względu na dużą dynamikę reakcji skórnej na te produkty. Wygojenie uzyskano po 111 dniach (ryc. 5). Kompresjoterapia z użyciem opasek o małej rozciągliwości została zastąpiona kolanówkami o II stopniu kompresji w celu podtrzymania efektu wygojenia.

Podsumowanie

Zdrowa skóra jest ważnym elementem w procesie gojenia ze względu na możliwość regeneracji. Wskazana jest zatem dokładna ocena skóry, a w przypadku wystąpienia niepożądanych reakcji nakierowanie leczenia na specjalistyczne postępowanie związane z jej ochroną. Zmiany zapalne skóry w przebiegu gojenia owrzodzenia potęgują miejscowe dolegliwości bólowe oraz utrudniają proces gojenia. Brak konsekwencji w leczeniu PNŻ i rezygnacja z kompresjoterapii powodują obrzęk tkanek i utrudnienia w gojeniu. Zmiany troficzne skóry sprzyjają nadkażeniom, wywołując wtórne infekcje bakteryjne i grzybicze tkanek. Dobór środków do pielęgnacji skóry powinien być indywidualny ze względu na dużą wrażliwość skóry w obrębie goleni i możliwość wystąpienia dodatkowych reakcji uczuleniowych. Przedłużający się proces zapalny wymaga wykonania lub powtórzenia badania mikrobiologicznego oraz zastosowania antybiotykoterapii, gdy istnieje taka konieczność. Jeśli nie uzyskamy poprawy mimo zastosowanego leczenia, ważne jest skonsultowanie problemu z dermatologiem oraz pobranie wycinka do badania histopatologicznego w celu weryfikacji diagnozy.

Oświadczenie

Autorki nie zgłaszają konfliktu interesów

Piśmiennictwo