Smoking marihuana as a rare cause of pneumomediastinum – case report

Wstęp

Odma śródpiersiowa (ang. pneumomediastium) to patologiczne nagromadzenie się powietrza w śródpiersiu, któremu może towarzyszyć odma opłucnowa, odma worka osierdziowego (ang. pneumopericardium), nagromadzenie powietrza w przestrzeni zewnątrzoponowej (ang. pneumorrhachis), odma otrzewnowa (ang. pneumoperitoneum), odma podskórna szyi, ramion i klatki piersiowej [1]. Odma śródpiersiowa jest konsekwencją przedostawania się gazu ze światła oskrzeli, przełyku, miąższu płucnego do tkanek otaczających. Często taki stan wywołany jest urazem (pęknięcie przełyku, rozerwanie oskrzela), jatrogennie czy też poprzez złośliwy proces rozrostowy oskrzeli lub śródpiersia [8].

Czasem dochodzi do samoistnej odmy śródpiersiowej, która w przeciwieństwie do wymienionych powyżej stanów jest w większości przypadków łagodnym, samoograniczającym się procesem, niewymagającym intensywnego leczenia. Stan taki zdarza się średnio raz na 3400 przyjęć na szpitalny oddział ratunkowy [2]. Jedną z przyczyn samoistnej odmy śródpiersiowej może być palenie marihuany [3]. Z takim też przypadkiem zetknęli się autorzy niniejszej pracy i przedstawiają go jako kazuistykę. Zagadnienie odmy śródpiersiowej samoistnej po paleniu narkotyków (crack, marihuana, skun itp.) warte jest uwagi ze względu na ciągłe zwiększanie się konsumpcji narkotyków i związane z tym próby legalizacji tzw. miękkich narkotyków (np. marihuany) oraz fakt, iż pomimo tego, że jest to stan łagodny i samoograniczający, przypadki takie często spotykają się z nadmierną interwencją ze strony służby zdrowia (ang. overinvestigation, overtreatment) [1, 8].

Opis przypadku

Chory RK, lat 19, nr historii choroby 13271/2010, został przyjęty w godzinach rannych z powodu bólu w klatce piersiowej, lekkiej duszności oraz obrzęku szyi. W noc poprzedzającą przyjęcie podczas tańca na dyskotece po zaciągnięciu się papierosem z marihuaną wystąpił u niego nagły silny ból w klatce piersiowej, który samoistnie ustąpił. Po kilku godzinach pojawiło się powiększenie obwodu szyi, które skłoniło chorego do zgłoszenia się na szpitalny oddział ratunkowy. Standardowe badania radiologiczne klatki piersiowej i szyi wykazały objawy odmy śródpiersiowej. W wykonanym badaniu tomografii komputerowej (TK) szyi i klatki piersiowej z podaniem kontrastu do przełyku (uropolina) potwierdzono rozpoznanie, wykluczając uszkodzenie przełyku i/lub tchawicy, potwierdzając jednocześnie obecność powietrza w śródpiersiu i tkankach miękkich szyi i ścianach klatki piersiowej (ryc. 1.).

Nie doszukano się żadnej innej możliwej przyczyny, która byłaby odpowiedzialna za wystąpienie odmy śródpiersia. Chory miał prawidłowe ciśnienie tętnicze krwi (130/80 mm Hg).

W badaniach laboratoryjnych nie stwierdzono odchyleń od normy: Hb – 15,5 g/dl, erytrocyty – 5,54 T/l, Hct – 47,3%, leukocyty – 12,4 G/l, płytki – 229 G/l, białko C-reaktywne (ang. C-reactive protein – CRP) w surowicy – 3,7 mg/l, pH

– 7,42, pCO2 – 39 mm Hg, pO2 – 71 mm Hg, HCO3 – 25 mmol/l, O2sat. – 92,9%.

Chory leczony był zachowawczo (rehabilitacja oddechowa, profilaktyka antybiotykowa) z powodzeniem. W kontrolnych badaniach rentgenowskich (RTG) klatki piersiowej widoczne było ustąpienie odmy śródpiersiowej.

Dyskusja

Al-Mufarrej i wsp. [1] na podstawie zgromadzonego w George Washington University Medical Center materiału opracowali statystykę demografii, objawów i interwencji podejmowanych u pacjentów z samoistną odmą śródpiersiową.

Do innych ciekawych objawów mogących wystąpić w samoistnej odmie śródpiersiowej należy objaw Hammana (trzeszczenie synchroniczne do akcji serca, słyszane przy osłuchiwaniu okolicy przedsercowej) [4]. Ponadto na obrazie TK, poza typowymi cechami odmy śródpiersiowej i powietrzem w tkance podskórnej, może być widoczny tzw. crack lung – powietrze wkoło osierdzia z obrazem mlecznej szyby w pobliżu [5].

Jak widać, omówiony powyżej przypadek idealnie wpasowuje się w dane demograficzne i symptomatologię z przytoczonego piśmiennictwa. Czynnikiem sprawczym spontanicznej odmy śródpiersiowej jest barotrauma prowadząca do zjawiska Macklina, czyli pękania drobnych pęcherzyków płucnych na skutek wzmożonego ciśnienia wewnątrzpęcherzykowego (mechanizm jak w próbie Valsalvy) lub znacznego obniżenia ciśnienia wewnątrz klatki piersiowej w przestrzeniach okołopęcherzykowych (manewr Müllera; ryc. 2.), wskutek czego powietrze dostaje się do hipotetycznej przestrzeni okołopęcherzykowej, nie penetrując jednak opłucnej [6]. Do zjawiska tego może dojść (pomijając sytuacje jatrogenne, takie jak respiratoroterapia, bronchoskopia) podczas forsownego wysiłku, tachypnoe (ciężka praca, choroba kesonowa, pobudzenie ośrodków oddechowych przez substancje psychoaktywne), w sytuacji zaburzenia przepływu powietrza przez drzewo oskrzelowe (ciało obce, napad astmatyczny, inhalacja substancji toksycznych, palenie marihuany) lub wytworzenia ujemnego ciśnienia w tkance otaczającej pęcherzyki płucne [laboratoryjny pomiar maksymalnego statycznego ciśnienia wdechowego SPImax (ang. static pressure inspiration), palenie narkotyku w fajce typu bong] [3].

W opisywanych sytuacjach dochodzi do wzrostu gradientu między światłem pęcherzyka a otaczającą tkanką, co powoduje, że powietrze przedostaje się poza drogi oddechowe do bezpowięziowych przestrzeni klatki piersiowej, a stamtąd do śródpiersia, tkanki podskórnej, okolic kręgosłupa, a nawet dalej – do przestrzeni zewnątrzoponowej [3].

U pacjenta, którego przypadek omówiono, prawdopodobnie doszło do pęknięcia pęcherzyków płucnych na skutek forsownego wysiłku podczas tańca dyskotekowego połączonego z paleniem marihuany. Pacjent prawdopodobnie, by nasilić działanie narkotyku, wstrzymywał zaaspirowany dym w płucach (jak w próbie Valsalvy). Pod względem przebiegu hospitalizacji, diagnostyki i włączonego leczenia omawiany przypadek nie różnił się znacznie od kazuistyki przedstawionej w piśmiennictwie.

Analizując dostępne piśmiennictwo, należy zauważyć, że odma śródpiersiowa może nieść ze sobą bardzo poważne konsekwencje zdrowotne, m.in. progresję do odmy prężnej, tamponadę serca w przebiegu odmy worka osierdziowego, masywne krwawienie czy zapalenie śródpiersia [4]. Jednakże zdecydowana większość przypadków odmy samiostnej ma przebieg łagodny, lekki i samoograniczający, prowadzący do pełnego wyleczenia nawet bez istotnych interwencji leczniczych. Mimo to należy zachować czujność, przede wszystkim w przypadku odmy wtórnej (uraz, potencjalne uszkodzenie jatrogenne w wywiadzie), wystąpienia triady Mecklera (wymioty, ból dolnej części klatki piersiowej, rozedma tkanki podskórnej szyi – z lewostronnym wysiękiem opłucnowym klasyczne dla zespołu Boerhaavego (pęknięcie przełyku), przy wysokiej leukocytozie i/lub gorączce, wysięku opłucnowym i u pacjentów niestabilnych hemodynamicznie [7]. U takich chorych zalecana jest pogłębiona diagnostyka, w tym pasaż górnego odcinka przewodu pokarmowego z wodnym roztworem środka cieniującego. W pozostałych przypadkach odmy śródpiersiowej, niebudzących istotnego niepokoju, właściwsze wydają się wnikliwa obserwacja i unikanie nadmiernej interwencji medycznej.

Podsumowanie

Samoistna odma śródpiersiowa po inhalacji lub paleniu narkotyków jest obecnie rzadkim problemem, który jednakże w najbliższych latach może narastać w związku ze zwiększającą się konsumpcją lekkich narkotyków. Choroba ta jest stanem łagodnym i samoograniczającym się, a po wnikliwym badaniu przedmiotowym i podmiotowym oraz po analizie zdjęcia RTG klatki piersiowej w większości przypadków można przyjąć postawę wyczekującą.

Piśmiennictwo

1. Al-Mufarrej F, Badar J, Gharagozloo F, Tempesta B, Strother E, Margolis M. Spontaneous pneumomediastinum: diagnostic and therapeutic inter­ventions. J Cardiothorac Surg 2008; 3: 59.

2. Mihos P, Potaris K, Gakidis I, Mazaris E, Sarras E, Kontos Z. Sports-related spontaneous pneumomediastinum. Ann Thorac Surg 2004; 78: 983-986.

3. Hazouard E, Koninck JC, Attucci S, Fauchier-Rolland F, Brunereau L, Diot P.

Pneumorachis and pneumomediastinum caused by repeated Müller’s maneuvers: complications of marijuana smoking. Ann Emerg Med 2001; 38: 694-697.

4. Sullivan TP, Pierson DJ. Pneumomediastinum after freebase cocaine use. AJR Am J Roentgenol 1997; 168: 84.

5. Janes SM, Ind PW, Jackson J. Images in Thorax. Crack inhalation induced pneumomediastinum. Thorax 2004; 59: 360.

6. Maunder RJ, Pierson DJ, Hudson LD. Subcutaneous and mediastinal emphy­sema. Pathophysiology, diagnosis, and management. Arch Intern Med 1984;

144: 1447-1453.

7. Jagminas L, Silverman RA. Boerhaave’s syndrome presenting with abdo­mi­nal pain and right hydropneumothorax. Am J Emerg Med 1996; 14: 53-56.

8. Tomczak M, Twardosz K, Szelerska-Twardosz H. [Pneumomediastinum as a result amphetamine administration]. Pneumonol Alergol Pol 2005; 73: 76-78.