Wskazania do wykonania angioplastyki wieńcowej stale się poszerzają, od momentu wykonania pierwszego zabiegu 30 lat temu przez Andreasa Gruentziga [1]. Wraz z doskonaleniem technik zabiegowych oraz wprowadzaniem nowych generacji sprzętu – stentów metalowych, a następnie stentów uwalniających leki antymitotyczne, jesteśmy w stanie wykonywać coraz trudniejsze zabiegi, u chorych z coraz bardziej zaawansowaną chorobą wieńcową. Ograniczenie zjawiska restenozy, dzięki wprowadzeniu stentów uwalniających leki antymitotyczne, w niektórych sytuacjach pozwala kardiologom interwencyjnym wkraczać na tereny dotychczas zarezerwowane dla leczenia operacyjnego, jak choroba wielonaczyniowa czy zwężenie pnia lewej tętnicy wieńcowej (LTW). Należy jednak pamiętać, że zarówno dla dobra pacjenta, jak i dla bezpieczeństwa operatora, kwalifikacja do zabiegu powinna być poparta wynikami badań klinicznych z randomizacją. Obecnie wskazania do implantacji stentów uwalniających leki, ustalone przez Food and Drug Administration (FDA) [2] na podstawie dostępnych wyników badań [3–16], obowiązujące w Stanach Zjednoczonych, są ograniczone dla stentów Cypher do pojedynczych zmian de novo nie dłuższych niż 30 mm, zlokalizowanych w natywnych tętnicach o średnicy 2,5–3,5 mm, natomiast dla stentów Taxus do pojedynczych zmian de novo nie dłuższych niż 28 mm, zlokalizowanych w natywnych tętnicach o średnicy 2,5–3,75 mm [2]. Nadal nie dysponujemy danymi pozwalającymi na rejestrację zabiegów stentowania u chorych z wielonaczyniową chorobą wieńcową oraz chorobą pnia LTW. Z tym większą ciekawością oczekujemy na zakończenie dwóch dużych badań z randomizacją, SYNTAX i FREEDOM, których wyniki pozwolą ocenić, czy w tych grupach chorych zabiegi stentowania tętnic wieńcowych są przynajmniej równie skuteczne i bezpieczne jak pomostowanie aortalno-wieńcowe.
Badanie SYNTAX
Jest to badanie z randomizacją oceniające skuteczność i bezpieczeństwo zabiegów implantacji stentów Taxus Express2 (Boston Scientific) uwalniających paklitaksel w porównaniu z operacją pomostowania aortalno-wieńcowego u chorych z trójnaczyniową chorobą wieńcową lub chorobą pnia LTW [17]. Badanie zaprojektowano jako non-inferiority, a więc jego celem jest wykazanie, że leczenie metodą przezskórną jest nie gorsze niż leczenie operacyjne. Zaplanowano włączenie do badania 1500 chorych, a cel rekrutacji osiągnięto w kwietniu br. Badanie zostało przygotowane w taki sposób, aby w jak największym stopniu odzwierciedlić codzienną praktykę (real life). Dlatego do badania mogli być włączeni wszyscy chorzy z objawową trójnaczyniową chorobą wieńcową lub chorobą pnia LTW, u których kardiochirurg i kardiolog interwencyjny osiągnęli konsensus co do zakresu zabiegu. Natomiast ci chorzy, u których jeden ze specjalistów mógł zaproponować szerszy zakres rewaskularyzacji, byli włączani do rejestru CABG lub PCI. Kryteria wykluczenia zostały ograniczone do wcześniejszej interwencji wieńcowej (CABG lub PCI), ostrego zawału serca oraz współistniejącej choroby zastawkowej wymagającej leczenia operacyjnego. Zaplanowano 5-letnią obserwację chorych, natomiast pierwszoplanowym punktem końcowym jest odsetek poważnych zdarzeń niepożądanych, kardiologicznych i neurologicznych (zgonu, udaru, ostrego zawału serca i ponownej rewaskularyzacji) po 12 miesiącach. Drugoplanowym punktem końcowym jest odsetek tych samych zdarzeń po 1 i 6 miesiącach oraz 3 i 5 latach od randomizacji, a także odsetek poszczególnych składowych złożonego punktu końcowego w tych samych punktach czasowych, jakość życia, efektywność kosztowa zabiegów, porównanie charakterystyki wyjściowej pacjentów operowanych i poddanych zabiegom stentowania w kohorcie randomizowanej oraz w rejestrze CABG i PCI. W badaniu położono duży nacisk na współpracę kardiologa interwencyjnego i kardiochirurga, zachęcając do współdecydowania o kwalifikacji do zabiegu. Uznano, że w ten sposób chory otrzyma optymalne leczenie, a do grupy randomizowanej trafią chorzy, którym obie formy leczenia dają taką samą szansę powrotu do zdrowia. Na uwagę zasługuje wyodrębnienie podgrupy chorych z chorobą pnia LTW, u których zaplanowano kontrolę angiograficzną po 15 miesiącach (a więc już po osiągnięciu pierwszoplanowego punktu końcowego w głównym badaniu) w ramach sub-study LeMans. Dla chorych uczestniczących w tym sub-study pierwszoplanowym punktem końcowym będzie drożność stentowanego pnia LTW (zwężenie ≤50%) lub drożność pomostów aortalno-wieńcowych zaopatrujących zwężony pień LTW.
Badanie FREEDOM
W odróżnieniu od badania SYNTAX, którego ideą było włączenie możliwie najszerszego spektrum pacjentów (all comers), w badaniu FREEDOM kryteria włączenia zawężono do chorych, którzy zgodnie z dotychczasową wiedzą najbardziej korzystają na leczeniu operacyjnym – do chorych z cukrzycą [18]. Dodatkowo postanowiono wyłączyć z badania chorych ze zwężeniem pnia LTW i zająć się tymi pacjentami, u których występują objawowe, istotne angiograficznie (co najmniej 70%) zwężenia przynajmniej dwóch głównych tętnic nasierdziowych. Badanie ma charakter próby superiority, a więc jego celem jest wykazanie, że leczenie metodą przezskórną jest bardziej skuteczne i bezpieczne niż wszczepienie pomostów aortalno-wieńcowych. Wśród kryteriów wykluczających, oprócz zwężenia pnia LTW, znalazły się wcześniejsze interwencje wieńcowe lub operacje kardiochirurgiczne, przewlekła niedrożność dwóch lub więcej tętnic wieńcowych, przebyty w ciągu ostatnich 6 miesięcy udar mózgu lub istotne krwawienie, ostry zawał serca oraz inne współistniejące choroby i okoliczności mogące utrudnić zakończenie obserwacji klinicznej. O ile w badaniu SYNTAX chorym w grupie PCI implantowano wyłącznie stenty Taxus (Boston Scientific), to w badaniu FREEDOM używane są zarówno stenty Taxus (Boston Scientific), jak i Cypher (Cordis). Takie rozwiązanie z jednej strony może zmniejszyć homogenność grupy, szczególnie w razie wystąpienia istotnych różnic w wynikach implantacji obu typów stentów różniących się zarówno platformą, jak i uwalnianym lekiem. Z drugiej strony pozwoli ocenić skuteczność obu najczęściej stosowanych stentów uwalniających leki antymitotyczne. Zestawienie głównych cech badań SYNTAX i FREEDOM przedstawiono w tab. 1. Porównując oba badania, nie można się oprzeć wrażeniu, że doskonale wzajemnie się uzupełniają. SYNTAX obejmuje możliwie najszerszą grupę chorych z wielonaczyniową chorobą wieńcową, przykładając szczególną wagę do pacjentów ze zwężeniem pnia LTW (obserwacja angiograficzna). FREEDOM świadomie zawęża grupę badaną do chorych z cukrzycą i wielonaczyniową chorobą wieńcową, bez zwężenia pnia LTW. Dodatkowo ocenia jednocześnie dwa najczęściej stosowane stenty uwalniające leki antymitotyczne. Uzyskanie wyników obydwu badań może dać prawdziwie pełen obraz efektów rewaskularyzacji u chorych z najbardziej zaawansowaną postacią choroby wieńcowej. Należy jednak pamiętać, że oba badania różnią się pod względem planowanej analizy statystycznej (non-inferiority w SYNTAX, superiority w FREEDOM), co może utrudnić porównanie wyników. Ponadto, o ile pierwszoplanowy punkt końcowy w badaniu SYNTAX będzie można ocenić po 12 miesiącach (badanie główne) i 15 miesiącach (sub-study LeMans), to w badaniu FREEDOM – dopiero po 5 latach.
Piśmiennictwo
1. Gruentzig AR. Percutaneous transluminal coronary angioplasty. Semin Roentgenol 1981; 16: 152-153. 2. www.fda.gov (strona odwiedzona 30.04.2007 r.) 3. Tsuchida K, Serruys PW, Bruining N i wsp. Two-year serial coronary angiographic and intravascular ultrasound analysis of in-stent angiographic late lumen loss and ultrasonic neointimal volume from the TAXUS II trial. Am J Cardiol 2007; 99: 607-615. 4. Grube E, Silber S, Hauptmann KE i wsp. Two-year-plus follow-up of a paclitaxel-eluting stent in de novo coronary narrowings (TAXUS I). Am J Cardiol 2005; 96: 79-82. 5. Wong SC, Hong MK, Ellis SG i wsp. Influence of stent length to lesion length ratio on angiographic and clinical outcomes after implantation of bare metal and drug-eluting stents (the TAXUS-IV Study). Am J Cardiol 2005; 95: 1043-1048. 6. Hermiller JB, Raizner A, Cannon L i wsp. Outcomes with the polymer-based paclitaxel-eluting TAXUS stent in patients with diabetes mellitus: the TAXUS-IV trial. J Am Coll Cardiol 2005; 45: 1172-1179. 7. Stone GW, Ellis SG, Cox DA i wsp. TAXUS-IV Investigators. One-year clinical results with the slow-release, polymer-based, paclitaxel-eluting TAXUS stent: the TAXUS-IV trial. Circulation 2004; 109: 1942-1947. 8. Bullesfeld L, Gerckens U, Muller R i wsp. Long-term evaluation of paclitaxel-coated stents for treatment of native coronary lesions. First results of both the clinical and angiographic 18 month follow-up of TAXUS I. Z Kardiol 2003; 92: 825-832. 9. Fajadet J, Morice MC, Bode C i wsp. Maintenance of long-term clinical benefit with sirolimus-eluting coronary stents: three-year results of the RAVEL trial. Circulation 2005; 111: 1040-1044. 10. Abizaid A, Costa MA, Blanchard D i wsp. Ravel Investigators. Sirolimus-eluting stents inhibit neointimal hyperplasia in diabetic patients. Insights from the RAVEL Trial. Eur Heart J 2004; 25: 107-112. 11. Regar E, Serruys PW, Bode C i wsp. RAVEL Study Group. Angiographic findings of the multicenter Randomized Study With the Sirolimus-Eluting Bx Velocity Balloon-Expandable Stent (RAVEL): sirolimus-eluting stents inhibit restenosis irrespective of the vessel size. Circulation 2002; 106: 1949-1956. 12. Serruys PW, Degertekin M, Tanabe K i wsp. RAVEL Study Group. Intravascular ultrasound findings in the multicenter, randomized, double-blind RAVEL (RAndomized study with the sirolimus-eluting VElocity balloon-expandable stent in the treatment of patients with de novo native coronary artery Lesions) trial. Circulation 2002; 106: 798-803. 13. Cohen DJ, Bakhai A, Shi C i wsp.; SIRIUS Investigators. Cost-effectiveness of sirolimus-eluting stents for treatment of complex coronary stenoses: results from the Sirolimus-Eluting Balloon Expandable Stent in the Treatment of Patients With De Novo Native Coronary Artery Lesions (SIRIUS) trial. Circulation 2004; 110: 508-514. 14. Schampaert E, Cohen EA, Schluter M i wsp. C-SIRIUS Investigators. The Canadian study of the sirolimus-eluting stent in the treatment of patients with long de novo lesions in small native coronary arteries (C-SIRIUS). J Am Coll Cardiol 2004; 43: 1110-1115. 15. Holmes DR Jr, Leon MB, Moses JW i wsp. Analysis of 1-year clinical outcomes in the SIRIUS trial: a randomized trial of a sirolimus-eluting stent versus a standard stent in patients at high risk for coronary restenosis. Circulation 2004; 109: 634-640. 16. Schofer J, Schluter M, Gershlick AH i wsp. E-SIRIUS Investigators. Sirolimus-eluting stents for treatment of patients with long atherosclerotic lesions in small coronary arteries: double-blind, randomised controlled trial (E-SIRIUS). Lancet 2003; 362: 1093-1099. 17. Ong AT, Serruys PW, Mohr FW i wsp. The SYNergy between percutaneous coronary intervention with TAXus and cardiac surgery (SYNTAX) study: design, rationale, and run-in phase. Am Heart J 2006; 151: 1194-1204. 18. www.freedomtrial.com (strona odwiedzona 30.04.2007 r.)
