Soft tissues sarcomas of the head and neck: outcome analysis of the Department of Oncological and Reconstructive Surgery, Center of Oncology Maria Skłodowska-Curie Memorial Institute in Gliwice

Wstęp
Mięsaki są rzadkimi, złośliwymi guzami pochodzenia mezenchymalnego, wywodzącymi się z tkanek miękkich oraz kości. Najczęściej pojawiają się w obrębie klatki piersiowej oraz kończyn. Stanowią zaledwie 1% wszystkich guzów regionu głowy i szyi [1] oraz 10% spośród wszystkich rozpoznawanych mięsaków [2]. Rzadkie występowanie tego typu nowotworu w tej lokalizacji stwarza wiele problemów diagnostycznych i terapeutycznych w związku z brakiem zdefiniowanego postępowania [3]. Pierwszym objawem mięsaka w lokalizacji głowy i szyi jest najczęściej powiększający się, bolesny guz. Średni czas od pojawienia się pierwszych objawów klinicznych do ustalenia rozpoznania wynosi 5,5 mies. [2]. Stopień zaawansowania histopatologicznego oparty jest na klasyfikacji Trojaniego [4], w której wyróżnia się guzy o małym stopniu złośliwości (większe ryzyko wznów miejscowych), jak również guzy o dużym stopniu złośliwości zwiększające ryzyko zarówno wznów miejscowych, jak i wystąpienia przerzutów odległych (szczególnie do płuc, kości oraz mózgu, rzadziej do regionalnych węzłów chłonnych) [5]. W 1997 r. UICC (Union Internationale Contre le Cancer) zaproponowała klasyfikację zaawansowania klinicznego mięsaków. Uwzględniła ona wielkość oraz głębokość położenia guza pierwotnego, stan regionalnych węzłów chłonnych oraz ewentualne przerzuty odległe.
U dorosłych chorych na mięsaki regionu głowy i szyi leczeniem z wyboru jest leczenie chirurgiczne. Odmienna sytuacja występuje u dzieci, gdzie w przypadku rozpoznania niektórych mięsaków (np. rhabdomyosarcoma) stosuje się radiochemioterapię [6]. Lokalizacja guza w bezpośredniej bliskości krytycznych dla życia struktur anatomicznych w obrębie głowy i szyi sprawia, że uzyskanie adekwatnego marginesu resekcji staje się czasami trudne bądź niemożliwe. Konsekwencją tego jest duże ryzyko wystąpienia wznów miejscowych. W związku z tym leczenie chirurgiczne powinno być skojarzone z radioterapią pooperacyjną [7, 8]. Zastosowanie w leczeniu uzupełniającym chemioterapii wciąż pozostaje przedmiotem kontrowersji, dlatego jest stosowana tylko w wybranych przypadkach klinicznych [1, 3].
Cel pracy
Celem pracy była ocena wyników leczenia mięsaków regionu głowy i szyi oraz wpływu lokalizacji zmiany pierwotnej, typu i zróżnicowania histopatologicznego, zaawansowania miejscowego, jak również radykalności mikroskopowej na przeżycia całkowite oraz bezobjawowe.
Materiał i metody
Analizie klinicznej poddano 34 chorych na mięsaki regionu głowy i szyi, leczonych operacyjnie w Klinice Chirurgii Onkologicznej i Rekonstrukcyjnej Centrum Onkologii – Instytucie im. Marii Skłodowskiej-Curie w Gliwicach w latach 1993–2004 (wiek wynosił 29–72 lat, średnia wieku 49 lat). U wszystkich chorych rozpoznanie potwierdzono badaniem histopatologicznym wycinka pobranego z guza oraz badaniami obrazowymi (CT i/lub MRI). Schemat postępowania terapeutycznego, wielodyscyplinarnego ustalano konsyliarnie w ramach Zespołu Narządowego Głowy i Szyi, natomiast możliwość i sposób leczenia odtwórczego w Zespole Rekonstrukcyjnym. Wyłącznie leczenie operacyjne zastosowano u 20 osób (59%), u pozostałych zastosowano leczenie operacyjne w skojarzeniu z radioterapią pooperacyjną. Radioterapię stosowano w przypadkach dodatniego marginesu chirurgicznego w badaniu mikroskopowym, oraz gdy margines operacyjny usuniętego guza wynosił < 1 cm. Stopień zaawansowania klinicznego (wg AJCC [9]) (tab. 1.) ogniska pierwotnego (T) wynosił odpowiednio: T1 – 5 chorych (15%), T2 – 29 chorych (85%). Lokalizację ogniska pierwotnego, jak również najczęściej rozpoznawane typy histopatologiczne nowotworów przedstawiono na rycinach 1. i 2. Stopień zróżnicowania histopatologicznego (G) wynosił odpowiednio: G1 – 48%, G2 – 6%, G3 – 12%, w 34% przypadków nie uzyskano tej informacji. Rodzaje rekonstrukcji wykonane w celu zaopatrzenia ubytku po usuniętym guzie pierwotnym przedstawiono w tabeli 2. Do obliczeń statystycznych posłużono się programem Excel oraz Statistica. Korelacje pomiędzy poszczególnymi cechami patologiczno-klinicznymi obliczano przy pomocy testu c2. Przyjęto wartość p < 0,05 do określenia istotności statystycznej badanych cech. Do oceny przeżyć 5-letnich zastosowano krzywą Kaplana-Meiera.
Wyniki
W latach 1993–2004 leczono łącznie 34 chorych na mięsaki regionu głowy i szyi. Pierwszym objawem klinicznym, zauważanym przez chorego był bolesny guz (60%), bóle głowy i/lub niedrożność przewodów nosowych. Najczęściej nowotwór zlokalizowany był w obrębie dolnego piętra twarzy oraz podstawy czaszki (ryc. 1.). Dominowało w badaniu histopatologicznym rozpoznanie włókniakomięsaka (fibrosarcoma) oraz nerwiaka zarodkowego węchowego (esthesioneuroblastoma) (ryc. 2.). Czynnikiem rokowniczym w badanej grupie chorych okazała się wielkość ogniska pierwotnego, która wpływa istotnie statystycznie na przeżycia 5-letnie (> 5 vs < 5 cm; p < 0,001). W stopniu zaawansowania T1 całkowite przeżycia 5-letnie wynosiły 81%, natomiast w T2 61%. Radykalność makroskopową zabiegu chirurgicznego uzyskano u 33 chorych (97%), natomiast 6 (18%) zabiegów oceniono jako mikroskopowo nieradykalne w badaniu histopatologicznym materiału pooperacyjnego (dodatni margines chirurgiczny). Najczęstszą przyczyną niepowodzeń leczniczych w badanej grupie były wznowy miejscowe, które zaobserwowano w 35% przypadków (12 chorych). U jednego chorego (3%) wystąpiła wznowa węzłowa. W 11% przypadków (3 chorych) stwierdzono rozsiew procesu nowotworowego. Stopień zróżnicowania histopatologicznego G3 wpływał na częstsze występowanie wznowy miejscowej oraz rozsiew mięsaka (p < 0,05). Czterech chorych (12%) zmarło w trakcie obserwacji klinicznej. Całkowite przeżycie 5-letnie w badanej grupie wynosiło 68%, a przeżycie bezobjawowe 52%. Najlepszym rokowniczo typem histopatologicznym okazały się fibrosarcoma i dermatofibrosarcoma (całkowite przeżycia 5-letnie 100%). Zależność pomiędzy radykalnością zabiegu operacyjnego a przeżyciami przedstawiono na rycinie 3. Nie obserwowano istotnej statystycznie różnicy pomiędzy lokalizacją ogniska pierwotnego a przeżyciami całkowitymi (p > 0,05). Rekonstrukcje ubytku pooperacyjnego wykonano płatami wolnymi z mikrozespoleniami naczyniowymi u 28 chorych, natomiast u pozostałych chorych zastosowano płaty uszypułowane lub plastyki miejscowe. U 3% chorych stwierdzono częściową martwicę płata, u 6% przetoki leczone zachowawczo.
Dyskusja
W pracy przedstawiono analizę wyników leczenia mięsaków regionu głowy i szyi. Zabiegi operacyjne nowotworów w obrębie tej okolicy należą do jednych z najtrudniejszych w chirurgii onkologicznej, ze względu na bliskość ważnych dla życia struktur anatomicznych, co wiąże się z przewidywanym kalectwem pooperacyjnym i ograniczeniem możliwości poszerzenia resekcji marginesów operacyjnych, a tym samym wpływa na przeżycia bezobjawowe oraz całkowite [10]. Balm i wsp. uważają [11], iż bezpiecznym marginesem operacyjnym jest margines 2 cm, jednak w praktyce klinicznej usunięcie guza zlokalizowanego w obrębie głowy i szyi z takim marginesem bywa najczęściej niemożliwe. W przypadku dodatniego marginesu chirurgicznego lub marginesu < 1 cm zaleca się zastosowanie pooperacyjnej radioterapii [12]. Dlatego też u wszystkich chorych włączonych do badania, u których nie uzyskano radykalności makroskopowej i mikroskopowej (41% chorych), zastosowano radioterapię pooperacyjną. Margines chirurgiczny (oceniany jako dodatni lub ujemny) korelował z wynikami przeżyć całkowitych i bezobjawowych. W grupie chorych z dodatnim marginesem chirurgicznym nie uzyskano 5-letnich przeżyć. Colville i wsp. [1], analizując grupę 60 chorych z rozpoznanym mięsakiem regionu głowy i szyi, udowodnili, iż zastosowanie pooperacyjnej radioterapii zwiększa odsetek przeżyć 5-letnich o 29%. Typ histopatologiczny mięsaka oraz stopień zróżnicowania histopatologicznego mięsaka są kolejnymi istotnymi czynnikami rokowniczymi [13]. Guzy o dużym stopniu złośliwości (nisko zróżnicowane), zwiększają ryzyko zarówno wznów miejscowych, jak i wystąpienia przerzutów odległych – szczególnie do płuc, kości, mózgu, rzadziej do regionalnych węzłów chłonnych [14, 15], co zauważono również w przedstawionej pracy. Najlepiej rokującym typem histopatologicznym okazały się fibrosarcoma i dermatofibrosarcoma (przeżycia 5-letnie 100%). Wielkość ogniska pierwotnego koreluje z przeżyciami 5-letnimi. W guzach < 3 cm przeżycia te wynoszą 85%, a w guzach o średnicy > 5 cm 63% [6]. Autor dowodzi, iż wielkość guza (p < 0,002) oraz zróżnicowanie histopatologiczne (p < 0,004) są znamiennymi statystycznie czynnikami rokowniczymi, wpływającymi na przeżycie. Nie stwierdzono takiej znamienności statystycznej w przypadku wieku, płci, lokalizacji, typu histopatologicznego oraz zastosowanej pooperacyjnej radioterapii. Na wyniki leczenia ma wpływ również średni czas od momentu pojawienia się pierwszych objawów klinicznych do rozpoznania odpowiedniego typu histopatologicznego mięsaka, który wynosi ok. 5,5 mies. [2, 12]. W przedstawionym badaniu średni czas od rozpoznania do diagnozy wyniósł ok. 3 mies., co może wynikać z organizacji Zespołów Narządowych oraz ścisłej współpracy pomiędzy chirurgiem a histopatologiem.
Podsumowanie
Rokowanie u chorych na mięsaki tkanek miękkich rejonu głowy i szyi zależy od zróżnicowania histopatologicznego oraz wielkości guza pierwotnego. Przeżycia są uzależnione również od radykalności makroskopowej i mikroskopowej przeprowadzonego zabiegu operacyjnego. Leczenie chirurgiczne pozostaje nadal leczeniem z wyboru w mięsakach tkanek miękkich, natomiast zastosowanie radiochemioterapii pooperacyjnej zmniejsza ryzyko wystąpienia wznów miejscowych, jednak nie ma wpływu na przeżycia 5-letnie.
Piśmiennictwo
1. Colville RJ, Charlton F, Kelly CG. Multidisciplinary management of head and neck sarcomas. Head Neck 2005; 27: 814-24.
2. Mendenhall WM, Mendenhall CM, Werning JW, Riggs CE, Mendenhall NP. Adult head and neck soft tissue sarcomas. Head Neck 2005; 10: 916-22.
3. Brandon G, Bentz MD, Bhuvanesh S, et al. Head and neck soft tissue sarcomas: a multivariate analysis of outcomes. Ann Surg Oncol 2004; 11: 619-28.
4. Coindre JM, Trojani M, Contessa G, et al. Reproducibility of a histopathological grading system for adult soft tissue sarcomas. Cancer 1986; 58: 306.
5. Kraus DH. Sarcomas of the head and neck. Curr Oncol Rep 2002; 4: 68-75.
6. Dudhat SB, Mistry RC, Varughese T, et al. Prognostic factors in head and neck soft tissue sarcomas. Cancer 2000; 89: 868-72.
7. Zagars GK, Ballo MT, Pisters PW, et al. Prognostic factors for patients with localized soft-tissue sarcoma treated with conservation surgery and radiation therapy. Cancer 2003; 97: 2530-43.
8. Zagars GK, Ballo MT, Pisters PW, et al. Surgical margins and reresection in the management of patients with soft tissue sarcoma using conservative surgery and radiation therapy. Cancer 2003; 97: 2544-53.
9. American Joint Committee on Cancer. AJCC cancer staiging manual. 6th ed. Springer, New York 2002.
10. Malone JP, Levin RJ. Second malignant tumors after treatment of nasopharyngeal carcinoma: four case reports and literature review. Skull Base 2002; 12: 87-91.
11. Balm AJ, v Coevorden F, Fletcher CD, et al. Report of a symposium on diagnosis and treatment of adult soft tissue sarcomas of the head and neck. Eur J Surg Oncol 1995; 21: 287-9.
12. Willers H, Hug EB, Spiro IJ, Efird JT, Rosenberg AE, Wang CC. Adult soft tissue sarcomas of the head and neck treated by radiation and surgery or radiation alone: patterns of failure and prognostic factors. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995; 33: 585-93.
13. Huber GF, Matthews W, Dort JC. Soft-tissue sarcomas of the head and neck: a retrospective analysis of the Alberta Experience 1974 to 1999. Laryngoscope 2006; 116: 780-5.
14. Kraus DH, Dubner S, Harrison LB, et al. Prognostic factors for recurrence and survival in head and neck soft tissue sarcomas. Cancer 1994; 74: 697-702.
15. Wanebo HJ, Koness RJ, MacFarlane JK, et al. Head and neck sarcoma: report of the head and neck sarcoma registry. Head Neck 1992; 14: 1-7.

Adres do korespondencji
dr med. Łukasz Krakowczyk
Klinika Chirurgii Onkologicznej i Rekonstrukcyjnej
Centrum Onkologii Instytut Onkologii
im. Marii Skłodowskiej-Curie
Oddział w Gliwicach
ul. Wybrzeże Armii Krajowej 15
44-101 Gliwice
tel. +48 32 278 84 17
faks +48 32 278 84 17
e-mail: lukaszkrakowczyk@wp.pl