Skuteczne chirurgiczne leczenie tętniaka rzekomego tętnicy śledzionowej po ostrym zapaleniu trzustki

Wstęp


Tętniaki rzekome tętnicy śledzionowej występują bardzo rzadko, ale wciąż stanowią duży problem w chirurgii naczyniowej. Tętniak rzekomy jest klasycznym powikłaniem przewlekłego zapalenia trzustki [1–10] lub rzadziej urazu jamy brzusznej [11–13]. Głównym zagrożeniem dla życia chorego jest pęknięcie tętniaka i krwotok [1, 2, 4, 7, 8, 11, 14–20].

Opis przypadku


Chory, lat 49, w wywiadzie po ostrym zapaleniu trzustki 6 mies. wcześniej, został przyjęty na oddział z powodu silnych dolegliwości bólowych w nadbrzuszu trwających od 2 dni. Pacjent negował w wywiadzie nudności i wymioty, natomiast zgłaszał stany podgorączkowe do temperatury 37,5°C. Podczas badania palpacyjnego brzucha u chorego występowała bolesność ucis-kowa w nadbrzuszu. W badaniach laboratoryjnych stwierdzono zwiększone stężenia enzymów trzustkowych (amylaza w surowicy 503,5 U/l i lipaza 600,9 U/l) i białka C-reaktywnego (205,5 mg/dl). Pozostałe wyniki badań laboratoryjnych były prawidłowe.
W badaniu kontrolnym ultrasonograficznym (USG) jamy brzusznej i miednicy wykonanym miesiąc przed przyjęciem do szpitala u chorego uwidoczniono w polu lewego nadnercza hipoechogeniczną owalną zmianę wielkości 60 mm (opisywaną jako zmianę litą lub płynową) i niewielką ilość płynu między przeponą a śledzioną. Ze względu na otrzymany w USG obraz zdecydowano się wykonać badanie metodą tomografii komputerowej (TK) jamy brzusznej i miednicy. Uwidoczniono stycznie do tylnej powierzchni ogona trzustki ograniczoną odcinkowo grubościenną torbiel wielkości 88 × 78 × 60 mm. Poza tym pod torebką śledziony stwierdzono obszar płynowy wielkości 101 × 43 × 37 mm, a w miąższu śledziony drobne ogniska zawałowe.
Po przyjęciu chorego na oddział ponownie wykonano TK jamy brzusznej, rozpoznając w okolicy ogona trzustki guz mogący odpowiadać tętniakowi (ryc. 1.). Choremu wykonano angio-TK naczyń trzewnych, w którym uwidoczniono w rzucie ogona trzustki jednorodne ognisko zakontrastowanej krwi o średnicy 53 mm przylegające do tętnicy śledzionowej z hipodensyjną skrzepliną wokół niej o średnicy 90 mm (ryc. 2.). Śledziona przylegała do tętniaka i była lekko powiększona. W jamie otrzewnej nie uwidoczniono wolnego płynu. W pozostałych narządach jamy brzusznej nie zaobserwowano zmian patologicznych.
Wobec rozpoznania w angio-TK olbrzymiego tętniaka rzekomego tętnicy śledzionowej chorego zakwalifikowano i przygotowano do leczenia operacyjnego. Podczas operacji jamę otrzewnej otwarto cięciem pod lewym łukiem żebrowym. Stwierdzono guzowaty, twardy naciek obejmujący: zagięcie śledzionowe okrężnicy, śledzionę, ogon trzustki, nerkę lewą i krzywiznę większą żołądka. Naciek był nieruchomy w stosunku do tylnej ściany jamy brzusznej i przepony. Stopniowo uruchamiano guzowaty naciek, oddzielając go od poszczególnych narządów. Po dotarciu do naczyń śledzionowych podwiązano je, a następnie przecięto dystalną część trzustki. Podczas operacji wycięto tętniak rzekomy tętnicy śledzionowej o średnicy ok. 100 mm z dystalną częścią trzustki i śledzioną (ryc. 3., 4.). Materiał przesłano do badania histopatologicznego (ryc. 5.).
Przebieg pooperacyjny u chorego był niepowikłany. Pacjenta wypisano do domu po 10 dniach od wykonania zabiegu operacyjnego.

Omówienie


Tętniaki rzekome tętnicy śledzionowej występują bardzo rzadko i najczęściej są powikłaniem po przewlekłym zapaleniu trzustki. Większość chorych zgłasza bóle w nadbrzuszu [21]. Ze względu na niespecyficzne dolegliwości bólowe, mogące wskazywać na inne choroby, wydaje się, że istnieje duża liczba chorych z niezdiagnozowanymi tętniakami rzekomymi tętnicy śledzionowej w grupie pacjentów z przewlekłym zapaleniem trzustki w wyniku nadużywania alkoholu [21–23]. Woods i wsp. [24] uważają, że tętniaki rzekome mogą być obecne u 6–9,5% chorych na przewlekłe zapalenie trzustki i dotyczą zazwyczaj pacjentów nadużywających alkoholu. W przypadku pęknięcia tętniaka rzekomego tętnicy śledzionowej śmiertelność wynosi ok. 90% [24]. Krew z pękniętego tętniaka może uchodzić do jamy otrzewnej, narządów sąsiadujących, przestrzeni zaotrzewnowej i przewodu trzustkowego [1, 2, 7, 8, 15–20, 25].
Badaniami obrazowymi służącymi do rozpoznania tętniaka rzekomego tętnicy śledzionowej są USG doppler i angio-TK [26–29]. Najlepsze wyniki badania układu naczyniowego uzyskuje się, wykonując angiografię za pomocą TK z wielorzędowym układem detektorów. U chorych z podejrzeniem tętniaka rzekomego tętnicy śledzionowej zaleca się (jeśli stan ogólny chorego na to pozwala) wykonanie angiografii, która jest najdokładniejszym badaniem obrazowym [30–33]. W badaniach metodami TK i USG jamy brzusznej tętniaki traktowane są najczęściej jako torbiele trzustki lub płyn zgromadzony wokół trzustki po stanie zapalnym [34, 35].
Leczenie chorych z tętniakiem rzekomym tętnicy śledzionowej powinno być dobrane indywidualnie dla każdego pacjenta i uzależnione od jego stanu zdrowia. Ze względu na małą liczbę pacjentów z tą jednostką chorobową nie ma standardów dotyczących leczenia chorych ze zdiagnozowanym tętniakiem rzekomym tętnicy śledzionowej.
Obecnie najczęściej wybieraną metodą terapii jest leczenie chirurgiczne, a najczęściej wykonywanym zabiegiem operacyjnym wycięcie tętniaka rzekomego wraz ze śledzioną i dystalną częścią trzustki [36]. Zabieg ten wykonywany w trybie planowym jest w pełni bezpieczny dla chorego. Obecnie uważa się, że – jeżeli jest to możliwe – zespół operacyjny powinien dążyć do wykonania rekonstrukcji tętnicy śledzionowej po to, aby w przyszłości zapobiec powikłaniom związanym z wycięciem śledziony [21, 37–40].
W 1986 r. Cope i Zeit [41] po raz pierwszy opisali i wprowadzili do użycia metodę przezskórnego wstrzykiwania trombiny w celu powstania skrzepliny w tętniaku rzekomym. Zabieg ten wykonuje się pod kontrolą badania metodą USG doppler. Niektórzy autorzy proponują podobny sposób leczenia w przypadku rozpoznania u chorego tętniaka rzekomego tętnicy śledzionowej [42–45]. Wykonuje się również zabiegi polegające na wstrzykiwaniu trombiny od strony żołądka pod kontrolą endo-USG doppler [46, 47]. Po wykonaniu tego rodzaju zabiegów u części chorych obserwowano gorączkę, ból w nadbrzuszu, a także przemieszczanie się materiału zatorowego do naczyń, które nie były objęte leczeniem, co doprowadziło u nich do powstania obszarów martwicy niedokrwiennej w śledzionie [48].
U chorych z dużym ryzykiem związanym z wykonaniem zabiegu operacyjnego niektórzy autorzy proponują wykonanie przez cewnik embolizacji tętniaka [36, 49, 50]. W trakcie tego zabiegu najczęściej zakłada się metalową spiralę z gąbką żelatynową. Praktykuje się również podczas takiego zabiegu zakładanie stent-graftów (połączenie metalowych stentów z protezami naczyniowymi) [5, 51, 52].

Wnioski


Tętniak rzekomy tętnicy śledzionowej jest rzadko występującym, ale zagrażającym życiu powikłaniem przewlekłego zapalenia trzustki lub urazu jamy brzusznej. Wczesne rozpoznanie i wdrożenie odpowiedniego postępowania leczniczego gwarantuje najlepsze wyniki terapii. W przypadku tętniaków rzekomych tętnicy śledzionowej postępowanie lecznicze powinno być dobrane dla każdego chorego indywi- dualnie i uzależnione od jego stanu ogólnego. Należy jednak pamiętać, że leczenie chirurgiczne jest obecnie skuteczną i w pełni bezpieczną metodą postępowania u tych osób. Z powodu dużej śmiertelności w przypadku pęknięcia tętniaka rzekomego zabieg operacyjny lub inne postępowanie lecznicze powinno zostać wdrożone możliwie jak najszybciej.
Wydaje się, że każdy pacjent z przewlekłym zapaleniem trzustki na tle alkoholowym i z rozpoznaną w badaniach obrazowych torbielą trzustki powinien mieć dodatkowo wykonane badania metodami USG doppler i angio-CT naczyń trzewnych w celu wykluczenia tętniaka rzekomego tętnicy śledzionowej.

Piśmiennictwo
1. Kuhn R, Janocha F, Lazar A i wsp. Ruptured pseudoaneurysm of the splenic artery. A complication of chronic pancreatitis. Dtsch Med Wochenschr 1996; 121: 1567-70.
2. Cahow CE, Gusberg RJ, Gottlieb LJ. Gastrointestinal hemorrhage from pseudoaneurysms in pancreatic pseudo-cysts. Am J Surg 1983; 145: 534-41.
3. Vujic I. Vascular complication of pancreatitis. Radiol Clin North Am 1989; 2: 81-91.
4. El Hamel A, Parc R, Adda G i wsp. Bleeding pseudocysts and pseudoaneurysms in chronic pancreatitis. Br J Surg 1991; 78: 1059-63.
5. Tsang LL, Lee TY, Chen TY, Cheng YF. Microcoils embolization of splenic artery pseudoaneurysm complicated with chronic pancreatitis. Hepatogastroenterology 2002; 49: 842-3.
6. de Ronde T, Van Beers B, de Cannie`re L i wsp. Thrombosis of splenic artery pseudoaneurysm complicating pancreatitis. Gut 1993; 34: 1271-3.
7. Forsmark CE, Wilcox CM, Grendell JH. Endoscopy-negative upper gastrointestinal bleeding in a patient with chronic pancreatitis. Gastroenterology 1992; 102: 320-9.
8. van Rooyen W, van Blankenstein M, Eeftinck Schattenkerk M. Haemorrhage from the pancreatic duct: a rare form of upper gastrointestinal bleeding. Br J Surg 1984; 71: 137-40.
9. Gabriel Botella F, Labios Gómez M, Monteagudo Castro C i wsp. Pseudoaneurysm of the splenic artery and chronic pancreatitis. Ann Med Intern 1995; 12: 393-6.
10. Srinivas M, Kataria R, Bhatnagar V i wsp. Intra-pancreatic splenic artery pseudoaneurysm. A rare complication of chronic calcific pancreatitis. Pediatr Surg Int 1998; 13: 171-4.
11. Hiraide A, Yamamoto H, Yahata K i wsp. Delayed rupture of the spleen caused by an intrasplenic pseudoaneurysm following blunt trauma: case report. J Trauma 1994; 36: 743-4.
12. Norotsky MC, Rogers FB, Shackford SR. Delayed presentation of splenic artery pseudoaneurysms following blunt abdominal trauma: case reports. J Trauma 1995; 38: 444-7.
13. Sugg SL, Gerndt SJ, Hamilton BJ i wsp. Pseudoaneurysms of the intraparenchymal splenic artery after blunt abdominal trauma: a complication of nonoperative therapy and its management. J Trauma 1995; 39: 593-5.
14. Upadhyaya PK, Chava S, Bin-Sangheer S i wsp. Delayed rupture of a splenic artery pseudoaneurysm after biliopancreatic diversion. Obes Surg 2008; 18: 890-2.
15. Piotrowska-Staworko G, Sek G, Kukliński A i wsp. Massive bleeding from the upper digestive tract in patients with pseudoaneurysm of splenic artery. Pol Merkur Lekarski 2006; 20: 698-701.
16. Hwang YT, Chen CH, Wang HP i wsp. Hemosuccus pancreaticus from a splenic artery pseudoaneurysm: an unusual cause of upper gastrointestinal bleeding. J Formos Med Assoc 1996; 95: 247-51.
17. Toscano RL, Ruiz OR, Gerace CA Jr. Rupture of splenic artery pseudoaneurysm. Am Surg 1995; 61: 940-2.
18. Flati G, Negro P, Porowska B i wsp. Massive pseudo-cysto-jejunal hemorrhage caused by rupture of pseudo-aneurysm of the splenic artery. Rev Esp Enferm Dig 1994; 86: 918-21.
19. Kim JK, Chung SK, Yoon W i wsp. Hematemesis due to a pseudoaneurysm of the splenic artery secondary to gastric tuberculosis. Cardiovasc Intervent Radiol 2005; 28: 506-8.
20. Balsarkar DJ, Joshi MA. Rupture of splenic artery pseudo-aneurysm presenting with massive upper gastrointestinal bleed. Am J Surg 2002; 183: 197-8.
21. Tessier DJ, Stone WM, Flow RJ i wsp. Clinical features and management of splenic artery pseudoaneurysm: case series and cumulative review of literature. J Vasc Surg 2003; 38: 969-74.
22. Marshall GT, Howell DA, Hansen BL i wsp. Multidisciplinary approach to pseudoaneurysm complicating pancreatic pseudocysts: impact of pretreatment diagnosis. Arch Surg 1996; 131: 278-83.
23. Stabile BE, Wilson SE, Debas HT i wsp. Reduced mortality from bleeding pseudocysts and pseudoaneurysms caused by pancreatitis. Arch Surg 1983; 118: 45-51.
24. Woods MS, Traverso LW, Kozarek RA i wsp. Successful treatment of bleeding pseudoaneurysm of chronic pancreatitis. Pancreas 1995; 10: 22-30.
25. Ammori BJ, Madan M, Alexander DJ. Haemorrhagic complications of pancreatitis: presentation, diagnosis and management. Ann R Coll Surg Engl 1998; 80: 316-25.
26. Goletti O, Ghiselli G, Lippolis PV i wsp. Intrasplenic posttraumatic pseudoaneurysm: echo color doppler diagnosis. J Trauma 1996; 41: 542-5.
27. Fitoz S, Atasoy C, Düþünceli E i wsp. Post-traumatic intrasplenic pseudoaneurysms with delayed rupture: color Doppler sonographic and CT findings. J Clin Ultrasound 2001; 29: 102-4.
28. Lin CT, Chiang CW, Hsieh HC. Extrasplenic pseudo-aneurysm. The role of color flow Doppler ultrasound in diagnosis. Jpn Heart J 1999; 40: 365-68.
29. Rickes S, Mönkemüller K, Venerito M, Malfertheiner P. Pseudoaneurysm of the splenic artery. Dig Surg 2006; 23: 156-8.
30. Toyoki Y, Hakamada K, Narumi S i wsp. Hemosuccus pancreaticus: problems and pitfalls in diagnosis and treatment. World J Gastroenterol 2008; 14: 2776-9.
31. Pillay W, Lalloo S, Thomson S, Conrads M. Embolisation of metachronous pseudoaneurysms complicating chronic pancreatitis. HPB (Oxford) 2003; 5: 251-3.
32. Shah NA, Akingboye A, Haldipur N i wsp. Embolization coils migrating and being passed per rectum after embolization of a splenic artery pseudoaneurysm, “the migrating coil”: a case report. Cardiovasc Intervent Radiol 2007; 30: 1259-62.
33. Gave AA, Frangos SG, Frankel H, Rabinovici R. Image of the month. Splenic artery pseudoaneurysm. Arch Surg 2006; 141: 1141-2.
34. Nino-Murcia M, Kurtz A, Brennan RE i wsp. CT diagnosis of a splenic artery pseudoaneurysm: a complication of chronic pancreatitis and pseudocyst formation. J Comput Assist Tomogr 1983; 7: 527-9.
35. Mitchell DG, Blum L, Kurtz AB. Case of the day: splenic artery pseudoaneurysm. RadioGraphics 1990; 10: 366-8.
36. de Perrot M, Buhler L, Schneider PA i wsp. Do aneurysms and pseudoaneurysms of the splenic artery require different surgical strategy? Hepatogastroenterology 1999; 46: 2028-32.
37. Waghorn DJ. Overwhelming infection in asplenic patients: current best practice preventive measures are not being followed. J Clin Pathol 2001; 54: 214-8.
38. El-Alfy MS, El-Sayed MH. Overwhelming postsplenectomy infection: is quality of patient knowledge enough for prevention? Hematol J 2004; 5: 77-80.
39. Okabayashi T, Hanazaki K. Overwhelming postsplenectomy infection syndrome in adults – a clinically preventable disease. World J Gastroenterol 2008; 14: 176-9.
40. Siddins M, Downie J, Wise K, O’Reilly M. Prophylaxis against postsplenectomy pneumococcal infection. Aust N Z J Surg 1990; 60: 183-7.
41. Cope C, Zeit R. Coagulation of aneurysms by direct precutaneous thrombin injection. AJR Am J Roentgenol 1986; 147: 383-7.
42. Krueger K, Zaehringer M, Lackner K. Percutaneous treatment of a splenic artery pseudoaneurysm by thrombin injection. J Vasc Interv Radiol 2005; 16: 1023-5.
43. Puri S, Nicholson AA, Breen DJ. Percutaneous thrombin injection for the treatment of a post-pancreatitis pseudoaneurysm. Eur Radiol 2003; 13 Suppl 4: L79-82.
44. Robinson M, Richards D, Carr N. Treatment of a splenic artery pseudoaneurysm by endoscopic ultrasound-guided thrombin injection. Cardiovasc Intervent Radiol 2007; 30: 515-7.
45. Sparrow P, Asquith J, Chalmers N. Ultrasonic-guided percutaneous injection of pancreatic pseudoaneurysm with thrombin. Cardiovasc Intervent Radiol 2003; 26: 312-5.
46. Etemad-Rezai R, Peck DJ. Ultrasound-guided thrombin injection of femoral artery pseudoaneurysms. Can Assoc Radiol J 2003; 54: 118-20.
47. Robinson M, Richards D, Carr N. Treatment of a splenic artery pseudoaneurysm by endoscopic ultrasound-guided throm- bin injection. Cardiovasc Intervent Radiol 2007; 30: 515-7.
48. Huang IH, Zuckerman DA, Matthews JB. Occlusion of a giant splenic artery pseudoaneurysm with precutaneous thrombin – collagen injection. J Vasc Surg 2004; 40: 574-7.
49. Ro/kke O, So/ndenaa K, Amundsen SR i wsp. Successful management of eleven splanchnic artery aneurysms. Eur J Surg 1997; 163: 411-7.
50. Pilleul F, Dugougeat F. Transcatheter embolization of splachnic aneurysms/pseudoaneurysms: early imaging allows detection of incomplete procedure. J Comput Assist mogr 2002; 26: 107-12.
51. Shaw JW. Endovascular stents. W: Interventional radiology. NICER Institute, Oslo 1994.
52. Brountzos EN, Vagenas K, Apostolopoulou SC i wsp. Pancreatitis-associated splenic artery pseudoaneurysms: endovascular treatment with self-expandable stent-grafts. Cardiovasc Intervent Radiol 2003; 26: 88-91.


Adres do korespondencji:
dr n. med., mgr zarz. Konrad Wroński
Oddział Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej
Wojewódzki Specjalistyczny Szpital im. dr. M. Pirogowa
ul. Wólczańska 195
90-531 Łódź
tel. +48 42 636 76 11
e-mail: konradwronski@poczta.wp.pl